PENGEMBANGAN SISTEM PEMBIAYAAN MELALUI PENGEMBANGAN SISTEM PEMBIAYAAN MELALUI JAMINAN KESEHATAN DAERAH JAMINAN KESEHATAN DAERAH

TIM PENGEMBANG JAMKESDATIM PENGEMBANG JAMKESDA

Dipresentasikan oleh:Dipresentasikan oleh:

Prof. Dr Ali Ghufron Mukti, MSc, PhDProf. Dr Ali Ghufron Mukti, MSc, PhD

Magister Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen AskesMagister Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen AskesUniversitas Gadjah MadaUniversitas Gadjah Mada

JogjakartaJogjakarta

Latar BelakangLatar Belakang

Kualitas pelayanan kesehatan terutama puskesmas dan RS Pemerintah kurang menggembirakan hal ini oleh karena terutama dana terbatas dan komitmen SDM kurang.

Ketersediaan dana kesehatan masih sangat kecil. Dengan otonomi dana ini lebih kecil lagi. Sementara biaya pelkes terus meningkat dg tajam. Rata-rata 1-3 bl penghasilannya habis sekali di rawat inap di RS.

Negara MMR GNP/

Kapita (US$)

Biaya Kes per kap (US$)

Urutan Biaya Kesehatan

Cakupan Asuransi/Jaminan

1. Malaysia 39 3.400 110 93 100% 2. Thailand 44 1.960 133 64 80% 3. Srilangka 60 820 25 138 - 4. Vietnam 160 370 17 182 - 5. Philipine 170 1.020 40 124 60% 6. Myanmar 230 220 100 136 - 7. Indonesia 390 580 18 154 16-21%

Perbandingan Beberapa Indikator Kesehatan dan Biaya Kesehatan Antar Berbagai Negara Tetangga

Analysis of the Patent and Generic Drugs

Split by Country, Source : EIU,

Pricewaterhouse Coopers 1999

2

0

20

40

60

80

100

120

Hongkong Singapore Taiwan Malaysia Thailand Indonesia

PatentGeneric

Pelaku Sistem KesehatanPelaku Sistem Kesehatan

Situasi Tanpa JaminanSituasi Tanpa Jaminan

PPK (Puskesmas/dokel/RS)PPK (Puskesmas/dokel/RS)- Kegiatan-kegiatan program jaga mutu - Kegiatan-kegiatan program jaga mutu

kurang berjalankurang berjalan– Persaingan antar rumah sakit/dokter Persaingan antar rumah sakit/dokter

tidak terkendali tidak terkendali – Kesejahteraan dokter sangat tidak Kesejahteraan dokter sangat tidak

meratamerata– Sistem pelkes kurang efisien dan efektifSistem pelkes kurang efisien dan efektif

Situasi Tanpa Sistem Situasi Tanpa Sistem jaminanjaminan

PemerintahPemerintah– Dana cadangan terbatas --> ekonomi Dana cadangan terbatas --> ekonomi

daerah/ nasionaldaerah/ nasional– Arah sasaran pada yg membutuhkan Arah sasaran pada yg membutuhkan

kurang tepatkurang tepat– Produktivitas negara tidak optimal Produktivitas negara tidak optimal – Kinerja sistem kesehatan keseluruhan Kinerja sistem kesehatan keseluruhan

jelekjelek

Deklarasi Alma Alta “ Health for by Deklarasi Alma Alta “ Health for by the year 2000”the year 2000”

MDG -> 100 jt orang jatuh miskin krn MDG -> 100 jt orang jatuh miskin krn sakitsakit

Isu Strategis Dalam Isu Strategis Dalam KesehatanKesehatan

EQUITYEQUITY EFEKTIFITAS EFEKTIFITAS EFISIENSIEFISIENSI SUSTAINABILITASSUSTAINABILITAS

EXIT STRATEGYEXIT STRATEGY

DIKEMBANGKAN SISTEM JAMINAN DIKEMBANGKAN SISTEM JAMINAN DENGAN PENDEKATAN MANAGED DENGAN PENDEKATAN MANAGED CARECARE

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONALSISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Deklarasi HAM PBB(10 Des 1948)Pasal 25 ayat 1 (hak kesehatan dan kesejahteraan, jaminan kesehatan, cacat, janda, menganggur/PHK, hari tua)

Deklarasi HAM PBB(10 Des 1948)Pasal 25 ayat 1 (hak kesehatan dan kesejahteraan, jaminan kesehatan, cacat, janda, menganggur/PHK, hari tua)

Konvensi ILO 102(1952)Hak jaminan sosial: nganggur, sakit, cacat, janda, hari tua

Konvensi ILO 102(1952)Hak jaminan sosial: nganggur, sakit, cacat, janda, hari tua Ratifikasi

UUD 1945Ps 28H(3) Hak terhadap jaminan sosial, Ps 34(2) Negara mengembangkan jaminan sosial

UUD 1945Ps 28H(3) Hak terhadap jaminan sosial, Ps 34(2) Negara mengembangkan jaminan sosial

TAP MPR No.X/2001(menugaskan presiden membentuk SJSN)

TAP MPR No.X/2001(menugaskan presiden membentuk SJSN)

Kepres No.20/2002(Pembentukan Tim SJSN)

