SIROSIS HEPATISSIROSIS HEPATIS

Salman Paris Salman Paris

SIROSIS HEPATISSIROSIS HEPATIS

Defenisi : Defenisi : ∆ arsitektur hati normal → kerusakan ∆ arsitektur hati normal → kerusakan parenkim, fibrosis dan nodul regenerasiparenkim, fibrosis dan nodul regenerasi

Penamaan berdasar histopatologiPenamaan berdasar histopatologi

Klinis berhubungan dengan disfungsi Klinis berhubungan dengan disfungsi hepatoselular dan hipertensi portal hepatoselular dan hipertensi portal

Kronik progresifKronik progresif

InsidenInsiden

Cina dan India 4 - 7%Cina dan India 4 - 7%

Afrika timur 6.7%Afrika timur 6.7%

Amerika Serikat 2 - 4%Amerika Serikat 2 - 4%

Indonesia 3 - 7 %Indonesia 3 - 7 %

RS.M.Djamil 5 - 6%RS.M.Djamil 5 - 6%

Umur : 30-50 tahun ( Indonesia)Umur : 30-50 tahun ( Indonesia)

>60 tahun ( LN)>60 tahun ( LN)

KLASIFIKASIKLASIFIKASI

SIROSIS ALKOHOLIKSIROSIS ALKOHOLIK

SIROSIS PASCA SIROSIS PASCA HEPATITIS/KRIPTOGENIKHEPATITIS/KRIPTOGENIK

SIROSIS BILIARISSIROSIS BILIARIS

SIROSIS KARDIAKSIROSIS KARDIAK

FIBROSIS HEPATIS NONSIROSISFIBROSIS HEPATIS NONSIROSIS

ETIOLOGIETIOLOGI Penyakit infeksi Obat dan toksinPenyakit infeksi Obat dan toksin

Brucellosis alkoholBrucellosis alkohol Capillariasis amioradonCapillariasis amioradon Echinococcosis arsenikEchinococcosis arsenik Schistosomiasis kontrasepsi oralSchistosomiasis kontrasepsi oral Toxoplasmosis alkaloid pirolidizin dan antineoplastikToxoplasmosis alkaloid pirolidizin dan antineoplastik Hepatitis virus Hepatitis virus (B, C, D, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus)(B, C, D, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus)

Kelainan metabolik dan genetic Penyebab lainKelainan metabolik dan genetic Penyebab lain Defisiensi α-antitripsin obstruksi bilier kronikDefisiensi α-antitripsin obstruksi bilier kronik Sindroma Alagille fibrosis kistikSindroma Alagille fibrosis kistik Atresia bilier penyakit graft versus hostAtresia bilier penyakit graft versus host Kolestasis intrahepatik familial (FIC) tipe 1-3 bypass jejunoilealKolestasis intrahepatik familial (FIC) tipe 1-3 bypass jejunoileal Sindroma fanconi penyakit perlemakan hati nonalkoholikSindroma fanconi penyakit perlemakan hati nonalkoholik Galaktosemia primary sclerosing cholangitisGalaktosemia primary sclerosing cholangitis Penyakit Gaucher sarcoidosisPenyakit Gaucher sarcoidosis Penyakit penimbunan glikogenPenyakit penimbunan glikogen HemokromatosisIntoleransi fruktosa herediterHemokromatosisIntoleransi fruktosa herediter Tirosinemia herediterTirosinemia herediter Penyakit WilsonPenyakit Wilson

PatogenesisPatogenesis

Peningkatan sintesis kolagen + jaringan Peningkatan sintesis kolagen + jaringan ikat lain ikat lain → membran dasar ekstraseluler→ membran dasar ekstraseluler

Matriks ekstraseluler :Matriks ekstraseluler :

pengaruh fisik aliran darah hatipengaruh fisik aliran darah hati

pengaruh fungsi selpengaruh fungsi sel

PatogenesisPatogenesis

Fibrosis dapat terjadi pada 3 kondisi :Fibrosis dapat terjadi pada 3 kondisi :

1. respon imun : HBV, schisotomiasis1. respon imun : HBV, schisotomiasis

2. penyembuhan luka : HVA2. penyembuhan luka : HVA

3. respon fibrosis primer : etanol3. respon fibrosis primer : etanol

→ → 1,2 indirect melalui sitokin1,2 indirect melalui sitokin

PatogenesisPatogenesis

Ada 2 tingkatan fibrosis :Ada 2 tingkatan fibrosis :

1.1. Tingkat I : non-cross link + nonfibril Tingkat I : non-cross link + nonfibril forming forming → padat cross link (reversibel)→ padat cross link (reversibel)

2.2. Tingkat II : subendotelial cross link dan ∆ Tingkat II : subendotelial cross link dan ∆ arsitektur hati → ireversibelarsitektur hati → ireversibel

