SKENARIO 3 PANCAINDRA

Kelompok 5

Hardhikasari Vindy Palupi 201110330311001

Nabila wahyu putri 201210330311005

Ikrom pahlevi 201210330311020

Rachma ferdiana i. 201210330311029

Dessy dwi helmy 201210330311059

Fadhil 201210330311078

Harmas Novryan F 201210330311095

Juliatika 201210330311105

M. Fahmi chisbullah 201210330311152

Wulladah nur jihan 201210330311159

Tasya felicia macellin 201210330311160

Aduh kelopak mataku panas…

Tuan Andi 60 th datang ke puskesmas dengan keluhan panas dan nyeri hebat daerah kelopak mata miri sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan ini muncul saat diterpa angin atau diraba. Pasien sudah minum obat analgetik di toko tapi nyer tidak berkurng. Menurut pemeriksaan dokter pasien mengalami allodinia daerah dermatom orbita sinistra. Di daerah orbita sinistra tampak keropeng, vesikel mengering dan nyeri bila diraba. Dalam rekam medis pasien, 6 bulan yg lalu di dermatom yang sama didapatkan vesikel , pustula disekitar orbita kiri sampai ke telinga kiri. Pada pemeriksaan kornea didapatkan infiltrat dendritik, tes fluoresensi positif dan tes sensibilitas menurun. Pasien saat itu didiagnosa menderita herps zoster oftalmikus yang kemudian sembuh dengan pengobatan acyclovir selama 14 hari

Keyword

Laki” 60th

panas dan nyeri 2mgg yll nyeri diterpa angin atau diraba allodinia dermatom orbita sinistra keropeng, vesikel mengering pustula ke telinga kiri infiltrat dendritik tes fluoresensi + tes sensibilitas menurun herps zoster oftalmikus acyclovir 14 hari

Klarifikasi istilah

Pustul vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap di bagian bawah vesikel disebut vesikel hipopion. (IKK)

Vesikel gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran < ½ cm garis tengah dan mempunyai dasar (IKK)

Allodinia nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeri atau non noksius tetapi responnya berlebih (Neurologis Klinis)

Dermatom suatu daerah di kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis (Herpes Zooster, FK UI, 2013)

Herps zoster oftalmikus infeksi virus herpes zooster yang menyerang bagian ganglion gaseri yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus yang ditandai dengan erupsi herpatic unilateral pada kulit (Siregar RS Penyakit Virus Atlas Berwarna, Edisi II )

Rumusan Masalah

1. Mengapa px mengalami Panas dan nyeri ? allodinia daerah dermatom orbita sinistra ? Vesikel dan Keropeng daerah orbita sinistra ?

2. Apa hubungan antara RPD herpes zoster pasien dengan penyakit yang dialami sekarang ?

3. Mengapa setelah pemberian obat analgesik, nyerinya tidak berkurang?

4. Apa interprestasi dari pemeriksaan kornea?

5. Apa diagnosa banding pd kasus trb ?

6. Bagaimana penatalaksanaan awal ?

HIPOTESA

Mengapa px mengalami panas dan nyeri ?

Nyeri dan rasa panas dapat terjadi karena virus varicella zooster menjalar sampai ke daerah medula spinalis dan mengenai area sensorik dan motorik area sensorik yang terkena tipe sentral dan primer, Jika primer : mengatur suhu, karena terjadi letupan nosiseptik C Allodinia + Hiperalgesia/ Nyeri terhadap suhu menurun

Nyeri terjadi karena tipe sentral terjadi karena inflamasi, sehingga terjadi aktivasi ektopik serabut saraf aferen Nyeri

Mengapa px mengalami allodinia daerah dermatom orbita sinistra ?

Peradangan pada kornu dorsalis hancur sel ganglion yang besar yang tersisa hanya serabut saraf halus A-delta dan C serabut A membawa sensasi nyeri tajam atau tusuk. Sedangkan yang C membawa nyeri tumpul dan rasa terbakar sehingga semua impuls diteruskan oleh serabut – serabut Adelta dan C Allodinia

Mengapa px mengalami vesikel dan Keropeng daerah orbita sinistra ?

