Sindrom Cushing akibat Penggunaan Obat Golongan

Steroid Jangka PanjangGladys Juane Patulak

102013175

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Email : gladysjuane@yahoo.com

Pendahuluan

Nama sindrom Cushing diambil dari Harvey Cushing, seorang ahli bedah yang

pertama kali mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912. Penyakit ini disebabkan

ketika kelenjar korteks adrenal pada tubuh terlalu banyak memproduksi hormon kortisol atau

terjadi keadaan hiperkortisolisme. Sindorm cushing ini dapat menimbulkan komplikasi yang

dapat terjadi pada penderita yaitu antara lain kecacatan, sehingga mengakibatkan

keterbatasan aktivitas bahkan berakhir pada kematian. Maraknya penyakit ini semakin

menambah tantangan bagi tenaga kesehatan dan semakin meresahkan masyarakat

Sindrom cushing ini terbagi menjadi dua penyebab baik secara endogen maupun

endogen, tetapi untuk perjalanan penyakit sama tanpa melihat adanya perbedaan etiologi.

Anamnesis

Anamnesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan

memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien.

Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri yang disebut Auto Anamnesa apabila pasien

dalam kondisi sadar dan baik, bisa juga melalui keluarga terdekat atau orang yang bersama

pasien selama ia sakit apabila pasien dalam kondisi tidak sadar atau kesulitan berbicara

disebut dengan Allo Anamnesa.1

Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan

30% sisanya didapatkan dari pemeriksaan fisik dan penunjang. Hal yang perlu ditanyakan

dokter pada saat anamnesis antara lain :1

1

Identitas pasien yakni data diri dari pasien tersebut seperti nama, alamat, pekerjaan,

umur, dan lain sebagainya.

Keluhan utama yakni gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan penderita

sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta

menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Hal ini merupakan dasar untuk memulai

evaluasi pasien.

Pada riwayat penyakit sekarang dapat ditanyakan mengenai:

o Sejak kapan muncul gangguan atau gejala-gejala tersebut

o Frekuensi serangan atau kualitas penyakit

o Sifat serangan atau kuantitas penyakit

o Lamanya penyakit tersebut diderita

o Perjalanan penyakitnya, riwayat pengobatan sebelumnya

o Lokasi sakitnya

o Akibat yang timbul

o Gejala-gejala yang berhubungan

Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien

pada masa lampau yang mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialami sekarang.

Riwayat keluarga meliputi segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter dan

kontak antara anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami.

Riwayat pribadi merupakan segala hal yang menyangkut pribadi pasien.

Riwayat sosial mencakup keterangan mengenai pekerjaan, aktivitas, perkawinan,

lingkungan tempat tinggal, dan lain-lain.

Pada skenario ini didapati seorang laki-laki 44 tahun datang ke poliklinik dengan

keluhan sering lemas sejak 1,5 bulan yang lalu. Pada malam hari terbangun 3-4x untuk buang

air kecil. Selain itu didapatkan juga informasi mengenai riwayat penyakit terdahulunya yaitu

pasien memiliki riwayat asma sejak kecil, dan riwayat pengobatan prednison dengan dosis

5mg 1x1/hari sebagai terapi lanjutan. Selain itu didapatkan juga riwayat penyakit keluarga

yaitu adanya anggota keluarga yang menderita diabetes melitus tipe 2.

Untuk kasus yang dicurigai si pasien menderita sindroma Cushing, dapat ditanyakan

hal – hal yang berhubungan dengan gejala klinis maupun yang dicurigai dapat menyebabkan

pasien menderita keluhan tersebut, seperti :

2

Apakah terdapat perubahan pada bentuk badan atau wajah ?

Adakah riwayat pemakaian obat – obatan kortikosteroid ?

Apakah terdapat kelemahan pada otot ?

Apakah terdapat peningkatan nafsu makan dan keinginan untuk minum, serta

peningkatan frekuensi untuk berkemih terutama pada malam hari ?

Apakah terdapat peningkatan berat badan ?

Adakah riwayat tekanan darah tinggi ?

Apakah terdapat adanya pembengkakan ?

Adakah kelainan pada kulit seperti adanya pigmentasi, garis – garis ungu pada

abdomen atau mudah memar ?

Apakah terdapat keluhan dalam berhubungan intim seperti gairah yang menurun?