Kepres No.20/2002(Pembentukan Tim SJSN)

Naskah Akademik SJSNRUU SJSN

(Substansi, mekanisme, lembaga)

Naskah Akademik SJSNRUU SJSN

(Substansi, mekanisme, lembaga)

Kepseswapres No. 7/ 2001, 21 Maret 2001 (Pembentukan Kelompok Kerja SJSN)

UU SJSN + UU OTDA(Substansi, mekanisme, lembaga)

UU SJSN + UU OTDA(Substansi, mekanisme, lembaga)

JUDICIAL REVIEW JUDICIAL REVIEW

SJSNSJSN

UU No. 40 Thn 2004, UU No 32 Thn 2004UU No. 40 Thn 2004, UU No 32 Thn 2004 PrinsipPrinsip

– prinsip asuransi sosial – Not for profitprinsip asuransi sosial – Not for profit– prinsip ekuitasprinsip ekuitas - Portabilitas dll- Portabilitas dll– Akuntabilitas Akuntabilitas – Desentralisasi terintegrasi ( UU 32 dan Hasil JR)Desentralisasi terintegrasi ( UU 32 dan Hasil JR)

Tujuan :Tujuan :menjamin pemeliharaan kesehatan dan perlindungan menjamin pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan (Ps. dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan (Ps. 19). 19).

Pasal 17 UU Pasal 17 UU iuran program jaminan sosial bagi iuran program jaminan sosial bagi fakir miskin dan orang yang tidak mampu dibayar fakir miskin dan orang yang tidak mampu dibayar oleh pemerintah (ayat 4). oleh pemerintah (ayat 4).

Periode transisi pencapaian Periode transisi pencapaian universal coverage setelah ada universal coverage setelah ada

UUUU Pengalaman 8 negaraPengalaman 8 negara

– Jerman (127 th)Jerman (127 th)– Belgia (118 th)Belgia (118 th)– Israel (84 th) Israel (84 th) – Austria (78 th)Austria (78 th)– Luxemburg ( 72th)Luxemburg ( 72th)– Jepang (36 th)Jepang (36 th)– Korea ( 26 th)Korea ( 26 th)– Costa Rica (20 th) Costa Rica (20 th)

Negara Jepang Kanada Taiwan Jerman Indonesia Amerika Thailand Turki Belgia

Jml. Pend. (Juta Jiwa)

+ 125 + 27.8 + 20.7 + 80.7 + 200 + 258,1 + 58,8 + 59,5 + 10

Luas Wilayah (Km2)

370.370 9.971.500 32.260 357.041 1.906.240 9.363.396 512.820 766.640 30.513

Kepadatan (Jiwa / Mil2)

850 7 1.478 577 262 68 286 194 842

Pertumb. Pend. (Per Th)

0,7 % 1,1 % 1,8 % 0,09 % 2,1 % 1 % 2,1 % 2,2 % 0,1 %

Kondisi Geografis

Kepulauan Daratan Daratan Daratan Kepulauan Daratan Daratan Daratan Daratan

Income P.C. $ 31.450 $ 20.670 $ 7.380 $23.560 $ 300 $ 24.750 $ 2.040 $ 2.120 $ 21.210

Pertumb. Ekonomi

1 % 2 % 5,5 % 3,2 % - 5 % 5,7 % 4,2 % 3,5 % 3,3 %

Pmrintahan Lokal

43 Perfectur & 4 Kota

10 Prov & 2 territorial

16 daerah, 5 kota

16 Neg Bagian

27 Prov, 241 Kab.& 3.526 Kec.

50 Neg Bagian

72 Prov 17 Prov 9 Prov

Jumlah Bapel

Lebih dr 5 Bapel

Setiap Pemda

1 Bapel 270 Bapel

Hanya 4 Bapel

1200 Bapel Lebih dr 5 Bapel

Lebih dr 5

banyak

PERBANDINGAN KONDISI DEMOGRAFI, GEOGRAFIS & EKONOMI NEGARA - NEGARA PENYELENGGARA JAMINAN

SOSIAL

Sosial Komersial

Kepesertaan Wajib Sukarela

Premi CommunityratingPresentasigaji

Rating byclass,sexAbsolut

Santunan Menyeluruh Sesuaikontrak

Gotongroyong

Kaya miskinSehat sakitTua Muda

Sehat sakit

Kenaikanbiaya

+ +++

PerananPemerintah

+++ +

HASIL YG DIHARAPKANHASIL YG DIHARAPKAN ADANYA SUB SISTEM PEMBIAYAAN DALAM ADANYA SUB SISTEM PEMBIAYAAN DALAM

SISTEM KESEHATAN DAERAH BAIK UNTUK SISTEM KESEHATAN DAERAH BAIK UNTUK UKM DAN UKPUKM DAN UKP

ADANYA SUB.SISTEM JAMINAN KESEHATAN ADANYA SUB.SISTEM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT SBG MODEL PEMBIAYAAN MASYARAKAT SBG MODEL PEMBIAYAAN KESEHATAN KESEHATAN

ADANYA PERATURAN DAERAH TTG SISTEM ADANYA PERATURAN DAERAH TTG SISTEM KESEHATAN DAERAH SESUAI AMANAT UU. KESEHATAN DAERAH SESUAI AMANAT UU. 32/ 2004, UU 23/92, TTG SKN.32/ 2004, UU 23/92, TTG SKN.