∆ ∆ balans kolagen berperan pada ∆ balans kolagen berperan pada ∆ reversibel → irreversibelreversibel → irreversibel

PatologiPatologi

Hati besar/kesil, kerasHati besar/kesil, keras

Histopatologi :Histopatologi :

1. 1. ∆ arsitektur hati∆ arsitektur hati

2. jaringan ikat/parut2. jaringan ikat/parut

3. nodul regeneratif :3. nodul regeneratif :

mikronodular (<3mm)mikronodular (<3mm)

makronodular (>3mm,variasi)makronodular (>3mm,variasi)

Incidence of HCC increases with progress of C type chronic hepatitis

normal CH LC HCC

Annual incidence of HCC

0

normal

0.5

F1

1.5

F2

CH

3.0

F3

7.0

LC

30%

HCC

Gambaran klinikGambaran klinik

StadiumStadium : :

1. Kompensata1. Kompensata

2. Dekompensata2. Dekompensata

Gambaran klinis akibat :Gambaran klinis akibat :

1. Kegagalan sel hati1. Kegagalan sel hati

2. Hipertensi portal2. Hipertensi portal

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK

1. Disfungsi hepatoselular :1. Disfungsi hepatoselular :

a. edema a. edema

b. ikterusb. ikterus

c. komac. koma

d. spider nevid. spider nevi

e. alopesia pectoralise. alopesia pectoralis

f. ginekomastiaf. ginekomastia

g. kerusakan hatih. asitesi. rambut pubis rontokj. eritema palmarisk. atropi testisl. kelainan darah (anemHipertensi portal

2. Hipertensi portal2. Hipertensi portala. a. varises oesophagusvarises oesophagus

b. spleenomegalib. spleenomegali

c. perubahan sum-sum tulangc. perubahan sum-sum tulang

d. caput medused. caput meduse

e. asitese. asites

f. collateral veinhemorrhoidf. collateral veinhemorrhoid

g. kelainan sel darah tepi (anemia, leukopeni dan g. kelainan sel darah tepi (anemia, leukopeni dan trombositopeni)trombositopeni)

KomplikasiKomplikasiAkibat hipertensi portal dengan shunt portal-sistemikAkibat hipertensi portal dengan shunt portal-sistemik Asites dan peningkatan resiko peritonitis bacterialAsites dan peningkatan resiko peritonitis bacterialPeningkatan resiko sepsisPeningkatan resiko sepsisPeningkatan resiko koagulasi intravascular diseminataPeningkatan resiko koagulasi intravascular diseminataSplenomegali dan trombositopeniaSplenomegali dan trombositopeniaEnsefalopatiEnsefalopatiVarisesVarisesSensitivitas obatSensitivitas obatDefisiensi garam empedu dan malabsorpsi lemak dan vitamin larut dalam lemakDefisiensi garam empedu dan malabsorpsi lemak dan vitamin larut dalam lemakHiperestrogenemiaHiperestrogenemiaHiperglikemiaHiperglikemia

Akibat kerusakan hepatositAkibat kerusakan hepatositHipoglikemiaHipoglikemiaKoagulopati karena defisiensi sintesis faktor pembekuanKoagulopati karena defisiensi sintesis faktor pembekuanEdema perifer karena hipoalbuminemiaEdema perifer karena hipoalbuminemiaKoma hepatikumKoma hepatikum

Komplikasi lainKomplikasi lainSindroma hepatorenalSindroma hepatorenalKarsinoma hepatoselularKarsinoma hepatoselular

Komplikasi yang paling Sering :Komplikasi yang paling Sering :

1. Astises1. Astises

2. Spontaneous bacterial peritonitis2. Spontaneous bacterial peritonitis

3. Hepatorenal syndrome3. Hepatorenal syndrome

4. Ensefalophaty hepatic4. Ensefalophaty hepatic

Sirosis alkoholikSirosis alkoholik

Konsumsi alkohol : lama, banyak Konsumsi alkohol : lama, banyak

Ditandai : jaringan parut difus, kerusakan Ditandai : jaringan parut difus, kerusakan sel hati dan nodul regeneratif kecil sel hati dan nodul regeneratif kecil → → sirosis mikronodularsirosis mikronodular

(bisa berkembang jadi makronodular) (bisa berkembang jadi makronodular)

Etiologi,patogenesisEtiologi,patogenesis

Alkohol + kerusakan hepatosit (berlanjut) Alkohol + kerusakan hepatosit (berlanjut) → penumpukan kolagen periportal,→ penumpukan kolagen periportal,

persentral, jaringan ikat hubungkan ∆persentral, jaringan ikat hubungkan ∆ porta dan v. sentral porta dan v. sentral → → nodul nodul → → nodul bertambah, hati <nodul bertambah, hati < → → sirosis tahap akhirsirosis tahap akhir

