NYERI KEPALA

SKENARIO

Seorang perempuan 28 tahun, sekretaris pada sebuah perusahaan swasta, datang ke puskesmas dengan keluhan sering nyeri kepala sejak 4 tahun yang lalu. Hilang timbul terutama pada siang hari.

KATA KUNCI

1. Perempuan umur 28 tahun

2. Sekretaris perusahaan swasta

3. Nyeri kepala selama 4 tahun

4. Terutama pada siang hari

PERTANYAAN

1. Apa yang dimaksud dengan nyeri kepala ?

2. Klasifikasi nyeri kepala dan gambaran klinik

3. Anatomi yang terlibat dalam nyeri kepala

4. Patofisiologi nyeri kepala

5. Adakah hubungan nyeri kepala dengan aktifitas ?

6. Faktor pencetus nyeri kepala

7. Mengapa nyeri hilang timbul dan muncul siang hari dan selama 4 tahun ?

8. Apa Diagnosis banding kasus ini ?

9. Bagaimana Pemeriksaan fisik dan penunjangnya ?

10. Bagaimana Penatalaksanaannya ?

11. Bagaimana Komplikasinya ?

12. Bagaimana Prognosisnya ?

JAWABAN PERTANYAAN

1. Definisi Nyeri Kepala

Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang mnyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah wajah. IHS tahun 1988 menyatakan bahwa nyeri pada wajah termasuk juga dalam sakit kepala. Dalam buku-buku teks dan jurnal banyak memakai klasifikasi 1962, dan klasifikasi terbaru adalah INS 1988 yang akan dipakai dalam ICD-WHO ke-X ada beberapa terminologi yang harus dibedakan seperti : Pusing = vertigo, ringan kepala= like headedness, pening = dizziness, rasa ingin pingsan = faintness, kepala berdenyut tujuh keliling dan sebagainya. Definisi menurut IASP (International assosiation for the study of pain), nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan.

Klasifikasi menurut HIS 1988 :

1. Migrain

2. Nyeri kepala tension (Tension type headache)

3. Nyeri kepala cluster dan hemicrania kronik paroksismal

4. Nyeri kepala yang tidak berhubungan lesi structural

5. Nyeri kepala berhubungan dengan cedera kepala

6. Nyeri kepala berhubungan dengan gangguan vaskuler

7. Nyeri kepala berhubungan denagn gangguan intrakranial non vaskuler

8. Nyeri kepala berhubungan dengan zat-zat atau putus zat obat

9. Nyeri kepela berhubunggan dengan infeksi non cephalic

10. Nyeri kepala berhubungan dengan gangguan metabolic

11. Nyeri kepala atau nyeri wajah dengan gangguan tengkorak, leher, mata, hidung, gigi,

12. Mulut, atau struktur-struktur wajah kranium

13. Neuralgia cranialis, nyeri batang syaraf dan nyeri deafness

14. Nyeri kepala yang terklasifikasi

Nyeri terdiri dari:

1. Nyeri perifer

2. Nyeri sentral (nyeri di aferens, nyeri konduktif)

3. Nyeri perseptif

2. Patofisiologi Nyeri kepala

Pada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan migren dan nyeri kepala kronik lain yang disangkakan sebagai refleksi pemberatan respons dari neuron trigeminalsentral.

lnervasi sensoris pembuluh darah intrakranial sebagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah CGRP(Calcitonin Gene Related Peptide), kemudian diikuti oleh SP(substance P), NKA(Neurokinin A), pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP), nitricoxide (NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2), bradikinin, serotonin(5-HT) dan adenosin triphosphat (ATP), mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor 2. Khusus untuk nyeri kepala klaster clan chronic paroxysmal headache ada lagi pelepasan VIP(vasoactive intestine peptide) yang berperan dalam timbulnya gejala nasal congestion dan rhinorrhea

