KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya

penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario C blok 17 sebagai tugas kompetensi

kelompok. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, Nabi Besar

Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutnya hingga akhir zaman.

Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu

penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa

mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,

bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan

terima kasih kepada :

1. Allah SWT.

2. Kedua orang tua yang memberi dukungan materil maupun spiritual.

3. Dr. Marwansyah Sp. Og selaku tutor.

4. Teman-teman sejawat dan seperjuangan.

5. Semua pihak yang membantu penulis.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan

kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini

bermanfaat tidak hanya untuk penulis tetapi juga untuk orang lain dalam perkembangan ilmu

pengetahuan di masa yang akan datang.

Palembang, 5 Maret 2013

Penulis

1

BAB I

PENDAHULUAN

1. 1 Latar Belakang

Blok Sistem Reproduksi adalah blok 17 pada semester 6 dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk

menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan

kasus yang diberikan mengenai seorang wanita 17 tahun mengeluh sakit kepala berat dan

menurunnya pergerakan fetus dan ini merupakan kehamilan pertamanya.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan

pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari

skenario ini.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutorial

Tutor : dr. Marwansyah Sp. Og

Moderator : M. Adriansyah

Notulis : Tri Hasnita

Sekretaris : M Alvin Astian

Waktu : Senin, 4 Maret 2013

Rabu, 6 Maret 2013

Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat

dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan

apabila telah dipersilahkan oleh moderator.

3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses

tutorial berlangsung.

4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.

3

Skenario C Blok 17

A woman attends a routine antenatal appointment. She is 37 years old and this is her

fourth pregnancy. She has three children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her third

child was born by vaginal delivery after induction of labour for postterm and the delivery was

complicated by a Postpartum Haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. Now

her third children was 3 years old.

Based on ultrasound examination, she is now 32 weeks of gestation. She is reffered by

midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation.she complains

of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admit that during her pregnancy

she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this

to caring for her children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).

You act asthe doctor in public health centrre and be pleased to analyse this case.

Examination

In the examination findings :

Height = 150 cm, Weight = 45 kg; Blood preasure = 126/73 mmHg; Pulse = 92 x/min; RR =

22 x/min.

Palpebral conjunnctival looked pale.

Outer examination : hard parts are palpable in the right side of mother’s abdomen, and small

parts are palpable in left side mother’s abdomen.

Haemoglobin : 7,8 g/dL

MCV : 68 fL

MCHC : 28 g/dL

Serum iron level :32 ug/dL

Total iron binding capacity : 510 mg/dL

White cell count : 11.200/L

Platelets : 237.000/L

Urinalysis : negative

Blood group : A negative

No atypical antibodies detected.

4

I. Klarifikasi Istilah

- Antenatal : pemeriksaan yang di lakukan sebeleum melahirkan

- Postpartum haemorrhage : perdarahan massive yang terjadi setelah persalinan.

- Vaginal delivery : persalinan melalui vagina (persalinan normal)

- Breech presentation : persentasi hubungan sumbu memanjang janin dengan sumbu

memanjang ibu (persentasi dengan bagian bokong janin di bagian bawah)

- Malaise : perasaan tidak nyaman

- Dizzy : pusing yang di akibatkan oleh kurang nya pasoka oksigen ke otak

- Fetal movement : pergerakan janin normal yang biasanya dimulai pada trimester

kedua dan ketiga.

II. Identifikasi masalah

1. Seorang wanita usia 37 tahun, dengan status G4 P3 A0, dengan riwayat persalinan

sponyan pervaginam sebelumnya.

2. Anak yang ketiga sekarang berusia 3 tahun, dengan riwayat kehamilan postterm

yang di induksi persalinan pervaginam dan ibu mengalami komplikasi Postpartum

Haemorrhage yang membutuhkan 4 unit transfuse darah.

3. Berdasarkan pemeriksaan USG usia kehamilan sekarang 32 minggu dengan

kemungkinan persentasi bokong.

4. Ibu juga mengeluh lesu dan pusing kepala dan berdasarkan keadaan ekonomi

konsumsi makan ibu selama hamil seadanya.

5. Pemeriksaan fisik (fisik umum dan obstetric)

Height = 150 cm, Weight = 45 kg; Blood preasure = 126/73 mmHg; Pulse = 92

x/min; RR = 22 x/min.

Palpebral conjunnctival looked pale.

Outer examination : hard parts are palpable in the right side of mother’s abdomen,

and small parts are palpable in left side mother’s abdomen.

6. Pemeriksaan laboratorium

Haemoglobin : 7,8 g/dL

MCV : 68 fL

MCHC : 28 g/dL

5

Serum iron level :32 ug/dL

Total iron binding capacity : 510 mg/dL

White cell count : 11.200/L

Platelets : 237.000/L

Urinalysis : negative

Blood group : A negative

No atypical antibodies detected.

III. Analisis Masalah

1. Seorang wanita usia 37 tahun, dengan status G4 P3 A0, dengan persalinan

spontan pervaginam sebelumnya.

a. Hubungan usia, status kehamilan dengan kondisi kehamilan sekarang ?

Jawaban :

Hubungan usia 37 tahun dengan kehamilan sekarang : termasuk usia yang

beresiko, karena usia wanita yg baik untuk hamil adalah 20-35 tahun.

Hubungan status G4P3A0 dengan kehamilan sekarang : wanita ini termasuk

multipara, ibu yang telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah

sangat elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu

ke-37 dan seterusnya. Dan hal ini merupakan faktor resiko untuk terjadinya

presentasi bokong.

Hubungan usia kehamilan :

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban

relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.

Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak

sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan trimester terakhir(29-40 minggu ) janin tumbuh dengan cepat dan

jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai

terlipat itu lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati

6

ruang yang lebih luas yakni di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan

yang lebih kecil yakni di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat

dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang

lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar

ditemukan dalam presentasi kepala.

Insidensi terjadinya presentasi kepala adalah 3-4 % pada kehamilan aterm, 7-10%

pada kehamilan usia 32 minggu, dan 25-35% pada usia kehamilan <28 minggu

b. Apa resiko kehamilan multipara?

Jawaban :

- Malposisi janin

akibat mengendurnya elastisitas otot-otot uterus

- Anemia

akibat pengambilan nutrisi untuk janin pada setiap kehamilan dan perdarahan

yang banyak yang selalu terjadi pada tiap persalinan. Kehamilan jarak dekan

akan memperberat kondisi ini.

- Preeclampsia

- Polihidramnion

- Kelahiran Preterm

akibat berbagai hal seperti : inkompetesi serviks, pecah ketuban dini, infeksi

cairan ketuban, dll

- Serviks incompetence

akibat mengendur dan rusak pada tiap persalinan.

- Prolapsus utero-vagina, akibat

Melemahnya dan rusaknya organ-organ penyangga panggul pada kehamilan

dan kelahiran.

Rongga vagina dan serviks akan membesar dan longgar akibat sering

melahirkan (per-vaginam) menyebabkan mudahnya terjadi prolaps vagina

maupun uteri.

- Inkontinensia urin

7

akibat longgarnya otot-otot panggul yang penting sebagai spinchter externum

saluran kemih wanita.

- Kehamilan kembar dizigotik

- Permasalahan psikologis & ekonomi

Kelelahan fisik dan psikis ibu akibat melahirkan dan merawat banyak anak,

dipadu dengan finansia yang semakin terpuruk akibat kebutuhan anak-anak

yang bertambah, akan berdampak buruk bagi kesehatan ibu (malnutrisi) dan

psikologinya.

Keterpurukan psikis yang mungkin terjadi pada ibu akan berdampak langsung

pada anak (anak terlantar).

d. Bagaimana mekanisme dan fisiologi persalinan normal (presentasi janin

normal) ?

Jawaban :

Dijelaskan di sintesis

2. Anak yang ketiga sekarang usia 3 tahun, kehamilan postterm yang di induksi agar

persalinan pervaginam dan ibu mengalami komplikasi Postpartum Haemorrhage

yang membutuhkan 4 unit transfuse darah.

a. Apa etiologi dan mekanisme Postpartum Haemorrhage ?

Jawaban :

Perdarahan pascapersalinan antara lain dapat disebabkan oleh:

1. Atonia uteri

Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya Perdarahan pascapersalinan.

Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.

8

Predisposisi atonia uteri :

Grandemultipara

Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak besar (BB > 4000

gr)

Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi)

Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan anteparturn)

Partus lama (exhausted mother)

Partus precipitatus

Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis)

Infeksi uterus

Anemi berat

Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus)

Riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta manual

Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong

uterus sebelum plasenta terlepas

IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati)

Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam.

9

2. Robekan jalan lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari Perdarahan

pascapersalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan

pascapersalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh

robekan serviks atau vagina.

a. Robekan serviks

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang

multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan

serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah

uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah

lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan

lahir, khususnya robekan serviks uteri.

b. Perlukaan vagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering

dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi

sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar.

Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan

spekulum.

Kolpaporeksis

10

Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina. Hal

ini terjadi apabila pada persalinan yang disproporsi sefalopelvik terjadi regangan

segmen bawah uterus dengan servik uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan

tulang panggul, sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina, jika

tarikan ini melampaui kekuatan jaringan, terjadi robekan vagina pada batas antara

bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang terfiksasi pada jaringan

sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan pervaginam

dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus terjadi kesalahan, dimana

fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk mencegah uterus naik ke atas.

Fistula

Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang karena tindakan

vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio sesarea.

Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus

kandung kemih atau rektum, misalnya oleh perforator atau alat untuk dekapitasi,

atau karena robekan serviks menjalar ke tempat-tempat tersebut. Jika kandung

kemih luka, urin segera keluar melalui vagina. Fistula dapat berupa fistula

vesikovaginalis atau rektovaginalis.

c. Robekan perineum

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang

juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis

tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus

pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah

dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika.

3. Retensio plasenta

Rentensio plasenta adalah belum lahirnya plasenta ½ jam setelah anak lahir. Tidak

semua retensio plasenta menyebabkan terjadinya perdarahan. Apabila terjadi

perdarahan, maka plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu.

4. Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta)

11

Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus

tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan

perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan

dengan sisa plasenta.

5. Inversio uterus

Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat

melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan. Dengan berjalannya

waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan

uterus akan terisi darah.

b. Apa hubungan riwayat PPH dengan kehamilan sekarang ?

Jawaban :

Adanya riwayat PPH (post partum haemorrhage) pada persalinan anak keempat

merupakan faktor resiko untuk terjadi perdarahan kembali pada saat persalinan

anak kelima nanti.

c. Apakah ada hubungan pemberian induksi dengan PPH ?

Jawaban :

Ada, karena salah satu penyebab perdarahan post-partum adalah atonia uteri

dimana uterus tidak dapat berkontraksi lagi pasca persalinan yang salah satu

faktor penyebab terjadinya atonia uteri ini adalah pemberian oksitosin yang

bertujuan untuk menginduksi persalinan.

Pemberian induksi oksitosisn secara berlebihan menjadi salah satu etiologi PPH.