SISTEM KESEHATAN DAERAH SISTEM KESEHATAN DAERAH

PRINSIPNYA TERDIRI DARI 2 PRINSIPNYA TERDIRI DARI 2 SUBSISTEM YI:SUBSISTEM YI:

SUB. SISTEM PELAYANAN KESEHATAN SUB. SISTEM PELAYANAN KESEHATAN – ( HEALTH DELIVERY SYSTEM )( HEALTH DELIVERY SYSTEM )

SUB.SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATANSUB.SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN– ( HEALTH FINANCING SYSTEM ) ( HEALTH FINANCING SYSTEM )

INDIKATOR PENCAPAIAN INDIKATOR PENCAPAIAN SISTEM KESEHATAN DAERAHSISTEM KESEHATAN DAERAH

STATUS KESEHATANSTATUS KESEHATAN

AKSES (CAKUPAN)AKSES (CAKUPAN)

UTILISASIUTILISASI

KUALITASKUALITAS– INPUT INPUT – PROSES PROSES – OUCOME DAN KEPUASAN (RESPONSIVENESS)OUCOME DAN KEPUASAN (RESPONSIVENESS)

EFISIENSIEFISIENSI

KEMANDIRIANKEMANDIRIAN

PARTISIPASIPARTISIPASI

SUSTAINABILITASSUSTAINABILITAS

GOOD GOVERNANCEGOOD GOVERNANCE

SISTEM PEMBIAYAAN KESSISTEM PEMBIAYAAN KES

Pembiayaan KesehatanPembiayaan Kesehatan adalah adalah tatanan yang menghimpun berbagai tatanan yang menghimpun berbagai upaya penggalian, pengalokasian upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan sumberdaya dan pembelanjaan sumberdaya keuangan secara terpadu dan saling keuangan secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginyamasyarakat yang setinggi-tingginya (SKN)(SKN)

SISTEM PEMBIAYAANSISTEM PEMBIAYAAN

PAJAK NHSPAJAK NHS ASURANSI SOSIALASURANSI SOSIAL ASURANSI KOMERSIALASURANSI KOMERSIAL LAINNYA (OUT OF POCKET, DONOR LAINNYA (OUT OF POCKET, DONOR

DLL)DLL)

4 UNSUR POKOK4 UNSUR POKOK

PENGGALIAN DANA ( BERASAL DARI ) :PENGGALIAN DANA ( BERASAL DARI ) :– PEMERINTAH PUSATPEMERINTAH PUSAT– PEMERINTAH DAERAH PEMERINTAH DAERAH – MASYARAKAT DENGAN BERBAGAI ALTERNATIF MASYARAKAT DENGAN BERBAGAI ALTERNATIF

PEMBIAYAANPEMBIAYAAN

POOLINGPOOLING

PENGALOKASIAN DANA : UNT UKM & UKP PENGALOKASIAN DANA : UNT UKM & UKP – DANA PMRTH DIARAHKAN UNT – UKM & UKP GAKINDANA PMRTH DIARAHKAN UNT – UKM & UKP GAKIN– DANA MASY DIARAHKAN UNT - UKPDANA MASY DIARAHKAN UNT - UKP

PENGGUNAAN DANA PENGGUNAAN DANA – DANA MASY DIGUNAKAN UNT UKP DGN MODEL JAMINAN DANA MASY DIGUNAKAN UNT UKP DGN MODEL JAMINAN

SOSIAL KESEHATANSOSIAL KESEHATAN

PRINSIPPRINSIP

DANA HARUS TERSEDIA CUKUP DAN DIKELOLA SCR DANA HARUS TERSEDIA CUKUP DAN DIKELOLA SCR AKUNTABILITAS DAN TRANSPARAN “ GOOD AKUNTABILITAS DAN TRANSPARAN “ GOOD CORPORATE GOVERNANCE”CORPORATE GOVERNANCE”

DEPKES MENGUPAYAKAN PEMBIAYAAN SEBESAR DEPKES MENGUPAYAKAN PEMBIAYAAN SEBESAR 15% APBN DAN APBD15% APBN DAN APBD

DANA PEMERINTAH DIARAHKAN PENGGUNAANNYA DANA PEMERINTAH DIARAHKAN PENGGUNAANNYA UNTUK “UKM” + “UKP” MASY RENTAN & MISKINUNTUK “UKM” + “UKP” MASY RENTAN & MISKIN

DANA MASYARAKAT DIARAHKAN PENGGUNAANNYA DANA MASYARAKAT DIARAHKAN PENGGUNAANNYA UNT “UKP” MELALUI JAMINAN SOSIAL KESEHATAN UNT “UKP” MELALUI JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

SISTEM JAMINAN SISTEM JAMINAN KESEHATAN DAERAHKESEHATAN DAERAH

DASAR HUKUMDASAR HUKUM

UU 23 / 92 TTG KESEHATANUU 23 / 92 TTG KESEHATAN UU 32 / 2004 TTH PEMDAUU 32 / 2004 TTH PEMDA UU 40 / 2004 TTG SJSNUU 40 / 2004 TTG SJSN KEPUTUSAN MK TTG SJSNKEPUTUSAN MK TTG SJSN KEP MENKES TTG SISTEM KES KEP MENKES TTG SISTEM KES