Vesikel pada Herpes Zooster berubah menjadi besar dan keruh karena adanya sel radang pustula berisi nanah terabsorbsi vesikel mengering krusta akan terlepas 1-2 mgg meninggalkan bekas berupa keropeng keropeng menyebabkan nyeri

Apa hubungan antara RPD herpes zoster pasien dengan penyakit yang dialami sekarang ?

Virus masih dormant di cornu dorsalis dan ganglion saraf kranialis (ganglion genikulatum (n VII) gangguan sistem imun virus teraktifasi

PHN setiap nyeri yang timbul setelah 1,3,4,6 bulan setelah herpes zooster

Mengapa setelah pemberian obat analgesik, nyerinya tidak berkurang?

Nyeri yang dialami adalah bukan nyeri yang di sertai radang, jadi tidak memberikan efek pada nyeri pasien.

Terapi awal: Carbamazepin, Gabapentin atau antiepilepsi lain

Apa interprestasi dari pemeriksaan kornea?

infiltrat dendritik : virus tes fluorescent : untuk mendeteksi

kedalaman lesi (epitel, stroma) tes sensibilitas menurun : sensitisasi dari

saraf (perifer dan sentral)

Apa diagnosa banding pd kasus trb ?

Herpes zooster opthalmicus Post herpetic neuralgia (PHN)

Bagaimana penatalaksanaan awal ?

Terapi farmakologi Antivirus Analgesik Antidepresan Terapi topikal Non farmakologi Bed rest Akupuntur TENS Vaksin

PETA KONSEP

Pria, 60 th

Riwayat Herpes Zooster

Varicella Zoster telah ter-reaktivasi

Faktor umur Faktor imun

Kornu dorsalis radang

Modulasi saraf

terganggu

HIPERALGESIA

Berjalan sepanjang

akson saraf

VZV telah berreplikasi di kulit, stroma,

dan uvea anterior

Infiltrat Dendritik

Vesikel

Pustula

Krusta

Kerusakan saraf

Serabut saraf besar hilang

Tersisa serabut saraf halus (A-

delta & C)

Sprouting neuron

Simpatis

Pembentukan kanal

Na >>

Mudah terdepolarisa

si

Penyebaran stimulus

berlebihan

Tersisa serabut saraf halus (A-

delta & C)

Mudah terdepolarisa

si

Penyebaran stimulus

berlebihan

Tumbuh ke superficial

Stimulus apapaun

diterima oleh serabut

pembawa nyeri tsb

ALLODINIA

Pemeriksaan Tambahan: - KU - Vital Sign - Pmrx saraf

kranialis - Pmrx motorik - Pmrx sensorik - Fungsi otonom- Pemeriksaan

khusus menentukan allodia dan hiperalgesia Penatalaksanaan :

- Acyclovir 5x800 mg p.o - Analgetik NSAID / Kortikosteroid - Adjuvan terapi Antikonvulsan, antidepresan - Bila vesikel sudah pecah beri Ab untuk mencegah infeksi

sekunder - KIE pasien untuk tidak menggaruk tempat lesi

LO

1. Herpes zooster opthalmicus

Patofisiologi ,Diagnosa ,Tatalaksana, Rujukan komplikasi, prognosis

2. Post herpetic neuralgia (PHN)

Definisi, klasifikasi, Patofisiologi, Diagnosa, Tatalaksana, Rujukan , Komplikasi, prognosis

HERPES ZOOSTER OPTHALMICUS

Patofisiologi ,Diagnosa ,Tatalaksana, Rujukan komplikasi, prognosis

PATOFISIOLOGI

Infeksi laten VZV

meninggalkan kerusakan serabut saraf

virus menetap dalam keadaan dorman

VZV-specific cell immunity compromised ( pe↑ umur, terutama pe↓ T-sel mediated imun)

pencetus reaktivasi virus

mengenai ganglion gasseri N.V

menyebar ke N.V cabang satu (oftalmikus)

timbul respon tubuh seperti vesikel,pustul,krustae,edem,eritema sesuai dermatom dan tidak melebihi batas median tubuh

kerusakan sel-sel

Pelepasan mediator nyeri (histamin,bradikinin,pg,dll)