Beberapa indikasi induksi oksitosin :

- pematangan serviks

- induksi agar menjadi in partu

- akselerasi (pasien dengan inersia uteri hipotonik)

- mengatasi perdarahan pasca persalinan

12

3. Berdasarkan pemeriksaan USG usia kehamilan 32 minggu dengan kemungkinan

presentasi bokong.

a. Apa penyebab dan patofisiologi persentasi bokong ?

Jawaban :

1. Fetus : kembar, prematuritas, hidrosefalus, anensefalus, kaki menjungkit,

hidramnion dan oligohidramnion.

2. Uterus : grandemultipara, plasenta previa ,dan kelainan bentuk uterus.

3. Faktor habitual : keturunan dan kecenderungan individual

Letak janin di dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah

air ketuban relative masih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan

leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala,

letak sunsang ataupun letak lintang. Sehingga pada kehamilan tidak cukup bulan,

presentasi bokong terjadi lebih sering.

Faktor – faktor lain yang memegang peranan penting dalam terjadinya letak

sunsang diantaranya adalah kehamilan multi para,hamil kembar,

hidraamnion,hidrosefalus,plasenta pravia dan panggul sempit.

Dalam kasus ini, kehamilan Mrs Ani masih berada dalam usia 31 minggu

sehingga janin masih bisa berubah letak secara alamiah maupun diinduksi

menggunakan oksitosin.

b. Apa dampak persentasi bokong terhadap ibu dan janin ?

Jawaban :

Komplikasi presentasi bokong pada janin :

Prolaps tali pusat

Trauma pada bayi akibat : tangan mengalami ekstensi, kepala mengalami

ekstensi, pembukaan serviks belum lengkap, dan disproporsi sefalopelvik

Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, dan

kepala macet

Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau pada leher

Patah tulang leher

13

Komplikasi pada ibu

Pelepasan plasenta

Perlukaan vagina atau serviks

Endometritis

Kematian ibu

c. Bagaimana posisi janin normal selama kehamilan (khususnya 32 minggu) ?

Jawaban :

4. Ibu mengeluh lesu dan pusing kepala dan berdasarkan keadaan ekonomi,

konsumsi makan ibu seadanya.

c. Apa ada hubungan konsumsi gizi ibu dengan kehamilan dan keluhan ?

Jawaban :

Malnutrisi

Asupan Fe ↓

Absorbsi Fe ↓ Ibu Hamil

Defisiensi Fe Kehilangan Fe Meningkat

Sintesis Hb ↓ ↓

Transpor O2 ke jaringan ↓ ↓

Malaise dan Dizzy

5. Pemeriksaan Fisik

a. Apa interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik?

14

Jawaban :

Tinggi dan Berat Badan

Tinggi badan : 150 cm →Termasuk tinggi ideal untuk ibu hamil. ( Tg ibu hamil

ideal >145 cm)

Berat badan : 45 kg → Underweight.

Dengan BB 45 kg pada usia 32 minggu kehamilan , maka dapat diprediksikan BB

ibu ini sebelum hamil lebih rendah dari ini (< 45 kg). Sedangkan, BB ideal calon

ibu saat mulai kehamilan berkisar antara 45 kg – 65 kg.

BB yang underweight dapat beresiko dimana pertumbuhan bayi akan terhambat,

ancaman kelahiran premature, dan cacat pada bayi.

Kenaikan BB yang dianjurkan untuk :

Ibu underweight : 0,5kg/minggu.

Ibu normal : 0,4kg/minggu

Ibu obes : 0,3kg/minggu

(untuk proporsi TB/BB ibu ini mengalami kekurangan nutrisi

Ditinjau dari tinggi badan cenderung pendek yang mudah berisiko mengalami

distosia.

(kelambatan atau kesulitan dalam jalannya persalinan)

Vital sign

a. Tekanan darah : 126/73 mm/hg → Normal

b. Heart rate : 92 x/m → Normal ( N : 60-100 x/m)

c. Respiration rate : 22 x/m → Normal ( N : 16-24 x/m)

Palpebral conjunctival

looked pale → menandakan adanya anemia

Pemeriksaan luar

teraba bagian keras di sisi kanan abdomen ibu.

→ Bagian keras ini kemungkinan merupakan kepala janin yang terletak di sisi

kanan abdomen ibu, maka dapat diduga terjadinya letak sungsang pada janin.

6. a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?

15

Jawaban :

Konsentrasi Kasus Keterangan

Hemoglobin (g/dl) < 11 g / dl 7,8 Anemia berat

MCV 80-95 fl 68 fl Anemia defisiensi besi

MCHC 32-36 g/ dl 28 g / dL

Serum Besi 50-150 ug / dL 32 ug/ dL

TIBC 250-400 mg/dL 510 mg/ dL

Leukosit 5000-12.000 /L 11.200 / L Normal

Platelet 150.000-450.000 /L 237.000 / L Normal

7. Bagaimana Cara Penegakan Diagnosis dan Working diagnosisnya?

Jawaban :

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.

Working diagnosis ditentukan dengan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis

Presentasi bokong

biasanya ibu mengeluh bahwa dirinya merasa tidak nyaman pada bagian bawah

tulang iga karena adanya tekanan kepala janin yang keras disana atau karena

adanya tendangan di bagian bawah uterus.

Anemia

Keluhan : Lemah dan lesu, Cepat lelah, Mata berkunang-kunang, Telinga

berdenging, Pusing, Sakit kepala, Palpitasi

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Luar :

Pemeriksaan luar (abdomen )

Leopold I

Teraba keras dan bulat, dengan balotemen positif yang menandakan kepala.

Leopold II

Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi pada abdomen dan

bagian yang kecil di sisi yang lain.

