Sinonim: Sindrom Lyell, sesuai nama Alan Lyell yang pertama kali menemukan 4 kasus

Nekrolisis Epidermal Toksik di tahun 1965 sebagai “erupsi yang menyerupai luka bakar

pada kulit akibat terkena cairan panas (scalding)”

Nekrolisis Epidermal Toksik (TEN) merupakan reaksi mukokutaneous khas onset akut dan

berpotensi mematikan, yang biasanya terjadi setelah dimulainya pengobatan baru.

   

Nekrolisis epidermal ketebalan-penuh terjadi menghasilkan erythema, pelepuhan luas

dan/atau pengelupasan lapisan-lapisan kulit sehingga menyisakan kulit yang tidak memiliki

lapisan pelindung. Kulit memiliki kenampakan yang mirip dengan luka bakar akibat terkena

air panas atau uap panas (scald). TEN biasanya mengenai batang tubuh, wajah dan satu atau

lebih membran mukus.

   

TEN dianggap oleh beberapa orang sebagai sebuah spektrum penyakit yang mencakup

erythema multiforme, sindrom Stevens-Johnson (SJS) dan Nekrolisis Epidermal Toksik

(TEN). Akan tetapi, yang lain menyebutkan bahwa karena erythema multiforme terkait

dengan infeksi yang mencakup virus herpes simplex dan Mycoplasma penumoniae,

sedangkan SJS dan TEN adalah reaksi pelepuhan nekrolitik terhadap obat-obat tertentu, maka

erythema multiforme tidak bisa diklasifikasikan sebagai bagian dari spektrum penyakit yang

sama.

   

Sistem klasifikasi lain didasarkan pada fakta bahwa SJS dan TEN adalah kondisi-kondisi

terkait yang bisa dibedakan menurut besarnya keterlibatan kulit. Kurang dari 10% epidermis

terkelupas pada sindrom Stevens-Johnson dan >30% pada TEN.

Etiologi

   

Diduga ada reaksi hypersensitifitas yang diperantarai kompleks-imun terhadap keberadaan

metabolit-metabolit obat toksik yang terakumulasi dalam kulit. Reaksi ini menghasilkan

kerusakan keratinosit.

   

Infeksi, tumor ganas, dan vaksinasi juga telah diduga sebagai etiologi mungkin lainnya.

Mungkin tidak ada pemicu yang pasti (TEN idiopatik).

Faktor Risiko

Obat tertentu: biasanya reaksi mulai terjadi dalam 4 sampai 8 pekan setelah dimulainya

penggunaan obat baru. Ada banyak obat yang termasuk, yang paling umum adalah sebagai

berikut:

- Sulfonamida

- Ampisilin

- Antikonvulsan, khususnya fenobarbiton,fenitoin,karbamazepin, valproat

- Allopurinol

- Antiretroviral

- Kortikosteroid

- NSAID, khususnya turunan “oxicam” seperti piroxicam.

Reaksi ini lebih jarang dipicu oleh beberapa imunisasi dan setelah transplantasi sumsum

tulang atau transplantasi organ. Manifestasi penyakit graft-versus-host pada kulit dianggap

memiliki etiologi yang mirip dengan TEN.

Infeksi seperti mycoplasma dan HIV juga terkait

SLE dan tumor ganas diduga meningkatkan risiko TEN.

Epidemiologi

Kejadian di seluruh dunia adalah 0,5 sampai 1,4 kasus per 1 juta penduduk per tahun.

Perempuan lebih umum terkena

Bisa mengenai semua kelompok usia tetapi lebih umum pada orang tua, kemungkinan karena

meningkatnya jumlah obat yang dikonsumsi oleh orang tua.

Presentasi

Ada fase prodromal yang berlangsung 2-3 hari hingga sampai 3 pekan disertai demam,

gejala-gejala yang mirip URT1, ruam, konjungtivitis (32%), pharyngitis (25%), pruritus

(28%), malaise/kelelahan, arthralgia dan myalgia.

Keterlibatan membran mukus terjadi di awal pada 90% kasus dan umumnya mendahului

gejala-gejala lain. Mukosa konjungtiva, bukal, nasal, faringeal, trakeobronkial,perineal,

vaginal, uretral, dan mukosa anal semuanya bisa terlibat.

Sebuah ruam papular atau makular yang “terbakar/nyeri” kemerah-merahan dengan batas

tidak tegas kemudian terbentuk membentang mulai dari wajah sampai batang-tubuh atas.

Pelepuhan terjadi dan kemudian bergabung. Epidermis bisa terkelupas.

Kemungkinan ada hyperpyreksia.

Hypotensi dan tachykardia bisa terjadi akibat dehidrasi dan hypovolemia.

Tanda Nikolsky: Jika daerah-daerah kulit yang tampak normal diantara lesi-lesi digaruk,

epidermis dengan mudah terkelupas dari permukaannya.

Diagnosa banding

Sindrom SSS (sindrom kulit melecur staphylococcal)

   

Sindrom ini berbeda dengan TEN dalam hal ada infeksi oleh stahylococcus. Toksin yang

dihasilkan oleh bakteri ini menyebabkan pelepuhan intraepidermal. Keterlibatan orofaringeal

cukup jarang dan penyakit sistemik cenderung kurang parah pada SSSS. Ini lebih umum

mengenai anak-anak dan jarang mengenai orang dewasa, karena orang dewasa biasnaya

memiliki antibodi yang cukup untuk menanggalkan eksotoksin, dan lebih mampu

mengekskresikan toksin melalui ginjal. Pengobatan dilakukan dengan luka bakar, dan dengan

antibiotik. Mortalitas pada anak-anak adalah sekitar 4% (~50% pada orang dewasa). Kondisi

ini dibedakan dengan TEN berdasarkan biopsy kulit atau potongan kulit terkelupas yang

dibekukan. Pada TEN, kerusakan lebih dalam di dermis dibanding pada SSSS.

