hubungan pemberian dark chocolate terhadap penurunan skala ...digilib.unila.ac.id/55220/2/skripsi...
TRANSCRIPT
i
HUBUNGAN PEMBERIAN DARK CHOCOLATE TERHADAP
PENURUNAN SKALA NYERI MENSTRUASI (DISMENOREA
PRIMER) YANG DIPENGARUHI DENGAN KONDISI
STRES PADA MAHASISWI KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
(skripsi)
Oleh
NADHIA KHAIRUNNISA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2018
ii
HUBUNGAN PEMBERIAN DARK CHOCOLATE TERHADAP
PENURUNAN SKALA NYERI MENSTRUASI (DISMENOREA
PRIMER) YANG DIPENGARUHI DENGAN KONDISI
STRES PADA MAHASISWI KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
Oleh
Nadhia Khairunnisa
Skripsi
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar
SARJANA KEDOKTERAN
Pada
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2018
vi
RIWAYAT HIDUP
Penulis dilahirkan di Tuban, Jawa Timur pada tanggal 06 Juni 1998, sebagai anak
pertama dari dua bersaudara, dari Bapak Herdian Wibowo santoso, ST dan Ibu
Kuslina Susiati S.Ag.
Pendidikan Taman Kanak-kanak (TK) diselesaikan pada TK Aisyiah Bustanul
Athfal (ABA) pada tahun 2002, Sekolah Dasar (SD) diselesaikan di SDN 3
Tanjung Kesuma Kecamatan Purbolinggo, Kabupaten Lampung Timur pada
tahun 2009, Sekolah Menengah Pertama diselesaikan di SMPN 2 Bandar
Lampung pada tahun 2012 dan Sekolah Menengah Atas (SMA) diselesaikan di
SMAN 1 Tuban pada tahun 2015. Pada tahun 2015, penulis terdaftar sebagai
mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Lampung melalui jalur SBMPTN
i
“Perhaps you hate a thing but it is good
for you, and perhaps you love a thing but
it is bad for you. God knows, while you
know not.”
(QS Al Baqarah:216)
ii
SANWACANA
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan berkat
serta karunianya, mencurahkan segala kasih sayangnya dan segala keajaibannya
yang masih bisa membawa saya sampai pada titik ini sehingga penulis dapat
menyelesaikan skripsi ini tepat waktu.
Skripsi berjudul “HUBUNGAN PEMBERIAN DARK CHOCOLATE
TERHADAP PENURUNAN SKALA NYERI MENSTRUASI
(DISMENOREA PRIMER) YANG DIPENGARUHI DENGAN KONDISI
STRES PADA MAHASISWI KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG”
ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana kedokteran
di Universitas Lampung.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada:
1. Allah SWT yang selalu menuntun saya ke jalan yang mungkin terasa sulit
namun memberikan hasil yang teramat indah atas semuanya, terimakasih
atas iman yang masih Engkau berikan sehingga saya dapat menyelesaikan
skripsi ini;
2. Prof. DR. Ir. Hasriadi Mat Akin, M.P., Selaku rektor Universitas
Lampung;
iii
3. Dr. dr. Muhartono, Sp. PA selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Lampung;
4. Dr. dr. Asep Sukohar, M.Kes., selaku Pembimbing Utama dan Wakil
Dekan I Fakultas Kedokteran Universitas Lampung, yang telah
membimbing saya dengan sebaik-baiknya, menuntun dan mengajari saya
dalam banyak hal yang saya belum mengerti, yang disegala kesibukannya
beliau masih mau menyempatkan diri untuk membimbing kami untuk
menyelesaikan penulisan skripsi ini;
5. dr. Rizki Hanriko, Sp.PA., selaku Pembimbing Kedua terimaksih saya
ucapkan atas kesediaan beliau memberikan bimbingan dan saran serta
masukan dan nasihat saat penulisan skripsi, terimakasih banyak atas waktu
dan ilmu yang diberikan sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan
baik;
6. dr. Tendry Septa, Sp.KJ(K)., selaku Penguji Utama dan Pembahas dalam
skripsi ini. Terimakasih telah mengajarkan banyak hal yang tidak saya
ketahui, terimakasih untuk meluangkan waktunya memberikan bimbingan
ditengah-tengah kesibukan, terimakasih sudah menjadi pembahas yang
juga selalu memberikan bimbingan, memberikan ilmu dan arahan pada
setiap hal yang belum saya ketahui, terimakasih atas dukungan secara
psikis sehingga saya dapat menjalani skripsi ini dengan lancar;
7. dr. Fitria Saftarina, M.Sc, DK., selaku Pembimbing Akademik atas
bimbingan, nasihat, dan kesediaan waktunya selama ini;
8. Terimakasih kepada Bapak Sutarto, S.K.M., M.Epid. dan Dr. dr. Jhons
Fatriyadi Suwandi, M.Kes., untuk waktunya dalam membimbing terkait
iv
pengerjaan statistik pada penulisan skripsi ini. Terimakasih juga saya
ucapkan kepada dr. Eka Cania., untuk waktunya dalam membantu
penerimaan jurnal;
9. Seluruh Civitas Akademika FK Unila, atas pelajaran dan pengalaman yang
diberikan selama perkuliahan, yang sangat membantu dalam
melaksanakan penelitian ini;
10. Kepada Ayah, Ibu serta Adik yang selalu memberi dukungan baik moral
maupun materi pada setiap langkah saya terimakasih Ibu atas doa pada
malam hari yang menjadi pelancar segala urusan saya di dunia,
terimakasih Ayah telah bekerja keras untuk memenuhi segala kebutuhan
dalam perkuliahan ini. Terimaksih Adik atas semangat dan motivasi yang
diberikan;
11. Kepada Muhammad Fahmi Ikhsanuddin, terimakasih sudah menjadi
pendamping dari awal masa perkuliahan. Terimaksih sudah menjadi
penyemangat dan pundak terbaik yang selalu berada di samping saya
untuk menguatkan saya, mendampingi setiap langkah yang saya ambil
untuk menyelesaikan semua jalan yang harus saya lalui. Terimakasih
sudah merelakan waktu tidurnya untuk menemani saya menyelesaikan
skripsi ini;
12. Kepada Abi dan Umi, terimakasih untuk janji yang kalian berikan, tanpa
permintaan Umi, saya tidak akan mungkin menyelesaikan skripsi saya
secepat ini. skripsi ini saya persembahkan dan sebaik-baiknya saya
selesaikan juga untuk Abi dan Umi;
v
13. Kepada Mbah Uti, Mbah Akung Tuban dan Mbah Uti Lampung,
terimakasih atas doa tak hentinya yang selalu saya bisa rasakan, segala
kemudahan dan kelancaran yang saya dapatkan sejauh ini adalah doa dari
kalian yang tak henti-hentinya kalian panjatkan;
14. Kepada Tante, Om, Pakde dan Bude serta seluruh keluarga besar,
terimakasih banyak untuk rasa percaya dan harapan yang begitu tinggi
yang kalian letakan pada pundak saya, terimakasih atas segala doa dan
dukungannya;
15. Terimakasih untuk Tutut dan Saffanah yang sama-sama berjuang dari
jauh, semangat yang kalian sampaikan selalu cukup untuk saya
menyelesaikan perjalanan saya di sini;
16. Para responden angkatan 2015, 2016, 2017 dan 2018 yang telah
bersukarela menjadi responden pada penelitian ini, yang dengan sabar mau
diajukan pertanyaan-pertanyaan dan mengikuti seluruh alur proses
penelitian, tanpa kalian skripsi ini tidak akan bisa selesai tepat pada
waktunya;
17. Kepada Christa Selina, Mutia Diah, Dianti Sevina, Maya Nurul, Mega
Rukmana, Syfa Dinia dan Zihan Zetira terimakasih sudah selalu hadir
dalam setiap langkah dan membantu segala urusan dalam pengerjaan
skripsi ini, terimakasih atas segala bantuannya;
18. Kepada Ayu Ningsih, Nurul Fitri, Kak Nita, dan Laras terimakasih sudah
menjadi bagian dari perjalanan ini, terimakasih untuk semangat yang
selalu kalian berikan
vi
19. Kepada teman-teman satu bimbingan, Iqbal Lambara, Danang, Fitri Nadia,
Rifki. Terimakasih karena sudah sering menunggu kehadiran dokter
bersama, saling menyemangati untuk menyelesaikan skripsi kita;
20. Terimakasih kepada Pertiwi Permata Putri, S.ked; untuk menyempatkan
waktu berbagi pengalaman ditengah-tengah kesibukan koas;
21. Teman-teman seperjuangan Endomisium 2015 yang kebaikannya tidak
dapat saya ucapkan satu-persatu yang sudah banyak mendukung;
22. Kakak-kakak dan adik-adik tingkat di Fakultas Kedokteran Unila yang
sudah memberikan semangat kebersamaan dalam satu kedokteran.
Akhir kata, Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan,
akan tetapi semoga skripsi yang sederhana ini berguna dan bermanfaat bagi setiap
orang yang membacanya.
Bandar Lampung, 16 November 2018
Penulis,
Nadhia Khairunnisa
vii
ABSTRACT
THE CORRELATION OF DARK CHOCOLATE ON DECREASING PAIN
SCALE FROM PRIMARY DYSMENORRHEA THAT AFFECTED BY
STRESS CONDITION ON MEDICAL STUDENT OF LAMPUNG
UNIVERSITY
By
NADHIA KHAIRUNNISA
Background: Primary dysmenorrhea is menstrual pain caused by contraction of
myometrium and one of the causes of primary dysmenorrhoea is a stress
condition. Dark chocolate was chosen to reduce menstrual pain that affected by
stress condition because it can produce tryptophan that inhibit uterus contraction
that caused by prostaglandin production. The purpose of this study was to
determine the effect of dark chocolate on decreasing menstrual pain (primary
dysmenorrhea) related to stress condition in medical student of Lampung
University.
Method: This study was conducted on July-October 2018 by using Quasi
Experimental Design. There were 30 respondend from medical students at
Lampung University selected to fill the Holmes-Rahe questionnaire to measure
stress levels and FACES Pain Scale before and after intervention of 70% dark
chocolate.
Result: The result of Kruskal-Wallis analysis showed significant relation between
dark chocolate and decreasing menstrual pain in medical student of Lampung
University (p=0,001). The Post Hoc Mann Whitney analysis showed the mean
differences of intervention group with placebo group (p<0.05), and 47.50 gram
dark chocolate was able to reduce menstrual pain scale.
Conclusion: There was significant correlation between dark chocolate and
decreasing menstrual pain scale of primary dysmenorrhea that affected by stress
condition on medical student of Lampung Unversity
Key Word: Dark chocolate 70%, medical student, primary dysmenorrhea, stress
viii
ABSTRAK
HUBUNGAN PEMBERIAN DARK CHOCOLATE TERHADAP
PENURUNAN SKALA NYERI MENSTRUASI (DISMENOREA
PRIMER)YANG DIPENGARUHI DENGAN KONDISI
STRES PADA MAHASISWI KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
Oleh
NADHIA KHAIRUNNISA
Latar Belakang: Dismenorea primer adalah nyeri menstrual yang disebabkan
oleh kontraksi miometrium yang salah satu penyebabnya adalah kondisi stres.
Untuk mengurangi tingkat rasa sakit pada dismenorea yang terjadi karena kondisi
stres, dark chocolate dipilih karena dapat menghasilkan triptofan yang
menghambat kontraksi uterus yang disebabkan oleh prostaglandin. Tujuan
penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara dark chocolate dengan
gangguan nyeri dismenorea primer yang berhubungan dengan kondisi stres pada
mahasiswi kedokteran Universitas Lampung.
Metode: Penelitian ini dilakukan pada September-Oktober 2018 dengan
menggunakan metode Quasi Experimental Design. Ada 30 responden yang
merupakan mahasiswi kedokteran di Universitas Lampung, dipilih secara acak
untuk mengisi kuesioner Holmes-Rahe (menilai tingkat stres) dan FACES Pain
Scale sebelum dan sesudah intervensi pemberian dark chocolate 70%.
Hasil: Hasil analisis Kruskal-Wallis menunjukkan hubungan yang bermakna
antara dark chocolate terhadap penurunan nyeri menstruasi pada mahasiswi
kedokteran Universitas Lampung (p=0,001). Analisis Post Hoc Mann Whitney
menunjukkan perbedaan rerata pada kelompok kontrol terhadap plasebo (p<0,05)
serta didapat dosis 47,50 gram mampu menurunkan skala nyeri menstruasi.
Simpulan: Terdapat hubungan yang bermakna antara dark chocolate terhadap
penurunan skala nyeri menstruasi (dismenorea primer) yang dipengaruhi oleh
kondisi stres pada mahasiswi kedokteran Universitas Lampung.