16

Leopold III

Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul

Leopold IV

Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul

Bunyi jantung janin terdengar sangat jelas pada setinggi atau sedikit lebih tinggi

daripada umbilikus.

Pemeriksaan dalam :

Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya

sakrum, kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus

dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan

ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjnag

jari kurang lebih sama dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin

mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan

muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot,

sedangkan jari yang dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola

tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba

disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna,

hanya teraba satu kaki disamping bokong.

Pemeriksaan penunjang :

Secara ideal, USG seharusnya dapat mengkonfirmasikan dugaan presentasi

bokong dan mengidentifikasikannya, dan jika mungkin memberikan informasi

mengenai :

Tipe dari presentasi bokong

Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala

Perkiraan berat janin

Kelainan kongenital

Volume cairan amnion

Posisi tali pusat

Lokasi plasenta

17

8. Bagaimana epidemiologi nya?

Jawaban :

Terdapat pada 3 – 4 % dari semua kehamilan. Meningkat dengan penurunan usia

kehamilan, yaitu :

7 – 10% pada 32 minggu

25 – 35 % pada kurang dari 28 minggu

9. Apa etiologi pada kasus ini ?

Jawaban :

Pada kehamilan sampai 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak,

sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Sedangkan pada

kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban

relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar

daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di

fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen

bawah uterus. Sehingga dapat dimengerti, mengapa pada kehamilan belum cukup

bulan, frekuensi presentasi bokong lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup

bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Faktor – faktor

lain yang memegang peranan dalam terjadinya presentasi bokong di antarnya ialah

Idiopatik

Multiparitas

Gemelli

Hidramnion

Oligohidramnion

Hidrosefalus

Plasenta previa

Panggul sempit

Anomali uterus

18

10. Bagaimana patogenesisnya ?

Jawaban :

19

Wanita, 37 th, G4P3A0, 32

minggu gestasi

PPH pada partus anak ke-4

dengan riwayat tranfusi 4

kantong darah.

Multiparitas

Kurang asupan nutrisi

Faktor ekonomi

Anemia defisiensi besi

Hemodelusi

Perubahan uterus

(tonus otot lemah)

Penurunan suplai O2 dan

nutrisi feto-maternal

Faktor resiko hypoxia,

perkembangan janin

terhambat

Gangguan

cairan amnion

Malaise

dan dizzy

Ukuran janin kecil

Presentasi bokong

11. Bagaimana tatalaksana nya?

Jawaban :

Bila ditemukan kehamilan presentasi bokong, hendaknya diusahakan melakukan

versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar dilakukan bila kehamilan berumur

37 minggu atau lebih, dan kemungkinan besar lahir pervaginam, ketuban utuh dan

air ketuban cukup, serta tidak ada komplikasi atau kontraindikasi.

Syarat : plasenta tidak berimplantasi di depan.

Kontraindikasi versi luar untuk presentasi bokong :

Panggul sempit

Perdarahan antepartum

Hipertensi

Hamil kembar

Pertumbuhan janin terhambat

Bekas seksio

Kelainan janin

Dan versi luar dianggap gagal bila :

20

Ibu mengeluh nyeri

Ketika dilakukan rotasi terasa adanya hambatan yang berat

Setelah versi luar, terjadi gawat janin

Komplikasi yang mungkin terjadi akibat dilakukan versi luar :

Kelainan DJJ, yang paling sering berupa bradikardi

Lepasnya plasenta

Perdarahan pervaginam

Terjadinya induksi persalinan

Dengan teknik versi luar yang baik dan benar, persentase keberhasilannya dapat

mencapai 35 – 57% pada wanita primipara dan sampai 52 – 84% pada multipara.

Saat ini telah ada beberapa metode lain untuk membantu terjadinya perubahan

presentasi janin, antara lain :

Chiropractic : Dengan Teknik Webster Breech, yaitu suatu teknik chiropractic

yang dapat mengurangi ketegangan pada pelvis sang ibu dan menyebabkan

relaksasi dari uterus dan ligamen sekitarnya, sehingga memudahkan sang bayi

untuk berputar secara alami. Metode ini dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan

sampai 80%, dan disarankan untuk dilakukan pada usia kehamilan 8 bulan.

Breech Tilt : Dengan mengangkat pinggul setinggi 30 cm dari lantai

menggunakan bantal besar dan keras sebanyak 3 kali dalam sehari selama 10 – 15

menit. Metode ini lebih baik dilakukan saat perut kosong dan gerakan bayi sedang

aktif.

Musik : Banyak wanita yang sekarang menggunakan lagu atau rekaman suara

mereka untuk membantu berubah posisi. Cara ini dilakukan dengan meletakkan

headphone yang memainkan musik atau suara rekaman ibu di bagian bawah

abdomen. Hal ini dapat membantu bayi berputar dan keluar dari posisi breech.

Anemia defisiensi besi

Preparat besi :

21

- Oral jika pasien tidak ada gangguan absorpsi usus dan sadar pentingnya

berobat teratur. Dapat diberikan 200 mg / hari, diteruskan 3 bulan setelah

dikoreksi.

- Parenteral jika pasien tidak memenuhi kriteria diatas. Besi dekstran 250 mg

setiap 4-7 hari sampai eritropoesis efektif

12. Apa komplikasi nya?

Jawaban :

Komplikasi presentasi bokong pada janin :

Prolaps tali pusat

Trauma pada bayi akibat : tangan mengalami ekstensi, kepala mengalami

ekstensi, pembukaan serviks belum lengkap, dan disproporsi sefalopelvik

Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, dan

kepala macet

Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau pada leher

Patah tulang leher

Komplikasi pada ibu

Pelepasan plasenta

Perlukaan vagina atau serviks

Endometritis

13. Bagaimana prognosisnya?

Jawaban :

Janin : dubia at bonam

Ibu : bonam

- mortalitas tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala

- morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perineum

Janin:

- morbiditas 3 kali lebih besar dari presentasi kepala 22

- peningkatan morbiditas disebabkan oleh:

kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat di daerah

servikal

sering terjadai tali pusat menumbung

perdarahan intrakranial

setelah janin lahir, uterus berkontraksi dan menyebabkan gangguan

sirkulasi uteroplasenter, janin akan bernafas dan dapat terjadi aspirasi

ketuban/mekoneum/lendir/darah.