Marker pain sensing nerves lain yang berperan dalam proses nyeri adalah opioid dynorphin, sensory neuron-specific sodium channel(Nav 1.8), purinergic reseptors(P2X3), isolectin B4 (IB4), neuropeptide Y, galanin dan artemin reseptor ( GFR-∝3 = GDNF Glial Cell Derived Neourotrophic Factor family receptor-∝3). Sistem ascending dan descending pain pathway yang berperan dalam transmisi dan modulasi nyeri terletak dibatang otak. Batang otak memainkan peranan yang paling penting sebagai dalam pembawa impuls nosiseptif dan juga sebagai modulator impuls tersebut. Modulasi transmisi sensoris sebagian besar berpusat di batang otak (misalnya periaquaductal grey matter, locus coeruleus, nukleus raphe magnus dan reticular formation), ia mengatur integrasi nyeri, emosi dan respons otonomik yang melibatkan konvergensi kerja dari korteks somatosensorik, hipotalamus, anterior cyngulate cortex, dan struktur sistem limbik lainnya. Dengan demikian batang otak disebut juga sebagai generator dan modulator sefalgia.

Stimuli elektrode, atau deposisi zat besi Fe yang berlebihan pada periaquaduct grey (PAG) matter pada midbrain dapat mencetuskan timbulnya nyeri kepala seperti migren (migraine like headache). Pada penelitian MRI(Magnetic Resonance Imaging) terhadap keterlibatan batang otak pada penderita migren, CDH(Chronic Daily Headache) dan sampel kontrol yang non sefalgi, didapat bukti adanya peninggian deposisi Fe di PAG pada penderita migren dan CDH dibandingkan dengan kontrol.

Patofisiologi CDH belumlah diketahui dengan jelas. Pada CDH justru yang paling berperan adalah proses sensitisasi sentral. Keterlibatan aktivasi reseptor NMDA (N-metil-D-Aspartat), produksi NO dan supersensitivitas akan menaikkan produksi neuropeptide sensoris yang bertahan lama. Kenaikan nitrit Likuor serebrospinal ternyata bersamaan dengan kenaikan kadar cGMP(cytoplasmic Guanosine Mono phosphat) di likuor. Kadar CGRP, SP maupun NKA juga tampak meninggi pada likuor pasien CDH.

Reseptor opioid di down regulated oleh penggunaan konsumsi opioid analgetik yang cenderung menaik setiap harinya. Pada saat serangan akut migren, terjadi disregulasi dari sistem opoid endogen, akan tetapi dengan adanya analgesic overused maka terjadi desensitisasi yang berperan dalam perubahan dari migren menjadi CDH.15

Adanya inflamasi steril pada nyeri kepala ditandai dengan pelepasan kaskade zat substansi dari perbagai sel. Makrofag melepaskan sitokin IL1 (Interleukin 1), IL6 dan TNF∝ (Tumor Necrotizing Factor ∝) dan NGF (Nerve Growth Factor). Mast cell melepas/mengasingkan metabolit histamin, serotonin, prostaglandin dan arachidonic acid dengan kemampuan melakukan sensitisasi terminal sel saraf. Pada saat proses inflamasi, terjadi proses upregulasi beberapa reseptor (VR1, sensory specific sodium/SNS, dan SNS-2)dan peptides(CGRP, SP).

3. Anatomi

Walaupun merupakan keseluruhan fungsi, otak disusun menjadi beberapa daerah yang berbeda. Bagian-bagian otak dapat secara bebas dikelompokkan ke dalam berbagai cara berdasarkan perbedaan anatomis, spesialisasi fungsional, dan perkembangan evolusi. Otak terdiri dari (1) batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, (2) serebelum, (3) otak depan (forebrain) yang terdiri atas diensefalon dan serebrum. Diensefalon terdiri dari hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum.

Masing-masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otak berfungsi sebagai berikut: (1) asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer, (2) pusat pengaturan kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan, (3) pengaturan refleks otot yang terlibat dalam keseimbangan dan postur, (4) penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps dari korda spinalis, keadaan terjaga dan pengaktifan korteks serebrum, (5) pusat tidur. Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih.

Hipotalamus berfungsi sebagai berikut: (1) mengatur banyak fungsi homeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan, (2) penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, (3) sangat terlibat dalam emosi dan pola perilaku dasar. Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan dalam kontrol motorik.

Nukleus basal berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yang lambat dan menetap, penekanan pola-pola gerakan yang tidak berguna. Korteks serebrum berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa, sifat pribadi, proses mental canggih misalnya berpikir, mengingat, membuat keputusan, kreativitas dan kesadaran diri.