Pemeriksaan Fisik

Obesitas

o Pasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di wajah (moon face),

punggung atas di pangkal leher (buffalo hump), dan di atas klavikula (bantalan

lemak supraklavikularis).2

o Obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di mediastinum dan

peritoneum; peningkatan ratio pinggang-pinggul yakni > 1 pada pria dan > 0,8

pada wanita.2

Kulit

o Facial plethora terutama di pipi.

o Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di abdomen, pantat,

punggung bawah, paha atas, lengan atas, dan payudara.

o Terdapat ekimosis.

o Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.

o Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin dan

hiperinsulinisme . Umumnya ditemukan di axila, siku, leher, dan di bawah

payudara.2

Jantung dan renal

o Hipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi kortisol dari reseptor

mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air.2

3

Gastroenterologi

o Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada risiko

pasien yang diberi dosis tinggi glukokortikoid.2

Endokrin

o Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (penyakit Cushing)

dapat mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah penglihatan, atau

galaktorea.2

Rangka / otot

o Dapat terjadi kelemahan otot proksimal. Terjadinya osteoporosis dapat

menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi, dan nyeri tulang

rangka aksial.2

Pada pemeriksaan fisik kasus ini, didapati pasien yang memiliki bentuk badan yang

endomorf dengan berat badan 80 kg dan tinggi badan 150 cm serta lingkar perut 110 cm dan

lingkar panggul 85 cm. Dengan demikian pasien tersebut dapat digolongkan sebagai

penderita obesitas tipe II. Kemudian berdasarkan hasil pemeriksaan tanda-tand vital didapati

tekanan darah tinggi 140/75 mmHg. Serta pada inspeksi wajah terlihat adanya moon face,

pada palpasi kaki KPR +/+.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah lengkap. Pada pemeriksaan darah lengkap, biasanya didapati hiperglikemia, kurva

GTT menyerupai DM, hipokalemia, hipernatremia, hipofosfatemia, hiperkloremik asidosis

dan jumlah eosinofil dan limfosit menurun.3

Urin. Pada pemeriksaan urin, didapati glukosuria, kadar 17-OH kortikosteroid meningkat,

dan kadar 17 ketosteroid meningkat.3

Tes Skrining Kadar Kortisol

Pada kasus sulit (misal pada pasien obes), digunakan tes skrining dengan pengukuran kortisol

bebas urin 24 jam. Bila kadar kortisol bebas urin lebih tinggi dari 275 nmol/dl (100µg/dl)

adalah sugestif sindrom Cushing.3

4

Tes Supresi Deksametason Tengah Malam

Deksametason 2 mg di tengah malam biasanya menekan kadar kortisol plasma sebanyak

<200 nmol/18 jam kemudian. Jika tes ini menunjukan adanya kelebihan produksi kortisol, hal

– hal berikut bisa membantu menegakkan diagnosis pasti dan menentukan etiologinya.4

Kadar ACTH tinggi pada sindrom Cushing yang tergantung pada hipofisis (penyakit

Cushing) atau produksi yang ektopik. Kadar ACTH rendah pada pasien dengan

adenoma adrenal.

Deksametason 2 mg tiap 6 jam selama 3 hari menekan kadar kortisol dalam urin pada

sindrom Cushing, namun tidak lesi adrenal yang biasanya autonom.

Pasien dengan penyakit Cushing menunjukan peningkatan ACTH dan kortisol yang

hebat sebagai respons terhadap corticotropin relaesing hormone (CRH), sedangkan

pasien dengan sekresi ACTH ektopik atau adenoma adrenal jarang memberikan

respons.

CT Scan

Untuk memeriksa adrenal adalah pencitraan tomografi komputer (CT Scan) abdomen. CT

Scan bernilai untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia

bilateral. CT scan resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis dapat menunjukkan daerah-daerah

dengan penurunan atau peningkatan densitas yang konsisten dengan mikroadenoma pada

sekitar 30% dari penderita-penderita ini. CT scan kelenjar adrenal biasanya menunjukkan

pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing dependen ACTH dan massa

adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal.3

MRI

Untuk semua pasien yang mengalami hipersekresi ACTH hipofisis, menggunakan kontras

gadolinium. Bisa ditemukan mikroadenoma kecil.3

Pada skenario, didapatkan hasil pemeriksaan lab berupa kadar gula darah puasa 230

mg/dL, kadar gula darah sewaktu 130 mg/dL, dan kadar Hb 165 gr/dL.

Anatomi Fisiologi Kelenjar Adrenal5

5

Kelenjar adrenal terletak di kutub atas kedua ginjal. Kelenjar adrenal juga disebut

sebagai kelenjar suprarenalis karena letaknya yang ada di atas ginjal. Selain itu kelenjar

adrenal juga disebut kelenjar anak ginjal karena lokasinya yang menempel pada ginjal.