Kata Kunci: Dark chocolate 70%, dismenorea primer, mahasiswi kedokteran,
stres
ix
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI ......................................................................................................... ix
DAFTAR TABEL ............................................................................................... xii
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... xiv
DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................... xv
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ...................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................. 6
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................... 6
1.4 Manfaat Penelitian ................................................................................. 6
1.4.1 Manfaat Bagi Peneliti ................................................................... 6
1.4.2 Manfaat Bagi Institusi .................................................................. 7
1.4.3 Manfaat Bagi Mahasiswa Fakultas Kedokteran ........................... 7
1.4.4 Manfaat Bagi Peneliti Lain .......................................................... 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Stres ...................................................................................................... 8
2.2 Mekanisme Stres ................................................................................... 9
2.3 Penyebab Stres pada Mahasiswa Kedokteran ..................................... 10
2.4 Menstruasi ........................................................................................... 11
2.5 Mekanisme Menstruasi ....................................................................... 12
2.6 Dismenorea .......................................................................................... 17
2.6.1 Etiologi dan Patofisiologi Dismenorea ...................................... 17
2.6.2 Klasifikasi Dismenorea .............................................................. 21
2.7 Nyeri dan Macam – macam Nyeri ...................................................... 23
2.8 Tatalaksana Dismenorea ..................................................................... 24
2.8.1 Terapi Farmakologis .................................................................. 24
2.8.2 Terapi Nonfarmakologis ............................................................ 26
2.9 Hubungan Stres dengan Dismenorea .................................................. 26
2.10 Kandungan Dark Chocolate .............................................................. 27
2.11 Hubungan Dark Chocolate dengan Dismenorea .............................. 29
2.12 Kerangka Teori .................................................................................. 31
2.13 Kerangka Konsep .............................................................................. 32
2.14 Hipotesis ............................................................................................ 32
x
BAB III METODE PENELITIAN
3.1 Rancangan Penelitian .......................................................................... 33
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ............................................................ 33
3.2.1 Waktu Penelitian ........................................................................ 33
3.2.2 Tempat Penelitian....................................................................... 34
3.3 Populasi dan Sampel ........................................................................... 34
3.4 Identifikasi Variabel Penelitian ........................................................... 38
3.5 Definisi Operasional ............................................................................ 38
3.6 Prosedur Penelitian .............................................................................. 42
3.6.1 Pengumpulan Sampel ................................................................. 42
3.6.2 Melakukan Pemberian Lembar Wawancara dan Kuisioner ....... 42
3.6.3 Pemberian Perlakuan .................................................................. 43
3.7 Alat dan Bahan Penelitian ................................................................... 44
3.8 Pengolahan dan Analisis Data ............................................................. 44
3.8.1 Pengolahan Data......................................................................... 45
3.8.2 Analisis Data .............................................................................. 45
3.9 Etik Penelitian ..................................................................................... 47
3.10 Alur Penelitian ................................................................................... 49
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian Pendahuluan .............................................................. 50
4.2 Hasil Penelitian Utama ........................................................................ 52
4.2.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Usia ............................... 53
4.2.2 Karakteristik Responden Berdasarkan Usia Menarche.............. 53
4.2.3 Karakteristik Responden Berdasarkan Durasi Nyeri ................. 54
4.2.4 Karakteristik Responden Berdasarkan Lokasi Nyeri ................. 55
4.2.5 Karakteristik Responden Berdasarkan Waktu Mulainya Nyeri . 56
4.2.6 Karakteristik Responden Berdasarkan Tingkat Stres ................. 56
4.2.7 Karakteristik Nyeri Responden Kelompok Perlakuan 50 Gram 57
4.2.8 Karakteristik Nyeri Responden Kelompok Perlakuan 100Gram 58
4.2.9 Karakteristik Nyeri Responden Kelompok Perlakuan 200Gram 59
4.2.10 Karakteristik Nyeri Responden Kelompok Kontrol Asamef...60
4.2.11 Karakteristik Nyeri Responden Kelompok Kontrol Plasebo .. 61
4.2.12 Penurunan Nyeri Kelompok Perlakuan dan Kontrol ............... 61
4.3 Analisis dan Hasil ................................................................................ 62
4.3.1 Hasil Uji Normalitas .................................................................. 63
4.3.2 Hasil Uji Kruskal Wallis Dosis Pemberian Dark Chocolate ..... 64
4.3.3 Hasil Uji Kruskal Wallis Tingkat Stres ...................................... 66
4.3.4 Hasil Uji Mann-Whitney ............................................................ 66
4.4 Menentukan Dosis Dark Chocolate ................................................... 67
4.5 Pembahasan Penelitian ........................................................................ 68
4.6 Keterbatasan Penelitian ....................................................................... 73
BAB V SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan .............................................................................................. 74
5.1.1 Simpulan Umum ........................................................................ 74
5.1.2 Simpulan Khusus ....................................................................... 74
5.2 Saran .................................................................................................... 75
xi
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 76
LAMPIRAN .......................................................................................................... 83
xii
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
Tabel 1. Definisi Opersional Variabel .................................................................. 39
Tabel 2. Uji Normalitas Shapiro-Wilk Penelitian Pendahuluan ........................... 51
Tabel 3. Hasil Uji Kruskal Wallis Penelitian Pendahuluan .................................. 51
Tabel 4. Hasil Uji Mann-Whitney pada Uji Pendahuluan .................................... 52
Tabel 5. Karakteristik Responden Berdasarkan Usia ........................................... 53
Tabel 6. Karakteristik Responden Berdasarkan Usia Menarche .......................... 54
Tabel 7. Karakteristik Responden Berdasarkan Durasi Nyeri............................. 54
Tabel 8. Karakteristik Responden Berdasarkan Lokasi Nyeri ............................. 55
Tabel 9. Karakteristik Responden Berdasarkan Waktu Mulainya Nyeri ............. 56
Tabel 10. Karakteristik Responden Berdasarkan Tingkat Stres ........................... 57
Tabel 11. Intensitas Nyeri Kelompok Perlakuan 50 Gram................................... 57
Tabel 12. Intensitas Nyeri Kelompok Perlakuan 100 Gram................................. 58
Tabel 13. Intensitas Nyeri Kelompok Perlakuan 200 Gram................................. 59
Tabel 14. Intensitas Nyeri Kelompok Kontrol Asam Mefenamat ........................ 60
Tabel 15. Intensitas Nyeri Kelompok Kontrol Plasebo ........................................ 61
Tabel 16. Uji Normalitas Shapiro-Wilk Dosis ..................................................... 63
Tabel 17. Uji Normalitas Shapiro-Wilk Tingkat Stres ......................................... 63
Tabel 18. Uji Normalitas Shapiro-Wilk Dosis (Setelah Transformasi Data) ....... 64
Tabel 19. Hasil Uji Kruskal Wallis Tabel Rank ................................................... 65
xiii
Tabel 20. Hasil Uji Kruskal Wallis Penelitian Utama .......................................... 65
Tabel 21. Hasil Uji Kruskal Wallis Tingkkat Stres .............................................. 66
Tabel 22. Hasil Uji Mann-Whitney Kelompok Perlakuan dan Kontrol................ 66
xiv
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
Gambar 1. Kerangka Teori .................................................................................. 31
Gambar 2. Kerangka Konsep............................................................................... 32
Gambar 3. Etik penelitian .................................................................................... 47
Gambar 4. Alur Penelitian ................................................................................... 49
Gambar 5. Perbandingan rerata nyeri pada kelompok perlakuan dan kontrol .... 50
Gambar 6. Rerata Penurunan Skala Nyeri Kelompok Perlakuan dan Kontrol .... 62
Gambar 7. Kurva Persamaan Linier .................................................................... 67
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Halaman
Lampiran 1. Surat Etik Penelitian ....................................................................... 84
Lampiran 2. Naskah persetujuan setelah penjelasan (PSP) ................................. 85
Lampiran 3. Lembar Informed Concent dan Wawancara ................................... 87
Lampiran 4. Kuisioner L-MMPI ......................................................................... 90
Lampiran 5. Kuisioner Skala Stres ...................................................................... 91
Lampiran 6. Skala Nyeri ..................................................................................... 93
Lampiran 7.Data dan Statistik Penelitian ........................................................... 94
Lampiran 8. Dokumentasi Penelitian ................................................................ 104
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Menstruasi merupakan tanda awal masuknya seorang perempuan dalam masa
reproduksi. Rerata usia seorang perempuan pertama kali mengalami
menstruasi umumnya pada usia 12,4 tahun. Menstruasi dapat terjadi lebih
awal yakni pada usia 9-10 tahun atau lebih lambat pada usia 17 tahun (Riset
Kesehatan Dasar, 2013). Menurut data WHO dalam penelitian Fahmi pada
2014, di Indonesia terdapat angka kejadian dismenorea sebanyak 55%
dikalangan usia produktif dengan 15% diantaranya mengeluhkan aktivitas
menjadi terbatas akibat dismenorea.
Menurut Prawirohardjo pada tahun 2011, dismenorea adalah nyeri saat
menstruasi, biasanya berupa rasa kram yang terpusat di abdomen bawah.
Keluhan nyeri menstruasi dapat bervariasi mulai dari yang ringan sampai
berat. Dismenorea primer adalah nyeri menstruasi tanpa ditemukan keadaan
patologi pada panggul. Dismenorea primer berhubungan dengan siklus
ovulasi dan disebabkan oleh kontraksi miometrium sehingga terjadi iskemia
akibat adanya prostaglandin yang diproduksi oleh endometrium pada fase
sekresi.
2
Pada perempuan dengan dismenorea primer didapatkan kadar prostaglandin
lebih tinggi (10 kali lebih banyak) dibandingkan dengan perempuan tanpa
dismenorea. Peningkatan ini terjadi endometrium saat perubahan dari fase
proliferasi ke fase sekresi pada 48 jam pertama saat menstruasi. Waktu
peningkatan prostaglandin tersebut sejalan dengan awal muncul dan besarnya
intensitas keluhan nyeri menstruasi. Molekul yang berperan pada dismenorea
primer adalah prostaglandin F2α yang menstimulasi kontraksi uterus.
Sedangkan penyebab dari dismenorea sekunder biasanya didasari kelainan
tertentu seperti endometriosis, infeksi pelvis (daerah panggul), tumor rahim,
apendisitis, kelainan organ pencernaan, bahkan kelainan ginjal (Ernawati,
2010).
Dismenorea primer dapat muncul dalam bentuk kram pada bagian tengah
perut bersifat spasmodik yang dapat menyebar ke punggung atau paha bagian
dalam yang biasanya terjadi 1-2 hari sebelum menstruasi. Namun nyeri paling
hebat biasanya muncul pada hari pertama menstruasi. Dismenorea kerap
disertai efek seperti muntah, diare, sakit kepala, nyeri kaki, dan sinkop
(Morgan & Hamilton, 2009).
Salah satu faktor yang memengaruhi terjadinya dismenorea adalah faktor
psikis yaitu emosional yang akan memerburuk permasalahan siklus
menstruasi dan dismenorea. Misalnya, depresi, kecemasan atau stres (Unsal et
al., 2010). Penyebab stres pada mahasiswa kedokteran dapat bersumber dari
dalam diri maupun dari luar, misalnya stres karena besarnya tuntutan orang
3
tua akan prestasi akademik maupun dari lingkungan sekitar. Sumber stres
pada mahasiswa kedokteran juga dapat berasal dari frekuensi ujian dan
kurangnya waktu rekreasi (Carolin, 2010).
Berbagai upaya perawatan untuk meringankan gejala dismenorea sering
dilakukan baik secara farmakologis maupun nonfarmakologis. Perawatan
farmakologis yang sering digunakan adalah pemberian obat analgesik. Terapi
lain yang juga sering ditemukan adalah terapi hormonal seperti pemberian pil
kontrasepsi dengan tujuan menekan ovulasi yang berguna untuk
memungkinkan penderita dismenorea melaksanakan aktivitas tanpa rasa nyeri
(Simanjuntak, 2008).
Untuk mengurangi penggunaan obat-obatan kimia tersebut, maka
digunakanlah pengobatan nonfarmakologis seperti mengonsumsi bahan
makanan yang melepas endorfin, dan serotonin, salah satunya adalah dark
chocolate (Sindharti et al., 2013). Selain memproduksi endorfin dan
serotonin, cokelat juga mengandung flavonoid yang berguna sebagai
antioksidan (Iflahah et al., 2016). Selain cokelat, kopi juga digunakan
sebagai bahan yang mengandung antioksidan alami karena juga mengandung
flavonoid (asam klorogenat) (Sukohar & Sastramihardja, 2012).