Korteks serebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus frontalis, lobus, parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing-masing lobus ini memiliki fungsi yang berbeda-beda.

Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 - 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang

berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu.

Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari C2 selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferen C3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas.

Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital dari kepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris dan mandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yang meluas ke arah kaudal. Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars kaudal.

Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini. V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan duramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah.

Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.

Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferior dan rectus capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior, longissimus capitis dan splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior, dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana merupakan cabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke longissimus capitis dan splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian lateral dan posterior.

Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari orbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus.

4. Faktor –Faktor Pencetus Nyeri Kepala

- Kelelahan

Olahraga yang terlalu berat, termasuk juga hubungan seks, juga bisa menyebabkan sakit kepala. Kegiatan fisik yang berlebihan bisa membuat pembuluh darah di kepala dan leher bengkak dan tertekan. Sakit kepala yang disebabkan olahraga atau seks lebih mudah menyerang orang yang sering terkena migren.

- Bau yang merangsang

Pernahkah Anda merasa pusing gara-gara mencium aroma parfum? Aroma bau yang kuat, bahkan yang wangi, umumnya menyebabkan kepala pusing. Belum diketahui mengapa hal ini terjadi, namun para ahli menduga bau yang memiliki aroma kuat merangsang sistem saraf. Selain parfum, bau cat, bunga, atau debu, sering menyebabkan kepala berdenyut.

- Stress

sakit kepala yang disebabkan oleh ketegangan emosional ini disebut sakit kepala fungsional atau tension headache.Penderita sakit kepala ini sering merasakan otot-otot di bagian leher belakang kaku dan menegang. Pijatan ringan di bagian tersebut bisa mengurangi sakit kepala, namun setelah beberapa saat keluhan akan kembali muncul.

- Beberapa jenis makanan yang mengandung tiramin / MSG

Tyramine juga bisa kita temukan dalam red wine dan minuman keras. Alkohol yang terkadung dalam minuman itu akan meningkatkan aliran darah ke otak, sehingga kepala pun terasa pusing.

Hindari mengonsumsi makanan manis, seperti cokelat. Gula dari makanan manis akan membuat gula darah melambung untuk kemudian turun lebih rendah lagi.

- Menstruasi

Disebut juga migraine haid antara 2 hari sebelum dan hari terakhir haid.kelainan respons neurotransmitter dalam sistem serotonin dan opioid normal terhadap perubahan siklik normal hormon-hormon ovarium.

Perubahan kadar prostaglandin yang menyebabkan sensitisasi reseptor nyeri dan peradangan neurogenik.

- Trauma, Gangguan tidur

- Menopause, Pil kontrasepsi

- Perubahan barometer

5. Hubungan Nyeri Kepala dengan Aktivitas

Nyeri kepala saat beraktivtas disebabkan oleh malformasi vaskuler pada otak atau lesi pada foramen magnum, misalnya pada malformasi Arnold - Chiari.

Nyeri kepala Postural, bisa merupakan tanda tekanan cairan serebrospinal (LCS) yang abnormal (tinggi/rendah)

Nyeri kepala ini juga disebabkan karena kontraksi otot-oto leher yang berlebihan sehingga menyebabkan vasokontriksi pemubuluh darah dan kurangnya oksigen yang menuju otak.

6. Differential Diagnosa

Migrain

Migrain atau nyeri kepala sebelah adalah salah satu penyakit yang diperkirakan diderita oleh 25% wanita dan 10% pria di seluruh dunia. Secara statistik, wanita tiga kali lebih sering terkena migrain dibanding laki-laki dan lebih banyak diderita orang dewasa di usia 20 hingga 50 tahun.

Seiring pertambahan usia, tingkat keparahan dan frekuensinya pun ikut menurun. Migrain juga banyak menimpa remaja dan anak-anak. Terutama mereka yang memiliki keluarga dengan riwayat penderita migrain.

Migrain adalah nyeri kepala berdenyut yang disertai mual dan muntah yang biasanya menyerang di pagi hari, sehingga sangat mengganggu aktivitas. Penderita juga biasanya menjadi lebih sensitif terhadap cahaya, suara, dan bau-bauan.

