CURRICULUM VITAE

Nama: dr. IGL Sukamto, SpAnTempat/tgl lahir: Sragen, 28 Agustus 1956Pekerjaan : Dokter Spesialis Anestesiologi & Reanimasi RSUD SragenAlamat : Jl. Veteran No. 63 Taman Asri SragenStatus : Menikah. 3 anak : 1 Putri 2 Putra

PENDIDIKANDokter Umum, FK UNS Tahun 1986Dokter Spesialis Anestesiologi & Reanimasi, FK UNDIP Tahun 1998Sekarang sedang pendidikan Program S3 di Universitas Brawijaya Malang

PEKERJAAN1989 1987: Dokter Umum, RS SAN CAROLUST Jakarta1987 1988: Dokter Umum, RS Paru-Paru Wedi Klaten1989 -1993: Dokter Umum, RSU Tegal Yoso Klaten1999- sekarang: Dokter Anestesiologi & Reanimasi RSUD Sragen 2000-2004: Ketua Komite Medik RSU Mardi Lestari2007-2010 : Ketua Komite Medik RS Assalam Gemolong2008-2010 : Ketua Komite Medik RSIA Restu Ibu Sragen

RESUSITASI CAIRAN PADA SYOK HEMORAGIK OBSTETRIMinggu 23 Oktober 2011Kuliah Penyegaran Dalam Rangka Pertemuan Perawat Anesthesi se Karisedenan SurakartaDi SragenOleh : dr. IGL Sukamto, SpAn

PendahuluanKasus pendarahan pada kehamilan yang mengakibatkan kematian adalah 1:110 persalinan (1)Dikatakan perdarahan banyak bila perdarahan pervagina lebih dari 500cc atau pada Sectio Cecaria lebih dari 100cc dan dikatakan samapi syok bila kehilangan darang < 20% dari EBV (Estemet Blood Volume) disebut syok ringan, kehilangan darah antara 20-40% EBV disebut syok sedang, bila kehilangan darang > 40% disebut syok berat.Penyebab pada ante partum adalah plasenta abruption, plasenta previa dll pada post partum oleh karena atoni uteri, laserasi uterus/vagina, ruktur uteri/vagina dll selengkapnya tabel 1 (2)

Tabel 1. Etiologi Of Obstetric Bleeding (Bonica JJ, 1955, hal. 866)Antepartum Plasenta abruption Plasenta Previa Hyposentive Disorder Molar Pregnancy Deade Fetus Syndrum

Post partum Uterine Antony Uterine/Vaginal Laceration Uterine Repture/Inversion Plasental Abruption Plasenta Previa/Accreta Preeclampsia (HELLP Syndrome) Dead Fetus Syndrom Amniotic Fluid Embolisem Dilotional Coagulopathy

Penanganan perlu cepat dan tepat. Oleh karena itu perlu mengetahui tentang fisiologi, cairan tubuh.

Fisiologi Cairan Tubuh (3,4)Komposisi cairan tubuh pada dewasa terdiri dari :a. Zat padat : 40% dari berat badan terdiri dari Protein dan zat sejenis 18%, Mineral 7%, Lemak 15%b. Zat cair : 60% dari berat badan terdiri dari :Cairan Intra Seluler (CIS) 40% BBCairan Ekstra Seluler (CES) 20% BB terdiri dari : - Cairan Intra Vaskluler (Plasma) 5% BB Cairan Inter Stitiel 15% BBTekanan osmotik adalah suatu mekanisme trasport pada membran sel supaya menjaga beda konsentrasiTekanan osmotic plasma adalah 280-300 m osmol

Gambar . 1a Komposisi Cairan TubuhGb. 1b. Patofisiologi Syok PerdarahanCIS40%CES20%

I St15%I V5%

CIS40%CES20%

I St15%I V5%

Macam Cairan (7)Berdasarkan tekanan tonus cairan dibagi :1. Isotonic bila tekanan osmotic sama dengan tekanan osmotic plasma (300m osmol) misal RL, NaCl2. Hipertonis bila > tekanan osmotic plasma misal Dextran 70, Dextran 40, Hestastarch (hydroxyethyl strach) 6%, Gelatins, Haemasel, Albumin3. Hipotonis tekanan osmotic < dari tekanan plasma misal Dextrose 5%

