LAPORAN KASUSDiajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di

Bagian Saraf

LOW BACK PAIN

Diajukan Kepada:

Pembimbing: dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Disusun Oleh:

Riza Huda Pratama Rahayu 1610221135

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN

ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS VETERAN JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

2017

1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. G

Usia : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Sengkrik 01/05 Kalikurmo Bringin

Pekerjaan : Petani dan pekerja meubel

Masuk Rumah Sakit : 21 September 2017

Keluar Rumah Sakit : -

B. ANAMNESA

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal

22 September 2017, pukul 14.00 WIB di Bangsal Melati RSUD Ambarawa.

C. KELUHAN UTAMA:

Nyeri punggung bawah sejak 3 hari SMRS

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKATANG:

Kurang lebih 1 bulan SMRS, pasien merasakan nyeri pada punggung bagian

bawah sebelah kiri. Nyeri disertai dengan rasa panas. Jika diberikan skala nyeri,

pasien memberikan skala 3 untuk rasa nyerinya. Keluhan nyeri tidak menjalar ke

kedua kaki. Kedua kaki pun tidak merasakan kesemutan. Nyeri dirasakan hilang

timbul. Pasien tidak menyadari kapan timbul nyeri. Keluhan nyeri tidak memberat

dengan perubahan posisi, batuk, mengejan atau bersin. Saat 1 bulan tersebut,

pasien masih dapat menahan nyerinya sehingga menurut pasien tidak perlu untuk

berobat ke dokter. Pasien masih dapat melakukan pekerjaannya dan tidak

mengganggu aktivitas maupun kualitas tidurnya. Nyeri juga tidak disertai dengan

keluhan lainnya.

Kurang lebih 10 hari SMRS, pasien kembali merasakan nyeri pada punggung

bawah sebelah kiri, yang dirasa lebih berat dari sebelumnya, karena nyeri mulai

2

memberat saat perubahan posisi, tetapi tidak memberat jika batuk, mengejan atau

bersin. Jika diberikan skala nyeri, pasien memberikan skala nyeri 4 untuk rasa

nyerinya. Pasien masih dapat menahan rasa nyerinya sehingga tidak dibawa

untuk berobat ke dokter maupun minum obat. Pasien masih dapat melakukan

pekerjaannya. Nyeri tidak disertai dengan keluhan lainnya.

Kurang lebih 3 hari SMRS, nyeri pada punggung bawah sebelah kiri muncul

kembali. Keluhan ini terasa kembali karena faktor dari pekerjaan pasien sebagai

petani dan pekerja meubel karena selama 10 hari SMRS, pasien mengaku

melalukan pekerjaannya lebih berat dari sebelumnya. Pasien mulai tidak bisa

menahan rasa nyerinya. Jika diberikan skala nyeri, pasien memberikan angka 7

dari 10 terhadap nyeri yang dirasakannya. Nyeri terasa seperti panas dibagian

punggung. Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah berat dengan perubahan

posisi seperti posisi miring ke kanan atau ke kiri, atau dari berbaring ke posisi

duduk hingga berbaringpun terasa nyeri. Tetapi nyeri tidak bertambah berat

dengan bersin, batuk atau mengejan. Pasien mencoba mengurangi keluhan dengan

diurut sendiri dengan balsem urut, tetapi keluhan dirasakan tidak membaik.

Karena pasien sudah tidak dapat menahan rasa sakitnya, pasien dibawa keluarga

ke RSUD Ambarawa.

Keluhan nyeri tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Selama 3

hari SMRS, untuk bangun dari tempat tidur dan beraktivitas, pasien meminta

bantuan keluarga. Pasien juga tidak bisa menjalankan aktivitas pekerjaannya

sebagai petani dan pekerja meubel. Kualitas tidur pasien terganggu karena rasa

nyerinya membuatnya tidak nyenyak tidur. Nyeri dirasakan tidak menjalar hingga

ke kaki. Kaki juga tidak terasa kesemutan. Dalam tiga hari SMRS ini, keluhan

nyeri punggung didahului dengan demam tidak seperti sebelumnya, tetapi tidak

didahului atau disertai dengan batuk kronis, penurunan berat badan yang masif

dan keringat malam. Keluhan BAK disangkal. Keluhan penyerta lainnya adalah

nyeri kepala kencang terutama di bagian belakang. Untuk mengurangi nyeri

kepala, pasien meminum obat warung dan keluhan sedikit berkurang. Selain nyeri

kepala, pasien juga merasakan pegal-pegal pada badannya.

3

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah disangkal

Riwayat sering mengangkat benda berat diakui

Riwayat gangguan ginjal disangkal

F. RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien belum minum obat untuk mengurangi rasa nyeri di bagian

punggung. Tetapi pasien sudah minum obat untuk nyeri kepalanya dengan obat

warung.

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat TBC, batuk darah disangkal

H. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :

Pasien merupakan seorang petani dan pekerja meubel. Pasien sudah

bekerja sebagai petani selama 30 tahun dan sebagai meubel selama 15 tahun.