Sakit kepala akibat migrain, agak sulit dibedakan dengan sakit kepala akibat sinusitis atau otot leher tegang. Meski sering dirasakan di salah sisi kepala, namun nyerinya bisa berpindah atau mengenai kedua sisi sekaligus.

Migrain juga dapat timbul akibat adanya penyakit lain, seperti asma dan depresi atau penyakit berat, semisal tumor atau infeksi. Namun kejadian ini sangat jarang.

Meski belum diketahui pasti penyebabnya, migrain diperkirakan terjadi akibat adanya hiperaktivitas impuls listrik otak yang meningkatkan aliran darah di otak dan mengakibatkan terjadinya pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi (peradangan).

Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan timbulnya nyeri dan gejala lain, seperti mual. Semakin berat inflamasi yang terjadi, semakin berat pula migrain yang diderita. Faktor genetik umumnya sangat berperan pada timbulnya migrain.

Migrain terbagi dalam empat golongan, yaitu:

- Migrain Biasa

Sebagian besar penderita migrain umumnya menderita migrain golongan ini, dengan gejala seperti nyeri berdenyut di salah satu sisi kepala dengan intensitas sedang hingga berat. Bila sudah parah, penderita tidak dapat beraktivitas karena selalu merasa mual, muntah, sensitif terhadap cahaya, suara dan bau. Sakitnya akan hilang sendiri dalam waktu 4 hingga 72 jam.

- Migrain Klasik

Migrain golongan ini umumnya didahului dengan gejala yang dinamakan aura, yaitu gangguan penglihatan seperti melihat garis bergelombang, cahaya terang, bintik gelap atau tidak dapat melihat benda dengan jelas.

Gejala aura lainnya, adalah rasa geli atau kesemutan di tangan. Sebagian penderita tidak dapat mengucapkan kata-kata dengan baik, merasa kebas di tangan, pundak, atau wajah, atau merasa lemah pada satu sisi tubuhnya, atau merasa bingung.

Penderita dapat mengalami satu atau beberapa macam gejala, meski tidak timbul secara bersamaan. Gejala yang umumnya timbul 30 menit sebelum rasa sakit ini, dapat hilang atau bertahan sampai rasa sakit di kepala menyerang.

- Migrain Haid

Migrain ini umumnya timbul beberapa hari sebelum, selama atau sesudah haid. Penderita akan tahu bahwa migrain yang ia rasakan, berhubungan dengan siklus haidnya. Rasa sakit yang dirasakan, bisa seperti migrain biasa atau klasik.

- Migrain Komplikasi

Migrain golongan ini kerap disertai gangguan sistim saraf, seperti mati rasa pada kulit dan geli, kesulitan berbicara atau mengerti pembicaraan, ketidakmampuan menggerakkan lengan atau kaki. Gejala syaraf ini dapat tetap bertahan meski migrainnya telah sembuh.

Faktor Pencetus Migrain

- Konsumsi makanan tertentu- Tidur berlebihan atau kurang tidur- Tidak makan- Perubahan cuaca atau tekanan udara- Stres atau tekanan emosi- Bau yang sangat menyengat atau asap rokok- Sinar yang sangat terang atau pantulan sinar matahari.

Penderita migrain harus berhati-hati dalam mengkonsumsi makanan, karena ada beberapa jenis makanan yang dapat memicu terjadinya migrain (meski tergantung dari sensitivitas masing-masing individu), misalnya:

1. Alkohol

Alkohol termasuk zat yang diuretik atau penyebab dehidrasi tubuh, sehingga dapat memicu timbulnya migrain. Meski anggur merah memiliki fungsi ganda yang berlawanan, karena kaya akan unsur fenolik yang sangat baik buat jantung, namun anggur merah juga bisa memicu terjadinya migrain.

2. Kafein

Meski mengkonsumsinya membantu menghilangkan migrain, namun sebenarnya tidak dianjurkan dilakukan bagi penderitanya. Sebab bila sudah kecanduan, kurang konsumsi kafein malah akan memicu terjadinya migrain. Bila hanya ingin menghentikan migrain, satu gelas saja sudah cukup.

3. Keju

Meski masih pro-kontra, namun beberapa ahli mengatakan keju adalah salah satu pemicu migrain. Unsur asam amino tiramin yang terkandung pada keju, diperkirakan mampu memicu timbulnya sakit kepala karena mengurangi kadar serotonin dalam otak yang mengganggu irama aliran darah.