NASIONALNASIONAL PERPRES TENTANG PEMBANGUNAN PERPRES TENTANG PEMBANGUNAN

JANGKA MENENGAH SKDJANGKA MENENGAH SKD

SISTEM JAMINAN SOSIAL SISTEM JAMINAN SOSIAL KESEHATAN KESEHATAN

UU NO. 40 /2004 TTG SJSN HASIL UU NO. 40 /2004 TTG SJSN HASIL KEPUTUSAN MK, DAERAH BERPELUANG KEPUTUSAN MK, DAERAH BERPELUANG UNTUK MENYELENGGARAKAN SISTEM UNTUK MENYELENGGARAKAN SISTEM JAMINAN SOSIAL SBG BGN SJSN JAMINAN SOSIAL SBG BGN SJSN ( TERMASUK MEMBENTUK BPJSD) ( TERMASUK MEMBENTUK BPJSD)

UU. NO.32 / 2004 TTG PEMDA PSL 22h UU. NO.32 / 2004 TTG PEMDA PSL 22h DAN PSL 167, DAERAH WAJIB DAN PSL 167, DAERAH WAJIB MENGEMBANGKAN SISTEM JAMINAN MENGEMBANGKAN SISTEM JAMINAN SOSIAL SOSIAL

SJSN = SJS TK PUSAT + SJS TK DAERAHSJSN = SJS TK PUSAT + SJS TK DAERAH

TUJUANTUJUAN

TERLINDUNGINYA MASYARAKAT DALAM TERLINDUNGINYA MASYARAKAT DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN SISTEM JAMINAN KESEHATAN

MENGIMPLEMENTASIKAN DAN MENGIMPLEMENTASIKAN DAN MENGEMBANGKAN SJS BIDANG MENGEMBANGKAN SJS BIDANG KESEHATAN DI DAERAHKESEHATAN DI DAERAH

MENGEMBANGKAN SISTEM PEMBIAYAAN MENGEMBANGKAN SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN PERORANGAN YANG KESEHATAN PERORANGAN YANG BERSUMBER DARI MASYARAKAT DAN BERSUMBER DARI MASYARAKAT DAN SUBSIDI PEMERINTAH SUBSIDI PEMERINTAH

STRATEGISTRATEGI MENYIAPKAN DRAFT PERDA SISTEM KESEHATAN MENYIAPKAN DRAFT PERDA SISTEM KESEHATAN

DAERAHDAERAH SISTEM KESEHATAN DAERAH HARUS MEMUAT SISTEM KESEHATAN DAERAH HARUS MEMUAT

SISTEM PELAYANAN KES & SUB.SISTEM SISTEM PELAYANAN KES & SUB.SISTEM PEMBIAYAAN KES.PEMBIAYAAN KES.

DALAM SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN DALAM SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN DICANTUMKAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN SBG DICANTUMKAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN SBG MODEL, SEKALIGUS SBG AMANAT UU 40 & UU 32, MODEL, SEKALIGUS SBG AMANAT UU 40 & UU 32, MEWAJIBKAN DAERAH MENGEMBANGKANMEWAJIBKAN DAERAH MENGEMBANGKAN

NETWORKING DGN DAERAH PROPINSI-KAB/KOTA NETWORKING DGN DAERAH PROPINSI-KAB/KOTA LAIN UNT BANGUN SISTEM KES DAERAH/PROPINSI LAIN UNT BANGUN SISTEM KES DAERAH/PROPINSI (SKP), TERMASUK SISTEM JAMINAN SOSIAL (SKP), TERMASUK SISTEM JAMINAN SOSIAL KESEHATAN DAERAHKESEHATAN DAERAH

LANGKAH YG PERLU LANGKAH YG PERLU DIPERSIAPKAN DAERAH DIPERSIAPKAN DAERAH

PEMBENTUKAN TIM PENGEMBANGAN SISTEM PEMBENTUKAN TIM PENGEMBANGAN SISTEM JAMINANJAMINAN

PEMBENTUKAN PERDA SISTEM KES DAERAH PEMBENTUKAN PERDA SISTEM KES DAERAH PEMBENTUKAN DEWAN KES. DAERAH DAN KOMISI PEMBENTUKAN DEWAN KES. DAERAH DAN KOMISI

JAMINAN SOSIAL KESEHATANJAMINAN SOSIAL KESEHATAN PEMBENTUKAN BPJSKD & PENGUATAN PEMBENTUKAN BPJSKD & PENGUATAN

KELEMBAGAAN & SDM KELEMBAGAAN & SDM SINKRONISASI DGN KEBIJAKAN NASIONALSINKRONISASI DGN KEBIJAKAN NASIONAL SOSIALISASI DAN ADVOKASI SOSIALISASI DAN ADVOKASI KOORDINASI DENGAN KAB-KOTA DAN PROPINSI KOORDINASI DENGAN KAB-KOTA DAN PROPINSI

