PEDOMAN PENCATATAN SIMBOL, SINGKATAN, TANDA KHUSUS, PERINGATAN

Pendahuluan

Suatu system rekam medis yang meliputi pencatatan dari proses pelayanan

medis adalah mutlak dibutuhkan oleh suatu rumah sakit, agar pimpinan rumah sakit

dapat menilai seberapa jauh keberhasilan pelayanan medis yang telah diberikan kepada

pasien.

Yang wajib mengisi rekam medis itu bukan hanya dokter, tetapi juga tenaga para

medis, bahkan residen serta mahasiswa dibawah pengawasan dokter.

Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di rumah

sakit yang terjadi di masa lalu, masa kini dan diperkirakan terjadi di masa yang akan

datang.

Sesuai dengan Permenkes No 269 / Menkes / Per / III / 2008, tentang rekam

medis dan Undang undang Praktik Kedokteran tahun 2004 mengharuskan semua

petugas di rumah sakit baik dokter, dokter gigi, para medis dan tenaga kesehatan

lainnya yang terlibat dalam pengisian rekam medis untuk dapat melaksanakannya

dengan baik. Kecerobohan, kelalaian serta kekhilafan dalam pengisian lembar lembar

rekam medis mengakibatkan jatuhnya sangsi hukum pada rumah sakit atau pada

petugas.

Pada dasarnya pengisian / pendokumentasian memuat data dan informasi sering

menggunakan singkatan, symbol, tanda khusus, tanda peringatan tujuannya untuk

menyingkat waktu, memudahkan dalam penyampaian informasi kepada petugas

kesehatan terkait.

Tujuan

Sebagai acuan bagi tenaga kesehatan untuk melaksanakan penulisan /

pendokumentasian data dan informasi sehingga memudahkan dalam penyampaian

informasi kepada petugas kesehatan yang terkait

1

Pengertian :

- Singkatan adalah kependekan dari penulisan istilah, diagnosa, tindakan medis

dan lainnya

- Symbol adalah tanda, lambang yang digunakan untuk tindakan medis, dan

lainnya yang mempunyai arti khusus.

- Tanda peringatan adalah tanda bahaya yang harus dicantumkan pada lembar

rekam medis ( misalnya allergi )

Pelaksanaan penulisan symbol, tanda khusus, peringatan

Penulisan singkatan diagnosa, istilah terminologi medis, kondisi khusus, simbol

tanda peringatan hanya berlaku pada lembar lembar rekam medis pasien.

Penutup

Dengan ditetapkannya Pedoman penulisan singkatan, simbol, tanda khusus dan

tanda peringatan ini maka setiap tenaga kesehatan di rumah sakit Royal Progress dalam

kegiatan pendokumentasian/ pengisian hasil pelayanan medis kepada pasien

melaksanakan sesuai ketentuan dengan sebaik baiknya.

2

No NAMA SINGKATAN ARTI SINGKATAN

3

1 A/i Atas instruksi2 Abd Abdomen3 ACTH Adrenocorticotrophic hormone4 AF Atrial fibrillation5 AFB Acid fast bacilli6 AFL Atrial flutter7 Ag Antigen8 AIDS Acquired immune deficiency syndrome9 Alb Albumin

10 Alk phos Alkaline phosphatase11 AMI Acute Myocardial Infection12 AML Acute myelocytic leukemia13 Amp Ampul14 ANA Antinuclear antibody15 ANC Absolute neutrophil count16 ant Anterior 17 Ao Aorta18 AoA Aorta asenden19 AoD Aorta desenden20 AP Angina Pectoris21 APP Appendicitis22 APS Angina Pectoris Stabil23 AR Aorta Regurgitasi24 ARDS Acute respiratory distress syndrome25 ARF Acute Renal Failure 26 ARMD Age-related macular degeneration27 AS Aorta Stenosis28 ASD Atrial septal defect29 AV Aortic Valve30 AV blok 1 Atrio Ventricular Block, First Degree31 AV Blok 2 Atrio Ventricular Block, Second Degree32 BE Barium enema33 BMI Body mass index34 BMR Basal metabolic rate35 BP Broncho Pnemonia36 BPH Benign prostatic hypertrophy37 BT Bleeding Time38 Ca Carcinoma39 CABG Coronary artery bypass graft40 CAD Coronary artery disease41 Cath Catheter 42 CHD Congenital Heart Disease