4. Aditif Makanan

Para penderita migrain umumnya mengatakan bahwa mereka sangat sensitif dengan makanan yang mengandung MSG, Nitrit, aspartame (pemanis buatan), tetrazin dan sulfite (ditemukan pada minuman alkohol dan wine).

Makanan & Minuman Yang Dianjurkan Bagi Penderita Migrain :

1. Air putih

Dehidrasi dapat menyebabkan sakit kepala, karena volume darah berkurang dan mempengaruhi irama aliran darah. Pertahankan cairan tubuh dengan minum setidaknya dua setengah liter air sehari.

2. Bubur gandum

Makanan ini melepaskan energi dengan lambat, sehingga membantu mempertahankan kadar gula darah lebih stabil.

3. Kacang-kacangan

Seperti halnya bubur, kacang-kacangan juga melepas energi dengan lambat.

4. Jahe

Jahe mampu mengurangi rasa tidak enak di perut (mual) yang biasanya datang bersama sakit kepala. Minuman atau biskuit jahe, dapat dikonsumsi sebagai makanan tambahan.

5. Makanan rendah lemak

Kontrol lemak darah dengan makanan rendah lemak, karena sangat berkaitan dengan migrain. Kurangi gorengan, saus dan makanan berlemak jenuh. Penuhi kebutuhan protein dari ikan atau daging unggas.

Tips Meredakan Nyeri Akibat Migrain :

1. Beristirahat.

Karena peka terhadap cahaya, disarankan untuk beristirahat di tempat yang gelap dan tenang. Jauhi sumber-sumber keramaian dan tempat bercahaya terang. Tenangkan diri dan cobalah untuk tidur.

2. Kompres kepala dengan es/air dingin.Kompres bagian yang sakit dengan es atau air dingin, untuk membantu menyempitkan pembuluh darah.

3. Jauhi faktor-faktor pencetus migrain.

4. Hangatkan bagian leher.Istirahatkan tulang leher, karena leher adalah salah satu bagian tubuh yang bekerja keras menopang kepala. Kelelahan pada leher dapat memicu rasa sakit kepala. Saat istirahat, coba hangatkan leher atau beri sedikit pijatan lembut.

5. Minum obat pereda sakit.Ada banyak obat pereda sakit berupa analgesik, antipiretik dan aspirin. Tapi jangan sembarang minum obat, mintalah obat yang telah dianjurkan oleh dokter anda.

Cluster Headache

Nyeri kepala tipe klaster adalah jenis nyeri kepala yang berat, terjadi pada satu sisi, timbul dalam serangan-serangan mendadak, sering disertai dengan rasa hidung tersumbat dan berair, keluar air mata, kepala seperti ditusuk-tusuk di sisi nyeri, terutama di sekitar mata sehingga mata juga tampak merah dan bengkak, muka berkeringat. Dalam klinik dikenal dua tipe yaitu tipe episodik dan tipe kronik. Orang yang menderita tipe episodik mengalami masa serangan nyeri selama waktu tertentu (periode klaster), kemudian diseling dengan masa bebas nyeri (remisi) yang lamanya bervariasi. Sedangkan tipe kronik ialah bila serangan-serangan nyeri tersebut masih tetap timbul selama sedikitnya 12 bulan.

Penyebab pastinya belum diketahui, tetapi para ahli menduga ini ada hubungannya dengan saraf trigeminal, saraf yang membawa sensasi dari kepala ke otak dan berakhir pada pembuluh darah yang ada di sekitar otak. Beberapa ahli lain mengaitkannya dengan hipotalamus, salah satu bagian dari otak. Umumnya serangan dimulai saat bangun tidur siang atau di malam hari, biasanya dalam 90 menit setelah tertidur. Serangan nyeri dapat dicetuskàn oleh nitrogliserin, histamin atau alkohol. Perokok berat sering pula mengalami sakit kepala tipe ini.