Kelenjar adrenal tersusun dari dua lapis yaitu korteks dan medulla. Korteks adrenal

esensial untuk bertahan hidup. Kehilangan hormon adrenokortikal dapat menyebabkan

kematian. Korteks adrenal mensintesis tiga kelas hormon steroid yaitu mineralokortikoid,

glukokortikoid, dan androgen. (Hotma, 1999)

Hormon mineralokortikoid pada manusia yang utama adalah aldosteron dibentuk di

zona glomerulosa. Hormon ini mengatur keseimbangan elektrolit dengan meningkatkan

retensi natrium dan ekskresi kalium. Aktivitas fisiologik ini selanjutnya membantu dan

mempertahankan tekanan darah normal dan curah jantung.

Hormon glukokortikoid pada manusia yang utama adalah kortisol dibentuk di zona

fasikulata. Kortisol memiliki efek pada tubuh seperti metabolisme glukosa yaitu

glukoneogenesis yang meningkatkan kadar glukosa darah, metabolisme protein,

keseimbangan cairan dan elektrolit, inflamasi dan imunitas.

Korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil steroid seks dari zona retikularis. Adrenal

mensekresi sedikit androgen dan esterogen.

1. Hormon glukokortikoid (kortisol)

Kortisol adalah glukokortikoid utama dihasilkan oleh zona fasikulata (ZF) dan zona

reticularis (ZR) bagian dalam yang dirangsang oleh ACTH (adenokortikotropik hormon).

Sekresi kortisol memiliki pola tertinggi ketika bangun tidur (pagi) dan terendah pada waktu

tidur (malam atau bed time). Sekresi kortisol mencapai puncaknya antara pukul 06.00 sampai

08.00 WIB. Selain itu, produksi kortisol juga meningkat pada waktu latihan fisik karena

penting untuk meningkatkan glukosa dan asam lemak bebas sebagai bahan pembentuk energi.

Jumlah kortisol normal pada jam 09.00 WIB sebesar 6-20 µg/dl, pada tengah malam kurang

dari 8 µg/dl. Kortisol terikat erat dengan transkortin atau Cortisol-Binding Globulin (CBG) ±

75% dari jumlah kortisol seluruhnya. 15% terikat kurang erat dengan albumin, dan 10% dari

jumlah kortisol seluruhnya memiliki efek metabolik.

Berikut beberapa efek metabolik kortisol, yaitu :

(a) Protein : Proses katabolik sehingga meningkatkan glukoneogenesis

(b) Lemak :Proses lipolisis sehingga pelepasan lemak bebas (FFA) meningkat dan

menyebabkan deposisi lemak sentripetal (Buffalo Hump)

6

(c) Karbohidrat :Penyerapan glukosa di otot dan lemak menurun, sekresi glukosa oleh hepar

meningkat sehingga sel beta pankreas dapat dilemahkan (DM tersembunyi muncul).

Fungsi kortisol berlawanan dengan insulin yaitu menghambat sekresi insulin dan

meningkatkan proses glukoneogenesis di Hepar. Sekresi kortisol juga dirangsang oleh

beberapa faktor seperti trauma, infeksi, dan berbagai jenis stres. Kortisol akan menghambat

proteksi dan efek dari berbagai mediator dari proses inflamasi dan imunitas seperti

interleukin-6 (IL-6), Lymphokines, Prostaglandins, dan histamine

Produksi kortisol dibutuhkan untuk produksi Angiostensin-II yaitu efek unutk vasokontriksi

dan vasotonus sehingga dapat membantu mempertahankan tonus pembuluh darah yang

adekuat (adequate vascular tone). Tonus pembuluh darah yang adekuat untuk mengatur tonus

arteriol dan memlihara tekanan darah. Glukokortikoid juga meningkatan sekresi air (renal

free water clearance), ekskresi K+, retensi Na+ dan menekan penyerapan kalsium di tubulus

renalis.

Mekanisme sekresi kortisol yaitu ketika kadar kortisol dalam darah menurun maka target

cells yaitu kelenjar adrenal menstimulasi hipofisis untuk mensekresi ACTH, agar ACTH

tersekresi maka perlu menstimulasi hipotalamus untuk sekresi ACRH.

