Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari……….., tanggal ………Agustus 2015 telah dipresentasikan portofolio

oleh:

Nama : dr. Muvida

Judul/ topik : Sindrom HELLP

No. ID dan Nama Pendamping : dr. Indrayati

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora

Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Indrayati

NIP. 19710502 200604 2 002

0

No. ID dan Nama Peserta : dr. Muvida Presenter : dr. Muvida

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora Pendamping : dr. Indrayati

TOPIK : Sindrom HELLP

Tanggal (kasus) : 27 Juni 2015

Nama Pasien : Ny. SM, 34 tahun No. RM : 315030

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Indrayati

Tempat Presentasi : RSUD dr. R. Soetijono Blora

OBJEKTIF PRESENTASI

o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka

√ Diagnostik √ Manajemen o Masalah o Istimewa

o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia √ Bumil

o Deskripsi :

P2A0 post partus spontan rujukan dari Puskesmas Banjarejo dengan keluhan muntah

darah, BAB berdarah, dan badan kuning. Pasien melahirkan di rumah secara tidak sengaja

pukul 04.30 pada usia kehamilan 31+4 minggu, bayi perempuan langsung meninggal. Satu

jam kemudian pasien datang ke Puskesmas. Dari Puskesmas, pasien dirujuk ke RSUD

dengan keterangan melena dan ikterik. Dalam perjalanan menuju RSUD, pasien muntah

darah satu kali. Menurut keterangan pasien, sejak dua hari yang lalu pasien mengalami

gusi berdarah. Riwayat ANC (+) di bidan 8 kali dan di dokter (RSUD) 1 kali. Dari 2

pemeriksaan ANC terakhir, tensi berkisar 150/110. Kontrol terakhir tanggal 26 Juni 2015

di RSUD.

o Tujuan:

1. Mengetahui diagnosis sindrom HELLP

2. Mengetahui penatalaksanaan sindrom HELLP

Bahan Bahasan √ Tinjauan Pustaka o Riset √ Kasus o Audit

Cara Membahas √ Diskusi o Presentasi

dan Diskusi

o E-mail o Pos

DATA PASIEN Nama : Ny. SM No Registrasi : 315030

Nama klinik : Bangsal Melati Telp : - Terdaftar sejak : 27 Juni 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis : Sindrom HELLP

2. Gambaran Klinis :

P2A0 post partus spontan rujukan dari Puskesmas Banjarejo dengan keluhan muntah

1

darah, BAB berdarah, dan badan kuning. Pasien melahirkan di rumah secara tidak

sengaja pukul 04.30 pada usia kehamilan 31+4 minggu, bayi perempuan langsung

meninggal. Satu jam kemudian pasien datang ke Puskesmas. Dari Puskesmas, pasien

dirujuk ke RSUD dengan keterangan melena dan ikterik. Dalam perjalanan menuju

RSUD, pasien muntah darah satu kali. Menurut keterangan pasien, sejak dua hari

yang lalu pasien mengalami gusi berdarah. Riwayat ANC (+) di bidan 8 kali dan di

dokter (RSUD) 1 kali. Dari 2 pemeriksaan ANC terakhir, tensi berkisar 150/110.

Kontrol terakhir tanggal 26 Juni 2015 di RSUD.

3. Riwayat Pengobatan : Riwayat ANC (+) di bidan 8 kali dan di dokter (RSUD) 1 kali

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Riwayat sakit serupa disangkal, riwayat darah tinggi

disangkal, pasien belum pernah opname dirumah sakit sebelumnya, riwayat

perdarahan sebelumnya (-)

5. Riwayat Keluarga : Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal, riwayat darah

tinggi dalam keluarga disangkal

6. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

7. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal dengan suami dan anaknya

yang berusia 10 tahun.

8. Lain-lain : (-)

DAFTAR PUSTAKA:

1. Castro C. L. 2004. Chapter 15 Hypertensive Disorders of Pregnancy. In : Essential of

Obstetri and Gynecology. 4th Ed. Philadelphia : Elseviersaunders. pp 200.

2. Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI. 2005. Pedoman pengelolaan hipertensi

dalam kehamilan di Indonesia. Semarang : POGI. pp.1-28

3. Maulidya ER. 2012. Sindrom HELLP, eklampsia, dan perdarahan intrakranial.

Departemen Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

4. Rachma N. 2008. Eklampsia : Preventif dan Rehabilitasi Medik Pre dan post Partum,

in Holistic and Comprehensive Management Eclampsia. Surakarta : FK UNS, pp. 99

HASIL PEMBELAJARAN:

1. Pengetahuan tentang diagnosis sindrom HELLP

2. Pengetahuan tentang tatalaksana sindrom HELLP

2

1. SUBJEKTIF

RPS : P2A0 post partus spontan rujukan dari Puskesmas Banjarejo dengan keluhan

muntah darah, BAB berdarah, dan badan kuning. Pasien melahirkan di rumah

secara tidak sengaja pukul 04.30 pada usia kehamilan 31+4 minggu, bayi

perempuan langsung meninggal. Satu jam kemudian pasien datang ke Puskesmas.

Dari Puskesmas, pasien dirujuk ke RSUD dengan keterangan melena dan ikterik.

Dalam perjalanan menuju RSUD, pasien muntah darah satu kali. Menurut

keterangan pasien, sejak dua hari yang lalu pasien mengalami gusi berdarah.

Riwayat ANC (+) di bidan 8 kali dan di dokter (RSUD) 1 kali. Dari 2 pemeriksaan

ANC terakhir, tensi berkisar 150/110. Kontrol terakhir tanggal 26 Juni 2015 di

RSUD.

2. OBJEKTIF

a. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak lemah, compos mentis

Status Gizi : kesan kurang

Vital sign

o Tekanan darah : 150/100 mmHg

o Nadi : 94 kali/ menit

o Nafas : 22X/ menit

o Suhu : 36.6oC

Kepala

Mata : CA (-/-), SI (-/-), Injeksi konjungtiva (-)

Hidung : discharge (-)

Mulut : gusi berdarah (+)

Leher : simetris, pembesaran KGB leher (-)

Thorax

Pulmo

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi : Fokal fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

3

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMS, tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : S1-S2 regular, bising jantung (-)

Abdomen

Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+/+) di ekstremitas inferior

b. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboraturium tgl 27 Juni 2015

HEMATOLOGI RUTIN SATUAN RUJUKAN

Hb 10.9 g/dl 12,0-18,0

HCT 34,0 35-47

AL 31,1 103/l 4,0-11,0

AT 114 103/l 150-450

Gol.darah B

KIMIA KLINIK

SGOT 216 U/L <35

SGPT 181 U/L <37

Ureum 63 mg/dL <50

Kreatinin 3,39 mg/dL 0,7-1,3

Albumin 2,44

URINALISA

Protein urin +3 negatif

3. ASSESSMENT

Pasien wanita berusia 34 tahun post partus spontan dalam usia kehamilan 31+4

minggu. Pasien ini mengalami partus prematurus. Partus prematurus dapat disebabkan

oleh faktor berikut:

4

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi : Timpani (+)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar/ lien

tidak teraba, TFU 2 jari bawah pusat, his (+)

a. Faktor Kehamilan: kehamilan hidramnion, ketuban pecah dini, gemelli, pre

eklampsia-eklampsia, perdarahan ante partum.

b. Faktor Individu

1.  Keadaan sosial ekonomi rendah: kurang gizi, anemia, paritas (pasien dengan

paritas lebih dari tiga ada kecenderungan mempunyai risiko empat kali lebih

besar dibandingkan dengan pasien yang paritasnya kurang dari tiga), usia ibu

terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (diatas 35 tahun).

2.  Penyakit yang menyertai kehamilan: tekanan darah tinggi, penyakit kencing

manis, penyakit jantung atau paru, penyakit endokrin, terdapat faktor rhesus.

Pada faktor kehamilan, faktor yang paling mungkin mendasari terjadinya partus

prematurus pada pasien ini adalah pre eklampsia, didukung dengan tekanan darah

pasien yaitu 150/100 pada saat pemeriksaan dan dua kali ANC terakhir serta adanya

protein urin (+3). Faktor individu yang sedikit memperkuat terjadinya partus

prematurus adalah kesan gizi ibu yang kurang.