Sebagai petani, pasien sering pada posisi membungkuk dalam waktu lama dan

sebagai pekerja meubel pasien sering mengangkat beban yang berat.

I. ANAMNESIS SISTEM :

Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala diakui

Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal           : Tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal : Nyeri punggung bawah sebelah kiri

diakui

Sistem Integumen                    : Tidak ada keluhan

Sistem Urogenita : Tidak ada keluhan

4

J. RESUME ANAMNESIS

Pasien laki-laki berumur 57 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan

keluhan nyeri punggung bawah sebelah kiri sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini lebih

memberat dari sebelumnya. Keluhan muncul kembali karena faktor pekerjaan

pasien yang lebih berat dari sebelumnya. Keluhan nyeri punggung bawah sebelah

kiri sudah dirasakan selama 1 bulan, tetapi saat itu hilang timbul dan pasien masih

dapat manahan rasa sakitnya. Pada 3 hari SMRS, nyeri punggung bawah sebelah

kiri dirasakan bertambah jika pasien berubah posisi dan mengganggu aktivitas

pasien. Nyeri tidak menjalar ke kedua kaki. Nyeri disertai dengan demam, nyeri

kepala dan badan terasa pegal-pegal. Pasien belum minum obat untuk mengurangi

rasa nyeri dipunggungnya tetapi untuk mengurangi nyeri kepala, pasien meminum

obat warung. Pasien bekerja sebagai petani dan pekerja meubel yang menuntut

pasien untuk setiap hari mengangkat beban yang berat.

DISKUSI PERTAMA

Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan nyeri punggung. Nyeri

disertai dengan demam dan nyeri kepala. Nyeri tidak menjalar ke kedua kaki dan

kedua kaki tidak kesemutan. Nyeri BAK juga disangkal. Riwayat trauma

disangkal sehingga dapat menyingkirkan kemungkinan nyeri pinggang

akibattrauma tulang belakang.

Nyeri

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau

berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut

(International Association for the Study of Pain, 1994).

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan

oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan

kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua

orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling

mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.

5

Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran

pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

1. Sumber Nyeri

Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri

somatik luar, somatik dalam, dan viseral. Nyeri yang timbul pada

punggung bawah ini dapat dicurigai sebagai nyeri somatik luar, nyeri

somatik dalam dan nyeri viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari

kulit. Nyeri somatik dalam dapat berasal dari tulang, otot, dan sendi.

Kemungkinan terjadinya nyeri akibat sprain atau strain pada otot juga bisa

dicurigai. Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ viseral atau membran

yang menutupinya (Tamsuri, 2007).

2. Jenis Nyeri

Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif,

neurogenik, dan psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya

kerusakan pada jaringan somatik atau viseral sedangan nyeri neurogenik

adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi , disfungsi atau

gangguan sementara primer pada sistem saraf pusat atau perifer (Tamsuri,

2007).

Menurut Smeltzer & Bare (2002), jenis pengukuran nyeri adalah sebagai berikut :

Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale, VDS) merupakan

sebuah garis yang terdiri dari 3-5 kata pendeskripsi yang tersusun dengan

jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak

terasa nyeri” hingga “nyeri yang tidak tertahankan”. Alat VDS ini

memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan

nyeri.

Skala penilaian numerik

Skala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan

sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai

nyeri dengan menggunakan skala 1-10. Skala biasanya digunakan saat

mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.

6

Skala analog visual

Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis

lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi

verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan pasien kebebasan

penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.

Skala nyeri Bourbanis

Kategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS, yang

memiliki 5 kategori dengan menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada

skala ini yaitu:

0 : tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi

dengan baik

4-6 : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai,

dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat

mengikuti perintah dengan baik

7-9 : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak

dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi

10 : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi

lagi

Anatomi Dan Fisiologi

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara

ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram

sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan

belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal. Tulang belakang terdiri dari 30

tulang yang terdiri atas:

- Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah

dan berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen

vertebra berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat

lubang saraf yang disebut foramen transversalis yang dilalui oleh

7

arteri dan vena vertebralis. Pada ujung prosesus tansversus terdapat 2

buah tonjolan yaitu tuberculum anterius dan tuberculum posterius yang

dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis tempat berjalannya

nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan bercabang dua. Ruas

pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas

kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala

berputar ke kiri dan kekanan.

- Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat,

taju durinya panjang dan melengkung. Facies articularis superior

menghadap ke belakang dan lateral dan facies articularis inferior

menghadap ke depan dan medial.

- Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan

kuat, bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies

prosesus artikularis superior menghadap ke medial dan facies

articularis inferiornya menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak

menonjol disebut promontorium.

- Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga

berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit

berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio

sacroiliaca.

- Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk

sebuah tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada

ujung bawah sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk

persendian dengan sacrum.

Gambar 1. Tulang Belakang

8

Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :

- Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada

diantaranya.

- Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri

atas lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars

artikularis, ligamentum-ligamentum supraspinosum dan

intraspinosum, ligamentum flavum, serta kapsul sendi.