Sebuah studi di Swiss juga menyebutkan bahwa cokelat dapat mengurangi
stres. Setelah mengonsumsi dark chocolate, parameter stres pada orang
dewasa menjadi lebih rendah (Sunni & Latif, 2014). Cokelat memengaruhi
4
tingkat stres dengan mendorong produksi serotonin yang merupakan
neurotransmiter yang bersifat menenangkan. Menurut Walcutt pada 2009,
dark chocolate memberikan beberapa manfaat kesehatan spesifik yang tidak
dimiliki cokelat jenis lainnya yaitu dapat membantu meningkatkan kadar
serotonin dan endorfin di otak.
Endorfin berinteraksi dengan reseptor opiat di otak untuk mengurangi
persepsi nyeri dan bertindak serupa dengan obat-obatan seperti morfin dan
kodein. Selain rasa nyeri yang berkurang, sekresi endorfin menyebabkan
perasaan euforia, modulasi nafsu makan, pelepasan hormon seks dan
peningkatan respon imun. Dengan adanya kadar endorfin yang tinggi dapat
menyebabkan rasa sakit dan efek negatif dari stres berkurang (Sharma &
Verma, 2014).
Sebelumnya telah dilakukan penelitian oleh Maharani, Pramono dan
Wahyuni pada tahun 2017 dengan cara memberikan dark chocolate sebanyak
40 gram untuk mengurangi nyeri menstruasi pada responden. Selain itu
menurut Sindharti et al, pada tahun 2013 menyatakan bahwa pemberian dark
chocolate sebanyak 100 gram sebagai terapi nonfarmakologis terbukti dapat
menurunkan intensitas nyeri pada siswi SMAK Sugiyo Pranoto di Pasuruan
dengan dismenorea primer. Menurut Ide pada tahun 2008, dark chocolate
dapat meningkatkan mood seseorang. Cokelat dapat menginduksi
pengeluaran zat kimia yang bisa mengurangi rasa sakit, memerbaiki suasana
hati dan perasaan bahagia.
5
Selain itu menurut Nurazizah et al, pada tahun 2015 menyatakan bahwa
magnesium pada dark chocolate memiliki efek langsung terhadap tekanan
vaskular yang dapat mengatur masuknya kalsium ke dalam sel otot polos
uterus yang memengaruhi kontraksi dan relaksasi otot polos uterus serta
menghambat pembentukan prostaglandin.
Banyak kepustakaan yang menyebutkan adanya hubungan antara dark
chocolate dan penurunan skala nyeri dismenorea primer, diantaranya adalah
penelitian serupa yang dilakukan pada SMAK Sugiyo Pasuruan oleh Sindarti
et al, pada tahun 2013 dan penelitian yang dimuat pada Indian Journal of
Medical Research and Pharmaceutical Sciences oleh Wulandari dan
Afriliana yang dilakukan terhadap remaja perempuan SMAN 5 Kediri pada
2017, kedua penelitian tersebut menunjukan hasil bahwa terdapat hubungan
pada pemberian dark chocolate terhadap penurunan skala nyeri dismenorea.
Penelitian serupa belum pernah dilakukan di Lampung sebelumnya,
khususnya pada Kota Bandar Lampung. Peneliti juga menggunakan sampel
populasi penderita dismenorea yang dipengaruhi dengan kondisi stres yang
pada penelitian-penelitian sebelumnya tidak mempertimbangkan faktor stres
tersebut. Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan, ditemukan
adanya hubungan antara stres dengan kejadian dismenorea primer serta dark
chocolate yang dapat mengurangi stres dan rasa sakit.
6
Maka peneliti akan melakukan penelitian tentang hubungan dark chocolate
terhadap penurunan skala nyeri dismenorea primer yang dipengaruhi oleh
kondisi stres pada mahasiswi kedokteran Universitas Lampung.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian yang telah dipaparkan di atas, maka rumusan masalah
penelitian ini adalah: Apakah terdapat hubungan antara konsumsi dark
chocolate terhadap penurunan skala nyeri pada dismenorea primer yang
dipengaruhi oleh kondisi stres?
1.3 Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya hubungan dari
dark chocolate dengan penurunan skala nyeri pada dismenorea primer yang
dipengaruhi oleh kondisi stres
1.4 Manfaat Penelitian
Manfaat dari penelitian ini terbagi menjadi manfaat bagi peneliti, manfaat
bagi institusi, manfaat bagi peneliti lain dan manfaat bagi mahasiwa fakultas
kedokteran yang diuraikan sebagai berikut:
1.4.1 Manfaat Bagi Peneliti
Dapat mengembangkan pengetahuan dan kemampuan peneliti di bidang
penelitian dan menambah pengetahuan peneliti tentang hubungan antara
pemberian dark chocolate terhadap penurunan skala nyeri dismenorea
7
primer yang dipengaruhi oleh kondisi stres di Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung
1.4.2 Manfaat Bagi Institusi
Hasil penelitian dapat dijadikan pertimbangan untuk mengembangkan
penelitian selanjutnya di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
mengenai berbagai fungsi lain dari kandungan cokelat dalam bidang
kesehatan
1.4.3 Manfaat Bagi Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Untuk mengetahui adanya alternatif mudah dan banyak disenangi yang
dapat digunakan sebagai pereda nyeri saat terjadi dismenorea
1.4.4 Manfaat Bagi Peneliti Lain
Dapat dijadikan acuan untuk penelitian selanjutnya yang dapat
disosialisasikan kepada masyarakat luas untuk menurunkan intensitas
nyeri pada dismenorea yang dipengaruhi kondisi stres
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Stres
Stres adalah reaksi atau respon tubuh terhadap stresor psikososial berupa
tekanan mental atau beban kehidupan (Hawari, 2008). Stres merupakan suatu
respon tubuh yang sifatnya non spesifik terhadap setiap tuntutan beban yang
dimiliki seseorang, stres disebut juga usaha untuk penyesuaian diri (Maramis,
2009; Sadock & Sadock, 2010). Faktor penyebab utama dalam gangguan
stres disebut sebagai stresor (Setyonegoro, 2005). Secara umum faktor
penyebab stres digolongkan menjadi beberapa kelompok yaitu tekanan fisik,
tekanan psikologis, tekanan sosial ekonomi dan tekanan akademik (Hartono,
2011; Shah et al., 2010).
Terdapat dua jenis stres, yaitu eustress dan distress. Eustress merupakan hasil
dari respon terhadap stres yang bersifat sehat, positif, dan konstruktif. Seperti
fleksibilitas, kemampuan adaptasi, dan tingkat performance yang tinggi dari
seorang individu. Ketika tubuh mampu menggunakan stres yang dialami
untuk membantu melewati sebuah hambatan dan meningkatkan performa,
stres tersebut bersifat positif dan sehat. Sedangkan distress merupakan hasil
dari respon terhadap stres yang bersifat tidak sehat, negatif dan destruktif.
Distress adalah semua bentuk stres yang melebihi kemampuan individu untuk
9
mengatasinya, bersifat membebani tubuh dan menyebabkan masalah fisik
atau psikologis. Ketika seseorang mengalami distress, orang tersebut akan
cenderung bereaksi secara berlebihan, bingung dan tidak dapat berperforma
secara maksimal (Walker, 2002).
2.2 Mekanisme Stres
Potter et al, pada tahun 2013 membagi respon terhadap stres menjadi dua
bagian, yaitu respon fisiologis dan respon psikologis. Respon fisiologis
terhadap stres dibagi menjadi dua, yaitu local adaptation syndrome (LAS)
dan general adaptation syndrome (GAS). LAS atau sindrom adaptasi lokal
yang merupakan respon tubuh terutama jaringan dan organ terhadap stres
akibat trauma, penyakit atau perubahan fisik lainnya. Sindrom adaptasi lokal
ini memiliki beberapa karakteristik, antara lain respon yang terjadi hanya
setempat dan tidak melibatkan seluruh sistem tubuh, respon bersifat adaptif
dan membutuhkan stresor untuk menstimulasinya serta respon hanya
berjangka waktu pendek.
Sedangkan GAS adalah respon fisiologis dari seluruh tubuh terhadap stres.
Respon ini melibatkan beberapa sistem tubuh terutama sistem saraf otonom
dan sistem endokrin. GAS terdiri atas tahap alert, resistance dan exhausted.
Respon psikologis terhadap stres dapat berupa perilaku adaptif psikologis
atau yang dapat disebut dengan coping mechanism. Stresor akan
mengaktifkan hipotalamus, selanjutnya hipotalamus akan mensekresi
Adrenocorticotrophic Hormone (ACTH) yang akan merangsang korteks
10
adrenal untuk menstimulasi sekelompok hormon, contohnya kortisol yang
akan memengaruhi regulasi gula darah. Sekresi ACTH juga akan memberi
sinyal ke kelenjar endokrin lain untuk melepaskan beberapa hormon,
sehingga efek berbagai hormon stres tersebut akan di bawa melalui aliran
darah (Kozier et al., 2010).
2.3 Penyebab Stres pada Mahasiswa Kedokteran
Studi yang diadakan di Thailand dan Malaysia telah melaporkan bahwa
tingkat stres pada mahasiswa kedokteran di Malaysia mencapai 41,9% dan di
Thailand mencapai 61,4% (Abdulghani, 2008). Kegagalan dalam prestasi
akademik yang juga menjadi penyebab stres pada mahasiswa kedokteran bisa
disebabkan oleh mahasiswa yang kurang mempergunakan cara belajar yang
tepat serta kurangnya fasilitas serta kondisi lingkungan yang kurang
menunjang seperti penerangan, ventilasi, meja belajar dan adanya kebisingan.
Keadaan psikologi di rumah juga turut memengaruhi stres pada mahasiswa.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Calaguas di Filipina, faktor penyebab
stres akademik pada mahasiswa di bagi menjadi 8 kategori yaitu:
a. Stresor ketika memulai pendaftaran dan penerimaan perkuliahan;
b. Stresor yang berhubungan dengan mata kuliah seperti saat
mempersiapkan ujian baik secara lisan, tertulis maupun praktek;
c. Stresor terkait dosen, yaitu permasalahan dengan dosen, metode
pengajaran yang diberikan dosen, serta menghadapi dosen pengajar yang
perfectsionist;
11
d. Stresor terkait dengan teman, yaitu persaingan antara teman baik itu
secara akademik maupun non akademik;
e. Stresor terkait dengan jadwal perkuliahan, orgnisasi dan kegiatan
dikampus seperti jadwal yang tidak menentu;
f. Stresor terkait keadaan ruang kelas, seperti kelas yang terlihat kotor,
kurangnya ventilasi, kelas yang bising serta ukuran ruangan kelas yang
sempit;
g. Stresor terkait dengan kondisi keuangan mahasiswa seperti biaya
pengeluaran yang tidak terduga, penghematan uang serta anggaran
keuangan;
h. Stresor terkait dengan harapan, yaitu kekhawatiran terhadap masa depan,
harapan dari kedua orang tua maupun harapan dari sendiri (Calaguas,
2011).
2.4 Menstruasi
Maulana pada tahun 2008 menjelaskan mekanisme terjadinya mesntruasi
yang merupakan serangkaian proses mempersiapkan tubuh seorang
perempuan setiap bulannya untuk kehamilan. Siklus ini melibatkan beberapa
tahap yang dikendalikan oleh interaksi hormon yang dikeluarkan oleh
hipotalamus yaitu Folikel Stimulating Hormon (FSH) dan Luteinesing
Hormons (LH) yang merupakan kelenjar di bawah otak depan dan indung
telur. Pada permulaan siklus, lapisan sel rahim mulai berkembang dan
menebal. Lapisan ini berperan sebagai penyokong bagi janin yang sedang
tumbuh jika perempuan hamil. Hormon FSH dan LH memberi sinyal pada
12
ovum di dalam ovarium untuk mulai berkembang. Tak lama kemudian,
sebuah ovum dilepaskan dan mulai bergerak menuju tuba fallopi lalu
berlanjut ke uterus. Jika ovum tidak dibuahi oleh sperma, lapisan pada uterus
akan terpisah dari dinding uterus dan mulai luruh serta akan dikeluarkan
melalui vagina. Periode pengeluaran darah dikenal sebagai periode
menstruasi yang berlangsung selama 3-7 hari.
Menurut Prawirohardjo pada tahun 2011, panjang siklus menstruasi normal
terjadi selama 28 hari. Panjang siklus menstruasi dipengaruhi oleh usia
seseorang. Rerata panjang siklus menstruasi pada wanita usia 12 tahun
adalah 25,1 hari, pada wanita usia 43 tahun adalah 27,1 hari dan pada wanita
usia 55 tahun adalah 51,9 hari dengan jumlah rerata darah yang keluar adalah
33,2cc (Prawirohardjo, 2011).
