BORANG PORTOFOLIO 2

No. ID dan Nama Peserta : dr. Irmasari Chumairah

No. ID dan Nama Wahana : Rumkit Kartika Husada Tk.II, Kubu Raya, Kalimantan Barat

Topik:

Tanggal (kasus) : Presenter : dr. Irmasari Chumairah

Tangal presentasi : Pendamping : dr. Ratih Dwi Ary Merdekawati

Tempat presentasi : Rumkit Kartika Husada Tk.II, Kubu Raya

Obyektifpresentasi:

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □Remaja □ Dewasa □ Lansia □

Bumil

□ Deskripsi : Tn. J, 43 tahun dengan keluhan nyeri pinggang dan bengkak pada wajah, perut

dan kedua tungkai.

□ Tujuan : penegakkan diagnosis dan penatalaksaan berkesinambungan.

Bahan bahasan : □ Tinjauanpustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos

Data pasien:

Nama: Tn. J usia : 43 tahun No registrasi: 053254

Nama klinik : Rumkit Kartika Husada Tk.II, Kubu Raya Telp:

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis : LBP susp. Osteoarthritis Lumbal + Susp.Cushing’s

Syndrome + Hipertensi gr.1 / nyeri pinggang bengkak di pipi, lengan dan kaki, perut

membuncit, lemah anggota gerak, perubahan emosi.

2. Riwayat pengobatan : mengkonsumsi obat allupurinol dan karbido.

3. Riwayat kesehatan : pernah jatuh dari motor dan kaki kanan terkilir hingga saat ini sering

merasa linu-linu.

4. Riwayat keluarga : Darah tinggi, kencing manis, sakit jantung, sakit ginjal disangkal.

5. Riwayat pekerjaan : Sebelum masuk rumah sakit aktif bekerja sebagai pegawai SPBU.

6. Kondisi lingkungan sosial : pasien berasal dari keluarga menengah.

Daftar Pustaka:

1. Leinung, Hopkins. Exogenous Cushing’s Syndrome and Glucocorticoid Withdrawl.

Endocrinology And Metabolism Clinics of North America. Endocrinol Metab Clin N Am

34 (2005) 371-84. Elsevier Saunders

2. Bahri C,Piliang S. Hiperkortisolisme. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UI.Jilid III. Edisi 3

Jakarta. Balai Penerbit FKUI;2010

3. Silbernagl, Stefan. Teks & Atlas Berwana Patofisiologi / Stefan Silbernagl & Florian

Lang ; alih bahasa, Iwan Setiawan, Iqbal Mochtar ; editor edisi bahasa Indonesia, Titiek

Resmisari.Jakarta:EGC;2006

4. Bahri C,Piliang S. Hiperkortisolisme. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UI.Jilid III. Edisi 3

Jakarta. Balai Penerbit FKUI;2010

5. Longo,Fauci,Kasper,Hauser,Jameson,Loscalzo.Harrison’s Manual of Medicine. 18th

Edition.McGrawHill;2013

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis dan diagnosis banding Cushing Syndrome.

2. Penatalaksanaan kasus Cushing Syndrome.

3. Patofisiologi timbulnya Cushing Syndrome pada pasien ini yang berkaitan dengan

penggunaan steroid eksogen.

1. Subjektif :

Pasien datang ke IGD Rumkit Kartika Husada Tk.II dengan keluhan nyeri

pinggang yang dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk RS, nyeri dirasakan tiba-tiba dari

pinggang dan kadang menjalar hingga kedua kaki tetapi tidak menjalar ke kemaluan.

Kadang nyeri dipengaruhi perubahan posisi, namun tidak diperberat saat berkemih. Saat

nyeri timbul mengganggu aktivitas dan pasien mengakui hanya dapat berbaring untuk

mengurangi rasa nyerinya tanpa mengkonsumsi obat-obatan. Keluhan lain yang dirasakan

adalah bengkak pada pipi, lengan, dan kaki serta perut yang membuncit sehingga pasien

merasa berat badannya meningkat sejak kurang lebih tiga bulan yang lalu disertai

kelemahan anggota gerak. Pasien juga merasakan perubahan emosi dalam dirinya yang

kadang menjadi lebih sensitif. Keluhan seperti sesak, nyeri BAK, perubahan frekuensi dan

jumlah BAK, mual, muntah, demam, peningkatan nafsu makan disangkal.

