konsep nyeri

KDM 1-----PAIN

NYERI

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS:Mahasiswa akan dapat:Menjelaskan definisi nyeriMenjelaskan sifat-sifat nyeriMenjelaskan fisiologi nyeriMenjelaskan respon terhadap nyeriMenjelaskan klasifikasi nyeriMenjelaskan faktor yg mempengaruhi nyeriMenjelaskan manajemen nyeriMenjelaskan perawatan klien dengan nyeri

A. PENDAHULUAN

Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan

perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan

diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan

banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh

klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya

berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada

klien di berbagai situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk

meningkatkan kenyamanan. Menurut beberapa teori keperawatan, kenyamanan

adalah kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan

keperawatan. Pernyataan tersebut didukung oleh Kolcaba yang mengatakan

bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar

manusia.

B. DEFINISI

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori

subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan

kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi

terjadinya kerusakan

Teori Specificity “suggest” menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang

muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer

dan sentral melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord

Secara umum keperawatan mendefinisikan nyeri sebagai apapun yg menyakitkan

tubuh yg dikatakan individu yg mengalaminya, yg ada kapanpun individu

mengatakannya

C. ISTILAH DALAM NYERI

Nosiseptor : serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri

Non-nosiseptor : serabut syaraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri

System nosiseptif : system yang teribat dalam transmisi dan persepsi terhadap

nyeri

Ambang nyeri : stimulus yg paling kecil yg akan menimbulkan nyeri

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns1

KDM 1-----PAIN

Toleransi nyeri : intensitas maksimum/durasi nyeri yg individu ingin untuk dpt

ditahan

D. SIFAT-SIFAT NYERI

Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi

Nyeri bersifat subyektif dan individual

Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X atau lab darah

Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan

fisiologis tingkah laku dan dari pernyataan klien

Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya

Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis

Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan

Nyeri mengawali ketidakmampuan

Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak

optimal

Secara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut:

Nyeri bersifat individu

Nyeri tidak menyenangkan

Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi

Bersifat tidak berkesudahan

E. FISIOLOGI NYERI

Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri, meskipun

tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri

ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka

perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut ini:

Resepsi : proses perjalanan nyeri

Persepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeri

Reaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri

RESEPSI

Stimulus (mekanik, termal, kimia)

Pengeluaran histamin bradikinin, kalium

Nosiseptor

Impuls syaraf

Serabut syaraf perifer Kornu dorsalis medula spinalis Neurotransmiter

(substansi P) Pusat syaraf di otak Respon reflek protektif

Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan

menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium.

Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor

mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh


KDM 1-----PAIN

serabut saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf

ada dua jenis, yaitu serabut A-delta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa

sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf

tersebut akan menyebabkan kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi

P). Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf

traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf ditransmisikan lebih

jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak

mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon reflek protektif.Contoh:

Apabila tangan terkena setrika, maka akan merasakan sensasi terbakar,

tangan juga melakukan reflek dengan menarik tangan dari permukaan

setrika. Proses ini akan berjalan jika system saraf perifer dan medulla spinalis

utuh atau berfungsi normal. Ada beberapa factor yang menggangu proses resepsi

nyeri, diantaranya sebagai berikut:Trauma

Obat-obatan

Pertumbuhan tumor

Gangguan metabolic (penyakit diabetes mellitus)

Tipe serabut saraf perifer

Serabut saraf A-delta : Merupakan serabut bermyelin

Mengirimkan pesan secara cepat

Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber dan lokasi nyerinya

Reseptor berupa ujung-ujung saraf bebas di kulit dan struktur dalam seperti ,

otot tendon dll

Biasanya sering ada pada injury akut

Diameternya besar

Serabut saraf C

Tidak bermyelin

Diameternya sangat kecil

Lambat dalam menghantarkan impuls

Lokasinya jarang, biasanya dipermukaan dan impulsnya bersifat persisten

Menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat, dan tekanan

halus

Reseptor terletak distruktur permukaan.