Pre eklampsia merupakan suatu sindroma spesifik pada kehamilan yang

ditandai dengan trias gejala klinis berupa peningkatan tekanan darah, edema pada

ekstremitas bawah, dan proteinuria. Edema tungkai tidak dipakai lagi sebagai kriteria

hipertensi dalam kehamilan, kecuali edema anasarka. Pre eklampsia biasanya terjadi

dalam triwulan ke-3 kehamilan atau ada kehamilan ≥ 20 minggu. Pre eklampsia tidak

semata-mata terjadi pada wanita muda pada kehamilan pertamanya. Pre eklampsia ini

paling sering terjadi selama trimester terakhir kehamilan. Hipertensi biasanya timbul

lebih dahulu daripada tanda-tanda lain. Diagnosis hipertensi ditegakkan dari adanya

peningkatan tekanan darah dengan sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg,

diukur dua kali selang 4 jam setelah penderita istirahat. Pre eklamsia diklasifikasikan

menjadi dua kelas:

a. Pre eklampsia ringan

Dikatakan pre eklampsia ringan bila:

1) Tekanan darah sistolik antara 140-160 mmHg dan tekanan darah diastolik 90-

110 mmHg

2) Proteinuria: ≥ 300 mg/24 jam jumlah urin atau dipstick: ≥ +1

3) Edema lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnosis kecuali

edema anasarka

4) Tidak disertai gangguan fungsi organ

5

b. Pre eklampsia berat

Dikatakan pre eklampsia berat bila terdapat salah satu atau lebih gejala dan tanda

dibawah ini:

1) Tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 110

mmHg

2) Proteinuria (> 5 g/L/24 jam) atau positif 3 atau 4 pada pemeriksaan kuantitatif

3) Oliguria (urine ≤ 400 mL/24jam)

4) Kenaikan kreatinin serum

5) Keluhan serebral dan gangguan penglihatan: perubahan kesadaran, nyeri

kepala, scotomata dan pandangan kabur.

6) Nyeri abdomen pada kuadran kanan atas atau daerah epigastrium, dapat

disebabkan teregangnya kapsula Glisone. Nyeri dapat sebagai gejala awal

ruptur hepar. Nyeri epigastrium sering disertai dengan kenaikan kadar serum

hepatik transaminase (indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan)

7) Gangguan fungsi hati dengan hiperbilirubinemia dapat menunjukkan beratnya

penyakit.

8) Edema paru, sianosis.

9) Gangguan perkembangan intrauterin

10) Microangiopathic hemolytic anemia

11) Trombositopenia: < 100.000 sel/mm3

Trombositopenia adalah tanda memburuknya preeklampsia dan disebabkan

oleh aktivasi dan agregasi platelet akibat vasospasme yang merangsang

hemolisis mikroangiopatik.

12) Sindrom Haemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelet (HELLP)

Preeklampsia berat dapat dibagi menjadi dalam beberapa kategori:

Preeklampsia berat tanpa impending eklampsia

Preeklampsia berat dengan gejala-gejala impending eklampsia: nyeri kepala,

mata kabur, mual dan muntah, nyeri epigastrium, nyeri kuadran kanan atas

perut.

Berdasarkan gejala dan tanda di atas, pasien mengalami pre eklamsia berat yang

ditunjukkan dengan adanya hipertensi, proteinuria, serta kenaikan kreatinin serum.

Pasien dengan pre eklamsia dapat mengalami komplikasi, yang terberat adalah kematian

ibu dan janin. Biasanya komplikasi yang tersebut di bawah ini terjadi pada preeklampsia

berat dan eklampsia.

6

a. Solusio plasenta

b. Hipofibrinogen

c. Hemolisis

d. Perdarahan otak

e. Kelainan mata

f. Edema paru

g. Nekrosis hati

h. HELLP syndrome

i. Kelainan ginjal

Pasien mengalami ikterik dan perdarahan spontan. Tanda ini menunjukkan adanya

komplikasi PEB yang merupakan kumpulan gejala dari hemolysis, peningkatan enzim

hepar, dan penurunan trombosit yang disebut sindrom HELLP. Kriteria diagnosis

sindrom HELLP adalah sebagai berikut:

Pasien sindrom HELLP harus dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan tersier dan

pada penanganan awal harus diterapi sama seperti pasien pre eklamsia. Prioritas

pertama adalah menilai dan menstabilkan kondisi ibu, khususnya kelainan pembekuan

darah. Pasien sindrom HELLP harus diterapi profilaksis MgSO4 untuk mencegah

kejang, baik dengan atau tanpa hipertensi. Bolus 4-6 g MgSO4 20% sebagai dosis

awal, diikuti dengan infus 2 g/jam. Pemberian infus ini harus dititrasi sesuai produksi

urin dan diobservasi terhadap tanda dan gejala keracunan MgSO4.