ACRH Adrenocortico Releasing Hormon berperan mengontrol sintesa sekresi hormon

hipofisis. TSH

Working Diagnosis

Sindrom Cushing

Merupakan suatu keadaan dimana terjadi sekresi berlebihan hormon korteks adrenal

atau terhjadi hipersekresi pada ACTH dalam hal ini menyangkut peningkatan hormon

glukokortikoid yaitu cortisol. Peninggakatan yang terjadi dapat terjadi secara endogen

ataupun eksogen, dan yang tersering terjadi secara eksogen.6 (papdi)

Namun sindrom cushing yaitu suatu keadaan yang menggambarkan gejala klinis tanpa

memperhatikan penyebabnya. Dan sindrom ini sendiri dapat dipengaruhi oleh ACTH atau

tanpa ACTH.6

Differential Diagnosis

Penyakit Cushing

7

Pada dasarnya sindrom cushing dan penyakit cushing memiliki manifestasi klinis

yang serupa yaitu terjadi kelebihan abnormal pada hormon glukokortikoid dalam waktu lama

dengan segala konsekuensinya. Jika pada penyakit cushing maka penyebabnya berasal dari

kelebihan ACTH yang diproduksi oleh kelenjar hipofisis, lalu kemudian akan merangsang

produksi kortisol berlebihan di adrenal.

Pada pemeriksaan laboratorium akan menunjukan peningkatan ACTH yang diikuti

dengan peningkatan hormon cortisol. Biasanya pada penyakit cushing terjadi pada keadaan

produksi ACTH ektopik misalnya pada keganasanan di paru, ovarium.

Gejala yang diberikan adalah obesitas badan, dengan tangan dan kaki yang kurus,

muka bulan, dan terhambatnya pertumbuhan pada anak-anak. Perubahan kulit ditandai

dengan jerawat dan infeksi kulit, striae ungu, dan kulit yang tipis dan mudah robek.

Kelemahan dan penipisan tulang juga bisa terjadi. Pada pria ini juga berdampak pada

penurunan libido dan impotensi.7

Diabetes Melitus Tipe 2

Secara umum, diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin

atau keduanya. Diabetes melitus dibagi menjadi beberapa tipe, diantaranya dm tipe 1, 2 tipe 3

(lain) dan 4 atau diabetes gestasional.8

Diabetes tipe 2 merupakan suatu kondisi multifaktoral atau dapat disebabkan oleh

banyak faktor. DM tipe ini biasanya bervariasi mulai dari yang dominan terjadinya resistensi

insulin disertai dengan defisiensi insulin relatif hingga dominan defek sekresi insulin disertai

dengan resistensi insulin.8

Biasanya pada pasien DM tipe 2 dijumpai pada orang dengan obesitas atau dengan

komponen lemak central yang menonjol. Pada anamnesis biasanya ditemukan keluhan klasik

berupa poliuria, polifagi, dan polidipsi serta penurunan berat badan. Dan juga dapat

ditemukan keluhan non-klasik yaitu merasa lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, nyeri pada

ekstremitas dan luka yang sulit sembuh.8

Pada penegakan diagnosis diabetes melitus tipe 2 dapat menggunakan kriteria;

Gejala klasik DM + glukosa darah sewaktu > 200 mg/dL

Gejala klasik DM + glukosa darah puasa > 126 mg/dL

Kadar gula darah 2 jam pada TTGO > 200mg/dL.

8

Jika pasien terdiagnosis sebagai DM, maka tatalaksana yang dapat dilakukan; evaluasi

medis secara berkala dengan melakukan uji HbA1c setiap 2-3 bulan, terapi nutrisi, lakukan

edukasi yaitu berupaya untuk hidup sehat dan jika bisa dapat dilakukan pemantauan glukosa

darah secara mandiri. Selanutnya ajurkan pasien untuk melakukan aktivitas fisik dengan

intensitas sedang atau dapat lakukan aerobik selama 75 menit/minggu. Terkahir dapat

ditangani dengdan terapi farmakologis.8

Etiologi

Sindrom cushing terjadi akibat hipersekresi kortisol, sedangkan fungsi dari kortisol

bagi tubuh antara lain dalam pengaturan tekanan darah, respon tubuh terhadap stress, dan

metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak dalam makanan.5

Sindroma Cushing dapat diakibatkan oleh penyebab di luar (eksogen) maupun di dalam tubuh

(endogen). Penyebab sindroma Cushing dari luar tubuh yaitu sindroma chusing latrogenik

yaitu akibat konsumsi obat kortikosteroid (seperti prednison) dosis tinggi dalam waktu lama.

Dimana obat golongan kortkostreoid ini memiliki efek yang sama seperti kortisol pada

tubuh. 5

Sedangkan penyebab sindroma cushing dari dalam tubuh yaitu akibat produksi

kortisol di dalam tubuh yang berlebihan. Hal ini terjadi akibat produksi yang berlebihan pada

salah satu atau kedua kelenjar adrenal, atau produksi hormon ACTH (hormon yang mengatur

produksi kortisol) yang berlebihan dari kelenjar hipofise. Hal ini dapat disebabkan oleh :5

1) Hiperplasia adrenal yaitu jumlah sel adrenal yang bertambah. Sekitar 70-80% wanita lebih

sering menderita sindroma chusing.