Merangsang nosiseptor

nyeri dihantarkan melalui serabut saraf sensoris ᾀð dan c

karena kerusakan serabut saraf sebelumnya

terjadi transmisi nyeri yang tidak seharusnya

serabut saraf c mengambil alih hantaran nyeri

peningkatan rasa nyeri ( allodinia )

HPN

Diagnosa

ANAMNESIS Nyeri dan gatal terjadi sebelum erupsi Keluhan dapat disertai dengan gejala

prodromal berlangsung 1 sampai 4 hari sebelum kelainan kulit timbul. (berupa demam, pusing, dan malaise)

Setelah itu timbul gejala kulit kemerahan yang dalam waktu singkat menjadi vesikel berkelompok dengan dasar eritem dan edema.

Anamnesis

Faktor risiko : Umumnya terjadi pada orang dewasa,

terutama orangtua (>60thn) Imunodefisiensi

Pemeriksaan Fisik

Sekelompok vesikel dengan dasar eritem yang terletak unilateral sepanjang distribusi saraf spinal atau kranial.

Herpes Zoster Oftalmikus : infeksi cabang pertama N.trigeminus/N.V sehingga menimbulkan kelainan pada mata, disamping itu juga cabang kedua dan ketiga menyebabkan kelainan kulit pada daerah persyarafaannya.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan mikroskopis dengan menemukan sel Tzanck, yaitu sel datia berisi banyak, meskipun pemeriksaan ini tidak spesifik.

Penegakan Diagnosis

Berdasarkan anamnesis dan pemerriksaan fisik

Referensi :

Djuanda, A.Hamzah, M.Aisah, S.Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, 5th Ed. Balai Penerbit FKUI.Jakarta.2007

Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas.Depkes RI.2007 Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin.Pedoman

Pelayanan Medik 2011 Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Primer.Ikatan Dokter Indonesia.2013

Terapi FarmakoObat Dosis Tujuan

1. Antivirus • Acyclovir• Famcyclovir• Valacyclovir

5 x 800mg P.O/hr (7 hr) 3 x 500mg P.O/hr (7 hr) 3 x 1000mg P.O/hr (7 hr)

Menurunkan nyeri akut, menghentikan progresi virus dan pembentukan vesikel, mengurangi insiden episkleritis rekuren, keratitis, iritis, dan mengurangi neuralgia pasca herpetik

2. Analgesik• Asetaminof

en• Asammefen

amat• Aspirin

3x 500mg P.O/hr

Untuk mengontrol rasa nyeri

3. Kortikosteroid

• Prednisone3 x 20mg P.O/hr (1mgg)

Mengurangi neuralgia dan neuralgia postherpetikum

4. AntibiotikTetes / salep

Untuk mencegah infeksi sekunderSteroid lokal dan siklopegik terapi lokal untuk keratitis, iridosiklitis,

dan skleritis

Terapi non Farmako

Bed resth Kompres lesi dengan air hangat Bedak salisil 2% Hindari garukan dan gosokan Edukasi kepada px untuk menjaga

vesikel dalam keadaan bersih dan kering untuk meminimalkan resiko infeksi bakteri

Edukasi px untuk menjaga hygien

Pencegahan

• Kortiko steroid Antibiotik tetes / salep Vasin pencegahan herpes zoste

reomendasi oleh CDC (centers for Disease Control & Premention)

RUJUKAN HERPES ZOSTER OFTALMIKUS

Kriteria Rujukan

Penyakit tidak sembuh pada 7-

10 hari setelah terapi

Terjadi pada pasien geriatri

(imunokompromais)

Terjadi komplikasi

Terdapat penyakit penyerta

yang menggunakan

multifarmaka

Komplikasi

Neuralgia postherpetik Meningoensefalitis Ramsay Hunt syndrome Paralisis motorik

Prognosis

Umumnya penderita HZO hanya mengalami sekali serangan

Penglihatan umumnya baik” saja Rash hilang dalam 10-14 hari

POST HERPETIC NEURALGIA (PHN)

Definisi, klasifikasi, Patofisiologi, Diagnosa, Tatalaksana, Rujukan , Komplikasi, prognosis

Definisi

Neuralgia post herpetik (PHN) merupakan komplikasi yang serius dari herpes zooster yang sering terjadi pada orang tua.