Waktu kepala janin masuk PAP, tali pusat terjepit antara kepala dan

panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah, maka kepala sudah

harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir.

Dapat terjadi fraktur humerus/klavikula; paralisis lengan karena tarikan

pada pleksus brakialis.

14. Apa KDU nya?

Jawaban :

Tingkat kemampuan 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminya oleh dokter (misalnya

pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien

secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

Breech presentation : 2

Anemia defisiensi besi : 4

IV. Hipotesis

Wanita usia 37 tahun, dengan status G4P3A0, usia kehamilan 32 minggu, mengalami

kehamilan persentasi bokong disertai anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh riwayat

PPH dan defisiensi besi.

V. Kerangka Konsep

23

VI. Sintesis

FISIOLOGI DAN MEKANISME PERSALINAN NORMAL

1. Pengertian Persalinan Normal24

Multiparitas

Kurang asupan nutrisi

Faktor ekonomi

Anemia defisiensi besi

Hemodelusi

Perubahan uterus

(tonus otot lemah)

Wanita, 37 th, G4P3A0, 32

minggu gestasi

Presentasi bokong

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah

cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan

lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan.

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari

dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal atau persalinan spontan

adalah bila bayi lahir dengan letak belakang kepala tanpa melalui alat-alat atau

pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung

dalam waktu kurang dari 24 jam.

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke

dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar

melalui jalan lahir. Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin

yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan

presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada

ibu maupun pada janin.

Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak

belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta

tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui

jalan lahir.

Partus normal/partus biasa adalah bayi lahir melalui vagina dengan letak

belakang kepala/ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat/pertolongan istimewa, serta tidak

melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari

24 jam.

2. Sebab Terjadinya Proses Persalinan

Sebab-sebab terjadinya proses persalinan menurut Kampono dan M.  Moegni

adalah sebagai berikut :

25

1.        Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak,

nutrisi janin dari plasenta berkurang. (pada diagram, dari Lancet, kok estrogen

meningkat ?)

2.        Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi

(pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus.

3.        Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang

terjadinya kontraksi.

4.        Peningkatan beban/stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen

mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi

pencetus rangsangan untuk proses persalinan.

Persalinan ditentukan oleh 3 (tiga) faktor “P” utama menurut Kampono dan M. 

Moegni yaitu :

1.    Power

His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan

kardiovaskular respirasi metabolik ibu.

2.    Passage

Keadaan jalan lahir

3.   Passanger

Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan

anatomik mayor) (++ faktor-faktor "P" lainnya : psychology, physician, position).

Factor penting yang memegang peranan pada persalinan, ialah : 1) kekuatan-

kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan, 2)

keadaan jalan lahir, 3) janinnya sendiri.

Dengan adanya keseimbangan kesesuaian antara faktor-faktor tersebut,

persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.

26

3. Berlangsungnya Persalinan Normal

3.1 Pembagian Fase/Kala Persalinan

Pembagian fase/kala persalinan menurut WIknyosastro sebagai berikut:

1.        Kala 1  Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan)

2.         Kala 2 Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)

3.         Kala 3 Pengeluaran plasenta (kala uri)

4.        Kala 4  Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi

Periode tahap-tahap persalinan normal menurut sebagai berikut :

Tabel 1.Periode Tahap-tahap Persalinan Normal

Tahap Persalinan Nullipara MultiparaKala 1 – fase laten              Fase aktifPembukaan serviksKala 2 Kala 3

Kurang dari 20 jam5 – 8 jamRata-rata 1,2 cm/jamKurang dari 2 jamKurang dari 30 menit

Kurang dari 14 jam2 – 5 jamRata-rata 1,5 cm/jamKurang dari 1 jamKurang dari 30 menit

3.2 HIS

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai

dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang

tersebut didapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut.

WIknyosastro menyatakan bahwa his adalah salah satu kekuatan pada ibu yang

menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah.

Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke

daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan lahir) yang membuka, untuk

mendorong isi uterus ke luar.

Terjadinya his  akibat :

27

1.    Kerja hormon oksitosin

2.    Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 3

3.    Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.

His yang baik dan ideal meliputi:

1.    Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus

2.    Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus

3.    Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi.

4.    Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his

5.    Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut

otot, akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif

dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan

terbuka.

Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai faktor :

1.    Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus

hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri.

2.    Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi

rangsang nyeri.

3.    Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau

eksitasi).

4.    Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress

Pengukuran kontraksi uterus :

1.    Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat,

bagian kedua penurunan agak lambat.

2.    Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit).

3.    Satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi).

28

Sifat his pada berbagai fase persalinan sebagai berikut :

1.    Kala 1 awal (fase laten)

Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks

terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.

Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir terjadi peningkatan rasa nyeri,

amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90

detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).

2.      Kala 2

Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga

akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu

kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan

kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan

bayi.

3.      Kala 3

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun.

Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap

menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

3.3. Proses Berlangsungnya Persalinan Normal

3.3.1. Persalinan Kala 1 : Fase Pematangan/Pembukaan Serviks

Persalinan kala 1 dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi

uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai

pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Persalinan kala

1 berakhir  pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir

29

porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada

saat akhir kala I.

Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.

Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam.

Fase aktif terbagi atas :

1.    Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.

2.    Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.

3.    Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).

Peristiwa penting pada persalinan kala 1 :

1.    Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug)

yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular

kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam

uterus.

2.    Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan

mendatar.

3.    Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah

dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

Pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida

berbeda dengan pada multipara :

1.    Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan

- pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga

langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.

2.    Pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium

eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) -

30

pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo

ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).

3.    Periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara

(+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien

primigravida memerlukan waktu lebih lama.

3.3.2. Persalinan Kala 2 : Fase Pengeluaran Bayi

Persalinan kala 2 dimulai  pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan

berakhir  pada saat bayi telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih

lama, sangat kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.

Peristiwa penting pada persalinan kala 2 adalah :

1.    Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar

panggul.

2.    Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat.

3.    Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)

4.    Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis

sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota

badan.

5.    Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan

lahir (episiotomi).

Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam.

Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala :

1.    Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan

pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring/membentuk sudut dengan pintu atas

panggul (asinklitismus anterior/posterior).

31

2.    Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari

daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi

otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan

menegang.

3.    Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari

diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-

bregmatikus (belakang kepala).

4.    Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-

ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati

distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.

5.    Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati

bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi,

hidung, mulut, dagu.

6.    Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu

rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di

bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

7.    Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah.

Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan

belakang, tungkai dan kaki.

3.3.3 Persalinan Kala 3 : Fase Pengeluaran Plasenta

Persalinan kala 3 dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap dan berakhir dengan

lahirnya plasenta.

Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta

pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

32

Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai

dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai

perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.

Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah

bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.

Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi

sekitar / di atas pusat.

Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir (jika lepasnya plasenta

terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae - keadaan gawat darurat

obstetrik).

3.3.4 Persalinan Kala 4 : Observasi Pasca Persalinan

Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. Ada 7 (tujuh) pokok

penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :

1.    kontraksi uterus harus baik,

2.    tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,

3.    plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,

4.    kandung kencing harus kosong,

5.    luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,

6.    resume keadaan umum bayi,

7.    resume keadaan umum ibu.

4. Mekanisme Persalinan Normal

Menurut Wiknjosastro, hampir 96% janin berada dalam uterus dengan

presentasi kepala dan presentasi kepala ini ditemukan kurang lebih 58% ubun-ubun

33

kecil terletak terletak di kiri depan, kurang lebih 23% di kanan depan, kurang lebih

11% di kanan belakang, dan kurang lebih 18% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin

disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoit dan rektrum.

Menjadi pertanyaan mengapa janin dengan presentase berada dalam uterus

dengan presentase kepala ? Keadaan ini mungkin disebabkan kepala relatif lebih besar

dan lebih berat. Mungkin pula bentuk uterus sedemikian rupa, sehingga volume bokong

dan extremitas yang lebih besar berada di atas, di ruangan yang lebih luas, sedangkan

kepala berada di bawah, di ruangan yang lebih sempit. Ini stereometrik kepala janin dan

ruang panggul harus benar-benar dipahami.

Seperti telah dijelaskan terdahulu 3 (tiga) faktor penting yang memegang

peranan pada persalinan, ialah : 1) kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti

kekuatan his dan kekuatan mengedan; 2) keadaan jalan lahir; 3) janinnya sendiri.

His adalah salah satu kekuatan pada ibu – seperti telah dijelaskan – yang

menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin kebawah. Pada presentasi kepala,

bila his sudah cukup kuat, kepala akan mulai turun dan masuk kedala rongga panggul.

Masuknya kepala melalui pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus,

ialah bila arah sumbu kepala tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula

kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring

dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior menurut naegele ialah apabila

arah sumbu kepala membuat sudut lancip kedepan dengan pintu atas pinggul. Dapat

pula asinklitismus posterior menurut litzman : keadaan adalah sebaliknya dari

asinklitismus anterior.

Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan dari pada mekanisme

turunnyakepala dengan turunnya asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di

34

daerah posterior adalah lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah

anterior. Hal asinklitismus penting, apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.

Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu

lebih mendekati siboksiput, maka tahanan oleh jaringan dibawahnya terhadap kepala

yang akan menurun, menyebabkan bahwa kepala mengadakan fleksi didalam rongga

panggul menurut hukum Koppel : a kali b = c kali d. Pergeseran di titik B lebih besar

dari titik A.

Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling

kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (32 cm). Sampai di dasar panggul

kepala janin berada didalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun

menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat

kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intreuterin disebabkan oleh his yang

berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Di dalam

hal mengadakan rotasi ubun-ubun dibawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai

hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his

vulva lebih dan kepala janin makin tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu.

Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.

Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk

menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.

Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga

panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang akan dilaluinya,

sehingga didasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam

posisi depan belakang. Demikian pula dilahirkan irokanter depan terlebih dahulu, baru

kemudian trokanter belakang, kemudian, bayi lahir seluruhnya.

35

Bila mekanisme partus yang fisiologik ini difahami dengan sungguh-sungguh,

maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dikoreksi secara manual jika

mungkin, sehingga tindakan-tindakan operatif tidak perlu dikerjakan.

Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas di bersihkan. Tali pusar di jepit

antara 2 cunam pada jarak 5 dan 10 cm. Kemudian di gunting antara kedua cunam

tersebut, lalu di ikat. Tunggul tali pusat dibei anti-septika. Umumnya bila telah lahir

lengkap, bayi akan segera menarik nafas dan menangis.