Diagnosa banding lainnya

Luka bakar (bahan kimia, cahaya atau panas)

Bullous impetigo

Pemphigus, pemphigoid (umumnya yang memiliki onset lebih lambat)

Epidermolysis bullosa hereditaria

SLE

Demam skarlatina (deskuamasi tetapi tidak ada pelepuhan)

Erupsi-erupsi terkait obat lainnya

Erythema multiforme

Lichen planus bullous

Sindrok shock toksik (reaksi yang diperantarai toksin terhadap infeksi staphylococcal)

Dermatitis eksfoliatif

Pemeriksaan

Tidak ada uji yang sifatnya menguatkan

Biopsi kulit dan hapusan immunofluoresensi harus dipertimbangkan jika

pemphigus/pemphigoid diduga. Ada nekrosis epidermal ketebalan penuh pada TEN ditambah

pengelupasan epidermal.

FBC, U&E, albumin, total protein dan proteinuria harus selalu dipantau dari dekat.

Screening daerah, urin dan kultur kulit harus dikumpulkan.

Keterlibatan banyak organ terjadi ketika TEN berkembang.

Penatalaksanaan

Saat ini belum ada resimen pengobatan spesifik yang diterima secara umum.

Pasien memerlukan perujukan ke sebuah unit dimana mereka mendapatkan perawatan

intensif, idealnya unit luka-bakar atau HDU/ITU. Pendekatan multidisiplin untuk pengobatan

mencakup ahli kulit, dokter umum, ahli bedah, perawat dan fisioterapis.

Pendeteksian dan penghilangan agen kausatif potensial diperlukan.

Pengobatan sebagian besar mendukung. Cairan dan elektrolit, infeksi dan status gizi

semuanya memerlukan pemantauan yang sangat cermat. Pembalut, pelembut dan larutan

garam bisa diberikan padakulit yang terkena.

Debridema daerah nekrosis dari kulit mungkin diperlukan. Dermis yang terpapar memelukan

perlindungan dengan graft kulit untuk mencegah kehilangan cairan dan protein dan infeksi

serta untuk mengendalikan nyeri.

Antibiotik pada umumnya tidak diberikan secara profilaksis.

Kesehatan mulut dan pengobatan ophthalmologi, termasuk pelicin (lubricant) dan antibiotik

topikal dibutuhkan.

Pengobatan antikoagulasi mengurangi risiko thromboembolisme.

Steroid dosis tinggi terkadang digunakan, tetapi justifikasi penggunaannya masih kurang, dan

beberapa penelitian telah menunjukkan mortalitas yang meningkat berkaitan dengan

penggunaannya.

Immunoglobulin manusia intravena menunjukkan hasil positif pada beberapa trial tetapi

temuan ini banyak ditentang.

Terapi-terapi lain yang telah digunakan antara lain plasmapheresis, siklofosfamida,

pentoxyfilin, thalidomid, antibodi anti TNF-α dan siklosporin A dengan hasil yang tidak

menentu.

Dengan sedikitnya pasien yang terlibat dalam trial-trial yang dilakukan dan kesulitan

mendaftarkan pasien yang sakit kritis berarti bahwa bukti definitif sulit untuk diperoleh. Trial

terkontrol acak multisenter diperlukan untuk mencari pengobatan bagi TEN.

Komplikasi

Sepsis kulit yang luas dan septisemia (50% kematian pada TEN terkait dengan komplikasi

ini).

Penumonia dan gagal pernanfasan

Dehidrasi (kehilangan cairan meningkat, ketidakmampuan minum jika mulut terlibat).

Syok hypovolemik dan nekrosis tubular akut.

Gangguan termoregulatori

Kerusakan mata, keterlibatan kornea dan kebutaan (509% pasien TEN menjadi buta).

Stomatitis dan mukositis

Perdarahan gastrointestinal

Embolisme paru

Striktur esofageal dan dysphagia

Lesi dan erosi genitourinari

Hypo- atau hyerpigementasi kulit; kemungkinan ada scarring jika terjadi infeksi.

Prognosis

Tingkat mortalitas adalah antara 10-70%. Tergantung pada kualitas perawatan dan cepatnya

penegakan diagnosis dan pengobatan. Skor keparahan-sakit telah dibuat yang disebut

SCORTEN. Skor 1 diberikan untuk masing-masing faktor prognostik berikut jika ada:

Usia >40

Denyut jantung >120 detak/menit

Keberadaan kanker atau malignansi hematologik

Daerah permukaan tubuh yang terlibat >10%

Kadar urea darah >10mmol/L

Kadar bikarbonat serum <20mmol/L

Kadar glukosa serum >14mmol/L

Risiko mortalitas selanjutnya bisa dikaitkan dengan skor-skor yang diperoleh:

Skor 0-1: 3,2%

Skor 2: 12,1%

Skor 3: 35,3%

Skor 4: 58,3%

Skor ≥ 5: 90%