2.5 Mekanisme Menstruasi
Menstruasi disebabkan oleh berkurangnya esterogen dan progesteron secara
tiba-tiba, terutama progesteron pada akhir siklus ovarium. Kedua hormon di
atas dapat menyebabkan lapisan endometrium yang nekrotik keluar
bersamaan dengan pendarahan yang normal. Selama siklus menstruasi,
jumlah hormon esterogen dan progesteron yang dihasilkan oleh ovarium
berubah. Esterogen akan menyebabkan tumbuhnya jaringan yang menebal
pada endometrium.
13
Di pertengahan siklus, ovarium melepas sebuah ovum yang disebut dengan
ovulasi. Selanjutnya pada pertengahan sampai datang menstruasi berikutnya,
tubuh wanita menghasilkan hormon progesteron yang berguna untuk
mempersiapkan kondisi uterus untuk kehamilan (Guyton & Hall, 2008).
Siklus menstruasi dibagi menjadi siklus ovarium dan siklus endometrium. Di
ovarium terdapat tiga fase, yaitu fase folikuler, fase ovulasi dan fase luteal. Di
endometrium juga dibagi menjadi tiga fase, yaitu fase menstruasi, fase
proliferasi dan fase ekskresi (Barret et al., 2009). Pada masa pubertas, tiap
ovarium mengandung 200.000 oogonia, setiap bulan sebanyak 15-20 folikel
dirangsang untuk tumbuh oleh follicle stimulating hormone (FSH) dan
luteinizing hormone (LH) yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. Jika
satu ovum dilepaskan dan tidak terjadi kehamilan maka selanjutnya akan
terjadi menstruasi.
Mekanisme terjadinya menstruasi diawali dari proses hipotalamus yang
melepaskan gonadotrophic-releasing hormone (GnRH) ke dalam pembuluh
darah portal hipofisis. GnRH merangasang pertumbuhan dan maturasi
gonadotrof yang mensekresi FSH dan LH. FSH lalu berikatan dengan sel teka
granulosa yang mengelilingi 10-20 folikel primer terpilih kemudian
mensekresi lebih banyak estradiol. Peningkatan kadar estradiol ini dapat
menimbulkan umpan balik negatif pada hipofisis anterior dan hipotalamus.
Akibatnya sekresi FSH menurun sedangkan sekresi estradiol meningkat dan
mencapai puncak. Sekitar 24 jam kemudian terjadi lonjakan besar sekresi LH
14
(LH surge) dan sedikit lonjakan sekresi FSH. Umpan balik positif ini
menyebabkan pelepasan satu ovum yang dinamakan ovulasi.
Sel teka granulosa kemudian berproliferasi dan warnanya berubah menjadi
kuning yang kemudian disebut sel teka. Folikel yang kolaps menjadi korpus
luteum. Sel-sel korpus luteum menghasilkan progesteron dan esterogen.
Sekresi progesteron mencapai puncak datar (plateau) sekitar empat hari
setelah proses ovulasi, kemudian meningkat secara progresif apabila ovum
yang dibuahi berimplantasi pada uterus. Sel-sel trofoblastik embrio yang telah
berimplantasi kemudian menghasilkan human chorionic gonadotropin (HCG)
yang berfungsi memelihara korpus luteum sehingga sekresi estradiol dan
progesteron terus berlanjut.
Sebaliknya, jika tidak terjadi kehamilan, sel lutein teka berdegenerasi
sehingga menghasilkan estradiol dan progesteron yang lebih sedikit, sehingga
mengurangi umpan balik negatif pada gonadotrof yang disertai dengan
meningkatnya sekresi FSH. Penurunan kadar estradiol dan progesteron dalam
sirkulasi darah menyebabkan perubahan di dalam endometrium yang
menyebabkan terjadinya menstruasi (Llewellyn & Hadyanto, 2002).
15
2.5.1 Siklus Endometrium
Menstruasi adalah suatu proses pengeluaran darah secara periodik,
cairan jaringan dan debris sel-sel endometrium dari uterus dalam
jumlah yang bervariasi. Biasanya menstruasi terjadi dalam selang
waktu 22-35 hari dan pengeluaran darah menstruasi berlangsung 1-8
hari (Llewellyn & Hadyanto, 2002).
2.5.1.1 Fase Proliferatif
Pada fase proliferatif terjadi proses perbaikan regeneratif,
setelah endometrium mengelupas sewaktu menstruasi. Pada fase
proliferatif dini, endomentrium menjadi tipis, kelenjarnya
sedikit, sempit, lurus dan dilapisi sel kuboid. Fase regeneratif
dini berlangsung dari hari ke tiga siklus menstruasi hingga hari
ke tujuh ketika proliferasi semakin cepat. Kelenjar-kelenjar
epitel sel menjadi kolumner dengan nukleus di basal sel-sel
stroma berploriferasi. Pada saat menembus endometrium basal,
masing-masing arteri lapisan superfisial dan media berubah
menjadi spiral (Llewellyn & Hadyanto, 2002).
2.5.1.2 Fase Luteal
Pada fase luteal, jika terjadi ovulasi maka endometrium akan
mengalami perubahan yang nyata yang dimulai pada 2 hari
terakhir fase proliferative. Vakuol-vakuol sekretorik yang kaya
glikogen tampak di dalam sel-sel yang melapisi kelenjar
16
endometrium. Jumlah vakuol cepat meningkat dan kelenjar
menjadi berkelok-kelok. Pada hari ke enam setelah ovulasi, fase
sekresi mencapai puncak. Beberapa vakuola mengeluarkan
mukus ke dalam rongga kelenjar. Apabila tidak ada kehamilan,
sekresi esterogen dan progesteron menurun karena korpus
luteum menjadi tua. Penuaan ini menyebabkan peningkatan
asam arakhidonat dan endoperoksidase bebas di dalam
endometrium. Enzim-enzim ini menginduksi lisosom sel stroma
untuk mensintesis dan mensekresi prostaglandin (PGF2α dan
PGE2) serta prostasiklin.
PGF2α merupakan suatu vasokonstriktor yang kuat dan
menyebabkan kontraksi uterus, PGE2 menyebabkan kontraksi
uterus. Sedangkan prostasiklin menyebabkan relaksasi otot dan
menghambat agregasi trombosit. Hal tersebut menyebabkan
bertambahnya kelokan arteri spiral bersamaan dengan terus
berkurangnya aliran darah sehingga terjadi nekrosis iskemik.
Daerah nekrotik dari endometrium mengelupas ke dalam rongga
uterus disertai dengan darah dan cairan jaringan sehingga
menstruasi terjadi (Llewellyn & Hadyanto, 2002).
17
2.5.1.3 Fase Menstruasi
Pada fase menstruasi lapisan endometrium superifisial dan
media dilepaskan, tetapi lapisan basal profunda endometrium
dipertahankan. Endometrium yang lepas bersama dengan cairan
jaringan dan darah membentuk koagulum di dalam uterus.
Koagulum ini segera dicairkan oleh fibrinolisin dan cairan yang
tidak berkoagulasi kemudian dikeluarkan melalui serviks
melalui kontraksi uterus (Llewellyn & Hadyanto, 2002).
2.6 Dismenorea
Menurut Harel pada tahun 2008, dismenorea (menstruasi yang menyakitkan)
adalah keluhan ginekologis umum pada remaja perempuan. Dismenorea
digolongkan menjadi dua bagian, yaitu primer dan sekunder. Dismenorea
primer adalah keadaan nyeri menstruasi yang terjadi di dekat awal periode
menstruasi pada wanita sehat (yaitu tidak ada kondisi patologi panggul).
Dismenorea sekunder adalah nyeri yang berhubungan dengan menstruasi
yang sering terjadi bukan di awal siklus, namun terjadi pada akhir siklus dan
sebagian besar disebabkan oleh gangguan rahim atau pelvis (Habibi, 2015).
2.6.1 Etiologi dan Patofisiologi Dismenorea
Mekanisme patofisiologi terjadinya dismenorea primer adalah adanya
kondisi hiperaktif miometrium disertai iskemia uterus. Prostaglandin
memiliki peran besar dalam hiperaktivitas miometrium. Mekanisme
lain seperti adanya hormon ovarium, faktor serviks, vasopresin dan
18
faktor psikologis juga berperan pada pelepasan prostaglandin, namun
penyebab nyeri juga dapat disebabkan langsung oleh faktor
miometrium dan aliran darah.
Prostaglandin merupakan salah satu faktor yang paling sering dibahas
sebagai penyebab dari rasa nyeri menstruasi, dengan faktor lainnya
adalah aktivitas miometrium, aliran darah uterus, steroid ovarium,
hormon hipofisis posterior, faktor serviks, saraf dan faktor psikologis.
Sebagian besar faktor tersebut akhirnya menyebabkan kondisi
hiperaktivitas uterus (Kwon & Reid, 1997).
2.6.1.1 Faktor Miometrial
Rekaman tekanan intrauterin pada wanita dengan dismenorea
primer derajat berat selama hari pertama menstruasi yang dinilai
dengan kateter transduser mikro memiliki hasil yang lebih tinggi
di tiga bagian rahim yang berbeda dibandingkan dengan wanita
sehat pada hari yang sama. Faktanya, hampir semua wanita
dengan dismenorea primer tampaknya memiliki beberapa jenis
hiperaktivitas miometrium selama dismenorea berlangsung
(Kwon & Reid, 1997).
2.6.1.2 Aliran Darah Uterus
Pada penelitian Kwon & Reid didapatkan bahwa nyeri terus-
menerus ini berkorelasi erat dengan fluktuasi arus darah uterus
19
yang berkepanjangan. Bila aliran darah tinggi maka rasa sakit
yang dialami terasa sedang, sedangkan bila aliran darahnya
rendah maka responden selalu mengeluhkan rasa sakit yang
berat. Korelasi antara perubahan aliran darah dan nyeri yang
ditemukan menyebabkan kesimpulan bahwa iskemia uterus
sebagian besar menyebabkan rasa sakit pada dismenorea primer.
Iskemia ini disebabkan oleh hiperaktivitas uterus yang menekan
pembuluh darah rahim, namun faktor lain yang bekerja secara
langsung pada pembuluh darah rahim juga dapat menyebabkan
penurunan aliran darah uterus (Kwon & Reid, 1997).
2.6.1.3 Prostaglandin
Dalam studi terbaru tentang penyebab hiperaktivitas
miometrium pada dismenorea primer didapatkan peran
prostaglandin yang berasal dari endometrium. Hal tersebut juga
dinilai dari keberhasilan pengobatan nyeri pada dismenorea
melalui penghambatan prostaglandin yang memberikan bukti
adanya peranan prostaglandin dalam dismenorea (Kwon & Reid,
1997).
2.6.1.4 Oksitosin dan Vasopresin
Vasopressin adalah stimulan uterus yang efektif dalam kondisi
tidak hamil, terutama pada saat menstruasi dan menyebabkan
penurunan aliran darah yang juga memiliki efek pada pembuluh
20
darah. Pada wanita dengan dismenorea, konsentrasi vasopressin
rerata pada hari pertama adalah dua kali lipat dari kontrol (0,40
pU / lf 0,078 SE rerata dan 0,20 pU / 1, t 0,063 SE rerata),
sedangkan Pada wanita normal konsentrasi vasopresin dalam
plasma pada hari ke lima sampai tujuh secara signifikan lebih
tinggi daripada pada hari pertama (Kwon & Reid, 1997).
2.6.1.5 Faktor Serviks
Ditemukan bahwa hambatan serviks yang mengakibatkan
stagnasi darah menstruasi memengaruhi kondisi dismenorea.
Teori ini telah didukung oleh temuan klinis bahwa dilatasi
serviks yang disebabkan baik oleh parturisi atau pembedahan
oleh dilator serviks sering diikuti dengan menghilangkan nyeri
dismenorea (Kwon & Reid, 1997).
2.6.1.6 Faktor Psikologis
Faktor psikologis merupakan penyebab penting pada
dismenorea. Kondisi psikologis dapat memengaruhi persepsi
rasa sakit. Dalam studi tentang kondisi dismenorea dan faktor
psikologis, beberapa penulis telah menemukan korelasi positif
yang kuat pada faktor psikologis dan nyeri yang dirasakan
(Kwon & Reid, 1997).
21
2.6.2 Klasifikasi Dismenorea
Nyeri menstruasi dapat digolongkan berdasarkan jenis nyeri dan ada
tidaknya kelainan yang dapat diamati. Berdasarkan jenis nyeri, nyeri
menstruasi dapat dibagi menjadi dismenorea spasmodik dan
dismenorea kongestif (Hendrik, 2006).
2.6.2.1 Nyeri Spasmodik
Nyeri spasmodik terasa di bagian bawah perut dan berawal
sebelum masa menstruasi atau segera setelah masa menstruasi
dimulai. Rasa nyeri yang dirasakan dapat disertai oleh pingsan,
merasa sangat mual bahkan ada yang benar-benar muntah.