Gambaran klinisGambaran klinis

Sama dengan jenis lainSama dengan jenis lain

Pada tahap sirosis, penghentian alkohol Pada tahap sirosis, penghentian alkohol → tetap end and die→ tetap end and die

DiagnosisDiagnosis

Anamnesis : alkoholAnamnesis : alkohol

Pemeriksaan fisik/lab : sulitPemeriksaan fisik/lab : sulit

USG dan biopsiUSG dan biopsi

TerapiTerapi

EdukasiEdukasi

Obat : Obat :

- suportif- suportif

- glukokortikoid - glukokortikoid → berat, ensefalopati→ berat, ensefalopati

Hati-hati memberi obat-obatanHati-hati memberi obat-obatan

S. Pasca hepatitis/kriptogenikS. Pasca hepatitis/kriptogenik

S. Pasca hepatitis (penyebab diketahui), sirosis S. Pasca hepatitis (penyebab diketahui), sirosis kriptogenik(penyebab tidak diketahui)kriptogenik(penyebab tidak diketahui)

Epidemiologi dan serologi Epidemiologi dan serologi → → faktor yang faktor yang meningkatkannya adalah infeksi virus hepatitis B meningkatkannya adalah infeksi virus hepatitis B dan C. dan C.

Sebab lain : Sebab lain : nonalcoholic fatty liver diseasenonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), hepatitis autoimun.(NAFLD), hepatitis autoimun.

PatologiPatologi

SamaSama

Khas :Khas :

1.1. Kerusakan lebih luasKerusakan lebih luas

2.2. ∆ ∆ portal banyak diisi jaringan ikatportal banyak diisi jaringan ikat

3.3. Nodul irreguler, bervariasiNodul irreguler, bervariasi

KlinisKlinis

Diagnosis/prognosisDiagnosis/prognosis

Terapi : penyakit penyebabTerapi : penyakit penyebab

atasi komplikasiatasi komplikasi

Sirosis biliarisSirosis biliaris

Iritasi, obstruksi kronikIritasi, obstruksi kronik

Gangguan ekskresi empedu, destruksi Gangguan ekskresi empedu, destruksi hepatosit, fibrosis progresifhepatosit, fibrosis progresif

Ada 2 : PBC dan SBCAda 2 : PBC dan SBC

Primary Biliary Cirrhosis /PBCPrimary Biliary Cirrhosis /PBC

Ada 4 tingkatan :Ada 4 tingkatan : Tingkat I adalah yang paling awal diketahui disebut Tingkat I adalah yang paling awal diketahui disebut chronic non suppurative destructive cholangitis chronic non suppurative destructive cholangitis merupakan inflamasi nekrosis dari segitiga portal. Tahap merupakan inflamasi nekrosis dari segitiga portal. Tahap ini ditandai dengan destruksi saluran empedu kecil dan ini ditandai dengan destruksi saluran empedu kecil dan sedang, infiltrat padat dari sel radang akut dan kronik, sedang, infiltrat padat dari sel radang akut dan kronik, fibrosis ringan dan kadang kadang ada statis empedu. fibrosis ringan dan kadang kadang ada statis empedu. Granuloma periduktus dan folikel limfe kadang – kadang Granuloma periduktus dan folikel limfe kadang – kadang ditemukan disekitar saluran yang rusak. ditemukan disekitar saluran yang rusak. Pada tahap II infiltrate radang berkurang dan jumlah Pada tahap II infiltrate radang berkurang dan jumlah saluran empedu berkurang dan terdapat proliferasi saluran saluran empedu berkurang dan terdapat proliferasi saluran empedu yang lebih kecil. empedu yang lebih kecil.

Tahap III yang terjadi setelah progresifitas Tahap III yang terjadi setelah progresifitas penyakit berlangsung beberapa penyakit berlangsung beberapa bulan/tahun dimana terjadi pengurangan bulan/tahun dimana terjadi pengurangan duktus interlobular, kerusakan sel hati dan duktus interlobular, kerusakan sel hati dan perluasan fibrosis periportal menjadi suatu perluasan fibrosis periportal menjadi suatu networknetwork jaringan parut. jaringan parut. Tahap IV yaitu suatu sirosis mikronodular Tahap IV yaitu suatu sirosis mikronodular atau makronodularatau makronodular

SIROSIS KARDIAKSIROSIS KARDIAK

Sebab : gagal jantung kongestif kananSebab : gagal jantung kongestif kanan

Fibrosis + kongestif : nutmeg liverFibrosis + kongestif : nutmeg liver

KlinisKlinis

Terapi : atasi gangguan KVTerapi : atasi gangguan KV

PENATALAKSANAAN Umum PENATALAKSANAAN Umum

Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa :Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa :

11. Simtomatis. Simtomatis

2. Supportif2. Supportif

Yaitu :Yaitu :a. Istirahat yang cukupa. Istirahat yang cukup

b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang;b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang;

misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitaminvitamin

c. Pengobatan berdasarkan etiologic. Pengobatan berdasarkan etiologi

Misalnya : Hep C Misalnya : Hep C Interferon + ribavirin Interferon + ribavirin

3. Pengobatan yang spesifik dari 3. Pengobatan yang spesifik dari sirosishati akan diberikan jika telah terjadisirosishati akan diberikan jika telah terjadi

komplikasi sepertikomplikasi seperti

1. Astises1. Astises

2. Spontaneous bacterial peritonitis2. Spontaneous bacterial peritonitis

3. Hepatorenal syndrome3. Hepatorenal syndrome

4. Ensefalophaty4. Ensefalophaty

Pengobatan SBP:Pengobatan SBP: Cephalosporins Generasi III (Cefotaxime),Cephalosporins Generasi III (Cefotaxime),

secara parental selama lima hari, atau secara parental selama lima hari, atau Qinolon secara oral. Mengingat akanQinolon secara oral. Mengingat akan

rekurennya tinggi maka untuk Profilaxis rekurennya tinggi maka untuk Profilaxis dapat diberikan Norfloxacin (400mg/hari)dapat diberikan Norfloxacin (400mg/hari)

selama 2-3 minggu.selama 2-3 minggu.

Hepatorenal SindromeHepatorenal Sindrome

Kriteria diagnostik sebagai berikut :Kriteria diagnostik sebagai berikut :

MajorMajorChronic liver disease with ascietesChronic liver disease with ascietes

Low glomerular fitration rateLow glomerular fitration rate

Serum creatin > 1,5 mg/dlSerum creatin > 1,5 mg/dl

Creatine clearance (24 hour) < 4,0 ml/minuteCreatine clearance (24 hour) < 4,0 ml/minute

Absence of shock, severe infection,fluid losses and Absence of shock, severe infection,fluid losses and Nephrotoxic drugsNephrotoxic drugs

Proteinuria < 500 mg/dayProteinuria < 500 mg/day

No improvement following plasma volume expansionNo improvement following plasma volume expansion

MinorMinorUrine volume < 1 liter / dayUrine volume < 1 liter / day

Urine Sodium < 10 mmol/litreUrine Sodium < 10 mmol/litre

Urine osmolarity > plasma osmolarityUrine osmolarity > plasma osmolarity

Serum Sodium concentration < 13 mmol / Serum Sodium concentration < 13 mmol / litrelitre

Sindroma ini dicegah dengan menghindari Sindroma ini dicegah dengan menghindari pemberianpemberian

Penanganan secara konservatif dapat Penanganan secara konservatif dapat dilakukan berupa : Ritriksi cairan,garam, dilakukan berupa : Ritriksi cairan,garam, potassium dan protein. Serta menghentikan potassium dan protein. Serta menghentikan obat-obatan yang Nefrotoxicobat-obatan yang Nefrotoxic

Klasifikasi Sirosis hati menurut criteria Child-pugh :

Spontaneous bacterial peritonitisSpontaneous bacterial peritonitisSucpect grade B dan C cirrhosis with ascitesSucpect grade B dan C cirrhosis with ascites

Clinical feature my be absent and WBC normalClinical feature my be absent and WBC normal

Ascites protein usually <1 g/dlAscites protein usually <1 g/dl

Usually monomicrobial and Gram-NegativeUsually monomicrobial and Gram-Negative

Start antibiotic if ascites > 250 mm polymorphsStart antibiotic if ascites > 250 mm polymorphs

50% die dan 69 % recur in 1 year50% die dan 69 % recur in 1 year

KESIMPULAN:KESIMPULAN:

Mengingat pengobatan sirosis hati hanya Mengingat pengobatan sirosis hati hanya merupakan simptomatik dan mengobati merupakan simptomatik dan mengobati penyulit, maka prognosa SH bisa jelek. penyulit, maka prognosa SH bisa jelek. Namun penemuan sirosis hati yang masih Namun penemuan sirosis hati yang masih terkompensasi mempunyai prognosa yang terkompensasi mempunyai prognosa yang baik. baik.

Oleh karena itu ketepatan diagnosa dan Oleh karena itu ketepatan diagnosa dan penanganan yang tepat sangat dibutuhkan penanganan yang tepat sangat dibutuhkan dalam penatalaksanaan sirosis hatidalam penatalaksanaan sirosis hati

Sunset, Uluwatu 2007