4

43 CHF Congestive heart failure44 CHL Conductive hearing loss45 CHO Carbohydrate46 Chol Cholesterol47 CKD Chronic Kidney Disease48 CLL Chronic lymphocytic leukemia49 CM Compos Mentis 50 CMI Congenital Mitral Insufficiency51 CML Chronic myelogenous leukemia52 CMS Congenital Mitral Stenosis53 COPD Chronic obstructive pulmonary disease54 CRF Chronic renal failure55 CRP C-Reactive Protein56 CT scan Computerized tomography Scan57 CVA Cerebrovascular accident 58 DHF Dengue Haemorragic Fever59 DIC Disseminated intravascular coagulation60 diff Differential61 DM Diabetes mellitus62 DNA Deoxyribonucleic acid63 DOA Death On Arrival64 DPL Darah Perifer Lengkap65 DPT Diphtheria, pertussis & tetanus66 DSS Dengue Shock Syndrom67 DT Diphtheria, tetanus vaccine68 DVT Deep vein thrombosis69 E coli Escherichia coli70 ECG Electrocardiogram71 ECHO Echocardiogram 72 EKG Elektrokardiogram73 EMG Electromyogram74 ERCP Endoscopic retrograde cholangio75 ESWL Extracorporeal shock-wave lithotripsy76 ETT Endo Thracheal Tube77 FESS Functional endoscopic sinus surgery78 FFP Fresh frozen plasma79 FHR Fetal heart rate80 FUO Fever of unknown origin81 G6PD Glucose-6 phosphate dehydrogenase82 GBS Guillain Barre diseases or Syndrome83 GE Gastro Enteritis84 Gyn Gynecology

5

85 Hb Haemoglobin86 HCL Hydrochloric acid87 HDL High Density Lipoprotein88 HepBsAg Hepatitis B surface antigen89 HHD Hypertensive Heart Disease90 HNP Herniated nucleus pulposus91 HRD Hypertensive Renal Disease92 IV Intra Vena 93 I.M Infra Muscular94 I.VCath Intra vena cateter95 ICCU Intensive Coronary Care Unit96 ICU Intensive care unit97 IDDM Insulin dependent diabetes mellitus98 IgA Immunoglobulin A99 IgB Immunoglobulin B

100 IgD Immunoglobulin D101 IgE Immunoglobulin E102 IgM Immunoglobulin M103 IHD Ishemic Heart Desease104 IM Intra Muscular105 IMA Infark Miokard Akut 106 inf Inferior 107 IOL Intraocular lens108 ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Acut109 ITP Thrombocytopenic purpura Idiopathic110 IUD Intrauterine device111 IVFD Intra Venous Fluid Drip112 KU Keadaan Umum113 Lat Lateral114 LBBB Left bundle branch block115 LDL Low density lipoprotein

No NAMA SINGKATAN ARTI SINGKATAN

6

116 LE Lupus erythematosus117 LED Laju Endap Darah118 LHF Left Heart Failure119 LLE Leukemia Lymphoblastic Acute120 LV Left Ventrikel121 lymph Lymphocyte(s)122 MCI Myocardial Infarction123 MD Muscular dystrophy124 Ml Mitral Insufficiency ; Myocardial infarction125 MR Mitral Regurgitasi 126 MRI Magnetic resonance imaging127 MS Mitral Stenosis128 NEC Necrotizing enterociolitis129 NGT Naso Gastric Tube130 NHL Non-Hodgkin's lymphoma131 NICU Neonatal intensive care unit132 NIDDM Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus133 ORIF Open reduction with internal fixation134 Ortho Orthodontic135 PID Pelvic inflammatory disease136 PJK Penyakit Jantung Koroner137 post op Postoperative138 PRC Packed Red Cells139 Pre-op Preoperative140 RBBB Right bundle branch block141 RDS Respiratory distress syndrome142 Rh+ Rh positive143 SLE Systemic lupus erythematosus144 SNH Stroke Non Haemorrhage145 TB Tuberculosis: tuberculous 146 TIA Transient Cerebral Ischaemic Attack147 UAP Unstable Angina Pectoris148 UTI Urinary tract infection149 VDRL Veneral Disease Research Laborabory150 VES Ventricular Extra Systole151 VLDL Very low density lipoprotein

NoSIMBOL ARTI SIMBOL

7

1 Pemberian INFUS

2 Pemberian TRANFUSI

3 C Pemberian CHEMOTHERAPY

4Pemberian TRANFUSI dan INFUS

5 C Pemberian OBAT CHEMOTHERAPY

Melalui IV LINE INFUS

6 Pemberian INJECTIE ANTIBIOTIKA

8

7 Pemberian INJECTIE ANTIBIOTIKA STREPTOMYCIN

8 Pemberian INJECTIE VITAMIN

9 OBAT ORAL ANTIBIOTIKA

10 OBAT ORAL SELAIN ANTIBIOTIKA

11 OBAT ORAL VITAMIN ( DITULIS DENGAN PENSIL )

12 GRAFIK SUHU

13 GRAFIK NADI

14 X TINDAKAN OPERASI LAPARATOMY

15 XTINDAKAN PER VAGINAM

16 S CSECTION CESAREAN

17 FTINDAKAN FORCEP

9

18 PPARTUS SPONTAN

19 CCURRETAGE

20 MMANUAL

21 OSTERILISASI

22 VEVACUM EXTRACTIE

23 LOOPERASI LAPARASCOY

24 PAPUNCTIE ASCITES

25 PPPLEURAL PUNCTIE

10

26 LPLUMBAL PUNCTIE

27 BMPBONE MARROW PUNCTIE

28 EGDENDOSCOPY GASTRODUODENI

29 BIOPSI TLBIOPSI TULANG

30 PERINGATAN ALLERGIEDITULIS NAMA OBAT

31 HIV ( + )

32HEPATITIS

33NAPSA

PENICILLIN

11

12