2) Tumor kelenjar hipofise, yaitu sebuah tumor jinak dari kelenjar hipofise yang

menghasilkan ACTH dalam jumlah yang berlebihan, sehingga menstimulasi kelenjar

adrenal untuk membuat kortisol lebih banyak. 

3) Tumor ektopik yang menghasilkan hormon ACTH. Tumor ini jarang terjadi, dimana

tumor terbentuk pada organ yang tidak memproduksi ACTH, kemudian tumor

menghasilkan ACTH dalam jumlah berlebihan. Tumor ini bisa jinak atau ganas, dan

biasanya ditemukan pada paru-paru seperti oat cell carcinoma dari paru dan tumor

karsinoid dari paru, pankreas (tumor pankreas), kelenjar tiroid (karsinoma moduler tiroid),

atau thymus (tumor thymus).

4) Gangguan primer kelenjar adrenal, dimana kelenjar adrenal memproduksi kortisol secara

berlebihan diluar stimulus dari ACTH. Biasanya terjadi akibat adanya tumor jinak pada

9

korteks adrenal (adenoma). Selain itu dapat juga tumor ganas pada kelenjar adrenal

(adrenocortical carcinoma).  

5) Sindrom chusing alkoholik yaitu produksi alkohol berlebih, dimana akohol mampu

menaikkan kadar kortisol.

6) Pada bayi, sindrom cushing paling sering disebabkan oleh tumor adrenokorteks yang

sedang berfungsi, biasanya karsinoma maligna tetapi kadang-kadang adenoma benigna.

Sekitar 80 % sindrom cushing adalah ACTH-dependent dimana ACTH dapat

disekresi oleh adenoma hipofisis ato sebesar 20 % dari ACTH dependent yang berasal dari

non hipofisis (ektopik). Selanjutnya terdapat 20 % kasus sindrom cushing adalah ACTH

independent yaitu kortisol dihasilkan secara otonom oleh kelenjar adrenal itu sendiri tanpa

pengaruh ACTH.6

Epidemiologi

Pada klinik endokrin di beberapa negara maju didapatkan pravelensi angka kejadian

sindrom cushing sekitar 5 % diantara pasien diabetes melitus yang tidak terkontrol dan

osteoporosis.6

Sebagian besar kasus sindrom Cushing disebabkan iatrogenik (eksogen) dengan

pemberian glukokortikoid, sedangkan kejadian tahunan sindrom Cushing endogen telah

diperkirakan sebesar 13 kasus per juta individu. Dari kasus – kasus lain, sekitar 70%

disebabkan hiperplasia adrenal bilateral oleh hipersekresi ACTH hipofisis atau produksi

ACTH oleh tumor non endokrin (pituitary ACTH-producing tumor), 15% karena ACTH

ektopik, dan 15% karena tumor adrenal primer. Insiden hiperplasia hipofisis adrenal tiga kali

lebih besar pada wanita dari pada laki – laki, kebanyakan muncul pada usia dekade ketiga

atau keempat. Insiden puncak dari sindrom Cushing, baik yang disebabkan oleh adenoma

adrenal maupun hipofisis terjadi sekitar 25 – 40 tahun. Pada ACTH ektopik, insiden lebih

sering pada laki – laki dibanding wanita.3

Patofisiologi

1.)Metabolisme protein

Efek katabolik dan antianabolik pada protein yang dimiliki glukokortikoid menyebabkan

menurunnya kemampuan sel-sel pembentuk protein untuk mensistesis protein. Kortisol

10

menekan pengangkutan asam amino ke sel otot dan mungkin juga ke sel ekstrahepatika

seperti jaringan limfoid menyebabkan konsentrasi asam amino intrasel menurun sehingga

sintesis protein juga menurun. Sintesis protein yang menurun memicu peningkatan

terjadinya proses katabolisme protein yang sudah ada di dalam sel. Proses katabolisme

protein ini dan proses kortisol memobilisasi asam amino dari jaringan ekstrahepatik akan

menyebabkan tubuh kehilangan simpanan protein pada jaringan perifer seperti kulit, otot,

pembuluh darah, dan tulang atau seluruh sel tubuh kecuali yang ada di hati. Oleh karena

itu secara klinis dapat ditemukan kondisi kulit yang mengalami atropi dan mudah rusak,

luka-luka sembuh dengan lambat. Ruptura serabut-serabut elastis pada kulit menyebabkan

tanda regang pada kulit berwarna ungu (striae). Otot-otot mengalami atropi dan menjadi

lemah. Penipisan dinding pembuluh darah dan melemahnya jaringan penyokong pembuluh

darah menyebabkan mudah timbul luka memar. Matriks protein tulang menjadi rapuh dan

menyebabkan osteoporosis, sehingga dapat dengan mudah terjadi fraktur patologis.