- Korpus

Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang

mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk

konvek dari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal.

Facies superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5.

- Arcus

Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada

korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan

ada tonjolan ke arah lateral yang disebut procesus spinosus.

- Foramen vertebra

Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus

bila dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk

suatu saluran yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh

medula spinalis.

Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan

stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :

- ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap

diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan

ekstensi.

- Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada

bagian posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini

berfungsi untuk mengontrol gerakan fleksi.

- Ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang

berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior.

9

- ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang

berfungsi mengontrol gerakan fleksi.

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh

karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.

Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau

lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun

masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah

merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan

diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang.

Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal

berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk

toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih

besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makinkecil.7,8

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra

yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi

sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan

korpus vertebra yang berdekatan.

Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra

sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi

fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang

10

yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus

intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal

sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan

peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian

utama yaitu:

a) Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan

menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga

bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)

- Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

- Daerah transisi.

b) Nucleus pulposus

Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,

nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung

dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan

antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.

c) Vertebral endplate

Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk

batas atas dan bawah dari diskus.

Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada

nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya

vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan

cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan

bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan

oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya

lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.

Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai

sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan

berperan menahan tekanan atau beban.

Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :

11

- Ligamentum longitudinal anterior- Ligamentum longitudinal posterior- Corpus vertebrae dan periosteumnya- Ligamentum supraspinosum- Fasia dan ototMedula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang

terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital

magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis

terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :

- 8 pasang saraf servical.

- 5 pasang saraf thorakal.

- 5 pasang saraf lumbal.

- 5 pasang saraf sacral.

- 1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian

yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea

mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna

lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut

conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).

Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa

saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh.

Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang

diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini

dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh

pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat

sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral

mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.

Low Back Pain

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah,

dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini

terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah

lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah

12

tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari

gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang

salah.

Klasifikasi LBP:

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk

dalam low back pain terdiri dari :

a. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: Superior oleh garis

transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra

thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung

prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal

tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.

b. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis

transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis

pertama, inferior oleh garis transversal imajiner melalui spina iliaka superior

posterior dan inferior.

c. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan

1/3 atas daerah sacral spina pain. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3

bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spina pain.

Etiologi

d) Organ yang mendasari

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi

beberapa jenis, yaitu:

a. LBP Viserogenik

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera di daerah

pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah

berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat.

Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu

menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik

akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk

menghilangkan nyerinya.

13

b. LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri

punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteri glutealis

superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin

memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke

bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak

terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya : membungkuk, mengangkat

benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna

vertebralis. Kaludikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang

disebabkan oleh iritasi radiks.

c. LBP neurogeik

a. Neoplasma:

Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,

sensibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu

sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri

berkurang bila penderita berjalan.

b. Araknoiditis:

Pada keadaan ini terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul

bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.

c. Stenosis kanalis spinalis :

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi

discus intervertebralis dan biasanya di sertai ligamentum flavum.

Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa

kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

d. LBP spondilogenik

Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna

vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses

patologik di artikulatio sacroiliaka.

- LBP osteogenik

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis

tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun

spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal,

14

nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput

artikulasi posterior satu sisi, metabolik mislnya osteoporosis,

osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.

- LBP diskogenik

Spondilosis:

Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,

sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya

osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale

dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh

terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong

duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala

neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan

sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri

akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara

penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan

menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).

Hernia nucleus pulposus (HNP):

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk

kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui annulus

fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus

intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang

berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang

berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki-laki dibanding wanita.

Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah

disertai nyeri di otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di tempat

tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan

spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi

scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia

dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan

L4-L5 pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat di punggung

bawah, ditengah-tengah antara kedua bokong dan betis, belakang

tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga

15

berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5

rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian

lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis.

Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella

negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks

yang terkena, menurun. Pada tes laseque akan dirasakan nyeri di

sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan

memberikan hasil positif.

Spondilitis ankilosa:

Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar

keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku di

punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah

mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran yang

mirip dengan ruas-ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

- LBP miogenik

Ketegangan otot :

Sikap tegang yang berulang-ulang pada posisi yang sama akan

memendekan otot yang akhirnya akan timbul rasa nyeri. Rasa nyeri

timbul karena iskemia ringan pasa jaringan otot regangan yang

berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta

regangan pada kapsula.

Spasme otot atau kejang otot :

Disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana jaringan otot

sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang

pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai

dengan nyeri hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri

sekaligus menambah kontraksi.

Defisiensi otot :

Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisme

yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena

imobilisasi.

Otot yang hipersensitif :

16

Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan

menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

e. LBP psikogenik

Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi

atau campuran keduanya.

Patofisiologi

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang

tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus

intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai

ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut

memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan

perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan

tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan

melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot

abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak

pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Mengangkat beban

berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu

mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat

facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua

permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang

akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas,

masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung tulang

dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami

perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama

tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi

fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1,

menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat.

Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar

dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

17

Faktor Risiko

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :

Usia

Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada

umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok

umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik

tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini

mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi

dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama

semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan

nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin

seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada

wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus

menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan

tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan

terjadinya nyeri pinggang.

Faktor Indeks Massa Tubuh

Berat Badan

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri

pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan

meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

Tinggi Badan

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban

anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban

berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab

serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli

pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban

18

berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri

pinggang.

Aktivitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering

tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.

Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi

yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran

yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau

seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu

menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau

menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak

menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat

tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri

langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,

seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Faktor Risiko Lain

Kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis

degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan

yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi

dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),

getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,

dan kehamilan. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri

pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

Diagnosis

Anamnesis

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

1. Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah

dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-

19

bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra,

sendi dan ligamen.

2. Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada

dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-

kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris.

Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra

atau di dalam kanalis vertebralis.

3. Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih

dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-

bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.

4. Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau

dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

5. Nyeri karena iskemia

6. Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens

yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke

paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau

pada arteri iliaka komunis.

7. Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan

dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul

setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan

fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih

dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan

nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio

80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu

tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya

20

tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak

memerlukan tindakan operatif.

Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa

gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.

Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi

diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama

2- 4 minggu.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang

biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun

sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif

sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan

bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya

berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan

meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,

bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada

pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan,

karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu

keganasan ataupun infeksi.

Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau

gangguan miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda

ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin,

overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini

merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu

diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang

menyebabkan kompresi.

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu

penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat

bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu

penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga

perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.

21

Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat

dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5

tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi),

anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan

dan perasaan depresi secara umum.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung

meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi

meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri

dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu

herniasi diskus.

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya

lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis

lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di

lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan

penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada

saraf spinal.

o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada

saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga

meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan

meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya

(jackhammer effect).

22

Palpasi :

o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya

(psychological overlay).

o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan

nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis

o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan

(stepoff) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan

untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan

neurologis.

o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila

ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper

motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat

membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaaan Motorik

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk

menemukan abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

o Berjalan dengan menggunakan tumit.

o Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

o Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan

perhatian dari penderita dan tak jarang keliru

Refleks

Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan

Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui

lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.

Special Test

o Tes Lasegue:

23

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila

pasien tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan

nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan

terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama

pada herniasi discus lumbalis/ lumbo-sacralis.

Tes Patrick dan anti-patrick:

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika

gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif

pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

Tes kernig:

Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah

sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat

spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris

yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.

Tes Naffziger:

24

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan

meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul

nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.

Tes valsava:

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat,

hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

Spasme m. psoas:

Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat –

kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain

menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutut dalam keadaan fleksi

tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika

pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme

involunter m.psoas.

Tes Gaenselen:

Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan

sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral. Dengan pasien

berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah

dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi

fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat – kuat ke bawah

kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif

menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.

Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap

darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi

ginjal.

b) Pungsi Lumbal (LP) :

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan

akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga

terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.

25

c) Pemeriksaan Radiologis :

a. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau

kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral,

spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal.

Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat

bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu

skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

b. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan

level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan

tulang.

c. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama

pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau

dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu

zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau

tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang

menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan

tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

26

d. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan

ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk

menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna

bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan

lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang

sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau

ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah

adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada

mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

27

e) Elektromiografi (EMG) :

Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan

elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma

radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :

- Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

- Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

- Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

f) Elektroneurografi (ENG)

Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer

tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik

(Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan

pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-

reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-

kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada

neuropati secara bersamaan.

.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Low Back Pain Akut

Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari

pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus

disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam

bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan

aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan

berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan

saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang

berat).

Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :

Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.

Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman

tentang nyeri.

Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.

28

Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas

Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi

faktor risiko ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di

New Zealand. Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga,

paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko

(flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaan yang

direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview

yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor

psikologis yang mengarah ke kronisitas . Red flags akan mengidentifikasi

sejumlah kecil pasien yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika

pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua

grup pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah.

Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam

perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal.

Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman

tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut

membuat rasa nyeri bertambah parah. Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan

penanganan rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain

management programme (IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan

penyakit, tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi

spesifik, penatalaksanaan multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada

pasif, dan self care daripada hanya menerima terapi.

Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik

Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja

seperti biasanya.

Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus

dapat dilakukan. Tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.

Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan

hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak

29

ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan

tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat

bahaya ketergantungan.

Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke

aktivitas sehari-harinya dalam 4-6 minggu.

Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat

penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2

minggu.

Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan

traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.