Nyeri umumnya didahului oleh rasa penuh di telinga yg kadang-kadang meluas ke seluruh kepala, disusul beberapa menit kemudian dengan serangan-serangan mendadak berupa rasa seperti tertusuk, biasanya terjadi pdasatu sisi kepala di daerah dekat mata atau antara mata dan telinga. Serangan tersebut sangat hebat (excruciating) dan menetap, tidak berdenyut, hilang timbul secara tiba-tiba dapat berpindah-pindah tempat. Serangan-serangan nyeri tersebut membuat penderitanya gelisah, mondar-mandir dan kadang memukuli kepalanya sendiri, beberapa penderita bahkan merasa ingin bunuh diri untuk mengakhiri nyerinya. Nyeri disertai dengan hidung yang berair, keluar air mata dan pelebaran pembuluh darah di mata, kadang disertai rasa bengkak di wajah dan sekitar mata di sisi nyeri, dapat disertai sindrom Horner di sisi yang sama. Selama serangan wajah menjadi pucat, sebaliknya konjungtiva tampak kemerahan dan berair. Nyeri dapat dirasakan di 'belakang mata', seolah-olah mendorong mata keluar.

Sifat periodisitas ini khas pada nyeri kepala klaster yaitu terdapat periode tertentu (periode klaster) saat penderitanya mengalami serangan-serangan nyeri dan rentan terhadap pencetus tertentu. Kemudian disusul dengan periode remisi saat penderitanya bebas nyeri sama sekali meskipun terpapar pada hal-hal yang biasanya mencetuskan nyeri di saat periode klaster. Periode klaster umumnya berkisar antara 24 bulan, kemudian disusul dengan masa remisi yang lamanya antara 12 tahun pada 70% pasien. Periode klaster cenderung berulang pada selang waktu yang teratur.

Penanganan

Pada kebanyakan pasien, ditemukan kecemasan akan timbulnya periode nyeri selanjutnya, rasa cemas juga sering ditemukan pada periode klaster yang berkepanjangan. Serangan nyeri dapat dihindari atau diperpendek/diperingan, meskipun lamanya periode nyeri sampai saat ini belum dapat dipersingkat atau dihilangkan. Pasien dianjurkan untuk menghindari tidur siang, minuman alkohol, zat mudah menguap, terutama pada periode klaster, sedangkan pengaruh diet sangat kecil. Gangguan emosional seperti rasa marah, frustrasi ataupun aktifitas fisik yang berat dapat mencetuskan serangan atau memulai periode nyeri. Pengaruh ketinggian juga dapat mencetuskan serangan, sehingga harus diwaspadai bila berada di ketinggian/pegunungan atau naik pesawat terbang. Ada yang menganjurkan penggunaan asetazolamid 2 kali sehari sebanyak 250 mg, dimulai 2 hari sebelum bepergian untuk mencegah serangan tersebut. Perubahan siklus tidur juga dapat mencetuskan serangan.

Serangan saat tidur dapat dicegah dengan 2 mg ergotamin tartrat 12 jam sebelum tidur. Penggunaan ergotamin ini harus hati-hatu pada pasien-pasien dengan gangguan vaskuler, jantung, serebral, kehamilan, adanya penyakit ginjal dan hati, infeksi dan masa pasca bedah. Serangan di saat lain dapat diatasi dengan metisergid 3-4 kali sehari sebanyak 40 mg., verapamil 4 kali sehari sebanyak 80 mg., lithium 2 kali sehari sebanyak 300 mg. atau prednison 40 mg/hari selama 3 minggu. Metisergid terutama efektif bila digunakan sejak awal, efektivitasnya kira-kira 65%. Obat ini mempunyai efek samping berupa gangguan pencernaan, parestesi (kehilangan rasa pada tubuh bagian bawah) dan nyeri kaki dan kemungkinan fibrosis retroperitoneal, endomiokardial atau pulmonal yang berbahaya. Obat ini tidak tersedia di Indonesia. Verapamil cukup efektif untuk kebanyakan pasien, digunakan selama periode nyeri. Penggunaan lithium harus disertai dengan pengamatan efek samping seperti tremor (gemetar). Kombinasi empat obat di atas dapat mengatasi kira-kira 90% kasus episodik. Jika terjadi resistensi, dapat dicoba penambahan prednison 40 mg/hari selama 5 hari, kemudian diturunkan dosisnya selama 3 minggu (tapering off). Penggunaan prednison harus hati-hati pada pasien dengan ulkus peptikum, hipertensi atau diabetes mellitus. Pasien-pasien kronik dapat resisten terhadap pengobatan, hal ini mungkin berkaitan dengan sifat kepribadian tertentu. Serangan-serangan nyeri dapat diperingan atau dihindari dengan memperhatikan faktor-faktor pencetus.