2.6.2.2 Nyeri Kongestif
Penderita dismenorea kongestif biasanya akan merasa sejak
berhari-hari sebelumnya bahwa masa menstruasinya akan segera
tiba. Hal tersebut terjadi karena munculnya rasa pegal, sakit
pada buah dada, perut kembung tidak menentu, sakit kepala,
sakit punggung, pegal pada paha, merasa lelah atau sulit
dipahami, mudah tersinggung, kehilangan keseimbangan,
menjadi ceroboh atau muncul memar di paha dan lengan atas.
Semua itu merupakan gejala yang berlangsung antara 2 dan 3
hari sampai kurang dari 2 minggu sebelum menstruasi. Setelah
hari pertama masa menstruasi, keluhan dismenorea kongestif
akan menjadi lebih ringan.
22
Sedangkan berdasarkan ada tidaknya kelainan atau sebab yang dapat
diamati, nyeri menstruasi dapat dibagi menjadi dismenorea primer dan
dismenorea sekunder (Morgan & Hamilton, 2009).
2.6.2.3 Dismenorea Primer
Dismenorea primer terjadi beberapa waktu setelah menarche
biasanya setelah 12 bulan atau lebih. Dismenorea primer sering
dimulai pada menstruasi hari pertama dan sering disertai dengan
rasa mual, muntah dan diare. Dinamakan dismenorea primer
karena rasa nyeri timbul tanpa ada sebab yang dapat dikenali
(Hendrik, 2006).
Dismenorea primer (disebut juga dismenorea idiopatik, esensial
ataupun intrinsik) adalah nyeri menstruasi tanpa kelainan organ
reproduksi (tanpa kelainan ginekologik). Terjadi sejak menarche
dan tidak terdapat kelainan pada alat kandungan (Proverawati &
Maisaroh 2009). Dismenorea primer timbul sejak menstruasi
pertama dan akan pulih sendiri dengan berjalannya waktu.
Tepatnya saat lebih stabilnya hormon tubuh atau perubahan
posisi rahim setelah menikah dan melahirkan (Hendrik, 2006).
23
2.6.2.4 Dismenorea Sekunder
Dismenorea sekunder adalah nyeri menstruasi yang disertai
kelainan anatomis genitalis (Hendrik, 2006).
2.7 Nyeri dan Macam – macam Nyeri
International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri
sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang
terkait dengan kerusakan jaringa. Nyeri adalah pengalaman subjektif, yang
tidak mudah diukur. Nyeri adalah hasil interaksi yang kompleks antara sistem
pensinyalan, modulasi dari pusat yang lebih tinggi dan persepsi unik individu.
Perjalanan nyeri dimulai dari adanya nociceptors yang merupakan reseptor
pada jaringan yang diaktifkan secara spesifik oleh rangsangan. Informasi
berbahaya ini ditransduksi oleh reseptor menjadi sinyal listrik dan dikirim
dari pinggiran ke sistem saraf pusat di sepanjang akson. Mediator-mediator
inflamasi mengaktifkan dan meningkatkan sensitivitasnya nociceptors.
Prostaglandin dan bradikinin kemudian diaktivasi oleh rangsangan nyeri.
Histamin dan sitokin menyebabkan rasa sakit saat berkenaan langsung
dengan ujung saraf.
Sebagian besar serabut saraf masuk ke dalam dorsal horn pada bundel ventro
lateral akar dorsal. Namun, 30% serat C masuk ke sumsum tulang belakang
melalui akar ventral. Modulasi segmental (spinal) dengan berbagai
mekanisme termasuk sistem opioid dan cannabinoid endogen, asam amino
24
inhibitor, misalnya asam g-aminobutiric (GABA), galanin, cholecystokinin
dan nitric oxide (Steeds, 2009).
Ambang nyeri mengacu pada intensitas stimulus terendah yang menginduksi
sensasi nyeri. Hal tersebut dapat diukur secara langsung dalam hal parameter
stimulus (misalnya suhu stimulus panas) atau tidak langsung dalam waktu
merasakan sakit. Tidak seperti modalitas sensorik seperti penglihatan atau
pendengaran, nyeri yang diinduksi secara eksperimental hampir selalu
didahului oleh sensasi seperti sentuhan, panas atau dingin.
2.8 Tatalaksana Dismenorea
Tatalaksana pada dismenorea dibedakan menjadi tatalaksana farmakologis
dan non farmakologis.
2.8.1 Terapi Farmakologis
Terapi farmakologis dapat dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu:
2.8.1.1 Pemberian Obat Analgesik
Jika rasa nyeri berat, diperlukan istirahat di tempat tidur dan
pemberian obat analgesik (Simanjuntak, 2008).
2.8.1.2 Obat Anti Inflamasi Nonsteroid (NSAID)
NSAID menghambat sintesis prostaglandin dan memerbaiki
gejala pada 80% kasus dismenorea. Dianjurkan pada wanita
25
yang sedang menstruasi untuk mengonsumsinya pada saat atau
sesaat sebelum awitan nyeri 3 kali per hari, pada hari pertama
hingga hari ketiga (Kabirian et al., 2011).
Wanita yang mengalami dismenorea primer biasanya
menggunakan NSAID sebagai pengobatan lini pertama untuk
menghilangkan rasa sakit. NSAID tersebut antara lain seperti
asam mefenamat, ibuprofen, natrium naproxen, atau ketoprofen.
Sejauh ini, uji coba telah menunjukkan bahwa ibuprofen,
naproxen, ketoprofen dan asam mefenamat secara signifikan
lebih baik daripada plasebo (Dawood, 2006). Tidak ada NSAID
tertentu yang terbukti lebih efektif daripada yang lain dalam
mengurangi nyeri pada dismenorea, yang artinya seluruh
NSAID bekerja dengan mengurangi intensitas nyeri dengan
besar yang sama. Respon terhadap NSAID biasanya terjadi
dalam 30 hingga 60 menit (Campbell, 1997).
2.8.1.3 Terapi Hormonal
Tujuan terapi hormonal adalah menekan terjadinya ovulasi.
Tindakan ini bersifat sementara tujuan untuk memungkinkan
penderita dismenorea dapat melaksanakan pekerjaan penting
pada saat mengalami menstruasi tanpa adanya gangguan. Tujuan
ini dapat dicapai dengan pemberian salah satu kombinasi pil
kontrasepsi (Simanjuntak, 2008).
26
2.8.2 Terapi Nonfarmakologis
Pengobatan nonfarmakologis juga dapat mengurangi rasa sakit pada
dismenorea. Pengobatan nonfarmakologis tersebut diantaranya adalah
memberikan kompres hangat, massage, efflurage, distraksi, latihan
fisik, istirahat yang cukup maupun mengonsumsi bahan makanan yang
melepas endorfin dan serotonin seperti dark chocolate (Sindharti et al.,
2013).
2.9 Hubungan Stres dengan Dismenorea
Stres merupakan suatu respon alami dari tubuh kita ketika mengalami tekanan
dari lingkungan. Dampak dari stres dapat memengaruhi kesehatan mental
maupun fisik. Salah satu dampak dari stres terhadap kesehatan adalah
terjadinya dismenorea. Saat seseorang mengalami stres terjadi respon
neuroendokrin sehingga menyebabkan Corticotrophin Releasing Hormone
(CRH) yang merupakan regulator hipotalamaus utama menstimulasi sekresi
Adrenocorticotrophic Hormone (ACTH). ACTH akan meningkatkan sekresi
kortisol adrenal. Hormon-hormon tersebut menyebabkan sekresi Follicle
Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) terhambat
sehingga perkembangan folikel terganggu. Hal ini menyebabkan sintesis dan
pelepasan progesteron terganggu.
Kadar progesteron yang rendah meningkatkan sintesis prostaglandin F2 dan
E2 (Cunningham et al., 2008). Hal tersebut menyebabkan iskemia pada sel-
sel miometrium dan peningkatan kontraksi uterus. Peningkatan kontraksi
27
yang berlebihan menyebabkan dismenorea (Wiknjosastro, 2011). Masalah
emosional dan perilaku dapat memerparah masalah siklus menstruasi dan
dismenorea. Misalnya gejala depresi atau kecemasan dilaporkan berdampak
pada fungsi siklus menstruasi dan dismenorea. Karena nyeri yang dirasakan
saat dismenorea dapat berpengaruh pada status psikologis seseorang, kualitas
hidup yang berhubungan dengan kesehatan (HRQoL) dapat terganggu di
kalangan wanita dengan dismenorea (Dorn et al., 2009).
Untuk mengurangi peningkatan nyeri pada dismenorea yang terjadi karena
kondisi stres, maka dipilihlah dark chocolate untuk memberikan efek
penghambatan prostaglandin pada otak. Dark chocolate banyak disukai orang
terutama para remaja. Selain itu, cokelat mengandung tripotofan yang dapat
merangsang pengeluaran serotonin yang menghambat lintasan nyeri dalam
medula spinalis serta mengandung karbohidrat yang apabila dikonsumsi akan
menghasilkan endorfin yang dapat mengaktivasi bagian sistem analgesia otak
dengan menghambat prostaglandin (Sindharti et al., 2013).
2.10 Kandungan Dark Chocolate
Cokelat merupakan produk pangan hasil olahan biji kakao yang berasal
tanaman kakao atau Theobroma cacao. Cokelat merupakan produk pangan
olahan yang terdiri dari campuran pasta cokelat (chocolate liquor), gula,
lemak kakao dan beberapa jenis bahan tambahan cita rasa lainnya. Pada
dark chocolate, kandungan biji kakao lebih banyak jika dibandingkan
dengan jenis cokelat lainnya (Pech, 2010). Semakin gelap cokelat yang
28
dikonsumsi maka semakin sedikit lemak dan gula yang dikandungnya dan
artinya cokelat tersebut memiliki manfaat yang lebih baik. Cokelat yang
memiliki manfaat terhadap kesehatan adalah dark chocolate yang
setidaknya mengandung 70% kakao (Cason & Hunter, 2015)
Cokelat memiliki berbagai manfaat bagi tubuh, seperti melepas
neurotransmitter yang memerbaiki suasana hati dan tinggi antioksidan.
Cokelat juga mengandung vitamin dan mineral, serta merangsang otak
untuk melepaskan hormon endorfin. Cokelat mengandung magnesium yang
digunakan di dalam tubuh untuk mensintesis kolagen dan endorfin. Endorfin
merupakan substansi yang dikeluarkan oleh tubuh yang berfungsi
menghambat impuls nyeri (Pech, 2010).
Pada penelitian LeeJH ditemukan bahawa asupan dark chocolate yang kaya
flavonoid akan menurunkan reaktivitas stres endokrin pada tingkat kelenjar
adrenal, terutama pada kelompok dark chocolate yang memberikan respon
pada ACTH. Kelenjar adrenal tidak menghasilkan sekresi kortisol yang
tinggi setelah mengonsumsi dark chocolate (Wirtz et al., 2014).
Asupan karbohidrat dalam cokelat merangsang pelepasan insulin yang
bersama dengan efek anaboliknya, meningkatkan asam amino dalam darah
untuk memasuki sel otot, kemudian triptofan yang memasuki otak akan
meningkatkan sintesis serotonin. Cokelat mengandung sejumlah bahan yang
berpotensi memengaruhi fungsi neurokognitif. Telah ditemukan bahwa
29
karbohidrat (termasuk cokelat) memiliki efek yang menghibur dan juga
menimbulkan sensasi “good mood”.
Komponen psikoaktif lainnya adalah flavanol, methylxanthines (MX),
kafein dan theobromine. Theobromine merupakan turunan kafein dan
metabolit yang ditemukan dalam cokelat, bersifat sangat larut dalam lemak,
dengan puncak dalam plasma adalah 1-2 jam setelah konsumsi. Komponen
utama lainnya, yang bersifat psikoaktif dari cokelat adalah flavonoid. Dalam
makanan yang sering dikonsumsi sehari-hari biasanya flavonoid dengan
kadar tinggi ditemukan baik dalam teh hijau dan hitam, anggur, anggur
merah, apel, kakao dan produk yang mengandung kakao (Mumford et al.,
1996).
2.11 Hubungan Dark Chocolate dengan Dismenorea
Pada penelitian yang dilakukan oleh Sindarti et al, pada tahun 2013,
dinyatakan bahwa terdapat hubungan antara pemberian dark chocolate
terhadap penurunan skala nyeri menstruasi yang dialami oleh remaja
sekolah. Penelitian terbaru yang dilaksanakan oleh Wulandari dan Afriliana
di Kediri pada tahun 2017 yang diterbitkan pada Indian Journal of
Pharmaceutical Sciences menyatakan bahwa adanya korelasi antara
penurunan skala nyeri menstruasi dengan konsumsi dark chocolate. Dark
chocolate juga mengandung antioksidan dari fenol dan flavonoid, kalsium,
kalium, zat besi, omega tiga dan enam serta magnesium tinggi yang dapat
mengurangi nyeri menstruasi pada wanita (Nurazizah, Tih, & Suwindere,
30
2015). Efek langsung magnesium akan memberi tekanan pada pembuluh
darah dan akan membantu mengatur masuknya kalsium ke dalam sel otot
polos di dalam tubuh sehingga dapat memengaruhi terjadinya kontraksi,
stres dan relaksasi pada otot polos rahim (Arfailasufandi, 2015).