Neuralgia post herpetika sebagai nyeri neuropatik yang menetap setelah onset ruam (atau 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster) - (Dworkin, 2004)

Infeksi virus herpes zooster

ETIOLOGI

Patofisiologi

Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis

Keluhan : nyeri erupsi vesikuler Nyeri yang timbul berlanjut > 3 bulan

Terbakar, tertusuk-tusuk, gatal, atau tersengat listrik

Pemeriksaan Fisik

Muncul kemerahan Skar kutaneus Hipersensitivitas sentuhan dan suhu Blister berisi pus krusta Nyeri yang menetap sesuai distribusi

saraf Allodinia

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan neurologis Elektromiografi (EMG) Cairan cerebrospinal (CSF) Smear vesikel dan PCR Kultur viral atau pewarnaan

immunofluorescence

Penatalaksanaan Terapi farmakologis1. Antivirus - Asiklovir 5 x 800 mg/hari selama 7 – 10 hari diberikan pada

3 hari pertama sejak lesi muncul. - Valasiklovir 1 mg/hari selama 7 hari secara oral - Famsiklovir 500 mg/hari selama 7 hari selama 7 hari.

2. Analgesik - tramadol maksimum 400 mg/hari dibagi dalam 4 dosis.

- opiat maksimal 60 mg/hari

3. Anti epilepsi - memodulasi voltage-gated sodium channel dan kanal kalsium,

- meningkatkan efek inhibisi GABA, dan - menghambat transmisi glutaminergik yang bersifat eksitatorik.

4. Anti depressan5. Terapi topikal

Terapi non farmakologis1. Akupunktur2. TENS (stimulasi saraf elektris transkutan)3. Vaksin umur 60 tahun keatas dengan dosis 1 ml

diberikan secara sub kutan (efektif)

Refarat Postherpetic Neuralgia Clinical. A. fajar apriani . FK universitas hasanuddin 2013

RUJUKAN POST HERPETIC NEURALGIA

Kompetensi

Herpes zooster dengan komplikasi

3A

--{ Konsil Kedokteran Indonesia, 2013}--

Faktor Resiko PHN

Usia Stress Imunosupresi Nyeri berat selama fase akut HZ Gangguan sensorik yang meluas Keterlibatan mata

--{ Association of american dermatology, 2013}--

Contoh kasusMr.X datang ke UGD RS UMM dengan keluhan panas dan nyeri hebat di daerah orbita dextra sejak 1minggu yll. Keluhan ini muncul setiap saat pada saat ditekan atau pada saat keluar rumah.

Rujukan

Anamnesa Identitas RPD RPK RP.sos

Pemeriksaan fisik

Komplikasi PHN

PHN sendiri merupakan komplikasi dari herpes zoster

Bila tidak diobati nyeri terus menerus efek depresi, penurunan BB, gangguan tidur, dsb

Komplikasi lain: akibat perubahan pola hidup

Kecanduan obat analgesik Kelemahan otot lama tdk difungsikan

Prognosis PHN

Penanganan adekuat

Sedini

mungki

n

Umumnya baik

Preventif PHN

Jika herpes zoster dapat dicegah, maka PHN juga biasanya dicegah

Pemberian antivirus < 72 jam setelah terkena herpes zoster mengurangi kejadian PNH

Herpes zoster vaksin (Zostavax) telah terbukti mengurangi risiko herpes zoster oleh hampir 70 persen

Vaksin yang telah terbukti efektif untuk orang dewasa usia 50 tahun ke atas dan direkomendasikan untuk semua orang dewasa 60 tahun dan lebih tua terlepas dari apakah mereka memiliki herpes zoster di masa lalu

Referensi

Sidharta, P. 2004. Neurologi Klinis dalam Prakteku umum . Jakarta : Dian Rakyat.

Sumaryo, Sugastiasri. Prevention and Treatment Of Post Herpetic Neuralgia to be Travelling. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang.

PEMBAHASAN