Diagnosis Sementara

Diagnosis klinik : Nyeri punggung bawah akut paroksismal

Diagnosis topik : Jaringan peka nyeri lumbosakral

Diagnosis etiologi : Suspek LBP non spesifik dd

1. Osteoarthritis (Spondylosis)

2. Back pain strain/sprain

3. Cancer

4. Infeksi

5. Fraktur

6. Organ Viseral

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 22 September 2017, pukul 14.00 WIB di Bangsal Melati

RSUD Ambarawa.

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran :  CM / GCS: E4V5M6

Tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

30

Nadi                : 80 x/menit

Pernapasan      : 20 x/menit

Suhu                : 36.5 oC

Kepala : Dalam batas normal, normocephal

Mata : Dalam batas normal, Refleks .Pupil +/+, diameter 2/2

Telinga : Dalam batas normal, tinnitus (-), discharge (-),

Hidung : Dalam batas normal, epistaksis (-), obstruksi (-)

Mulut : Dalam batas normal, ulkus (-), lesi (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), vulnus ekskoriatum (-)

Thoraks : Normochest, simetris,

Pulmo : VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan 9 regio (-), hepatomegali

(-), spleenomegali (-)

Urogenital       : Tidak diperiksa

Ekstremitas    : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)

Genitalia          : Dalam batas normal, hematuri (-)

Status Psikiatrik

Tingkah laku : Normoaktif

Perasaan hati : Normoritmik

Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik

Kecerdasan : Dalam batas normal

Daya ingat : Dalam batas normal

 

Status Neurologis

Kepala : Pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+,

Nervus cranialis dalam batas normal

Leher : Kaku kuduk(-), tanda rangsang meningeal (-)

31

Anggota gerak atas Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus N N

Trofi E E

Refleks fisiologis + +

Refleks patologis - -

Sensitibilitas Dbn Dbn

Anggota gerak bawah Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus N N

Trofi E E

Refleks fisiologis + +

Refleks patologis - -

Sensitibilitas Dbn Dbn

Pemeriksaan Khusus

Posisi terlentang :

Patrick : (-/-)

Kontra Patrick : (-/-)

Laseque : (-/-)

Posisi tertelungkup :

Nyeri tekan otot paravertebra VL4,5 – VS1 : +

Nyeri ketok pada bagian punggung : -/+

Posisi tegak :

Tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang

32

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Darah RutinHemoglobin 15,5 13,2 – 17,3 g/dl

Leukosit 5,0 3,8 – 10,6 ribu

Eritrosit 5,48 4,4 – 5,9 juta

Hematokrit 47,1 40 - 52 %

Trombosit 190 150 - 400 ribu

MCV 85,8 82 – 98 fL

MCH 28,2 27 – 32 pg

MCHC 32,9 32 – 37 g/dl

RDW 14,2 10 – 16 %

MPV 11,4 7 – 11 mikro m3

Limfosit 1,53 1,0 - 4,5 103/mikro m3

Monosit 0,52 0,2 - 1,0 103/mikro m3

Eusinofil 0,02 0,04 – 0,8 103/mikro m3

Basofil 0,01 0 – 0.2 103/mikro m3

Neutrofil 2,90 1,8 – 7,5 103/mikro m3

Limfosit% 1,53 25 – 40 %

Monosit% 10,5 2 – 8 %

Eusinofil % 0,5 2 - 4 %

Basofil % 0,3 0 – 1 %

Neutrofil % 58,1 50 - 70 %

PCT 0,217 0,2 - 0,5 %

PWD 9,8 10 - 18 %

Kimia klinikGlukosa puasa 101 82 - 115 mg/dl

Glukosa 2 jam PP 175 < 120 mg/dl

33

SGOT 32 0 – 50 mg/dl

SGPT 19 0 – 50 mg/dl

Ureum 47,1 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 0,88 0,62 – 1,1 mg/dl

HDL

HDL DIRECT 63 28 – 63 mg/dl

LDL CHOLESTEROL 68,8 < 150 mg/dl

Asam urat 3,83 2 -7 mg/dl

Cholesterol

150

< 200Dianjurkan200 – 239

Risiko Sedang> 240

Risiko tinggi

mg/dl

Trigliserida 91 70 – 140 mg/dl

SerologiHbsAg Non

ReaktifNon reaktif -

Rontgen Vetebrae Lumbo Sakral AP/Lateral

Alignment lurus

Spondilosis lumbalis

Tak tampak kompresi maupun listesis

Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis

USG Abdomen Hepar : ukuran normal, parenkim homogen, ekogenitas normal

34

Pankreas : gallbladder dan lien : tak tampak kelainan Ginjal kanan : ukuran normal, ekogenitas noemal, tak tampak batu Ginjal kiri : ukuran normal, ekogenitas normal, tampak batu berukuran

±1,04cm VU : dinding tak menebal, tak tampak batu

Kesan: Nefrolithiasis kiri Tak tampak kelainan intraabdominal lainnya secara sonography

Diskusi kedua

Hasil pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik

Pemeriksaan rontgen bertujuan untuk melihat kerusakan maupun kelainan struktur

tulang belakang. Hasil foto rontgen vetebra lumbosakral menunjukkan adanya

spondilosis lumbalis dan tidak adanya penyempitan ataupun kompresi. Sedangkan

hasil USG abdomen menunjukkan adanya nefrolithiasis kiri. Sehingga dapat

disimpulkan bahwa penyebab nyeri punggung bawah pada pasien ini dapat terjadi

karena spondilosis dan juga nefrolithiasis.