Kehilangan asam amino terutama di otot mengakibatkan semakin banyak asam amino

tersedia dalam plasma untuk masuk dalam proses glukoneogenesis di hati sehingga

pembentukan glukosa meningkat.

2.)Metabolisme karbohidrat

Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat untuk merangsang glukoneogenesis

yaitu pembentukan karbohidrat dari protein dan beberapa zat lain oleh hati. Seringkali

kecepatan glukoneogenesis sebesar 6 sampai 10 kali lipat. Salah satu efek

glukoneogenesis yang meningkat adalah jumlah penyimpanan glikogen dalam sel-sel hati

yang juga meningkat.

Kortisol juga menyebabkan penurunan kecepatan pemakaian glukosa oleh kebanyakan sel

tubuh. Glukokortikoid menekan proses oksidasi nikotinamid-adenin-dinukleotida (NADH)

untuk membentuk NAD+. Karena NADH harus dioksidasi agar menimbulkan glikolisis,

efek ini dapat berperan dalam mengurangi pemakaian glukosa sel.

Peningkatan kecepatan glukoneogenesis dan kecepatan pemakaian glukosa oleh sel

berkurang dapat meningkatkan konsentrasi glukosa darah. Glukosa darah yang meningkat

merangsang sekresi insulin. Peningkatan kadar plasma insulin ini menjadi tidak efektif

dalam menjaga glukosa plasma seperti ketika kondisi normal. Tingginya kadar

glukokortikoid menurunkan sensitivitas banyak jaringan, terutama otot rangka dan

jaringan lemak, terhadap efek perangsangan insulin pada ambilan dan pemakaian glukosa.

11

Efek metabolik meningkatnya kortisol dapat menganggu kerja insulin pada sel-sel perifer,

sebagai akibatnya penderita dapat mengalami hiperglikemia. Pada seseorang yang

mempunyai kapasitas produksi insulin yang normal, maka efek dari glukokortikoid akan

dilawan dengan meningkatkan sekresi insulin untuk meningkatkan toleransi glukosa.

Sebaliknya penderita dengan kemampuan sekresi insulin yang menurun tidak mampu

untuk mengkompensasi keadaan tersebut, dan menimbulkan manifestasi klinik DM.

3.)Metabolisme lemak

α gliserofosfat yang berasal dari glukosa dibutuhkan untuk penyimpanan dan

mempertahankan jumlah trigliserida dalam sel lemak. Jika α gliserofosfat tidak ada maka

sel lemak akan melepaskan asam lemak. Asam lemak akan dimobilisasi oleh kortisol

sehingga konsentrasi asam lemak bebas di plasma meningkat. Hal ini menyebabkan

peningkatan pemakaian untuk energi dan penumpukan lemak berlebih sehingga obesitas.

Distribusi jaringan adiposa terakumulasi didaerah sentral tubuh menimbulkan obesitas

wajah bulan (moon face). Memadatnya fossa supraklavikulare dan tonjolan servikodorsal

(punguk bison), Obesitas trunkus dengan ekstremitas atas dan bawah yang kurus akibat

atropi otot memberikan penampilan klasik perupa penampilan Chusingoid.

4.)Sistem kekebalan

Ada dua respon utama sistem kekebalan yaitu pembentukan antibodi humoral oleh sel-sel

plasma dan limfosit B akibat ransangan antigen yang lainnya tergantung pada reaksi-reaksi

yang diperantarai oleh limfosit T yang tersensitasi.

Pemberian dosis besar kortisol akan menyebabakan atrofi yang bermakna pada jaringan

limfoid di seluruh tubuh. Hal ini akan mengurangi sekresi sel-sel T dan antibodi dari

jaringan limfoid. Akibatnya tingkat kekebalan terhadap sebagian besar benda asing yang

memasuki tubuh akan berkurang.

Glukokortikoid mengganggu pembentukan antibodi humoral dan menghambat pusat-pusat

germinal limpa dan jaringan limpoid pada respon primer terhadap anti gen. Gangguan

respon imunologik dapat terjadi pada setiap tingkatan berikut ini yaitu proses pengenalan

antigen awal oleh sel-sel sistem monosit makrofag, Induksi dan proleferasi limfosit

imunokompeten, produksi anti bodi, reaksi peradangan,dan menekan reaksi

hipersensitifitas lambat.