Serangan klaster/cluster akut dapat diatasi dengan inhalasi oksigen untuk memperoleh manfaat maksimum, oksigen diberikan segera di awal serangan sebanyak 7 liter selama 1 menit menggunakan facial mask. Pasien dalam posisi duduk dan dianjurkan bemapas biasa selama 15 menit. Penatalaksanaan meliputi pencegahan faktor-faktor pencetus terutama pada periode nyeri, pengobatan pencegahan dan pengobatan saat serangan. Alternatif lain ialah menggunakan 1 tablet (1 mg) ergotamin yang diletakkan di bawah lidah dan dapat diulang sampai dua kali setelah 15 menit, dosis maksimum 2 mg./24 jam. Ergotamin juga dapat diberikan secara intramuskuler dalam bentuk dihidroergotamin 1 mg. atau ergotamin tartrat

0,5 mg atau secara inhalasi sebanyak 2 kali dgn interval 5 menit. Dosis maksimum 4 mg./24 jam. Obat simtomatik lain ialah kokain HCI 5% atau lidokain HCI 4% intranasal.

Untuk tipe cluster, penderita sebaiknya rutin memeriksakan diri karena sakit kepala tipe cluster ini akan selalu menjadi masalah dengan sering kambuhnya keluhan. Oleh karena itu, sebaiknya pasien mempunyai kalender untuk nyeri kepala karena serangan ini dapat dicegah dengan mengkonsumsi obat penahan nyeri pada waktu-waktu yang diperkirakan akan muncul serangan. Selain itu, tipe cluster seringkali dikaitkan dengan kelainan di otak seperti adanya tumor ataupun adanya tumor di luar otak seperti di paru dan saluran napas. Penanganan yang baik akan mengurangi kekambuhan dan meningkatkan kualitas hidup penderita

Tumor

Tumor disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel. Akumulasi dari mutasi-mutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel kita memiliki mekanisme perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang menyebabkan sel merusak dirinya dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu berat. Apoptosis adalah proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom, kondensasi kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri. Mutasi yang menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker. Tumor otak bisa mengenai segala.usia, tapi umumnya pada usia dewasa muda atau pertengahan, jarang di bawah usia 10 tahun atau di atas 70 tahun. Sebagian ahli menyatakan insidens pada laki-laki lebih banyak dibanding wanita, tapi sebagian lagi menyatakan tak ada perbedaan insidens antara pria dan wanita. Gejala umum yang terjadi disebabkan karena gangguan fungsi serebral akibat edema otak dan tekanan intrakranial yang meningkat. Gejala spesifik terjadi akibat destruksi dan kompresi jaringan saraf, bisa berupa nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran, gangguan mental, gangguan visual dan sebagainya. Edema papil dan defisit neurologis lain biasanya ditemukan pada stadium yang lebih lanjut.

- Nyeri Kepala (Headache)Nyeri kepala biasanya terlokalisir, tapi bisa juga menyeluruh. Biasanya muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan berlangsung beberapa waktu, datang pergi (rekuren) dengan interval tak teratur beberapa menit sampai beberapa jam. Serangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin pendek. Nyeri kepala ini bertambah hebat pada waktu penderita batuk, bersin atau mengejan (misalnya waktu buang air besar atau koitus). Nyeri kepaia juga bertambah berat waktu posisi berbaring, dan berkurang bila duduk. Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau serabut saraf. Nyeri kepala merupakan gejala permulaan dari tumor otak yang berlokasi di daerah lobus oksipitalis.

- MuntahLebih jarang dibanding dengan nyeri kepala. Muntah biasanya proyektil (menyemprot) tanpa didahului rasa mual, dan jarang terjadi tanpa disertai nyeri kepala.