Terapi anti hipertensi harus dimulai jika tekanan darah menetap > 160/110

mmHg di samping penggunaan MgSO4. Hal ini berguna menurunkan risiko

perdarahan otak, solusio plasenta dan kejang pada ibu. Tujuannya mempertahankan

tekanan darah diastolik 90 - 100 mmHg. Anti hipertensi yang sering digunakan adalah

hydralazine (Apresoline) iv dalam dosis kecil 2,5-5 mg (dosis awal 5 mg) tiap 15-20

7

menit sampai tekanan darah yang diinginkan tercapai. Labetalol, Normodyne dan

nifedipin juga digunakan dan memberikan hasil baik. Karena efek potensiasi, harus

hati-hati bila nifedipin dan MgSO4 diberikan bersamaan. Diuretik dapat mengganggu

perfusi plasenta sehingga tidak dapat digunakan.

Clark dkk. melaporkan tiga kasus sindrom HELLP yang dapat dipulihkan

dengan istirahat mutlak dan penggunaan kortikosteroid. Kehamilan pun dapat

diperpanjang sampai 10 hari, dan semua persalinan melahirkan anak hidup, pasien-

pasien ini mempunyai jumlah trombosit lebih dari 100.000/mm atau mempunyai

enzim hati yang normal. Dua laporan terbaru melaporkan bahwa penggunaan

kortikosteroid saat antepartum dan postpartum menyebabkan perbaikan hasil

laboratorium dan produksi urin pada pasien sindrom HELLP. Deksametason l0 mg/12

jam iv lebih baik dibandingkan dengan betametason 12 mg/24 jam im, karena

deksametason tidak hanya mempercepat pematangan paru janin tapi juga

menstabilkan sindrom HELLP. Pasien yang diterapi dengan deksametason mengalami

penurunan aktifitas AST yang lebih cepat, penurunan tekanan arteri rata-rata (MAP)

dan peningkatan produksi urin yang cepat, sehingga pengobatan anti hipertensi dan

terapi cairan dapat dikurangi. Tanda vital dan produksi urine harus dipantau tiap 6-8

jam. Terapi kortikosteroid dihentikan jika gejala nyeri kepala, mual, muntah, dan

nyeri epigastrium hilang dengan tekanan darah stabil <160/110 mmHg tanpa terapi

anti hipertensi akut serta produksi urine sudah stabil yaitu >50 ml/jam. Transfusi

trombosit diindikasikan baik sebelum maupun sesudah persalinan, jika hitung

trombosit < 20.000/mm. Namun tidak perlu diulang karena pemakaiannya terjadi

dengan cepat dan efeknya sementara. Setelah persalinan, pasien harus diawasi ketat di

ICU paling sedikit 48 jam. Sebagian pasien akan membaik selama 48 jam postpartum;

beberapa, khususnya yang DIC, dapat terlambat membaik atau bahkan memburuk.

Pasien demikian memerlukan pemantauan lebih intensif untuk beberapa hari.

Penanganan sindrom HELLP post partum sama dengan pasien sindrom HELLP

anteparturn, termasuk profilaksis antikejang. Kontrol hipertensi harus lebih ketat.

8

4. PLAN

a. Penatalaksanaan di UGD

O2 3 lpm

9

IVFD RL 12 tpm

Pasang DC

b. Terapi di Bangsal oleh Sp.OG

Protap PEB:

- O2 3 lpm

- IVFD RL 12 tpm

- Inj. MgSO4 40% 4 gram boka 4 gram boki. lanjut maintenance 4 gram/6 jam

- Nifedipin 3 x 10 mg jika TD > 160/100

- Balance cairan

Captopril 3 x 25 mg

Inj. Furosemid 1 amp/8 jam

10