Spondilosis Lumbalis

Spondilosis adalah perubahan degeneratif yang terjadi pada diskus

intervertebra dan bdan vetebra. Spondilosis dipertimbangkan secara mekanik

sebagai respon hipertrofi dari perbatasan tulang vetebra dengan degenerasi diskus

(walaupun jarang dijumpai osteofit pada diskus). Spondylosis lumbal muncul

karena proses penuaan atau perubahan degeneratif.  Spondylosis lumbal banyak

pada usia 30 – 45 tahun dan paling banyak pada usia 45 tahun. Kondisi ini lebih

banyak menyerang pada wanita daripada laki-laki. Faktor-faktor resiko yang dapat

menyebabkan spondylosis lumbal adalah (Bruce M. Rothschild, 2009). :

a. Kebiasaan postur yang jelek

b. Stress mekanikal akibat pekerjaan seperti aktivitas pekerjaan yang

melibatkan gerakan mengangkat, twisting dan membawa/memindahkan

barang.

c. Tipe tubuh

Ada beberapa faktor yang memudahkan terjadinya progresi degenerasi

pada vertebra lumbal yaitu (Kimberley Middleton and David E. Fish,

2009) :

35

Faktor usia ,beberapa penelitian pada osteoarthritis telah

menjelaskan bahwa proses  penuaan merupakan faktor resiko yang

sangat kuat untuk degenerasi tulang khususnya pada tulang

vertebra. Suatu penelitian otopsi menunjukkan bahwa spondylitis

deformans atau spondylosis meningkat secara linear sekitar 0% -

72% antara usia 39 – 70 tahun.

Stress akibat aktivitas dan pekerjaan, degenerasi diskus juga

berkaitan dengan aktivitas-aktivitas tertentu. Penelitian

retrospektif menunjukkan bahwa insiden trauma pada lumbar,

indeks massa tubuh, beban pada lumbal setiap hari (twisting,

mengangkat, membungkuk, postur jelek yang terus menerus), dan

vibrasi seluruh tubuh (seperti berkendaraan), semuanya

merupakan faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan

spondylosis dan keparahan spondylosis.

Peran herediter

Adaptasi fungsional.

Spondylosis lumbal biasanya disebabkan oleh usia tua, seperti tulang

belakang mengalami degeneratif, perubahan ini dapat menekan satu atau lebih

akar saraf. Dalam kasus lanjut, Cauda Ekuina juga terlibat dan hal ini dapat

mempengaruhi tidak hanya kaki tapi kandung kemih juga.

Faktor lain yang dapat membuat seseorang lebih mungkin untuk

mengalami spondylosis adalah : 

Kelebihan berat badan dan tidak berolahraga.

Memiliki pekerjaan yang memerlukan mengangkat berat atau banyak

membungkuk dan memutar.

Riwayat cedera pinggang (beberapa tahun sebelumnya)

Riwayat operasi tulang belakang.

Rupture atau herniasi cakram pinggang artritis parah.

Retakan pada tulang belakang karena osteoporosis.

Patofisiologi

Spondilosis muncul sebagai akibat pembentukan tulang baru ditempat dimana

ligamnet anular mengalami ketegangan terus-menerus. Degenerasi yang

36

berlebihan akan menyebabkan penekanan akar saraf pada canalis spinalis yang

sempit. Bentuk trefoil dari canalis spinalis adalah variasi anatomis dari canalis

spinalis yang disebabkan oleh orientasi dari lamina dan facet joint. Paling sering

ditemukan di L3-L5. Kondisi ini dianggap sebagai faktor predisposisi

berkembangnya stenosis recessis lateralis melalui perubahan degeneratif dari facet

joint. Kelainan akar saraf (akar yang behimpit, akar yang ukurangnya melebihi

normal dan akar yang melintang) juga dapat berperan dalam berkembangnya

gejala. Disproporsi antara ukuran recessus lateralis dan diameter akar yang diluar

normal, maka menimbulkan gejala yang sesuai. Facet joint dengan orientasi ke

frontal memungkinkan ruang yang lebih lebar untuk membengkok ke lateral dan

oleh karena itu juga mempunyai akibat negatif terhadap integritas discus. Pada

saat yang sama, juga terdapat ruang yang lebih sempit di recessus lateralis.

Orientasi sendiri ke sagital memungkinkan mudahnya pergeseran ke sagital dari

vertebra, yang berkembangnya spondilotesis degeneratif.

Tanda dan Gejala

Gejala sering berkembang perlahan seiring waktu, tapi mungkin juga

memburuk tiba-tiba. Rasa sakit dapat ringan atau mendalam dan begitu parah

sehingga tidak dapat bergerak. Rasa sakit dapat terasa di atas paha, pantat atau

mungkin menyebar ke kaki atau jari.