31
2.12 Kerangka Teori
Gambar 1. Kerangka Teori
Keterangan:
: Dapat menghambat
: Dapat memengaruhi
: Fokus penelitian
Dismenorea
Nyeri berkurang
Medulla spinalis
Reseptor nyeri
Dark Chocolate
Pelepasan endorfin
Pelepasan serotonin
Faktor yang memengaruhi disminore:
1. Usia menarche
2. Diet 3. Keturunan 4. Aktivitas
olahraga
Terapi farmakologi: 1. Analgesic/NS
AID 2. Terapi
hormonal
Terapi non farmakologi:
1. Kompres hangat
2. Pemijatan 3. Dark
chocolate 4. Jahe
Faktor miometrium
Faktor psikis (Stres)
Oksitosin dan vasopresin
Faktor Prostaglandin menurun (pembebasan zat mediator PGF2A menurun)
32
2.13 Kerangka Konsep
Gambar 2. Kerangka Konsep
2.13 Hipotesis
Terdapat hubungan pemberian dark chocolate terhadap penurunan skala
nyeri dismenorea primer yang dipengaruhi dengan kondisi stres.
Menghambat prostaglandin
Dark chocolate
Serotonin
Endorfin
Penurunan nyeri
dismenorea
Dependent variable
Independent varible
33
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini menggunakan metode Quasi Experimental Design yang
merupakan metode penelitian eksperimen dengan menggunakan kelompok
kontrol tetapi tidak sepenuhnya mengontrol variable-variabel luar yang
memengaruhi penelitian. Rancangan Quasi Experimental minimal memenuhi
satu dari tiga syarat rancangan true experiment yaitu: sampel diambil secara
acak, ada kelompok kontrol, dan adanya intervensi.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Waktu dan tempat pelaksanaan penelitian adalah sebagai berikut:
3.2.1 Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan pada tahun 2018 antara bulan Juli sampai
dengan Oktober 2018, yang terdiri dari proses pra pelaksanaan,
pelaksanaan dan penyusunan laporan.
34
3.2.2 Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
dengan populasi sampel angkatan aktif yaitu angkatan 2018, 2017,
2016 dan 2015.
3.3 Populasi dan Sampel
Penelitian ini dengan pendekatan penelitian cross-sectional yang dilakukan
pada mahasiswi angkatan aktif kedokteran Universitas Lampung yang
berjumlah sebanyak 30 orang pada tahun 2018. Partisipan dari penelitian ini
sebelumnya telah diberitahu tentang protokol penelitian dan sudah
mendapatkan informed consent dan lembar wawancara mengenai kesediaan
mereka menjadi partisipan dari penelitian ini. Peserta penelitian yang akan
mengikuti prosedur penelitian adalah mereka yang memiliki keluhan
dismenorea dengan rasa sakit yang dipengaruhi stres yang akan dibagi
menjadi beberapa kelompok yaitu kelompok kontrol yang akan diberikan
plasebo dan NSAID berupa Asam Mefenamat 500 mg serta kelompok
perlakuan yang akan mendapatkan dark chocolate 70% sebesar 50 gram, 100
gram dan 200 gram. Kelompok perlakuan dan kelompok kontrol tidak boleh
berada dalam masa pengobatan apapun (suplemen vitamin dan mineral,
NSAID, maupun obat-obatan penghilang rasa nyeri lainnya) pada saat
sebelum, sesudah dan ketika sedang mengalami dismenorea tersebut.
35
Didapatkan lima kelompok dari pembagian kelompok tersebut maka
digunakanlah rumus Federer untuk menghitung besar sampel yang akan
digunakan pada penelitian, yang dijabarkan sebagai berikut:
(n-1) (t-1) ≥ 15
Pada rumus tersebut t merupakan jumlah kelompok percobaan dan n
merupakan jumlah pengulangan atau jumlah sampel setiap kelompok.
Penelitian ini menggunakan lima kelompok perlakuan sehingga t=5, maka
didapatkan:
(n-1) (t-1) ≥ 15
(n-1) (5-1) ≥ 15
(n-1) 4≥ 15
(4n-4) ≥ 15
4n ≥ 19
n ≥ 4,75
n ≥ 5
Untuk mengantisipasi hilangnya unit eksperimen maka dilakukan koreksi
dengan:
N = n/(1-f)
Keterangan:
N = Besar sampel koreksi
n = Besar sampel awal
f = Perkiraan proporsi drop out sebesar 10%
36
Sehingga,
N = n/(1-f)
N = 5/(1-10%)
N = 5/(1-0,1)
N = 5/0,9
N = 5,55
N =6
Dari perhitungan tersebut didapatkan jumlah sampel yang digunakan adalah
sebanyak 30 orang dengan enam orang pada masing-masing kelompok.
Pengambilan sampel diambil secara acak (random sampling) yang artinya,
setiap anggota populasi yang diteliti memiliki peluang yang sama untuk dapat
menjadi sampel penelitian. Pelaksanaan penelitian dilakukan metode double
blind karena subjek yang diteliti dan peneliti tidak mengetahui perlakuan
yang akan diterima oleh subjek.
Proses rencana kerja dimulai dari mengumpulkan seluruh sampel yang
bersedia, yaitu seluruh mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
yang mengalami dismenorea akan diberikan kuisioner Holmes Rahe untuk
mengklasifikasikan skala stres yang mereka alami menjadi stres ringan, stres
sedang dan stres berat, kemudian seluruh mahasiswa yang mengalami stres
tersebut memiliki peluang untuk menjadi responden dari penelitian, setelah
itu digunakan random sampling untuk memenuhi tiga puluh responden yang
akan diberikan intervensi.
37
Untuk memudahkan penelitian, maka akan dibuat tabel yang berisi data
berupa tanggal saat responden mengalami dismenorea serta pada jam ke-
berapa biasanya responden mengalami dismenorea sehingga jika dalam satu
hari ada lebih dari satu responden yang harus diberikan intervensi, maka
peneliti dapat memprioritaskan responden yang harus terlebih dahulu
diintervensi dan dievaluasi tepat berdasarkan durasi dismenorea yang mereka
alami.
Kriteria inklusi dari seluruh kelompok adalah mereka yang berumur 17-22
tahun dan mengalami dismenorea pada 1-72 jam pertama menstruasi,
memiliki jawaban “tidak” pada L-MMPI <10, tidak mengonsumsi obat
penghilang nyeri, serta bersedia mengikuti penelitian. Menurut penelitian
Anggrajani dan Muhdi pada tahun 2011, didapatkan faktor-faktor seperti
status perkawinan, status ekonomi, jumlah paritas, riwayat child abuse secara
statistik tidak berkorelasi dengan derajat keparahan PMS sedangkan faktor
yang berpengaruh adalah faktor genetik yang berkorelasi dengan derajat
keparahan PMS. Maka dari itu subjek penelitian yang memiliki ibu, nenek
atau saudara perempuan yang mengalami gejala PMS akan dijadikan sebagai
kriteria eksklusi.
Sehingga kriteria ekslusi pada penelitian ini adalah mereka yang sedang
dalam kondisi hamil atau sedang dalam kondisi postpartum yang belum
mendapat menstruasi, sedang menggunakan kontrasepsi hormonal, memiliki
riwayat keluarga dengan dismenorea dan tidak bersedia mengikuti penelitian.
38
Pada penelitian ini didapatkan beberapa keterbatasan, antara lain: adanya
beberapa faktor perancu yang sulit dikendalikan seperti faktor-faktor fisiologi
(diet, hormonal, neurotransmitter) serta tidak dapat mengukur kadar
neurotranasmitter yang berpengaruh terhadap stres secara langsung.
3.4 Identifikasi Variabel Penelitian
Pada penelitian ini, variabel dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
1. Variabel bebas
Variabel bebas pada penelitian ini adalah dark chocolate 70% yang
dibagi menjadi beberapa dosis, yaitu 50 gram, 100 gram dan 200 gram
yang diberikan pada responden
2. Variabel terikat
Variabel terikat pada penelitian ini adalah tingkat stres dan skala nyeri
yang dirasakan pada responden yang mengalami dismenorea
3.5 Definisi Operasional
Adapun definisi operasional yang digunakan untuk memudahkan pelaksanaan
penelitian dan agar penelitian terfokus untuk menguji variable-variabel yang
telah ditentukan adalah sebagai berikut:
39
Tabel 1.Definisi Opersional Variabel Variabel Definisi Operasional Skala Ukur
Dosis pemberian
Dark chocolate
Dark chocolate yang efektif digunakan dalam
penelitian ini adalah dark chocolate 70% dengan
merek Callebaut.
Kelompok I (kontrol normal) = pemberian
plasebo
Kelompok II (kontrol negatif) = pemberian
NSAID asam mefenamat 500mg
Kelompok III (perlakuan coba) = pemberian
dark chocolate 70% sebanyak 50 mg
Kelompok IV (perlakuan coba) = pemberian
dark chocolate 70% sebanyak 100mg
Kelompok V (perlakuan coba) = pemberian
dark chocolate 70% sebanyak 200 mg
Kategorik
Tingkat stres
Tingkat stres dilihat dengan cara menilai kondisi
responden menggunakan skala stres Holmes-Rahe
Stress Risk Scale
Cara ukur: tiap responden diberikan lembar kuisioner
untuk mencari responden yang mangaami untuk
dapat mengikuti penelitian
Alat ukur: Kuisioner Holmes-Rahe Stress Risk Scale
Nilai ≥300: memiliki risiko tinggi atau sangat tinggi
menjadi sakit dalam waktu dekat.
Nilai 200-299: memiliki kesempatan sedang-tinggi
untuk menjadi sakit dalam waktu dekat.
Nilai 150-199: hanya memiliki kesempatan rendah-
sedang menjadi sakit dalam waktu dekat.
Numerik
Skala nyeri Skala nyeri yang digunakan adalah FACES pain scale
revised dengan melihat ekspresi wajah responden
dengan nilai skala dari 0-10
Cara ukur: tiap responden diukur skala nyerinya
sebelum diberikan dark chocolate lalu setelah 15
menit sampai 2 jam pemberian dark chocolate
pengukuran skala nyeri kembali dilakukan, kemudian
dinilai apakah ada perubahan pada hasil skala nyeri
yang didapat.
Numerik
Skala L-MMPI
(Lie-Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
Instrumen digunakan untuk menguji kejujuran
responden dalam menjawab pertanyaan, responden
dengan hasil jawaban “tidak” <10 maka dapat
dipertanggung jawabkan kerjujurannya dalam
menjawab pertanyaan pada penelitian.
Numerik
40
Penelitian ini dimulai dengan pengisian kuisioner L-MMPI (Lie-Minnesota
Multiphasic Personality Inventory) merupakan skala validitas dalam MMPI-2
yang berfungsi untuk mengidentifikasi hasil yang mungkin invalid karena
kesalahan atau ketidak jujuran subjek penelitian. Skala L-MMPI berisi 15 butir
pernyataan. Apabila jawaban ”tidak” dari responden ≥10, maka data hasil
penelitian responden dinyatakan invalid dan responden akan dieksklusi dari
penelitian, jika jawaban “tidak” <10 maka jawaban dari responden dapat
dipertanggung jawabkan kejujurannya. Maka bagi responden yang memiliki
jawaban “tidak” ≥10 tidak dapat mengikuti peelitian.
Skala L (Lie) yang merupakan salah satu skala validitas pada MMPI-2 yang
kemudian digunakan sebagai skala untuk mendeteksi tanggapan yang tidak selaras
dengan perilaku pengambilan tes (Graham et al., 1991). MMPI-2 diadaptasi
dalam Bahasa Indonesia dengan mengacu pada MMPI-2 versi Amerika yang
diterbitkan pada tahun 1989. Dengan nilai cronbach’s alpha untuk skala validitas
berkisar antara 0,57 dan 0,74 (Tamara et al., 2015). Dengan skala L memiliki nilai
0.65 (Lucio et al., 2001).
Skala nyeri yang dirasakan akibat dismenorea pada sebelum dan sesudah
intervensi akan diukur menggunakan skala intensitas nyeri FACES Pain Scale-
Revisied (FPS-R) dengan melihat ekspresi wajah dari responden, FPS-R memiliki
nilai Cronbach’s alpha sebesar 0.9 yang berarti skala ini dapat dinyatakan valid
(Goodenough et al., 2005).