ATAU DAERAH LAINATAU DAERAH LAIN PELAKSANAAN PELAKSANAAN EVALUASI EVALUASI

SUBSTANSI SUBSTANSI JSKD YANG PERLU DI DESAIN JSKD YANG PERLU DI DESAIN

BENEFIT ( RUANG LINGKUP JAMINAN)BENEFIT ( RUANG LINGKUP JAMINAN) PEMBAYARAN KE PROVIDERPEMBAYARAN KE PROVIDER TAHAPAN KEPESERTAAN DAN SIMTAHAPAN KEPESERTAAN DAN SIM CARA COLLECT PREMICARA COLLECT PREMI SISTEM RUJUKANSISTEM RUJUKAN PORTABILITAS DAN RISK PORTABILITAS DAN RISK

EQUALIZATIONEQUALIZATION PENGELOLAAN DANAPENGELOLAAN DANA KELEMBAGAANKELEMBAGAAN

BENEFIT JSKBENEFIT JSK BERSIFAT DASAR : YANG MINIMAL BISA BERSIFAT DASAR : YANG MINIMAL BISA

DILAKUKAN OLEH DAERAH DILAKUKAN OLEH DAERAH PERLU DIDEFINISIKAN BENEFIT YG DIJAMINPERLU DIDEFINISIKAN BENEFIT YG DIJAMIN PERLU JELAS BENEFIT APA YG TIDK PERLU JELAS BENEFIT APA YG TIDK

DIJAMIN ( EXCLUTION)DIJAMIN ( EXCLUTION) PERLU ADA PLAFON ( LIMIT MAXIMUM ) PERLU ADA PLAFON ( LIMIT MAXIMUM )

UNTUK PELAYANAN BENEFIT TERTENTUUNTUK PELAYANAN BENEFIT TERTENTU PERLU ADANYA COST SHARING ( CO PERLU ADANYA COST SHARING ( CO

PAYMENT)PAYMENT) PERLU DI ATUR COORDINATION OF PERLU DI ATUR COORDINATION OF

BENEFIT ( COB) DGN ASURANSI KES BENEFIT ( COB) DGN ASURANSI KES KOMERSIAL/JASA RAHARJA.KOMERSIAL/JASA RAHARJA.

RUANG LINGKUP BENEFITRUANG LINGKUP BENEFIT

RJTPRJTP RJTLRJTL RIRI OPERASIOPERASI PERSALINANPERSALINAN EMERGENCYEMERGENCY OBATOBAT

RUANG LINGKUP JAMINANRUANG LINGKUP JAMINAN

JPK GAKIN JSKDAERAH JPK GAKIN JSKDAERAH

BENEFIT DASAR

Cost sharing

SUBSIDI PEMDA

CHARITYMASY

BENEFIT DASAR

Cost sharing

BENEFITASR.

komesial

Benefit DASAR RI

Benefit ON TOP

Contoh ::Contoh ::

> Tidak sesuai prosedur> Tidak sesuai prosedur> Skrining test dan Medical Check Up> Skrining test dan Medical Check Up

Perawatan & pemeriksaan yang berhubungan dg Perawatan & pemeriksaan yang berhubungan dg

InfertilitasInfertilitas

Kecanduan Alkohol & NarkotikaKecanduan Alkohol & Narkotika

Upaya bunuh diriUpaya bunuh diri

> Pengobatan yang bersifat kosmetika> Pengobatan yang bersifat kosmetika

Cacat Bawaan dan keturunanCacat Bawaan dan keturunan

Pemeriksaan dan pelayanan yang tidak memiliki Pemeriksaan dan pelayanan yang tidak memiliki

indikasi medisindikasi medis

Sunat, kecuali atas indikasi Phimosis < 2 tahunSunat, kecuali atas indikasi Phimosis < 2 tahun

Dll Dll

YG TDK DIJAMIN (EXCLUTION)

PEMBAYARAN KE PROVIDERPEMBAYARAN KE PROVIDER UNTUK PUSKESMAS SBG PROVIDER UNTUK PUSKESMAS SBG PROVIDER

STRATA SEPERTI SELAMA INI BERJALAN STRATA SEPERTI SELAMA INI BERJALAN KALAU PERLU DIKEMBANGKAN DOKTER KALAU PERLU DIKEMBANGKAN DOKTER KELUARGA KELUARGA

UNTUK RUMAH SAKIT, DIBAYAR SECARA UNTUK RUMAH SAKIT, DIBAYAR SECARA ::– PAKET SK MENKES DAN DITAMBAH JASA PAKET SK MENKES DAN DITAMBAH JASA

SESUAI SK-GUBSESUAI SK-GUB

DILAKUKAN SESUAI TAGIHAN PER BLNDILAKUKAN SESUAI TAGIHAN PER BLN

Pemda, Pemerintah (Depkes)

Penduduk, masyarakat

RSSubsidi, Modal, Pengawasan

Penetapan tarif, progam Kesmas

INPUT DANAIuran, % upahSubsidi silang

Pelayanan non diskriminatifTidak membayar/cost sharing kecil

DK= Dokter Keluraga (HT, 2005)

Hubungan Pemerintah Pusat, Puskesmas, RS, Dinkes, Jamkesda

Input lainRegulasi

Dinkes

Nego besaran biaya

DK/PUSK

Rujukan

SatgasJKD

Subsidi iuran bagi yang kurang mampu

Bayar

CARA COLLECT IURANCARA COLLECT IURAN

UNTUK PESERTA YG DIBAYAR OLH UNTUK PESERTA YG DIBAYAR OLH PEMDA : PEMDA : – IURAN DISETORKAN VIA BANK KEPADA BADAN IURAN DISETORKAN VIA BANK KEPADA BADAN