Berdasarkan berat molekul terdiri dari : (6, 7, 8)1. CrystaluidBila tidak mengandung molekul-molekul besar misal RL, NaCl cairan ini mirip dengan cairan CES ciran ini diberikan dalam waktu singkat, sebagian besar akan keluar dari ruang intra vaskuler, oleh kerana itu volume yang diberikan harus lebih banyak (2 - 4kali) dari cairan yang hilang ekspansi cairan dari ruang intra vaskuler ke ruang inter stitial berlangsung 30 - 60 menit sesudah infus, dan tampak sebagi udem inter stitial yang tidak berbahaya dan dalam 24 - 48 jam akan keluar sebagi urine, bila perlu pakai furosemid2. Colloid Berat molekul 40.000 (dextran 40) dan 70.000 (dextran 70), hydroxyethyl strach) 6% BM 450.000 Sebagian besar cairan colloid yang diberikan tinggal dalam ruang intra vaskuler dalam waktu lama 24 jam. Sehingga pemberiannya sama dengan volume darah yang hilang misal 1cc darah yang hilang diganti 1cc colloid Indikasi colloid diberikan pada (7)a. Resusitasi pada kehilangan darah intra vaskuler yang banyak misal syok hemoragic sebelum pemberian tranfusib. Pada resusitasi dengan hipo albumin yang berat atau kondisi dengan kehilangan protein yang banyak

System Sirkulasi Tubuh (9)

AaaaaavvvVCvvvaavavaRPLPRALARVLVGambar 2. Sistem Sirkulasi

KETERANGAN :Jantung : RA (Right Atrium), LA (Left Atrium), RV (Right Ventrikel), LV (Left Ventrikel) Paru : RP (Right Pulmunal), LP (Left Pulmunal)Pembuluh darah : A (Aorta), a (Arteri), aa (Arteriole), vv (Venole), v (Vena), VC (Vena Carva), PA (Pulmunalis Arteri), PV (Pulmunalis Vena), va (Anastomuse arteriole dg venole)

Ventrikel kiri (LV) jantung memompa darah bersih keluar melalui aurta arteri arteriole ke seluruh tubuh (sirkulasi atas yaitu kepala dan tangan serta sirkulasi bawah yaitu GIT, ginjal dan kaki) Pada arteriole beranastomose dengan venole vena venacava masuk ke atrium kanan (RA) sebagai darah kotor selanjutnya dari artium kanan dipompa ke ventrikel kanan (RV) ke paru-paru melalui arteri pulmunalis (PA) darah dibersihkan di paru-paru. Kemudian darah keluar dari paru-paru ke jantung artium kiri (LA). Pertukaran darah bersih ke kotor terjadi pada anastomose antara arteriole dan venola yang tergantung dari tekanan oncotic kapiler yang besar daripada tekanan oncotic inter stitial

Patofisiologi Perdarahan (6)Pada perdarahan akan terjadi sebagai berikut :1. VasokontriksiVasokontriksi segera setelah perdarahan.Mekanismenya adalah sebagai berikut :Perdarahan volume darah turun cardiac output turun tekanan darah turun baro reseptor, arteri dan vena terangsang saraf simpatik meningkat catekolamin vasokontriksi.Akibat vasokontriksi :a. Ke vena penyesuaian antara kapasitas pembuluh darah dengan volume darah, seperti darah diperas dari pembuluh ke jantung cardiac output menurun pembuluh darah kolapkaki dan tangan dingin, pucat, tubuh keringat dingin takicardi oliguria sampai dengan anuriab. Ke ateri arteri jantung dan otak tidak banyak berpengaruh Arteri perifer : kulit, otot, usus, ginjal kontriksi hebat keringat dingin, kulit pucat, oliguria sampai anuria2. Hemodilusi - pengenceran dan volume plasma meningkat sedangkan eritrosit belum berubah akibatnya hemoglobin turun, volume plasma meningkat oleh karena CES ditarik ke pembuluh darah oleh tekan hidrostatik dan kontraksi spinter kapiler.3. Produksi eritrosit perlu 3 - 4 minggu tidak merugikan bisa bertahan dengan Hb 5grm%

