FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 12 Nov 2013

Jam Pengkajian : 07.00

Ruang/Kelas : Arofah III - 3

No. Register : 250206

Tanggal MRS : 11 Nov 2013

I. IDENTITAS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. H. M. Karim

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan :

Pekerjaan : Swasta

Golongan Darah : -

Alamat : Leran-Kalitidu-Bojonegoro

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Pasien tidak sadar

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

III. DIAGNOSA MEDIS

DM

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwaya Penyakit Sekarang

Pasien her opname 4 hari lalu mulai pagi hari kesadaran menurun, ngorok (+)

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien menderita DM sejak

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas Sehari – hari (ADL)

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan :

No Pemenuhan

Makan/Minum

Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Tidak terkaji Pagi : pasien menghabiskan ½ porsi

makan rumah sakit

Siang : pasien menghabiskan ½ porsi

makan rumah sakit

Malam :

2 Kesulitan

Makan/ Minum

Tidak ada Tidak ada

b. Pola Eliminasi

a. BAB : pagi hari (+)

Jumlah, warna, bau, konsistensi (tidak terkaji)

b. BAK : pagi hari (+)

Jumlah, warna, bau, konsistensi (tidak terkaji)

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat

Tidur

Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Tidak terkaji Pagi :

Siang :

Malam : 8jam

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : pasien tampak lemas

2. Pemeriksaan Tanda - Tanda Vital (TTV)

a. Tekanan Darah : 110/80mmHg

b. Nadi : 84 x/menit

c. Suhu : 36

d. RR : 18 x/menit

e. BB : tidak terkaji

f. TB : tidak terkaji

g. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

3. PEMERIKSAAN WAJAH

a. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi :

- Perhatikan ekspresi wajah klien : datar

- Struktur wajah klien : bulat

- Kelumpuhan otot-otot fasialis : (-)

b. Pemeriksaan Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )

b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )

c. Kelopak mata / palpebra :

- Oedem ( + )

- Peradangan ( - )

- Luka ( - )

- Benjolan ( - )

d. Konjunctiva: putih dan sclera : merah muda

e. Reaksi pupil terhadap cahaya isokor ( + )

- Strabismus ( - )

4. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER.

a. Kepala

Inspeksi :

- Bentuk kepala : (Brakhiocephalus/ bulat )

- Kesimetrisan : ( + )

- Hidrochepalus : ( - )

- Luka : ( - )

- Darah : ( - )

- Trepanasi : ( - )

Palpasi :

- Nyeri tekan : ( - )

b. Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

Inspeksi

- Bentuk leher : (simetris)

- Peradangan : (- )

- Kelenjar tiroid :

- Pembesaran : ( - )

- Vena jugularis :

- Pembesaran : ( - )

Palpasi

- Pembesaran kelenjar limfe : ( - )

- Kelenjar tiroid : ( - )

- Posisi trakea : (simetris)

5. PEMERIKSAAN THORAKS

a. Pemeriksaan Paru

Inspeksi

- Bentuk Thorak

- Normal chest : ( + )

- Bentuk Dada

- Simetris : ( + )

- Retrasksi otot bantu pernafasan ( - )

- Pernafasan cuping hidung : ( - )

- Pola nafas :

- Dispnea : ( + )

- Amati :

- Cianosis : ( - )

- Batuk : ( + )

Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : (-)

Perkusi

- Area paru :

- Sonor : ( + )

Auskultasi

- Suara nafas

- Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar )

- Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )

- Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar )

- Suara tambahan

Terdengar :

- Ronchi : ( + )

b. Pemeriksaan Jantung

6. PEMERIKSAAN ABDOMEN

a. Inspeksi

- Bentuk abdomen : simetris

- Massa/Benjolan : ( - )

- Bayangan pembuluh darah vena : ( - )

b. Auskultasi

- Frekuensi peristaltic usus : 7x/menit ( N = 5 – 35 x/menit

c. Palpasi

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

- Shiffing Dullnes : (- )

- Undulasi : (- )

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

Nyri epigastrium

7. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi

- Otot antar sisi kanan dan kiri = Simetris : ( + )

- Deformitas : (-)

- Fraktur : (-)

b. Palpasi - -

Oedem : + +

Lakukan uji kekuatan otot :

8. PEMERIKSAAN FUNGSI NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( 4, 5, 6 )

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

- Compos Mentis : ( + )

b. Memeriksa fungsi motorik

- Ukuran otot : (simetris)

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK MEDIK

A. DARAH LENGKAP

a. Leukosit : 18.000 / µL ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

b. Eritrosit : 4,21 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

c. Trombosit : 689.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

d. Haemoglobin : 11,3 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl)

e. Haematokrit : 34 (N : 35.0 – 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH

a. Creatinin : 1,6 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )

b. SGOT : 81 (N : 2 – 17 )

c. SGPT s : 49 ( N : 3 – 19 )

d. BUN : 15,8 ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

e. Bilirubin : 0,50 ( N : 1,0 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT

a. Natrium : 142 ( N : 136 – 145 mmol / l )

b. Kalium : 4,98 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

c. Clorida : 95 ( N : 98 – 106 mmol / l )

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy

dll.

Foto Thorax AP (Kurang inspirasi) :

Cor : membesar ke kiri

Pulmo : tak tampak kelainan. Tak tampak infiltrate

Sinus phrenicocotalis kanan kiri tajam

Kesimpulan : cardiomegali

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

- Pemasangan infus NS (1:1) liter/hari

- Terapi obat :

- injeksi ceftri (antibiotic) 2x1

- antrain (analgesic) 3x1

- Gastrofer 1x1

- GDA rutin pagi jam 06.30 dan malam 18.30

No.

Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem

1.

2.

3.

12/11/2013

12/11/2013

12/11/2013

Ds: -

Do:- Luka gangrene

ektermitas kanan bawah

- Luka post op amputasi pada jari ektermitas bawah sebelah kanan (dextra)

- Nekrosis jaringan (+) ektermitas bawah dextra

Ds: - Pasien mengatakan

luka kakinya panas dan agak gatal

Do:- Terdapat luka pus (+)

pada luka gangren - Leukosit 18.100 cmm

(n: 4000-9000 cmm)- Hb 11,3 gr/dl (n: 14,0 -

18 gr/dl)- Riwayat penyakit DM

Ds:- Pasien mengatakan

riwayat penyakit DM sudah 1 tahun yang lalu

Do:- Gula darah puasa 211

(n : <120)

Kondisi gangguan metabolic

Luka gangrene

Riwayat Penyakit DM

Kerusakan intergritas kulit (00046)

Resiko infeksi (00004)

Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah (00179)

2. ANALISA DATA

3. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan riwayat penyakit DM2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan metabolic3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka gangren

4. INTERVENSI

No. Tgl/jam NOC NIC TTDDxNo.1

12/11/2013

08.00

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, kadar gula darah dalam rentang normal

Hiperglikemi managemen : (2120)1. Monitoring kadar gula

darah berkala

DxNo.2 12/11/201

308.00

- Gula darah puasa <120- Tes toleransi glukosa

(TTG) 2 jam pertama <200mg/dl

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, status integritas kulit menunjukkan indicator:1. Suhu tubuh dalam

batas normal (36,5-37,5 C)

2. Dapat merasakan rangsang nyeri

3. Kerusakan jaringan tidak meluas

2. Monitoring tanda-tanda hiperglikemi, poliuri, polidipsi, polifagi

3. Monitoring TTV4. Monitoring status cairan5. Dorong pasien untuk

banyak minum air putih6. Pertahankan cairan / iv7. Pertahankan oral hygiene8. Jelaskan pada pasien

pentingnya management DM termasuk penggunaan insulin

9. Kolaborasi pemberian insulin / SC

10. Kolaborasi diet DM rendah glukosa

Wound Care: (3660)1. Monitoring karakteristik

luka (warna, cairan, ukuran luka, ukuran luka, banyaknya pus yang keluar)

2. Mengganti balutan luka3. Bersihkan luka dengan

normal saline4. Gunakan teknik rawat luka

steril5. Nectrotomi pada jaraingan

necrosis6. Posisikan area luka

(ekstermitas bawa) lebih tinggi dari tubuh

7. Instruksikan pada keluarga pasien untuk melaporkan tanda-tanda infeksi

8. Mengganti posisi pasien on bed setiap 2 jam

9. Dokumentasikan luka

Amputation Care : (3660)1. Monitoring adanya edema

daerah amputasi2. Observasi nyeri sekitar

luka amputasi3. Instruksikan pasien

melaporkan tanda dan gejala untuk laporan tanda kesehatan (nyeri akut,

DxNo 3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, control resiko infeksi pada luka gangren dengan indicator :

1. Personal hygiene baik2. Pasien mengetahui

cara mengontrol infeksi

3. Tidak terdapat pus/nanah

4. Menggunakan APD pencegahan infeksi nasokomial

kerusakan kulit, kesemutan,) PMS (pulse sensorik motorik)

Perlindungan dari infeksi : (6550)1. Monitor luka dari tanda

dan gejala infeksi2. Monitoring kerawanan

terserang infeksi3. Sel darah putih dalam

jumlah normal4. Kolaborasi dalam

pemberian antibiotic5. Penggunaan APD saat

kontak dengan pasien6. Observasi kulit dari

kemerahan, panas, edema, penurunan fungsi dan tanda purulensi

7. Menjaga personal hygiene8. Mengurangi pengunjung

untuk mencegah penyebaran infeksi

9. Dokumentasi luka (keparan)

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No.

IMPLEMENTASI tgl/jam EVALUASI TTD

1. 1. Melakukan test GDA2. Memonitoring urine

output3. monitoring TTV4. menganjurkan pasien

untuk banyak minum air putih

5. mempertahankan cairan infuse

6. mempertahankan oral hygiene

7. menjelaaskan kepada pasien tentang proses penyakit management DM

13-02-1308.00

S : - Pasien mengatakan lemas- Pasien mengatakan nyeri

pada luka

O:- Keadaan umum lemah- Suhu : 34 derajat C,

TD: 110/70 nadi: 84x/menit

- Luka gangrene pada kaki kanan

- Luka bekas amputaasi

A: Masalah teratasi sebagian

2.

3.

8. Mengkolaborasikan tindakan pemberian insulin insulin dengan dokter (Actrapid 6 unit)

1. Memonitoring karakteristik luka (warna, cairan,ukuran luka)

2. Rawat luka steril (mengganti balutan luka, membersihkan luka dengan NS, nokrotomi pada jaringan nekrosis)

3. Mobilisasi on bed setiap 2 jam

4. Mengobservasi adanya nyeri

5. Mengobservasi PMS6. Monitoring adanya

edema7. Mendokumentasikan

luka

1. Menggunakan APD setiap kontak dengan pasien

2. Mengobservasi tanda-tanda peradangan

3. Membantu pasien melakukan personal hygiene

P: Lanjutkan intervensi