PENYELENGGRA OLEH PEMDA SESUAI JUMLAH PENYELENGGRA OLEH PEMDA SESUAI JUMLAH PESERTAPESERTA

UNTUK PESERTA TENAGA KERJA FORMAL :UNTUK PESERTA TENAGA KERJA FORMAL :– PERUSAHAAN SETOR IURAN VIA BANK SESUAI PERUSAHAAN SETOR IURAN VIA BANK SESUAI

JMLH PSRTJMLH PSRT UNTUK PESERTA TENAGA KERJA INFORMALUNTUK PESERTA TENAGA KERJA INFORMAL

– DILAKUKAN PENDEKATAN DGN DILAKUKAN PENDEKATAN DGN PENGORGANISASIAN YANG SDH TERBENTUK PENGORGANISASIAN YANG SDH TERBENTUK ( KOPERASI, ASOSIASI, PERHIMPUNAN,DLL ) ( KOPERASI, ASOSIASI, PERHIMPUNAN,DLL )

TAHAPAN KEPESERTAANTAHAPAN KEPESERTAAN

DIMULAI DENGAN PESERTA YANG DIMULAI DENGAN PESERTA YANG DIBAYAR OLEH PEMERINTAH DULUDIBAYAR OLEH PEMERINTAH DULU

PEGAWAI PEMDA PEGAWAI PEMDA APARAT DESAAPARAT DESA MASYARAKAT MISKIN YG BELUM DIJAMINMASYARAKAT MISKIN YG BELUM DIJAMIN

DIKEMBANGKAN KE MASYARAKAT DIKEMBANGKAN KE MASYARAKAT YANG MEMBAYAR IURAN :YANG MEMBAYAR IURAN :

TENAGA KERJA FORMAL ( KECUALI TNI & TENAGA KERJA FORMAL ( KECUALI TNI & POLRI )POLRI )

TENAGA KERJA INFORMALTENAGA KERJA INFORMAL

SISTEM RUJUKANSISTEM RUJUKAN

PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN MENERAPKAN SISTEM RUJUKAN HARUS MENERAPKAN SISTEM RUJUKAN HARUS DIMULAI DARI : DIMULAI DARI : – RJTP ( PRIMER )RJTP ( PRIMER )– RJTL ( SEKUNDER )RJTL ( SEKUNDER )– RI DI RS RUJUKAN( TERTIER )RI DI RS RUJUKAN( TERTIER )– RI DI RS KHUSUS ( TERTIER )RI DI RS KHUSUS ( TERTIER )

SISTEM RUJUKAN DI PROPINSI SISTEM RUJUKAN DI PROPINSI RUJUKAN UNTUK RS KHUSUS : JANTUNG, RUJUKAN UNTUK RS KHUSUS : JANTUNG,

KANKER, INFEKSI ) KANKER, INFEKSI )

PORTABILITAS & PORTABILITAS & RISK EQUALIZATIONRISK EQUALIZATION

UNTUK KEPENTINGAN PORTABILITAS ADA 2 UNTUK KEPENTINGAN PORTABILITAS ADA 2 PENDEKATAN :PENDEKATAN :– IURAN POOLING RISK DI TK KABUPATEN/KOTA, IURAN POOLING RISK DI TK KABUPATEN/KOTA,

PROPINSI DAN TK.PUSATPROPINSI DAN TK.PUSAT– PENGGANTIAN / REIMBURSEMENT DARI PENGGANTIAN / REIMBURSEMENT DARI

DAERAH/PROPINSI YANG MELAYANI KE PROPINSI DAERAH/PROPINSI YANG MELAYANI KE PROPINSI YG MENGIRIMKAN.YG MENGIRIMKAN.

UNTUK RISK EQUALIZATION ( SUBSIDI UNTUK RISK EQUALIZATION ( SUBSIDI SILANG BIAYA ) SILANG BIAYA ) – IURAN POOLING RISK DI TINGKAT IURAN POOLING RISK DI TINGKAT

KABUPATEN/PROPINSI DAN TK PUSATKABUPATEN/PROPINSI DAN TK PUSAT– PERLU ADA STANDAR BENEFIT, STANDAR PERLU ADA STANDAR BENEFIT, STANDAR

PELAYANAN, DAN STNDAR FASILITAS PELAY KESPELAYANAN, DAN STNDAR FASILITAS PELAY KES

PENGELOLAAN DANA PENGELOLAAN DANA ADA 3 KLMP BIAYA : YANKES, OPRS, SUPORTADA 3 KLMP BIAYA : YANKES, OPRS, SUPORT BIAYA YANKES TERPISAH DENGAN BIAYA BIAYA YANKES TERPISAH DENGAN BIAYA

OPERASIONAL (DANA AMANAT ). DIKELOLA OPERASIONAL (DANA AMANAT ). DIKELOLA SCR TRANSPARAN.SCR TRANSPARAN.