Rasa sakit dapat bertambah buruk bila :

1. Setelah berdiri atau duduk

2. Dimalam hari

3. Ketika bersin, batuk atau tertawa

4. Ketika membungkuk kebelakang leher atau berjalan lebih dari beberapa

meter. 

Gejala Umum lainnya :

1. Nyeri punggung dan spasme/kram otot yang terus bertambah berat dari

waktu ke waktu.

2. Mati rasa atau sensasi abnormal pada paha, pantat atau kaki. 

Gejala yang kurang umum :

1. Kehilangan keseimbangan

37

2. Kehilangan kontrol atas kandung kemih atau perut (jika ada tekanan pada

Kauda Ekuina.)

3.  Perubahan degeneratif dapat menghasilkan nyeri pada axial spine akibat

iritasi nociceptive yang diidentifikasi terdapat didalam facet joint, diskus

intervertebralis, sacroiliaca joint, akar saraf duramater, dan struktur

myofascial didalam axial spine (Kimberley Middleton and David E. Fish,

2009).

4. Perubahan degenerasi anatomis tersebut dapat mencapai puncaknya dalam

gambaran klinis dari stenosis spinalis, atau penyempitan didalam canalis

spinal melalui pertumbuhan osteofit yang progresif, hipertropi processus

articular inferior, herniasi diskus, bulging (penonjolan) dari ligamen

flavum, atau spondylolisthesis. Gambaran klinis yang muncul berupa

neurogenik claudication, yang mencakup nyeri pinggang, nyeri tungkai,

serta rasa kebas dan kelemahan motorik pada ekstremitas bawah yang

dapat diperburuk saat berdiri dan berjalan, dan diperingan saat duduk dan

tidur terlentang (Kimberley Middleton and David E. Fish, 2009).

5. Karakteristik dari spondylosis lumbal adalah nyeri dan kekakuan gerak

pada pagi hari. Biasanya segmen yang terlibat lebih dari satu segmen. Pada

saat aktivitas, biasa timbul nyeri karena gerakan dapat merangsang serabut

nyeri dilapisan luar annulus fibrosus dan facet joint. Duduk dalam waktu

yang lama dapat menyebabkan nyeri dan gejala-gejala lain akibat tekanan

pada vertebra lumbar. Gerakan yang berulang seperti mengangkat beban

dan membungkuk (seperti pekerjaan manual dipabrik) dapat meningkatkan

nyeri (John J. Regan, 2010).

Penegakan diagnosis

1. Ananmensis

Pada anamnesis pertama, biasanya pasien akan datang dengan keluhan pada

anggota gerak bagian bawah yang sangat mengganggu aktifitas. Juga

mengeluh nyeri pada punggung. Sebagian besar pasien akan mengalami

kesulitan untuk berdiir ataupun berjalan. Disfungsi sistem kemih seringkali

dapat ditemukan Biasanya pada saat pasien berdiri, akan muncul nyeri pada

38

pinggang bawah atau pada punggung. Gejala tersebut berhubungan dengan

penyempitan reseccus lateralis saat punggung meregang. Pasien juga

mengalami keterbatasan gerak. Kelemahan otot juga akan terjadi pada otot

abdominal dan gluteal karena adanya penekanan pada akar saraf

myotomnya. Karakteristik dari spondilosis lumbal ada nyeri dan kekakuan

gerak pada pagi hari.

2. Pemeriksaan Penunjang

Foto X-ray polos

Mielografi

CT-Scan

MRI

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Farmakoterapi

Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi rasa sakit, bengkak,

kecacatan dan meningkatkan kualitas hidup. Langkah pertama adalah obat

golongan OAINS.

Terapi injeksi

Pembedahan

Dilakukan bila terdapat komplikasi. Biasanya juga karena terapi

konservatif yang gagal.

Nonmedikamentosa

Fisioterapi adalah terapi konservatif yang utama untuk pengobatan nyeri

tulang belakang lumbal kronis, dapat disesuaikan dengan kemampuan seperti

latihan aerobik, penguatan otot dan latihan peregangan.

Komplikasi

39

Komplikasi yang paling sering adalah skoliosis. Hal ini terjadi karena pasien

selalu memposiskan tubuhnya ke arah yang lebih nyaman tanpa peduli sikap

tubuh yang normal, ini juga didukung oleh ketegangan otot pada sisi vertebra

yang sakit.

Diagnosis akhir

Diagnosis klinik : Nyeri punggung bawah akut paroksismal

Diagnosis topik : Jaringan peka nyeri organ viseral

Diagnosis etiologi : Spondilitis Lumbalis dan Nefrolithiasis

Planning

Pemeriksaan urin rutin per sedimen

Konsultasi Fisioterapi

Terapi

Pada pasien diberikan terapi:

Istirahat / tirah baring

Medikamentosa :

1. Inj ketorolac 2x30mg

2. Inj Ranitidin 2x1

3. Inj Ceftriaxon 2x1gr

4. Inj Sohobion 1x1

5. Tablet paracetamol 3x500mg

6. Tablet betahistin 3x1

Pasien dengan nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi

simptomatis saja. Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut

menunjukkan perbaikan pada minggu pertama terapi.