Resuitasi dengan jalan membersihkan dan menghisap lendir pada jalan nafas

harus segera di kerjakan. Pula cairan di dalam lambung hendaknya di isap untuk

mencegahnya masuk ke paru-paru ketika bayi muntah dan muntahnya terhisap masuk

ke paru-parunya.

Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala uri).

Walaupun bayi telah lahir, kala uri tidak kalah pentingnya dari pada kala I dan II.

Kematian ibu karena pendarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala

III kurang crmat di kerjakan. Seperti telah di kemukakan, segera setelah bayi lahir, his

mempunyai amplitude yang kira-kira sama tingginya hanya frekuensinya berkurang.

Akibat his ini, uterus akan mengecil, sehingga pelekatan plasenta dengan dinding uterus

akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat di mulai dari 1) tengah

2) (sentral menurut schultze); 2) pinggir (marginal menurut Mathews – Duncan); 3

kombinasi 1 dan 2. Yang terbanyak ialah menurut schultze. Umumnya kala III

berlangsung selama 6 sampai 15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2

jari di bawah pusat.

PRESENTASI BOKONG

Definisi

36

Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan

kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.

Insiden

Terdapat pada 3 – 4 % dari semua kehamilan. Meningkat dengan penurunan usia

kehamilan, yaitu :

-. 7 – 10% pada 32 minggu

-. 25 – 35 % pada kurang dari 28 minggu

Etiologi

Pada kehamilan sampai 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga

memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Sedangkan pada kehamilan triwulan terakhir

janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan

kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk

menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan

yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Sehingga dapat dimengerti, mengapa pada

kehamilan belum cukup bulan, frekuensi presentasi bokong lebih tinggi, sedangkan pada

kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Faktor –

faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya presentasi bokong di antarnya ialah :

Idiopatik

Multiparitas

Gemelli

Hidramnion

Oligohidramnion

Hidrosefalus

Plasenta previa

Panggul sempit

Anomali uterus

Tumor pelvis

Implantasi plasenta di daerah kornu-fundus uteri

Persalinan bokong pada kehamilan sebelumnya

37

Klasifikasi

Dikenal beberapa jenis presentasi bokong, yakni :

Presentasi bokong (Frank breech presentation)

Presentasi bokong kaki sempurna

Presentasi bokong kaki tidak sempurna

Presentasi kaki

Diagnosis

Pemeriksaan luar (abdomen )

Leopold I :Teraba keras dan bulat, dengan balotemen positif yang menandakan

kepala.

Leopold II : Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi pada

abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain.

Leopold III : Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul

Leopold IV : Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul

Bunyi jantung janin terdengar sangat jelas pada setinggi atau sedikit lebih tinggi

daripada umbilikus.

Pemeriksaan dalam :

Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum,

kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan

tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang

letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjnag jari kurang lebih sama dengan

telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga

kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan

dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang

dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada

presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong,

38

sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki

disamping bokong.

Pemeriksaan penunjang :

Secara ideal, USG seharusnya dapat mengkonfirmasikan dugaan presentasi

bokong dan mengidentifikasikannya, dan jika mungkin memberikan informasi

mengenai :

Tipe dari presentasi bokong

Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala

Perkiraan berat janin

Kelainan kongenital

Volume cairan amnion

Posisi tali pusat

Lokasi plasenta

Seleksi persalinan

Terdapat 2 cara pilihan persalinan yaitu perabdominam dan pervaginam. Cara

pervaginam terbagi atas :

Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini

lazim disebut cara Bracht.

Manual aid atau ekstraksi bokong parsial. Setelah bokong lahir spontan sebatas

umbilikus, lengan dan kepala dimanipulasi untuk melahirkan bayi. Penggunaan

cunam untuk melahirkan kepala termasuk kriteria ini.

Ekstraksi bokong. Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga penolong.

Resiko persalinan pervaginam adalah kepala terjebak (head entrapment) pada

aftercoming head akibat tidak terjadinya moulage kepala, atau pembukaan serviks yang tidak

lengkap. Peristiwa ini terjadi pada 88/1000 persalinan. Risiko ini dapat dikurangi dengan

mempertahankan fleksi dengan menekan suprapubik eksternal dan tidak melakukan ekstraksi.

Penyebab utama kematian perinatal tanpa kelainan kongenital : robekan tentorium cerebelli

akibat traksi pada hiperekstensi kepala, trauma pada medulla spinalis. Hiperekstensi kepala

39

pada persalinan presentasi bokong, menyebabkan sudut antara geraham dan vertebra lebih

dari 105 derajat. Prolapsus tali pusat juga terjadi pada 0.5% persalinan dengan presentasi

bokong murni; bokong sempurna 4-5%; kaki 10%.

Persalinan perabdominam ( Caesarean ) dilakukan bila :

Janin sangat besar

Kepala hiperekstensi

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki

Pelvis kecil atau malformasi

Bekas seksio sesarea dengan indikasi disproporsi sefalopelvik

Riwayat infertilitas

Adanya kontraindikasi persalinan pervaginam (plasenta previa, gawat janin, dll)

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat

apakah persalinan presentasi bokong dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam,

sebagai berikut :

0 1 2

Paritas Primi Multi

Umur kehamilan .>39 minggu 38 minggu <37 minggu

Taksiran berat anak >3630 3629-3176 <3176

Pernah presentasi

bokong (2500gram)

Tidak 1 kali > 2 kali

Pembukaan serviks < 2 cm 3 cm > 4 cm

Station < -3 < -2 -1 atau lebih rendah

Arti nilai :

≤ 3 : persalinan perabdominam

40

4 : evaluasi kemabli secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat

dilahirkan pervaginam

> 5 : dilahirkan pervaginam

Beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan persalinan :

Usia kehamilan : Bayi prematur berisiko lebih tinggi untuk persalinan pervaginam,

karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pada awal trimester ke 3

sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih besar. Disarankan untuk sectio

cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu.