Gejala dan Tanda Syok Hemoragik (7)Klasifikasi dan patofisiologi Syok Hemoragik :Syok Ringan : Kehilangan darah < 20% EBV Penurunan perfusi perifer Kulit, lemak PH arteri normalSyok Sedang : Kehilangan daran antara 20 40% EBV Terjadi penurunan perfusi organ sentral Ischemic otak Metabolic asidosisSyok Berat : Kehilangan darah > 40% EBV Penurunan perfusi organ jantung dan otak Metabolic asidosis berat Bisa terjadi respirasi asidosis Tanda Stok Hemoragik (7)KeadaanSyok Ringan darah hilang < 20%EBVSyok Sedang darah hilang 20-40% EBVSyok Berat darah hilang > 40%

Kesadaran -TV : Tensi NadiRespirasiUrine Lab. U/CCM/Somnolen

T N/ N / N / Pekat / Apatis

T/ / lemahPekat / oliguria / Stupor coma

T / /tak terukur / tak teraba / dalamOliguria anuria /

Penatalaksanaan Syok Hemoragik (8) Urut-urutannya berikan cairan elektrolit colloid darah Elektrolit diberikan pada kehilangan darah 10-15% Berikan RL / NaCl 0,9% bolus 20cc/kgBB diberikan cepat sebanyak 2 - 4 kali darah yang hilang. Di ulang lagi sesuai respon heodinamik penderita Colloid BM besar 35.000 500.000 4 12 jam tinggal dalam intra vaskuler Tekanan darah cepat naik kembali normal diberikan setelah RL / NaCl 0.9% untuk mempercepat stabilisasi hemodinamik diberikan pada perdarahan 15 - 30% Darah Hb < 8grm%, Hct < 25%Skema pola kerja penanganan syok hemoragik (8)Penderita datang dengan perdarahan

Pasang infus jarum besarCatat tekanan darah, nadi, perfusi (produksi urin)Ambil sampel darah

RL / NaCl 0.9% 20cc/kgbb cepat, ulangi sampai 2 - 4 kali lose volume (1000 2000ml dalam 30-60 menit

Hemodinamik baikHemodinamik buruk

Tekanan darah > 100, nadi 0,5 cc/kgBB/jam

Hemodinamik baik Hemodinamik buruk

ABCKet :Pada kasus A, infus dilambatkan. Biasanya tidak perlu transfusi.Pada kasus B jika Hb kurang 8g% / Hct < 25% tranfusi diberikanPada kasus C tranfusi perlu segera diberikan

Contoh soal :Seorang dengan BB 50Kg, EBV 75cc/kgBB 3750cc dibulatkan 4000cc. Terjadi perdarahan 600cc (15% dari EBV), diganti dengan RL 2,5 x 600cc = 1500cc RL. Jika penderita berdarah lagi 600cc sehingga jumlah perdarah 600cc + 600cc = 1200cc ( 30%EBV atau 30% dari 400cc) maka 600cc perdarahan terakhir diganti dengan 600cc colloid. Jika Hb sebelum 15g% akhir hemodilusi Hb jadi 10g% belum perlu darahCara Pamasangan InfusCairan infus sebaiknya diberika pada lengan tangan kiri, dari daerah destal/ujung. Apabila kesulitan baru diberikan kearah proksimal. Bila tidak memungkinkan baru tangan kanan/kakiBahan dan Alat :a. Troli atau meja dorong yang berisi : Handsqun steril Kapas Alkohol, betadin Hipafik atau plaster Gunting Bengkok Berbagai ukuran I V cateter atau Venocan (no 24, 22, 20, 18) Infus atau tranfusi set Tornuquet atau karet pengikat Macam-macam cairan infuse (D5%, NaCl 0.9%, RL dll)b. Tiang infusec. Papan spalek dan perban