BILA ADA SISA DANA YANKES DIGUNAKAN BILA ADA SISA DANA YANKES DIGUNAKAN UNT TAHUN SELANJUTNYAUNT TAHUN SELANJUTNYA

BIAYA OPERASIONAL BADAN BIAYA OPERASIONAL BADAN PENYELENGGARA DITETAPKAN % DARI PENYELENGGARA DITETAPKAN % DARI IURAN + SUBSIDI PEMDAIURAN + SUBSIDI PEMDA

BIAYA PENUNJANG DI BANTU DARI APBD + BIAYA PENUNJANG DI BANTU DARI APBD + APBN SEBAGAI BENTUK BANTUAN APBN SEBAGAI BENTUK BANTUAN PELAYANAN PUBLIKPELAYANAN PUBLIK

KELEMBAGAANKELEMBAGAAN

UNTUK FUNGSI REGULATING DAN UNTUK FUNGSI REGULATING DAN CONTROLING : PERLU DIBENTUK CONTROLING : PERLU DIBENTUK SEJENIS DEWAN JAMINAN SOSIAL SEJENIS DEWAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN DAERAH ( DJSKD )KESEHATAN DAERAH ( DJSKD )

UNTUK FUNGSI OPERATING : PERLU UNTUK FUNGSI OPERATING : PERLU DIBENTUK BADAN PENYELENGGARA DIBENTUK BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN DAERAH ( BPJSKD)DAERAH ( BPJSKD)

KELEMBAGAAN DIBENTUK DG PERDAKELEMBAGAAN DIBENTUK DG PERDA

TUGAS DAN FUNGSI DJSDTUGAS DAN FUNGSI DJSD(REGULATING)(REGULATING)

MENETAPKAN KEBIJAKAN UMU M SISTEM MENETAPKAN KEBIJAKAN UMU M SISTEM MENETAPKAN STANDAR PELAYAN KESMENETAPKAN STANDAR PELAYAN KES MENETAPKAN BENEFIT DASAR & MENETAPKAN BENEFIT DASAR &

TAMBAHANTAMBAHAN MENETAPKAN CARA PEMBAYARAN KE MENETAPKAN CARA PEMBAYARAN KE

PROVIDERPROVIDER MENETAPKAN TAHAPAN KEPESERTAAN YG MENETAPKAN TAHAPAN KEPESERTAAN YG

PRIORITAS DIDAHULUKANPRIORITAS DIDAHULUKAN MENETAPKAN SISTEM RUJUKANMENETAPKAN SISTEM RUJUKAN

PENGAWASAN THDP BPJSD & ANTI PENGAWASAN THDP BPJSD & ANTI FRAUDFRAUD

KOORDINASI DAN SINKRONISASI DGN KOORDINASI DAN SINKRONISASI DGN DJSN DAN DJSD KOTA (BILA ADA)DJSN DAN DJSD KOTA (BILA ADA)

MENERBITKAN PEDOMAN2 MENERBITKAN PEDOMAN2 PELAKSANAAN UNT BPJSDPELAKSANAAN UNT BPJSD

MEREKOMENDASIKAN PENGUMPULAN MEREKOMENDASIKAN PENGUMPULAN IURAN IURAN

MENETAPKAN KONTRIBUSI UNT MENETAPKAN KONTRIBUSI UNT PORTABILITAS DAN RISK PORTABILITAS DAN RISK EQAULIZATIONEQAULIZATION

MENGEMBANGKAN PROGRAN SJSDMENGEMBANGKAN PROGRAN SJSD

TUGAS DAN FUNGSI BPJSDTUGAS DAN FUNGSI BPJSD( OPERATING )( OPERATING )

MELAKSANAKAN ADMINISTRASI MELAKSANAKAN ADMINISTRASI PROGRAM SJSDPROGRAM SJSD

MENGELOLA DANA PROGRAM DAN MENGELOLA DANA PROGRAM DAN MELAPORKANNYA SCR BERKALAMELAPORKANNYA SCR BERKALA

MEREKRUT PESERTA DAN MEREKRUT PESERTA DAN MENERBITKAN KARTU PESERTAMENERBITKAN KARTU PESERTA

MENGUMPULKAN IURANMENGUMPULKAN IURAN MENGELOLA DATA BASE PESRT DAN MENGELOLA DATA BASE PESRT DAN

DATABASE BIAYA YANKESDATABASE BIAYA YANKES

NEGOSIASI DAN KONTRAK DGN PROVIDERNEGOSIASI DAN KONTRAK DGN PROVIDER MELAKUKAN PENGENDALIAN BIAYA DAN MELAKUKAN PENGENDALIAN BIAYA DAN

JAGA MUTUJAGA MUTU MENGADAKAN KERJASAMA DGN PIHAK KE MENGADAKAN KERJASAMA DGN PIHAK KE

3 BILA DIBUTUHKAN3 BILA DIBUTUHKAN MENETAPKAN TTG PROSEDUR MENETAPKAN TTG PROSEDUR

KEPESERTAAN, PEMANFAATAN PELAY, DAN KEPESERTAAN, PEMANFAATAN PELAY, DAN PEMBAYARAN KE PROVIDERPEMBAYARAN KE PROVIDER

MENANGANI KELUHAN PSRT & PROVIDERMENANGANI KELUHAN PSRT & PROVIDER MELAPORKAN PENCAPAIAN PROGRAM DAN MELAPORKAN PENCAPAIAN PROGRAM DAN

PENGELOLAAN DANA KEPADA DJSD,PEMDA PENGELOLAAN DANA KEPADA DJSD,PEMDA DAN MASYDAN MASY

OPSI – OPERASIONAL BPJSDOPSI – OPERASIONAL BPJSD

OPERASIONAL SECARA SENDIRI, OPERASIONAL SECARA SENDIRI, PENGELOLA DATA DAN PENAMPUNG PENGELOLA DATA DAN PENAMPUNG DANA, DAN PELAKSANA TEKNIS.DANA, DAN PELAKSANA TEKNIS.