NEUROREGULATOR

Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan

penting pada pengalaman nyeri

Substansi ini titemukan pada nocicepåtor yaitu pada akhir saraf dalam

kornu dorsalis medula spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran

spinotalamik

Neuroregulator ada dua macam yaitu neurotransmitter dan

neuromodulator


KDM 1-----PAIN

Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah synaptik

antara dua serabut saraf

contoh: substansi P, serotonin, prostaglandin

Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi

stimulus saraf tanpa mentrasfer secara langsung sinyal saraf yang melalui

synaps.

Contoh: endorphin, bradikinin

Neuromodulator diyakini aktifitasnya secara tidak langsung bisa

meningkatkan atau menurunkan efek sebagian neurotransmitter

Teori gate control

Dikemukanan oleh Melzack dan wall pada tahun 1965

Teori ini mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh

mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.

Dalam teori ini dijelaskan bahwa Substansi gelatinosa (SG) yg ada pada bagian

ujung dorsal serabut saraf spinal cord mempunyai peran sebagai pintu gerbang

(gating Mechanism), mekanisme gate control ini dapat memodifikasi dan merubah

sensasi nyeri yang datang sebelum mereka sampai di korteks serebri dan

menimbulkan nyeri.

Impuls nyeri bisa lewat jika pintu gerbang terbuka dan impuls akan di blok ketika

pintu gerbang tertutup

Menutupnya pintu gerbang merupakan dasar terapi mengatasi nyeri

Berdasarkan teori ini perawat bisa menggunakannya untuk memanage nyeri

pasien

Neuromodulator bisa menutup pintu gerbang dengan cara menghambat

pembentukan substansi P.

Menurut teori ini, tindakan massase diyakini bisa menutup gerbang nyeri.

PERSEPSI

Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu

menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang komplek.

Persepsi menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian

individu dapat bereaksi

Proses persepsi secara ringkas adalah sebagai berikut:

Stimulus nyeri Medula spinalis Talamus Otak (area limbik)

Reaksi emosi Pusat otak Persepsi

Stimulus nyeri ditransmisikan ke medula spinalis, naik ke talamus, selanjutnya

serabut mentrasmisikan nyeri ke seluruh bagian otak, termasuk area limbik. Area ini

mengandung sel-sel yang yang bisa mengontrol emosi (khususnya ansietas). Area

limbik yang akan berperan dalam memproses reaksi emosi terhadap nyeri. Setelah

transmisi syaraf berakhir di pusat otak, maka individu akan mempersepsikan nyeri.


KDM 1-----PAIN

REAKSI

Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisioligis dan perilaku yang terjadi

setelah mempersepsikan nyeri.

Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial

menimbulkan reaksi ”flight atau fight”, yang merupakan sindrom adaptasi umum

Stimulasi pada cabang simpatis pada saraf otonom menghasilkan respon

fisiologis, apabila nyeri berlangsung terus menerus, maka sistem parasimpatis

akan bereaksi

Secara ringkas proses reaksi adalah sebagai berikut:

Impuls nyeri medula spinalis batang otak & talamus Sistem

syaraf otonom Respon fisiologis & perilaku

Impuls nyeri ditransmisikan ke medula spinalis menutju ke batang otak dan talamus.

Sistem saraf otonom menjadi terstimulasi, saraf simpatis dan parasimpatis bereaksi,

maka akan timbul respon fisiologis dan akan muncul perilaku.

F. RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI

A. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)

Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate

Peningkatan heart rate

Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP

Peningkatan nilai gula darah

Diaphoresis

Peningkatan kekuatan otot

Dilatasi pupil

Penurunan motilitas GI

B. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)

Muka pucat

Otot mengeras

Penurunan HR dan BP

Nafas cepat dan irreguler

Nausea dan vomitus

Kelelahan dan keletihan

RESPON TINGKAH LAKU TERHADAP NYERI

Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)

Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari &

tangan

Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari

kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan

nyeri)


KDM 1-----PAIN

Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat

berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi

kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk

merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat

tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan

perhatian terhadap nyeri.

Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:

Fase antisipasi-----terjadi sebelum nyeri diterima.

Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa

mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinnkan seseorang belajar

tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat

dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien.

Contoh: sebelum dilakukan tindakan bedah, perawat menjelaskan tentang nyeri

yang nantinya akan dialami oleh klien pasca pembedahan, dengan begitu klien

akan menjadi lebih siap dengan nyeri yang nanti akan dihadapi.

Fase sensasi-----terjadi saat nyeri terasa.

Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif,

maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap

nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang

mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri

dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah

akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat

toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya

orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upay pencegah

nyeri, sebelum nyeri datang.

Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang

berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda

tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu

dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.

Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi

wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang

digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri.

Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit

mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak

mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya

membutuhkan bantuan perawat untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri

secara efektif.

Fase akibat (aftermath)------terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti

Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih

membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga

dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami


KDM 1-----PAIN

episode nyeri berulang, maka respon akibat ((aftermath) dapat menjadi masalah

kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol

diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

G. KLASIFIKASI NYERI

A. Berdasarkan sumbernya

Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan

subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar)

ex: terkena ujung pisau atau gunting

Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament,

pemb. Darah, tendon dan syaraf, nyeri menyebar & lbh lama daripada

cutaneus

ex: sprain sendi

Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dlm rongga

abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,

iskemia, regangan jaringan

B. Berdasarkan penyebab:

Fisik

Bisa terjadi karena stimulus fisik (Ex: fraktur femur)

Psycogenic

Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi,

bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. (Ex: orang

yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya)

Biasanya nyeri terjadi karena perpaduan 2 sebab tersebut

C. Berdasarkan lama/durasinya Nyeri akut

Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera, atau

intervensi bedah dan memiliki awitan yan cepat, dengan intensitas

bervariasi dari berat sampai ringan . Fungsi nyeri ini adalah sebagai

pemberi peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan

datang. Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya

intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.

Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya tenaga kesehatan sangat

agresif untuk segera menghilangkan nyeri. Nyeri akut secara serius

mengancam proses penyembuhan klien, untuk itu harus menjadi

prioritas perawatan. Rehabilitasi bisa tertunda dan hospitalisasi bisa

memanjang dengan adanya nyeri akut yang tidak terkontrol.

Nyeri kronik


KDM 1-----PAIN

Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang

suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan

biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh

kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau

karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai

kematian. Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri

akut. Klien yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi

(gejala hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan

meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap

pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan

penyebab utama ketidakmampunan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronik

yang tidak dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan seringkali

mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami nyeri kronik

akan timbul perasaan yan gtidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa

yang akan dirasakannya dari hari ke hari.

Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik

Nyeri akut Nyeri kronik

Lamanya dalam hitungan menitDitandai peningkatan BP, nadi, dan respirasiRespon pasien:Fokus pada nyeri, menyetakan nyeri menangis dan mengerangTingkah laku menggosok bagian yang nyeri

Lamanyna sampai hitungan bulan, > 6blnFungsi fisiologi bersifat normalTidak ada keluhan nyeriTidak ada aktifitas fisik sebagai respon terhadap nyeri

D. Berdasarkan lokasi/letak

Radiating pain

Nyeri menyebar dr sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (ex: cardiac pain)

Referred pain

Nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yg diperkirakan berasal dari

jaringan penyebab

Intractable pain

Nyeri yg sangat susah dihilangkan (ex: nyeri kanker maligna)

Phantom pain

Sensasi nyeri dirasakan pada bagian.Tubuh yg hilang (ex: bagian tubuh

yang diamputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh karena injuri medulla

spinalis

H. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESPON NYERI

Usia


KDM 1-----PAIN

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji

respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika

sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung

memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah

hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit

berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.

Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara

signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex:

tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri)

Kultur

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon

terhadap nyeri. (ex: suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri

adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan,

jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri)

Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri

dan dan bagaimana mengatasinya.

Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat

mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang

meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya

distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi,

guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.

Ansietas

Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan

seseorang cemas.

Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat

ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya.

Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa

lalu dalam mengatasi nyeri.

Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan

sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang

mengatasi nyeri.

Support keluarga dan social

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota

keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan

perlindungan.


KDM 1-----PAIN

I. PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian

Pengkajian nyeri yang factual dan akurat dibutuhkan untuk:

Menetapkan data dasar

Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat

Menyeleksi terapi yang cocok

Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan

Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Keuntungan

pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi, dikenali sebagai

sesuatu yang nyata, dapat diukur, dapat djelaskan, serta digunakan untuk

mengevaluasi perawatan.

Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:

1.Ekspresi klien terhadap nyeri

Banyak klien tidak melaporkan/mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Untuk

itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam

mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi

efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian.

2.Klasifikasi pengalaman nyeri

Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Apabila

akut, maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan

apabila nyeri bersifat kronik, maka perawat menentukan apakah nyeri

berlangsung intermiten, persisten atau terbatas.

3.Karakteristik nyeri

Onset dan durasi

Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan, seberapa sering nyeri

kambuh, dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama.

Lokasi

Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa, menetap atau

terasa pada menyebar

Keparahan

Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan.

Untuk memperoleh data ini perawt bias menggunakan alat Bantu, skala ukur.

Klien ditunjukkan skala ukur, kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan

kondisinya saat ini yang mana. Skala ukur bis berupa skala numeric, deskriptif,

analog visual. Untuk anak-anak skala yan digunakan adalah skala oucher yang

dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong &

Baker. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah

kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada

sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Foto wajah seorang anak dengan

peningkatan rasa ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi

anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri.

Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih

gambar yang ada. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang


KDM 1-----PAIN

menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri),

kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan

(nyeri yang sangat).

Contoh gambar skala nyeri:

Skala wajah wong

Skala nyeri skala

ocher

Kualitas

Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan, biarkan klien

mendiskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan kata-katanya sendiri.

Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien, bila klien tidak mampu

menggambarkan nyeri yang dirasakan.

Pola nyeri

Perawat meminta klien untuk mendiskripsikan ativitas yang menyebabkan nyeri

dan meminta lien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan

nyeri.

Cara mengatasi

Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji

juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri.

Tanda lain yang menyertai

Kaji adanya penyerta nyeri, seperti mual, muntah, konstipasi, gelisah, keinginan

untuk miksi dll.

Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu

sendiri.

4. Efek nyeri pada klien


KDM 1-----PAIN

Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya

hidup dan kesejahteraan psikologis individu. Perawat harus mengkaji hal-hal

berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien:

a. Tanda dan gejala fisik

Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis, karena adanya nyeri yang

dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh.

b. Efek tingkah laku

Perawat mengkaji respon verbal, gerakan tubuh, ekspresi wajah, dan

interaksi sosial. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari

pengkajian, perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha

memahami klien. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang

dirasakan, untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku

klien yang mengindikasikan nyeri.

c. Efek pada ADL

Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin

dalam aktivitas sehari-hari. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana

kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan

diri. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien.

5. Status neurologis

Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. Setiap faktor

yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal

akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. Penting bagi

perawat untuk mengkaji status neurologis klien, karena klien yang mengalami

gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Tindakan preventif perlu

dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami

cidera.

o Diagnosa

Nyeri akut b.d injuri fisik, pengurangan suplai darah, proses melahirkan

Nyeri kronik b.d proses keganasan

Cemas b.d nyeri yang dirasakan

Koping individu tidak efektif b.d nyeri kronik

Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri muskuloskeletal

Resiko injuri b.d kekurangan persepsi terhadap nyeri

Perubahan pola tidur b.d low back pain

o Perencanaan

Perawat mengembangkan perencanaan keperawatan dario diagnosa yang telah

dibuat. Perawat dan klien secara bersama-sama mendiskusikan harapan yang

realistis dari tindakan mengatasi nyeri, derajat pemulihan nyeri yang diharapkan,

dan efek-efek yang harus diantisipasi pada gaya hidup dan fungsi klien. Hasil akhir