Teknik pemasangan infuse1. Pasien tidur terlentang2. Rentangkan tangan kiri, turunkan agak kebawah3. Kita pakai handsqun steril4. Didisinfektan pada lokasi yang akan ditusuk atau dipasang infus dari sentral ke perifer5. Pasang tourniquet atau stiweng dengan asisten6. Tampak pembuluh darah, warna kehijauan, dicari yang lurus, besar jangan pada tikungan7. Pegang dengan tangan kanan IV cateter sesuai ukuran, tusukkan pada pembuluh darah tersebut sampai dengan keluar darah8. Tarik mandrin, tekan ujung IV cateter yang sudah masuk pembuluh darah tersebut9. Masukkan ujung infus atau tranfusi set yang sudah terisi cairan yang diperlukan10. Buka penutup dan pastikan cairan sudah masuk dan diberikan cairan pelan-pelan guna pengetesan tidak keluar pembuluh darah11. Dengan bantalan kapas kering kemudian dilakukan fiksasi12. Kalau perlu dengan spalek pada kasus tertentu, missal pasien kejang13. Tetesan cairan sesuai kebutuhan

Kapan Resusitasi Cairan dihentikan Pemberian cairan dihentikan bila tensi sudah mulai baik, meskipus tensi awal tidak diketahui Terjadi perbaikan perfusi jaringan perifer kulit dan otot dengan teraba hangat tangan dan kaki Pembuluh darah vena mulai teraba Produksi urin 0.5cc/kgBB/jam atau 50-60cc/jam Urium kreatinin menurun ke normal

Sumber sumber Bahaya Pada Terapi Cairan antara lain : (10) Cairan tidak bebas pirogen Cairan terkontaminasi Peralatan yang dipakai terkontaminasi Emboli udara Infiltrasi, hematom, plebitis Kelebihan cairan Gangguan elektrolitKomplikasi Kelebihan Cairan : (10,11) Sesak Batuk Bulging dikelopak mata Ronki basah basal ronki seluruh paru Keluar busa lewat mulut warna pink Gagal jantung Adanya gambaran pleural efustion paru pada torak photo

Komplikasi Tranfusi antara lain : (7)1. Dini :Over loadAlergic reactionHemolytic reaction Demam Emboli udara2. Lambat :Penularan penyakit

Kesimpulan Syok Hemoragik pada obsetri, disebabkan oleh banyak hal baik ante partum atau post partum. Perlu penanganan cepat dan akurat. Oleh karena itu penting pemahaman syok hemoragik, fisiologi cairan tubuh, sirkulasi dan macam cairan sehingga keberhasilan akan lebih baik.

Daftar Pustaka1. Muh. Dikman Angsar dr; Hemodinamika Hipertensi Dalam Kehamilan; halm 20 33 dalam ; Terapi Cairan II; FK UNAIR Surabaya2. Schneider JM; Hemoragik Related Obsteteric and Medical Disorders; page 865 -902 dalam Bonica JJ, Priciples and Practice of Obsertetric Analgesia and Anesthesia; second edition3. Siti Chasnak Saleh; Dasar Keseimbangan Cairan Elektrolit Asam Basa; dalam ;Kongres Nasional Ke III PKGDI; hal 1 18; Semarang4. Martin Setya Budi; Fisiologi Cairan Tubuh: dalam Dasar Terapi Cairan Pada Penderita Gawat: FK UNAIR Surabaya5. Purhito; Dasar-Dasar Umum Fisiologi Cairan Tubuh; hal 1- 10; FK UNAIR Surabaya6. Wiryo Admadja, Herlina H, Magawe dan Edy Raharjo; Fisiologi Cairan Tubuh Pada Trauma dan Pendarahan; dalam Dasar Terapi Cairan Pada Penderita Gawat; FK UNAIR Surabaya7. Morgan GE; Fluid Managemet and Tranfusi; page 477 90; dalam Lange; Clinical Anesthesiologi;19928. Edi Raharjo; Terapi Cairan pada Syok Perdarahan; dalam Simposium Masalah dan Penanganan Syok; FK UNAIR Surabaya9. Nardo JA; Neurohumoral Control of Circulation; page 141 53; dalam Collind VJ; Physiologic and Pharmacologic Bases of Anesthesia; 199610. Parwan N Drs; Nutrisi Lewat Vena; PT Otsuka Indonesia11. Ediraharjo; Pola Umum Pelaksanaan Nutrisi Parenteral Laboraturium Anesthesi & Terapi Intensif; FK UNAIR Surabaya