BERPERAN SBG PENGELOLA DATA BERPERAN SBG PENGELOLA DATA DAN PENAMPUNG DANA, UNT DAN PENAMPUNG DANA, UNT PELAKSANA TEKNIS DAPAT DI OUT PELAKSANA TEKNIS DAPAT DI OUT SOURCHING PIHAK KE IIISOURCHING PIHAK KE III

DJSD

KOM.KES+TENAGA

AHLI JPK

KOM.SANT+ TENAGA

AHLIJHT,JK

JKK,PENS

PEMDA,DPRD,PSRT

BPJSD

DEPT.JSK

DEPT (JSS)JK,JKK,JHT,PENS

KOMUNITAS PESERTA DI KAB/KOTA

REGULATING

OPERATING

PUSAT

PROPINSI/REGIONAL

KAB/KOTA/GROUP KAB

DJSNBPJSN

DJSD

BPJSD

DJSD

BPJSD

BPJSD

BPJSD

PEMBAGIAN PERAN DJS PST & PEMBAGIAN PERAN DJS PST & PROPINSIPROPINSI

PUSAT :PUSAT :– TETAPKAN PEDOMAN UMUM TTG SISTEMTETAPKAN PEDOMAN UMUM TTG SISTEM– TETAPKAN BENEFIT DASAR DAN STANDAR TETAPKAN BENEFIT DASAR DAN STANDAR

PELAYANANPELAYANAN– TETAPKAN BPJSN TETAPKAN BPJSN – TETAPKAN KISARAN IURAN UNTUK MASING-TETAPKAN KISARAN IURAN UNTUK MASING-

MASING PROGRAMMASING PROGRAM– TETAPKAN KONTRIBUSI KE PUSAT UNTUK : RISK TETAPKAN KONTRIBUSI KE PUSAT UNTUK : RISK

EQUALIZATION, PORTABILITASEQUALIZATION, PORTABILITAS– SISTEM RUJUKANSISTEM RUJUKAN– PENGAWASAN KE PROPINSIPENGAWASAN KE PROPINSI

PEMBAGIAN PERAN DJS PST & PEMBAGIAN PERAN DJS PST & PROPINSIPROPINSI

PROPINSI / REGIONAL :PROPINSI / REGIONAL :– TETAPKAN PEDOMAN PELAKSANAAN DI TETAPKAN PEDOMAN PELAKSANAAN DI

PROPINSIPROPINSI– TETAPKAN BPJSDTETAPKAN BPJSD– TETAPKAN BENEFIT TAMBAHAN BILA ADATETAPKAN BENEFIT TAMBAHAN BILA ADA– TETAPKAN PENGELOLAAN DANATETAPKAN PENGELOLAAN DANA– TETAPKAN TOOLS UNTUK COLLECT IURANTETAPKAN TOOLS UNTUK COLLECT IURAN– TETAPKAN SISTEM RUJUKANTETAPKAN SISTEM RUJUKAN– PENGAWASAN KE KOTAPENGAWASAN KE KOTA

PERAN PROPINSI DAN PERAN PROPINSI DAN PUSAT PUSAT

TK KABUPATEN TK KABUPATEN : BPJS KAB: BPJS KAB TK PROPINSI TK PROPINSI : BPJS PROP: BPJS PROP TK REGIONAL TK REGIONAL : BPJS REG: BPJS REG TK PUSAT TK PUSAT : BPJS NASIONAL: BPJS NASIONAL

PERAN KABPERAN KAB : COLLECT IURAN & CONTR PPK: COLLECT IURAN & CONTR PPK PERAN PROP PERAN PROP : RISK EQUAL PROP & RUJUKAN: RISK EQUAL PROP & RUJUKAN PERAN REGPERAN REG : RISK EQUAL REG & RUJUKAN: RISK EQUAL REG & RUJUKAN PERAN PSTPERAN PST : RISK EQUAL NASIONAL: RISK EQUAL NASIONAL

TANTANGAN KE DEPANTANTANGAN KE DEPAN

PERSEPSI YG KURANG SAMAPERSEPSI YG KURANG SAMA MASYARAKAT YG BELUM MEMAHAMIMASYARAKAT YG BELUM MEMAHAMI TARIK ULUR DG PPKTARIK ULUR DG PPK JUMLAH SDM DAN FASKESJUMLAH SDM DAN FASKES SISTEM ADIMINSTRASI DAN SISTEM ADIMINSTRASI DAN

TUNTUTAN PELAYANANTUNTUTAN PELAYANAN DAPAT DIATASI KALAU SEMUA DAPAT DIATASI KALAU SEMUA

UNTUK KEPENTINGAN MASYARAKATUNTUK KEPENTINGAN MASYARAKAT