FORMULIR PENILAIAN DERAJAT NYERI

VAS (Visual Analogue Scale) Wong Baker FACES Pain Scale

Tidak Nyeri Nyeri " Nyeri Nyeri Sangat Nyeri Ringan Sedang Berat Berat

0 2 4 6 8 10 Keterangan : Nilai 0 : nyeri tidak dirasakan oleh anak

Nilai 1-2 : nyeri dirasakan sedikit saja

Nilai 3-4 : nyeri dirasakan hilang timbul

Nilai 5-6 : nyeri yang dirasakan anak lebih banyak

Nilai 7-8 : nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan

Nilai 9-10 : nyeri sekali dan anak menjadi menangis10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Skor

Jam

Tanggal

Nama

Keterangan :

Jika derajat nyeri > 4 hubungi DPJP untuk tatalaksana nyeri

Catatan :No CM : ( (( (( ((

Nama Pasien :

Penanggung Jawab :

Umur :

Kelas Perawatan :

Dokter :