- Edema PapilKeadaan ini bisa terlihat dengan pemeriksaan funduskopi menggunakan oftalmoskop. Gambarannya berupa kaburnya batas papil, warna papil berubah menjadi lebih kemerahan dan pucat, pembuluh darah melebar atau kadang-kadang tampak terputus-putus. Untuk mengetahui gambaran edema papil seharusnya kita sudah mengetahui gambaran papil normal terlcbih dahulu. Penyebab edema papil ini masih diperdebatkan, tapi diduga akibat penekanan

terhadap vena sentralis retinae. Biasanya terjadi bila tumor yang lokasi atau pembesarannya menekan jalan aliran likuor sehingga mengakibatkan bendungan dan terjadi hidrocepallus.

- KejangIni terjadi bila tumor berada di hemisfer serebri serta merangsang korteks motorik. Kejang yang sifatnya lokal sukar dibedakan dengan kejang akibat lesi otak lainnya, sedang kejang yang sifatnya umum atau general sukar dibedakan dengan kejang karena epilepsi. Tapi bila kejang terjadi pertama kali pada usia dekade III dari kehidupan harus diwaspadai kemungkinan adanya tumor otak.

Nyeri Kepala Psikogenik

Ini merupakan sakit kepala yang paling sering dikeluhkan oleh mereka yang mengidap stress karena menghadapi beban pekerjaan ataupun pelajaran di sekolah. Sebagaimana namanya, sakit kepala ini dicetuskan oleh beban psikologis penderita. Gejalanya pada umumnya ringan, mulai dari kepala terasa pusing, nyeri ringan, dan kurang nafsu makan. Jarang ditemukan mual ataupun muntah, kecuali penderitanya juga mengidap gangguan psikologis lain seperti hypochondriasis, bulimia nervosa, dan sebagainya.

Karena gejalanya yang tidak khas, sakit kepala psikogenik ini menjadi differential diagnosis yang paling akhir di medical record. Keluhan yang paling umum menyertai sakit kepala ini adalah gangguan visus, sehingga sebelum berfikir terlalu jauh mengenai sakit kepala ini, ada baiknya memeriksakan kondisi mata terlebih dahulu. Solusi selanjutnya juga tidak begitu sulit. Selain meminum obat pereda nyeri, maka tidur adalah solusi yang paling efektif.

Tension Type Headache

Kondisi naiknya tekanan darah bisa mencetuskan sakit kepala jenis ini. Keluhan yang sering dijumpai adalah leher terasa kaku, tegang, disertai nyeri kepala menyeluruh, tapi tidak terlokalisir. Penderita biasanya orang tua, berusia di atas 50 tahun namun usia dewasa muda juga dapat menderita, umumnya pria ketimbang wanita, dan memiliki riwayat hipertensi. Beban psikologis sangat berperan dalam mencetuskan keluhan ini.

Karena sakit kepala ini dicetuskan oleh naiknya tekanan darah, maka diharapkan penderitanya mampu mengendalikan emosi, mengkonsumsi makanan yang sehat, dan berpantangan garam. Jika pantangan ini dilanggar, maka bukan tidak mungkin penderitanya akan mengalami kondisi yang lebih parah lagi, seperti stroke.

Berdasarkan skenario, maka diagnosis kelompok kami adalah Tension Type Headache

6. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Fisik

- Pemeriksaan tekanan darah - Pemeriksaan neurologik - Pemeriksaan nyeri tekan kepala - Gerakan kepala ke segala arah

- Palpasi arteri temporalis - Spasme otot pericranial

b. Pemeriksaan Penunjang

- Foto rontgen kepala - EEG - CT Scan - MRI - Pemeriksaan Laboratorium - Pemeriksaan psikologi (jarang dilakukan)

7. Penatalaksanaan

Non farmakologi

- istirahat total - fisioterapi - psikoterapi

Farmakologi

- aspirin atau asetaminofen - paracetamol dan asam mefanamat

8. Komplikasi

Rebound headache

Nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat analgesia (aspirin, asetaminofen, dll) secara berlebihan.

9. Prognosis

- TTH menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak membahayakan.

- Nyeri dapat sembuh dengan perawatan, istirahat, dan dengan menyelesaikan masalah pasien (apabila disebabkan faktor psiskis).

- Dapat sembuh dengan terapi obat analgesia dan mudah diobati sendiri.

- Prognosis penyakit baik, dengan penatalaksanaan yang baik, maka > 90% pasien dapat disembuhkan.