Ketorolac tromethamin merupakan suatu analgesic non-opioid.

Mekanisme kerjanya ialah dengan menghambat pelepasan enzim siklooksigenasi

2 yang nantinya akan menghambat pelepasan prostaglandin yang merupakan

mediator inflamasi.

40

Ranitin merupakan antagonis histamin 2 yang berfungsi untuk mengurangi

sekresi asam lambung. Ranitidin juga berfungsi sebagai gastroprotektor dan

mencegah efek samping dan interaksi dengan obat lain.

Edukasi tentang pola hidup, faktor risiko dan biomekanikal tubuh juga

sangat diperlukan.

FOLLOW-UP:

22/9/2017 23/9/2017 24/9/2017 25/9/2017TD 130/80 130/70 120/80 130/80N 80 82 80 84RR 20 22 20 20S 37,5 36,5 36,2 36

22/9/2017 23/9/2017 24/9/2017 25/9/2017SNyeri punggung bawah

+++ ++ + -

Nyeri tungkai - - - -Nyeri perut - - - -Demam + - - -Nyeri kepala ++ + + -ONT +++ ++ + -NK +++ ++ + -Laseque - - - -Patrick - - - -Kontra Patrick - - - -NT Epigastrium

- - - -

ANyeri punggung bawah et causa spondilosis lumbalis, Nefrolithiasis kiri

PKetorolac + + + +Ranitidin + + + +

41

Sohobion + + + +Ceftriaxon + + + +Betahistin + + + +Paracetamol + + + +

PrognosisPrognosis umumnya baik.

DAFTAR PUSTAKA

42

Bimariotejo. (2009). Low Back Pain (LBP). Diambil 22 September 2017

dari   www.backpainforum.com .

Daniel. (2006). OAINS Konvensional Masih Jadi Pilihan. Diambil 22 September

2017 dari   http://www.majalah.farmacia.com/default.as p ..

Idyan, Z. (2008). Hubungan Lama duduk Saat Perkuliahan dengan Keluhan

Low Back Pain. Diambil 22 September 2017 dari   http://inna-ppni.or.id .

Kozier, B; Glenora, E; Audrey, B; Shirlee, J S. (2004). Fundamental

Nursing: Concept and Procedures. 8th edition. USA: Pearson Prentice Hall.

Mook, E & Chin, P W. (2004). The Effects of Slow-Stroke Back Massage

on Anxiety and Shoulder Pain in Elderly Stroke Patients. Diambil 22 September

2017 dari   http://www.scincedirect.com/science .

Potter, P A & Perry, A G. (2005) . Buku Ajar Fundamental Keperawatan:

Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC.

Setyawan. (2008). Nyeri Pinggang Bawah (Low Back Pain). Diambil 22 Januari

2017 dari   www.artikel_nyeri.com .

Setyohadi, B. (2005). Etiopatogenesis Nyeri Pinggang, Temu Ilmiah

Rematologi Dan Kursus Nyeri. Jakarta: IRA.

Shocker, M. (2008). Pengaruh Stimulus Kutaneus: Slow-Stroke Back

Massage terhadap Intensitas Nyeri Osteoarthritis. Diambil 22 Januari 2017

dari   http://www.scribd.com .

Beydoun A, Gelblum JB, Harden RN, 2000, Reevaluating Neuropathic Pain

TreatmentAlgorithms : New Data in Management of Diabetic Peripheral

Neuropathy and Post Herpetic Neuralgia

Bratton, LR, 1999, Assessment and Management of Acute Low Back Pain

in AmericanFamily Physicians, ed. November 1999.

Cohen RI, Chopro P, 2001, Low Back Pain : Guide to Conservative, Medical, and

ProceduralTherapies,Geriatrics, Vol 56 Number 11.Burton AW, 2001,

Antiepileptic Drugs For Pain Management in Pain : Symptomatic Control and

Paliative Care, Vol 1 Number 2.

Greenberg, 2001, Handbook of Neurosurgery 5 th ed, Thieme Medical

Publications

43

Hagen KB, Hilde G, et.al, 2002, Bed Rest For Acute Low Back Pain and Sciatica

(CochraneReview) in Cochrane Library issue 2 (Abstract)

Howitz ZJ, Baldwin J, 2001, Lumbar (Intravertebral Disc) Disorders in eMedicine

Journal Vol 2 Number 7

Humprhey S.G., Eck J.C. 1999, Clinical Evaluation and Treatment Options for

HerniatedLumbar Disc; American Family Physicians , ed. February, 1999.

Hsiang JNK, 2001, Spinal Stenosis in eMedicine Journal  Vol 2 Number 10

Kerr MS, Farnik JW, et.al, 2001, Biomechanical and Psychosocial Risk Factors

for Low Back Pain at Work, Am J Public Health, 9; 1069-75

44