41
Pengukuran stres diukur dengan menggunakan Holmes-Rahe Stress Risk Scale
yang merupakan instrumen yang digunakan untuk mengukur stresor yang
berhubungan dengan life events (kejadian-kejadian) tertentu yang dialami dan
berdampak psikologis selama satu tahun terakhir. Pada tahun 1967, psikiater
Thomas Holmes dan Rahe memeriksa lebih dari 5000 rekam medis pasien untuk
menentukan apakah peristiwa yang menimbulkan stres menyebabkan penyakit.
Terdapat 43 peristiwa kehidupan pada Holmes-Rahe Stress Risk Scale. Setiap
peristiwa yang disebut Life Change Unit (LCU) memiliki bobot yang berbeda
untuk tingkat stres. Lebih banyak peristiwa yang dialami akan menghasilkan skor
yang lebih tinggi. Semakin tinggi skor dan semakin besar bobot setiap peristiwa,
maka semakin besar kemungkinan responden akan jatuh sakit (Peter, 2017).
Kuesioner ini terdiri dari 43 item pernyataan, masing pernyataan memiliki nilai
tertentu. Skor total dikelompokkan sebagai berikut: <150 tidak stres; 150-199
stres ringan; 200-299 stres sedang; ≥ 300 stres berat (Anggrajani & Muhdi, 2011).
Hasil uji validitas istrumen Holmes-Rahe Stress Risk Scale dinyatakan valid
dengan menggunakan uji koefisien product moment. Sedangkan uji reliabilitas
menggunakan koefisien cronbach’s alpha, dengan hasil α=0,879 (Isransyah,
2016). Kemudian digunakan juga lembar observasi untuk melihat seberapa
banyak gejala dapat diamati pada responden, kemudian peneliti menilai tingkat
nyeri responden pada gejala yang ada (Smeltzer & Bare, 2002).
Cokelat yang dikonsumsi sebanyak 50, 100 dan 200 gram adalah cokelat dengan
komposisi berupa cocoa mass yaitu hasil olahan dari biji cokelat, cocoa butter
42
yaitu lemak alami dari biji cokelat dan tambahan sedikit gula. Konsumsi cokelat
dimulai pada saat dismenorea lalu diukur skala nyeri dari reponden pada 15 menit
sampai 2 jam setelah pemberian intervensi.
3.6 Prosedur Penelitian
Prosedur pada penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut:
3.6.1 Pengumpulan Sampel
Responden dengan keluhan dismenorea dikumpulkan pada hari pertama
dan kedua mereka mengalami menstruasi yaitu saat terjadinya puncak
dismenorea dengan sakit yang bervariasi
3.6.2 Melakukan Pemberian Lembar Wawancara dan Kuisioner
Responden mendapatkan lembar wawancara yang berisi informed
concent yang berisi pernyataan bahwa mereka bersedia mengikuti
penelitian ini. Pada lembar wawancara tersebut juga berisi tentang
karakteristik dismenorea yang mereka alami, pertanyaan seputar
menstruasi, rasa sakit yang dialami, lokasi sakit, serta kondisi-kondisi
yang memerparah rasa sakit yang mereka rasakan ketika dismenorea,
selain itu responden juga mendapatkan lembar kuisioner L-MMPI untuk
menentukan kriteria eksklusi dan iklusi. Responden dengan jawaban
“tidak” >10 pada lembar L-MMPI tidak dapat mengikuti penelitian,
sedangkan responden yang menjawab “tidak” <10 akan mengikuti
43
penelitian yang selanjutnya akan mendapatkan kuisioner untuk
mengukur tingkat stres.
Untuk mengukur tingkat stres digunakan kuisioner Holmes-Rahe Stress
Risk Scale. Hasil dari pengukuran stres tersebut dapat digunakan untuk
menentukan responden yang akan mengikuti penelitian. Responden yang
dapat mengikuti penelitian adalah mereka yang memiliki tingkat stres
ringan sampai dengan berat. Setelah didapatkan responden dengan
tingkat stres ringan sampai dengan berat, akan dilanjutkan dengan
pengukuran skala nyeri menggunakan FACES Pain Scale Revised (FPS-
R), hasilnya berupa angka yang berasal dari bagaimana responden
mengekspresikan rasa nyeri dari garis wajah mereka.
3.6.3 Pemberian Perlakuan
Pada kelompok kontrol positif diberikan plasebo dan pada kelompok
kontrol negative diberikan NSAID berupa Asam Mefenamat 500 mg,
sedangkan pada kelompok perlakuan pertama diberikan dark chocolate
70% sebanyak 50 gram, pada kelompok perlakuan kedua diberikan dark
chocolate 70% sebanyak 100 gram dan pada kelompok perlakuan ketiga
diberikan dark chocolate 70% sebanyak 200 gram. Masing-masing
perlakuan harus mengonsumsi NSAID dan cokelat yang telah diberikan
selama kurang dari dua jam dan akan dievaluasi lagi skala nyeri yang
mereka rasakan dalam 15 menit, 30 menit, satu jam dan dua jam setelah
intervensi.
44
3.7 Alat dan Bahan Penelitian
Penelitian ini menggunakan instrumen berupa kuisioner L-MMPI untuk
menentukan kriteria ekslusi dari penelitian dan alat ukur untuk variabel
terikat yaitu intensitas nyeri pada dismenorea primer yang digunakan adalah
FACES pain scale Revised. Sedangkan stres yang dihadapi oleh mahasiswi
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung diukur menggunakan kuisioner
Holmes-Rahe Stress Risk Scale dan digunakan juga lembar wawancara yang
berisi pertanyaan seputar dismenorea primer yang dialami oleh responden
meliputi lokasi nyeri, nyeri yang dirasakan, waktu nyeri dimulai, lama waktu
nyeri dan faktor yang memengaruhi terjadinya peningkatan nyeri.
3.8 Pengolahan dan Analisis Data
Setelah didapatkan hasil pengumpulan data, dilakukan pengolahan untuk
mengetahui apakah ada pengaruh pemberian dark chocolate terhadap
penurunan skala nyeri dismenorea primer. Data yang sudah terkumpul akan
dikelompokan antara sebelum dan sesudah intervensi dalam tabulasi dan
melihat adanya perbedaan intensitas nyeri. Pengujian perbedaan rerata
masing-masing kelompok kontrol dan kelompok perlakuan menggunakan uji
Kruskal-Wallis dengan taraf signifikansi 0,05% artinya nilai kepercayaan
95% dan uji post-hoc Mann-Whitney.
45
3.8.1 Pengolahan Data
Data yang telah diperoleh dari proses pengumpulan data akan diubah
dalam bentuk tabel, kemudian proses pengolahan data menggunakan
software komputer yang terdiri dari beberapa langkah:
1. Koding, untuk mengkonversikan (menerjemahkan) data yang
dikumpulkan selama penelitian ke dalam simbol yang cocok untuk
keperluan analisis.
2. Data entry, memasukan data ke dalam program software.
3. Verifikasi, memasukan data pemeriksaan secara visual terhadap
data yang telah dimasukan ke dalam program software.
4. Output, hasil yang telah dianalisis oleh software komputer
kemudian dicetak.
3.8.2 Analisis Data
Analisis statistik pada penelitian ini menggunakan program pengolahan
data dengan jenis analisis bivariat. Analisis bivariat adalah analisis yang
digunakan untuk mengetahui hubungan antara variabel bebas dengan
variabel terikat dengan menggunakan uji statistik. Uji statistik yang
digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Analisis Univariat
Analisis univariat adalah suatu teknik analisis data terhadap satu
variabel secara mandiri, tiap variable dianalisis tanpa dikaitkan dengan
variabel lainya, analisis univariat biasa juga disebut analisis deskriptif
46
atau statistik deskriptif yang bertujuan menggambarkan kondisi
fenomena yang dikaji. Analisis univariat merupakan metode analisis
yang paling mandasar. Model analisis univariat dapat menampilkan
angka hasil pengukuran, ukuran tendensi sentral, ukuran, penyajian dan
ataupun kemiringan data. Angka hasil pengukuran dapat ditampilkan
dalam bentuk angka atau sudah diolah menjadi persentase, rasio atau
prevalensi. Penyajian data dapat dalam bentuk narasi, tabel, grafik,
diagram maupun gambar.
2. Uji normalitas dan homogenitas data
Uji normalitas dilakukan untuk mengetahui sebaran distribusi suatu
data apakah normal atau tidak. Uji normalitas data yang digunakan
berupa uji Shapiro-Wilk dikarenakan besar sampel ≤50 (yaitu 30
sampel). Jika nilainya uji normalitas di atas 0,05 maka distribusi data
dinyatakan memenuhi asumsi normalitas dan jika nilainya di bawah
0,05 maka diinterpretasikan sebagai data yang tidak normal. Pada
penelitian ini didapatkan hasil data tidak berdistribusi normal, maka
digunakan uji statistik non-parametrik yaitu dengan menggunakan uji
Kruskal-Wallis dengan uji post hoc Mann-Whitney.
3. Analisis Bivariat
Pengujian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan pemberian dark
chocolate dengan penurunan skala nyeri dismenorea. Setelah dilakukan
uji normalitas, maka dilanjutkan dengan pengujian hubungan
47
penurunan tingkat nyeri dengan masing-masing kelompok perlakuan
serta tingkat stres dengan tingkat nyeri pada responden dismenorea.
Dikarenakan data tidak memenuhi syarat uji parametrik (distribusi data
tidak normal) maka dilakukan uji non parametrik yaitu uji Kruskal-
Wallis dengan uji post-hoc Mann-Whitney. Setelah didapatkannya
hubungan pada pemberian dark chocolate terhadap penurunan nyeri,
maka dilanjutkan dengan mencari dosis dark chocolate menggunakan
regresi linier.
3.9 Etik Penelitian
Ethical Cleareance penelitian ini didapatkan dari komisi etik Fakultas
Kedokteran Universitas Lampung dengan nomor
3538/UN26.18/PP.05.02.00/2018
Gambar 3. Etik penelitian
reduction replacement refinement
48
Dengan menggunakan kaidah Reduction diartikan sebagaimana peneliti
mengambil sampel penelitian sesedikit mungkin namun tetap mengutamakan hasil
yang optimal. Dalam penelitian ini, peneliti menghitung jumlah minimum
menggunakan rumus Federer yaitu (n-1)(t-1)>15, n adalah jumlah responden
yang terlibat dalam penelitian dan t adalah jumlah kelompok perlakuan.
Replacement yaitu memberikan perlakuan pada responden dengan perlakuan
yang telah diperhitungkan sebaik-baiknya, baik melalui pengalaman terdahulu dan
kepustakaan yang mendukung perhitungan tersebut untuk menjawab pertanyaan
yang ada di dalam penelitian serta tidak dapat digantikan oleh mahluk hidup
lainnya karena perlakuan hanya dapat dilakukan pada manusia dan hanya dapat
diperoleh hasil yang diinginkan melalui penelitian terhadap manusia.
Refinement adalah memperlakukan para responden dengan baik tanpa
menyebabkan adanya kerugian yang mungkin mereka dapatkan, serta
menghindari perlakuan yang dapat menyakitkan responden hingga akhir
penelitian. Para responden tidak dipaksa untuk mengikuti penelitian dan dapat
sewaktu-waktu keluar dari penelitian apabila dirasa penelitian memberatkan
kondisi responden. Perlakuan yang diberikan juga tidak boleh mengganggu
aktivitas yang dilakukan oleh responden.
49
3.10 Alur Penelitian
Gambar 4. Alur Penelitian
Persiapan responden dismenorea
Pengumpulan hasil seluruh kuisioner dan lembar wawancara
K N K (-) K II K I K III
Diberikan
plasebo
Diberikan
analgesik
NSAID
(Asam
Mefenamat
500 mg)
Diberikan
dark
chocolate
(70%)
sebanyak 50
gram
Diberikan
dark
chocolate
(70%)
sebanyak 100
gram
Diberikan
dark
chocolate
(70%)
sebanyak 200
gram
Dikonsumsi sampai habis, kurang dari 2 jam
Observasi skala nyeri dalam 15 menit
Observasi skala nyeri dalam 30 menit
Observasi skala nyeri 1-2 jam
Terdiri dari
6 orang
Terdiri dari
6 orang
Terdiri dari
6 orang
Terdiri dari
6 orang
Terdiri dari
6 orang
Pengelompokan responden secara acak
dan pemberian dark chocolate sesuai
kriteria kelompok
Pemberian kuisioner L-MMPI, kuisioner nyeri, pemberian kuisioner stres
Holmes-Rahe dan lembar wawancara seputar dismenorea
74
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
Setelah serangkaian proses dilalui, maka peneliti dapat mengambil beberapa
kesimpulan
5.1.1 Simpulan Umum
Kesimpulan umum pada penelitian ini adalah terdapat hubungan antara
pemberian dark chocolate terhadap penurunan skala nyeri menstruasi
(dismenorea primer) yang dipengaruhi oleh kondisi stres yang
dinyatakan melalui adanya penurunan rerata skala nyeri yang bermakna
pada masing-masing kelompok perlakuan.