Presentasi bokong murni : Paling cakap untuk persalinan pervaginam, karena

prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki.

Taksiran berat janin : Dari studi selama ini, berat janin sekitar 2500-3500 g

mempunyai angka morbiditas yang paling rendah pada bayi.

Riwayat persalinan : Masih ada kontroversi persalinan pada primipara. Sebagian

center menyarankan sectio cesarea, walaupun alasan yang menunjang tidak jelas.

Pelvimetri radiologik : Pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul, sehingga dapat

menentukan imbangan fetopelvik lebih baik. CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 kali

lebih rendah dibandingkan foto Rontgen konvensional.

Hiperekstensi kepala : Dengan fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala terjebak

dan trauma spinal meningkat. Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan radiologik

atau ultrasonografi.

Pemeriksaan dalam (pelvis) : Makin turun presentasi bokong dan makin lebar

pembukaan serviks pada awal persalinan, prognosis makin baik.

Kemajuan persalinan : Bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan

turunnya presenting part lancar), persalinan pervaginam memiliki prognosis makin

baik.

Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm, his spontan, pembukaan

lancar dan ukuran bayi sedang (2000-3500g).

Komplikasi

Komplikasi presentasi bokong pada janin :

41

Prolaps tali pusat

Trauma pada bayi akibat : tangan mengalami ekstensi, kepala mengalami ekstensi,

pembukaan serviks belum lengkap, dan disproporsi sefalopelvik

Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, dan kepala

macet

Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau pada leher

Patah tulang leher

Komplikasi pada ibu

Pelepasan plasenta

Perlukaan vagina atau serviks

Endometritis

Penanganan

Bila ditemukan kehamilan presentasi bokong, hendaknya diusahakan melakukan versi

luar menjadi presentasi kepala. Versi luar dilakukan bila kehamilan berumur 37 minggu atau

lebih, dan kemungkinan besar lahir pervaginam, ketuban utuh dan air ketuban cukup, serta

tidak ada komplikasi atau kontraindikasi.

Syarat : plasenta tidak berimplantasi di depan.

Kontraindikasi versi luar untuk presentasi bokong :

Panggul sempit

Perdarahan antepartum

Hipertensi

Hamil kembar

Pertumbuhan janin terhambat

Bekas seksio

Kelainan janin

Dan versi luar dianggap gagal bila :

42

Ibu mengeluh nyeri

Ketika dilakukan rotasi terasa adanya hambatan yang berat

Setelah versi luar, terjadi gawat janin

Komplikasi yang mungkin terjadi akibat dilakukan versi luar :

Kelainan DJJ, yang paling sering berupa bradikardi

Lepasnya plasenta

Perdarahan pervaginam

Terjadinya induksi persalinan

Dengan teknik versi luar yang baik dan benar, persentase keberhasilannya dapat

mencapai 35 – 57% pada wanita primipara dan sampai 52 – 84% pada multipara.

Saat ini telah ada beberapa metode lain untuk membantu terjadinya perubahan

presentasi janin, antara lain :

Chiropractic : Dengan Teknik Webster Breech, yaitu suatu teknik chiropractic yang

dapat mengurangi ketegangan pada pelvis sang ibu dan menyebabkan relaksasi dari

uterus dan ligamen sekitarnya, sehingga memudahkan sang bayi untuk berputar

secara alami. Metode ini dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan sampai 80%, dan

disarankan untuk dilakukan pada usia kehamilan 8 bulan.

Breech Tilt : Dengan mengangkat pinggul setinggi 30 cm dari lantai menggunakan

bantal besar dan keras sebanyak 3 kali dalam sehari selama 10 – 15 menit. Metode ini

lebih baik dilakukan saat perut kosong dan gerakan bayi sedang aktif.

Musik : Banyak wanita yang sekarang menggunakan lagu atau rekaman suara mereka

untuk membantu berubah posisi. Cara ini dilakukan dengan meletakkan headphone

yang memainkan musik atau suara rekaman ibu di bagian bawah abdomen. Hal ini

dapat membantu bayi berputar dan keluar dari posisi breech.

Daftar Pustaka

43

1. Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al. Breech presentation dan delivery. In

William’s obstetric 21st Ed, McGraw Hill, New York;2001; 24:565-583

2. Saifuddin AB. Buku paduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.

Yayasan bina pustaka sarwono prawirhardjo,jakarta;2002;

3. Wiknjosastro H; Persalinan sungsang; dalam; Ilmu bedah kebidanan; Yayasan Bina

Pustaka; Jakarta ;2002;12:194-122

4. Second Edition of the ALARM international ; Vaginal breech delivery;

Kanada;2002;16:156-179

5. Wiknjosastro H; Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin; dalam; Ilmu

kebidanan; Yayasan Bina Pustaka; Jakarta ;2002;41:606-622

6. Fischer M. Breech presentation; instant access to minds of medicine.

Emedicine.com,inc (serial online) ;2005 May 5;1(1):(9 screens). Available from :

http://www.emedicine.com/emerg/topic3272.htm

7. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by

the National Institute for Clinical Excellence. Antenatal care : routine care for the

healthy pregnant woman. Antenatal_Care.Pdf; 2003 October. Available from :

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?

doc_id=6187&nbr=3986&ss=6&xl=999

8. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Royal College of Obstetricians and

Gynecologists Guideline No. 20b; 2006 December. Available from :

http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top20b_breech.pdf

9. http://www.americanpregnancy.org/labornbirth/breechpresentation.html

44