12

5.)Elektrolit

Glukokortikoid memiliki efek minimal pada kadar elektrolit serum. Glukokortikoid yang

diberikan atau disekresikan secara berlebih akan menyebabkan retensi natrium dan

pembuangan kalium sehingga menyebabkan edema, hipokalemia dan alkalosis metabolik.5

Manifestasi Klinis

Saat mencurigai pasien menderita sindrom cushing, maka perlu diperhatikan beberapa tanda

yang berhubungan dengan hiperkortisolisme, diantaranya;6

1. Distribusi Lemak; akan terlihat buffalo hump, obesitas sentral, facies pletorik, moon

face, kenaikan berat badan. Facies pleotorik merupakan suatu tanda khas yang hanya

terjadi pada sinrom cushing. Truncal obesity merupakan tanda yang sering terjadi pada

masa awal dan mengawali munculnya tanda-tanda lainnya. Kecurigaan pasien menderita

sindrome cushing akan semakin meningkat jika ditemukannya obesitas central dengan

terjadi penumpukan lemak pada wajah dan daerah supraklavikula, cervical fat pad.

2. Gambaran protein-wasting; demineralisasi tulang dan osteoporosis, mudah memar,

gangguan mekanisme pertahanan, edema tungkai, kelemahan otot proksimal yang juga

tanda khas untuk sindrom cushing, purpura, kulit menipis, striae rubrae atau striae

kemerahan yang juga merupakan suatu tanda khas atau spesifik pada sindrom cushing.

3. Gambaran tidak spesifik

Hipertensi, diabetes melitus, dislipidemia, perubahan endrokrin, intoleransi glukosa,

kondisi hiperkoagulasi, manifestasi kulit lainnya.

4. Gangguan neuropsikiatri

Depresi mayor, mania dan psikosis.

Diantara sekian tanda dan gejala, jika diurutkan berdasarkan presentase keseringan

yang terjadi maka obesitas sentral menduduki posisi pertama denga presentase sebesar 97%,

diikuti dengan moon face 89 %, hipertensi 76%, atrofi kulit dan memar 75%, diikuti dengan

diabetes atau intoleransi glukosa, disfungsi gonad, kelemahan otot 68%, hirsutisme, jerawat,

gangguan mood, osteoporosis, edema, polidipsi/poliuria, dan infeksi jamur.6

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Cushing Syndrome bergantung pada apa penyebab hormon kortisol

yang diproduksi secara berlebihan. Penatalaksanaan dapat dilakukan secara pembedahan,

13

radiasi, kemoterapi atau penggunaan obat untuk menghambat kortisol. Jika penyebabnya

adalah penggunaan jangka panjang hormon glukokortikoid yang digunakan untuk mengobati

gangguan lain, dokter secara bertahap akan mengurangi dosis hingga mencapai dosis

terendah namun tetap cukup untuk mengendalikan gangguan itu. Setelah kontrol berhasil

dilakukan, dosis harian hormon glukokortikoid dapat ditingkatkan dua kali lipat dan

diberikan pada hari lain untuk mengurangi efek samping 5

a. Hipofisis Adenoma5

Pengobatan yang tersedia untuk penyakit Adenoma Hipofisis . Cara yang paling

banyak digunakan adalah operasi pengangkatan tumor , yang dikenal sebagai transsphenoidal

adenomectomy. Cara ini menggunakan mikroskop khusus dan instrumen yang sangat halus,

ahli bedah akan mendekati kelenjar pituitari melalui lubang hidung atau pembukaan yang

dibuat di bawah bibir atas. Tingkat keberhasilan atau penyembuhan dari prosedur ini lebih

dari 80 persen bila dilakukan oleh seorang ahli bedah yang berpengalaman. Setelah operasi

hipofisis, tingkat produksi ACTH dua tetes di bawah normal. Hal ini merupakan penurunan

yang alami, namun untuk sementara klienakan diberi bentuk sintetis dari kortisol ( seperti

hydrocortisone atau prednisone).

Pada klien yang mengalami gagal operasi transsphenoidal , dapat dilakukan metode

radioterapi. Radiasi ke kelenjar pituitari diberikan selama 6. Hal ini memerlukan waktu

beberapa bulan atau tahun sebelum klien merasa lebih baik. Namun demikian, kombinasi dari

radiasi dan obat Mitotane (Lysodren) dapat membantu mempercepat pemulihan . Mitotane

dapat menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar hormon plasma dan urin. Tingkat

keberhasilan dengan menggunakan pengobatan Mitotane mencapai 30 sampai 40 persen.