5.1.2 Simpulan Khusus
1. Terdapat perbedaan rerata penurunan skala nyeri pada masing-
masing kelompok perlakuan dan kelompok kontrol
2. Dosis yang dapat digunakan untuk menurunkan skala nyeri adalah
45,70 gram dark chocolate 70%
3. Tidak adanya hubungan pada penurunan skala nyeri terhadap tingkat
stres. Dikarenakan tidak adanya perbedaan rerata yang berarti pada
masing-masing tingkatan stres terhadap penurunan skala nyeri
75
5.2 Saran
Berdasarkan kesimpulan yang telah dipaparkan di atas, maka saran yang
dapat dijabarkan oleh peneliti adalah:
1. Pemberian dark chocolate terbukti dapat menurunkan skala nyeri pada
dismenorea primer sehingga bisa disosialisasikan pada penderita
dismenorea primer, dengan dosis yang didapat pada penelitian ini adalah
45,70 gram dark chocolate 70%
2. Perlu adanya penelitian dengan menggunakan sampel yang lebih besar dan
bervariasi tentang penelitian ini
3. Perlu adanya penelitian lebih lanjut mengenai seberapa besar pengaruh
pemberian dark chocolate terhadap penurunan intensitas nyeri dismenorea
primer
4. Sebaiknya pengukuran skala nyeri sesudah dan sebelum dapat diamati
secara langsung oleh peneliti selama 2 jam
5. Perlunya pemeriksaan kadar serotonin dan endorfin dalam darah secara
spesifik sehingga pengaruh dari dark chocolate lebih dapat terlihat
76
DAFTAR PUSTAKA
Abdulghani H. 2008. Stress and depression among medical students: a cross
sectional study at a medical college in saudi arabia. Pak J Med
Sci.24(1):12-17.
Sunni A, Latif R. 2014. Effects of chocolate intake on perceived stress; a
controlled clinical study. Int J of Health Sciences. 8(4):393–401.
Anggrajani F, Muhdi N. 2011. Korelasi faktor risiko dengan derajat keparahan
premenstrual syndrome pada dokter perempuan. Ilmu Kedokteran Jiwa.
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.
Arfailasufandi R. 2015. Pengaruh pemberian cokelat hitam terhadap penurunan
nyeri haid pada dismenorhea primer mahasiswi psik muhammadiyah
malang. University of Muhammadiyah Malang.
Barret K, Susan M, Scoot B, Heddwen L. 2009. Ganong’s review of medical
physiology. Mc Graw Hill Education.
Campbell M, McGrath P. 1997. Use of medication by adolescents for the
management of menstrual discomfort. Arch Pediatr Adolesc Med.
151:905.
Calaguas GM. 2011. College academic stress: differences along gender lines.
JSDS. 1(5): 194-201.
Carolin. 2010. Gambaran tingkat stres pada manusia [Skripsi]. Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
77
Casey M, MacDonald P, Mitchell M. 1985. Despite a massive increase in cortisol
secretion in women during parturition, there is an equally massive
increase in prostaglandin synthesis. J Clin Invest. 75:1852.
Cason K, Hunter J. 2015. When it comes to chocolate, choose dark. State
Program Leader for Food Safety and Nutrition Specialist. Clemson
University [Online Article] [diunduh 2 mei 2018]. Tersedia dari:
https://hgic.clemson.edu.
Christiani D, Niu T, Xu X. 1995. Occupational stress and dysmenorrhea in
women working in cotton textile mills. Inte J Occup Environ Health.
1:9–15.
Cunningham, Gary, Gant, Norman, Leveno, Kenneth. 2008. Williams Obstetrics:
International Edition. Mc- Graw-Hill.
Dawood MY. 2006. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and
management. Obstet and Gynecol. 108(2):428–41.
Dunne LJ. 2002. Nutrition almanac. Edisi ke-5. New York: McGraw-Hill. 137-
138.
Dorn LD, Negriff S, Huang B, Pabst S, Hillman J, Braverman P, et al. 2009.
Menstrual symptoms in adolescent girls: association with smoking,
depressive symptoms and anxiety. J Adolesc Health. 44:237–43.
Ernawati. 2010. Terapi relaksasi terhadap nyeri dismenorea pada mahasiswi
universitas muhammadiyah semarang. Prosiding Seminar Nasional
Unimus; 2010 Januari 12; Semarang: UNIMUS.
Fahmi. 2014. Hubungan antara dismenorea dengan usia menarche dan indeks
massa tubuh. Universitas Sumatera Utara.
Gordley LB, Lemasters G, Simpson SR, Yin JH. 2000. Menstrual disorders and
occupational, stress, and racial factors among military personnel. J Occup
Environ Med. 42(9):871-81.
78
Goodenough B, Piira T, Baeyer C, Chua K, Wu E, Trieu J, et al. 2005. Comparing
six self-report measures of pain intensity in children. The suffering Child.
University of New South Wales.
Graham JR, Watts D, Timbrook R. 1991. Detecting fake-good and fake-bad
mmpi-2 profiles. J Pers Assess. 57(2):264-77.
Guyton AC, Hall JE. 2008. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC
Habibi N. 2015. Prevalence of primary dysmenorrhea and factors associated with
its intensity among undergraduate students: a cross-sectional study. Pain
Manag Nurs. 16(6):855–61.
Harel Z. 2008. Dysmenorrhea in adolescents. Menarche Transit Girl Woman.
1135:185–95.
Hartono. 2011. Stres & stroke. Cetakan ke-5. Yogyakarta: Kanisius .
Hawari D. 2008. Manajemen stres cemas dan depresi. Jakarta : FK UI.
Hendrik. 2006. Problem haid. Solo: Tiga Serangkai.
Ide P. 2008. Dark chocolate healing. Jakarta: PT Elex Media Komputindo
Kelompok Gramedia.
Iflahah MA, Puspawati NM, Suaniti NM. 2016. Aktivitas antioksidan biji kakao
(theobroma cacao l) dalam menurunkan kadar 8-hidroksi-2’-
deoksiguanosin dalam. Cakra Kimia Indonesian E-Journal of Applied
Chemistry. 4(2):113-19.
Isransyah. 2016. Hubungan stres lansia dengan insomnia pada lansia di dusun
purwosari mlati sleman yogyakarta [naskah publikasi]. Sleman: Program
Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Aisyiyah.
Jenkins T, Nguyen J, Polglaze K, Bertrand P. 2016. Influence of tryptophan and serotonin on mood and cognition with a possible role of the gut-brain axis. Nutrients. 8(1): 56.
79
Kabirian M, Abedian Z, Mazlom S, Mahram B. 2011. Self-management in
primary dysmenorrhea: toward evidence-based education. Life Science
Journal. 8(2):13-18.
Kozier B, Glenora E, Audrey B, Shirlee J S. 2010. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan. Jakarta :EGC.
Kwon J, Reid R. 1997. Dysmenorrhoea. J SOGC. 19(9):955–962.
Llewellyn J. 2002. Dasar-dasar obstetri dan ginekologi. Edisi 6. Alih Bahasa :
Hadyanto. Jakarta : Penerbit Hipokrates.
Lucio E, Ampudia A, Durán C, León I, Butcher J. 2001. Comparison of the
mexican and american norms of the mmpi-2. J Clin Psychology. 57(12):
1459–1468.
Maharani S, Pramono N, Wahyuni S. 2017. Dark chocolate’s effect on menstrual
pain in late adolescents. Belitung Nursing Journal. 3(6):686-92.
Maramis WF. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga
Universitas.
Maulana R. 2008. Hubungan karakteristik wanita usia reproduktif dengan
premenstrual syndrome (pms) di poli obstetri dan gynekologi bpk rsud dr
zainoel abidin. Banda Aceh.
Morgan G. Hamilton C. 2009. Obstetri dan Ginekoligi Panduan Praktik. Jakarta:
EGC
Mumford G, Benowitz N, Evans S, Kaminski B, Preston K, Sannerud C, et al.
1996. Absorption rate of methylxanthines following capsules, cola and
chocolate. Eur J of Clin Pharmacol. 51(3-4):319–325.
Nurazizah E, Tih F, Suwindere W. 2015. Black chocolate consumption reduces
subjective symptoms in 18-22 years old females with premenstrual
syndrome. Journal of Medicine and Health, 1(1):76-84.
80
Peter A. 2017. The holmes–rahe stress inventory. Occup Med. 67(7):581–582.
Potter P, Perry A, Stockert PA, Hall A M. 2013. Fundamentals of nursing:
concepts, process, and practice. Edisi 8. St. Louis, MI: Elsevier Mosby
Inc.
Proverawati, Misaroh. 2009. Menarche menstruasi pertama penuh
makna.Yogyakarta: Nuha Medika.
Richard D, Dawes, Mathias C, Acheson A, Kapturczak N, Dougherty DM. 2009.
L-tryptophan: basic metabolic functions, behavioral research and therapeutic indications. Int J Tryptophan Res.23(2):45-60.
Riset Kesehatan Dasar. 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Sadock B, Sadock V. 2010. Kaplan & sadock’s buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2.
Jakarta : EGC.
Scholey A, Owen L. 2013. Effects of chocolate on cognitive function and mood:
systematic review. Nutr Rev. 71(10):665-81.
Setyonegoro K. 2005. Kesehatan jiwa di kehidupan modern. Cermin Dunia
Kedokteran.
Shah M, Hasan S, Malik S, Sreeramareddy C. 2010. Perceived stress, sources and
severity of stress among medical undergraduates in a pakistani medical
school. BMC Med Educ. 10(2):2-8.
Sharma DA, Verma D. 2014. Endorphins: endogenous opioid in human cells.
World Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. 4(1):357–74.
Simanjuntak P. 2008. Gangguan haid dan siklusnya. Ilmu kandungan. Edisi 2.
Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Sindharti G, Hanan, Abdul, Saragih L. 2013. Pengaruh pemberian dark chocolate
terhadap penurunan nyeri pada remaja dengan dismenorea primer.
malang. Jurnal Poltekes Kemenkes Malang.
81
Steeds C. 2009. The anatomy and physiology of pain surgery (united kingdom).
Elsevier Ltd. 27(12):507–11.
Smeltzer C, Bare G. 2002. Buku ajar keperawatan medikal-bedah brunner &
suddart. Edisi 8. Volume 2. EGC. Jakarta.
Sukohar A, Sastramihardja H S. 2012. Antioksidan ekstrak air biji kopi robusta
lampung dalam menghambat degenerasi sel hati tikus model hepatitis
yang diinduksi ccl4. MKB. 44(3):127–32.
Pech J. 2010. The chocolate therapist: a user’s guide to the extraordinary health
benefits of chocolate. Wiley. Canada.
Prawirohardjo S. 2011. Ilmu kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Prihatama PY. 2013. Hubungan antara stres dan diesmenorea pada siswi kelas tiga
sma negeri 2 ngawi [skripsi]. Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta.
Tamara K, Slavka G, Krunoslav M. 2015. The efeciency of mmpi-2 validity
scales in detecting malingering of mixed anxiety-depressive disorder.
Department of Psychiatry and Clinical Psychology. 52:33-50.
Unsal, Alaettin, Unal A, Mustafa T, Gul A, Elif C. 2010. Prevalence of
dysmenorrheal and its effect on quality of life among a group of female
university students. Ups J Med Sci. 115(2):138-145.
Wadhwa P, Dunkel C, Chicz A, Porto M, Sandman C. 1996. Prenatal
psychosocial factors and the neuroendocrine axis in human pregnancy.
Psychosom Med. 58:432–46.
Wang L,Wang X,Wang W, Chen C, Ronnennberg AG, GuangW, et al. 2004.
Stress and dysmenorrhea: a population based prospective study. Occup
Environ Med. 61:1021–6.
82
Walcutt DL. 2009. Chocolate and Mood Disorders. Int J Health Sci. 8(4):393-401.
Walker J. 2002. Teens in Distress Series Adolescent Stress and Depression.
University of Minnesota Extension.
Wiknjosastro H. 2011. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Wirtz PH, von KR, Meister RE, Arpagaus A, Treichler S, Kuebler U, et al. 2014.
Dark chocolate intake buffers stress reactivity in humans. J Am Coll
Cardiol. 63(21): 2297-9.
Wulandari S, Afriliana FD. 2017. The Effect Of Consumption Dark Chocolate
Against Primary Dismenorea Pain For Girls Teenager At Kediri 5 High
School. Indian Journal of Medical Research and Pharmaceutical
Sciences .
Wurtman RJ, Wurtman JJ. 1989. Carbohydrates and depression. Sci Am.
260(1):68–75.