2. Objektif :

Pemeriksaan fisik :

Kesadaran /Keadaan umum : compos mentis / tampak sakit sedang

Tanda vital :

TD 140/90

Nadi 106 x/menit

Respirasi 20 x/menit

Temperature 36,2 °C

Kepala : moon face (+), facies plethora (+), edema periorbital (-).

Leher : buffalo hump (+), JVP dalam batas normal, tidak ada pembesaran KGB.

Thoraks : Jantung : Ictus cordis tampak di SIC V LMCS

Ictus cordis teraba k uat angkat.

Batas jantung à kanan atas di SIC II LPSD

kanan bawah di SIC IV LPSD

kiri atas di SIC II LPSS

kiri bawah di SIC V LMCS

Auskultasi à S1 > S2 ireguler, S3 (gallop) (-), murmur (-)

Paru : vokal fremitus +/+ , sonor +/+ , suara dasar vesikular +/+, ronki

basah halus -/-, wheezing -/-.

Abdomen : tampak membuncit (+), striae (+), bising usus (+) normal, timpani

(+), pekak sisi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok CVA (-/-), hepar/lien tidak teraba.

Ekstremitas : pitting edema (+) ekstremitas inferior, atrofi otot (-), motorik

dalam batas normal.

Saran Pemeriksaan penunjang :

- Laboratorium à darah lengkap , GDS, Kolesterol total, Trigliserida, Asam urat,

Ureum Creatinin, Urinalisis.

- Foto vertebra lumbal AP dan Lateral atau CT-Scan / MRI vertebra.

3. Assessment ( penalaran klinis ) :

Penggunaan glukokortikoid pertama th 1948 à memberikan kemajuan pesat bagi

pasien-pasien rheumatoid arthritis berat à adverse effect is Cushing’s Syndrome

Hiperkortisolisme à aldosteronisme dan virilisme adrenal.

Patofisiologi :

4. Plan :

Diagnosis :

Laboratorium :

- Darah Lengkap à Hb 12,1 g/dl ; Ht 35,9 % ; Leukosit 7600 ; Trombosit 191.000 ;

diff.count dalam batas normal.

- GDS 192 mg/dl

- Kolesterol 229 mg/dl ; Trigliserida 431 mg/dl

- Asam urat 5,2 mg/dl

- Ureum 25 mg/dl ; creatinin 0,8 mg/dl

- Urinalisis tidak ditemukan kelainan

Radiologi :

Foto vertebra lumbal AP dan Lateral à gambaran osteofit (+).

Algoritma diagnosis Cushing’s Syndrome :

Diagnosis banding Cushing’s Syndrome :

Penatalaksanaan :

• Evaluasi radiologik sindrom cushing à CT Scan Abdomen untuk memeriksa adrenal

• Semua pasien dengan hipereksresi à MRI scan hipofisis dengan kontras gadolinium

• Pengobatan :

– Neoplasma adrenal à adrenalektomi total

– Hiperplasia bilateral à ACTH meningkat absolut/relatif, maka adrenalektomi

total à 100% tereradikasi , tetapi efek muncul tumor hipofisis akibat

penggantian kebutuhan dengan steroid eksogen “sindrom Nelson”

– “Medical” adrenalectomy à ketokonazol (600-1200 mg/hr), mitotan (2-3

g/hr) dan/atau aminoglutetimid (1 g/hr) dan metyrapone (2-3 g/hr).

Penatalaksanaan pada pasien ini :

• Non-farmakologi :

– Diet rendah lemak dan karbohidrat.

– Edukasi mengenai posisi tubuh yang baik dan benar untuk mengurangi

keluhan nyeri pinggang.

– Edukasi mengenai efek samping obat-obat yang digunakan sebelumnya

(steroid).

• Farmakologi :

– IVFD RL 1000 ml/24 jam

– Inj. Furosemid 1 x 1 Amp i.v

– Inj. Ranitidin 2 x 1 Amp i.v

– Meloxicam 1 x 15 mg p.o

– Simvastatin 1 x 10 mg p.o

– Neurodex 1 x 1 tab p.o

– Captopril 3 x 12,5 mg p.o

– Nephrolitis 3 x 1 tab p.o

Edukasi :

Memberi pemahaman mengenai efek samping obat-obatan yang mengandung

kortikosteroid bila digunakan dalam jangka waktu lama dan tanpa pengawasan dokter.

Konsultasi :

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang diagnosis dan perawatan yang sesuai

indikasi pada pasien dan diberitahukan juga bahwa perawatannya harus dibawah

tanggung jawab langsung oleh dokter spesialis penyakit dalam.