Obat lain yang digunakan tanpa atau dengan kombinasi untuk mengontrol produksi kelebihan

kortisol diantaranya aminoglutethimide , metyrapone , trilostane dan ketoconazole.

b. Ektopik ACTH Syndrome5

Kelebihan produksi kortisol yang disebabkan oleh sindrom ACTH ektopik dapat

disembuhkan dengan menghilangkan semua jaringan kanker yang mensekresi ACTH. Pilihan

pengobatan kanker - operasi, radioterapi, kemoterapi, imunoterapi, atau kombinasi dari

perawatan ini tergantung pada jenis kanker dan seberapa jauh tumor tersebut telah menyebar.

Karena ACTH, tumor mensekresi ( misalnya, kanker paru-paru sel kecil) mungkin sangat

kecil dan bahkan telah menyebar luas pada saat diagnosis, obat penghambat, seperti

Mitotane, merupakan bagian penting dari pengobatan. Pada beberapa kasus, jika operasi

14

hipofisis tidak berhasil, operasi pengangkatan kelenjar adrenal ( adrenalektomi bilateral )

dapat menggantikan cara pengobatan.

c. Tumor Adrenal5

Pembedahan adalah pengobatan utama untuk tumor kanker dari kelenjar adrenal. Pada

penyakit Primary Pigmented Micronodular Adrenal operasi pengangkatan kelenjar adrenal

mungkin diperlukan.

Selain itu penting juga untuk diberikan profilaksis pada pasien sindrom cushing

dengan pemberian anti streroidogenesis (ketokonazol, mifepristone, mitotan, metirapon)

terlebih dahulu. Hal ini dikarenakan pada pasien cushing sindrome sangat retan akan

terjadinya atau tumbuhnya kuman komensial pneumocistic carinii di paru.6

Komplikasi

Sindrom cushing mengakibatkan beragam komplikasi sistemik, diantaranya obesitas

sentral, hipertensi, gangguan toleransi glukosa dan diabetes, dislipidemia, trombosis, kelainan

psikiatrik, penyakit ginjal, osteoporosis dan bersama dengan meningkatnya kejadian

kardiovaskular.6

Kematian dapat terjadi pada sindrom cushing sehubungan dengan terjadinya sepsis

dan infeksi. Dan yang paling penting yaitu harus dilakukan profilaksis, dikarenakan pada

pasien sindrom cushing terjadi suatu penurunan daya tahan tubuh yang signifikan akibat

kelebihan kortisol sehingga sangat mudah untuk terserang kuman komensal seperti yang

terjadi pada pasien HIV.6

Prognosis

Jika pasien sindrom cushing tidak diobati secara adekuat, maka secara signifikan akan

meningkatkan morbiditas dan mortalitas serta survival dari pasien tersebut hanya sekitar 4-6

tahun. Dari beberapa studi yang telah dilakukan didapatkan data berupa angka kematian pada

sinrom cushing non malignanansi sekitar 2-4kali dibandingkan dengan populasi normal,

sedangkan pada sindrom cushing yang penyebab dasarnya berupa keganasan prognosisnya

menjadi sangat buruk, umumnnya meninggal selama dalam usaha pengobatan awal.6

Selain itu pasien yang gagal dengan operasi angka kematiannya menjadi 5x lebih

tinggi jika dibandingkan dengan pasien yang remisi dengan operasi.6

15

Kesimpulan

Sindrom Cushing merupakan gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma

berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian preparat kortikosteroid

dalam jangka panjang (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan

aksis hipotalamus-hipofisisadrenal (spontan) yang ditandai dengan obesitas badan (truncal

obesity), hipertensi, moon face, atrofi kulit dan memar, kelemahan otot, amenorea,

hirsutisme, atau jerawat striae kemerahan, edema, glukosuria, osteoporosis, dan tumor

basofilik hipofisis, dan lainnya.

Penegakkan diagnosis dari sindroma Cuhsing ini dapat dilakukan dengan anamnesis

mengenai gejala – gejala yang terkait, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti

yang telah dijelaskan di atas. Penatalaksanaannya untuk sindrom cushing ini pun harus sesuai

dengan etiologi serta mekanisme patofisiologisnya.

Daftar Pustaka

1. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga;

2003. h. 150-1.

2. Adler GK. Harvard Medical School. USA 2009, diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/117365-overview, 22 November 215.

3. Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III.

Ed.V. Jakarta : Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. 2006. h. 2063 – 68.

4. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Penyakit endokrin dalam lecture notes: kedokteran

klinis. Ed.VI. Jakarta: Erlangga; 2005. h. 172-3.

5. Academia

6. Sudoyo AW., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata MK., Setiadi S.Angina pektoris tidak

stabil. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ke V. Jakarta. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2009: hal.2480-4.

7. Cushing’s Disease updated on December 11th, 2011, diunduh dari

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001388/, 2 November 2013.

8. Kapita selekta

16

17