KDM 1-----PAIN

yang diharapkan dan tujuan keperawatan diseleksi berdasarkan diagnosa

keperawatan dan kondisi klien. Secara umum tujuan asuhan keperawatan klien

dengan nyeri adalah sebagai berikut:

Klien merasakan sehat dan nyaman

Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri

Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini

Klien menjelaskan faktor-faktor yang menyebabkan nyeri

Klien menggunakan terapi yang diberikan dengan aman di rumah

Contoh rencana perawatan (Renpra):

N

o

Diagnosa Kriteria hasil Rencana tindakan

1 Nyeri akut b.d injuri

fisik (pembedahan)

Pain level, pain control

dan comfort level

dengan kriteria hasil:

Menggunakan

skala nyeri untuk

mengidentifikasi

nyeri yang

dirasakan

Mendiskripsikan

cara

memanajemen

nyeri

Mengungkapkan

kemampuan tidur

dan istirahat

Mendiskripsikan

terapi

nonfarmakologi

untuk mengontrol

nyeri

TTV dalam batas

normal

Manajemen nyeri:

Kaji nyeri yang dialami

klien (meliputi PQRST)

Observasi

ketidaknyamanan

nonverbal terhadap

nyeri

Kaji pengalaman masa

lalu klien terhadap nyeri

Ciptakan lingkungan

yang nyaman untuk

klien

Kolaborasi pemberian

analgetik

Ajarkan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengatasi nyeri

Dst (lihat lebih lengkap

di NIC)

o Intervensi

Manajemen nyeri terdiri dari:

a.Farmakologis (kolaborasi)-------penggunaan analgetik

Mengganggu penerimaan/stimuli nyeri dan interpretasinya dengan menekan

fungsi talamus & kortek serebri.

b. Non farmakologi (mandiri)

Sentuhan terapeutik


KDM 1-----PAIN

Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai

keseimbangan energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang sakit

berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan

pada klien, diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.

Akupresur

Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri

Guided imagery

Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan,

tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta

konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami kegelisahan, tindakan

harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman

dan tidak sedang nyeri akut.

Distraksi

Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai

sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi

audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang

mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur)

Anticipatory guidence

Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.

Contoh tindakan: sebelum klien menjalani prosedur pembedahan, perawat

memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang pembedahan,

dengan begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap

menghadapi nyeri.

Hipnotis

Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.

Biofeedback

Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi

tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter

terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan

otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.

Stimulasi kutaneus

Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah

cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri.

Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat, kompres dengan

kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/ transcutaneus

electrical nerve stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan

menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.

Contoh implementasi:

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b.d

injuri fisik

Sabtu, 10 desemder 2006-12-2006

07.30

S : klien mengatakan nyeri

saat ini pada skala 7


KDM 1-----PAIN

Mengkaji tingkat nyeri klien

Mengkaji pengalaman masa

lalu dalam mengatasi nyeri

Mengukur tekanan darah,

nadi, pernafasan

09.00

Memberikan injeksi kaltrofen

1 ampul

Mengobservasi respon

nonverbal terhadap nyeri

12.00

Memonitor istirahat klien

O : TD 110/70, N 90

X/menit, R 18 x/menit,

klien tampak meringis

saat berubah posisi

A : nyeri akut teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi

manajemen nyeri

J. Peran perawat dalam mengatasi nyeri:

Mengidentifikasi penyebab nyeri

Kolaborasi dengan tim kes lain untuk pengobatan nyeri

Memberikan intervensi pereda nyeri

Mengevaluasi efektivitas pereda nyeri

Bertindak sebagai advokat jika pereda nyeri tidak efektif

Sebagai pendidik keluarga & pasien tentang manajemen nyeri

Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC

Kozier. . Fundamental Of Nursing.

Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC


konsep nyeri

Documents