SELF EVALUASI KEPALA RUANGANDalam melaksanakan MPKP

Nama : …………………………. Ruangan : …………………

Tanggal : …………………………. RS : …………………

Petunjuk

Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan :

4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu

melakukannya2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

No PernyataanSl4

Sr3

Kd2

Tp1

1.

Apakah visi ruangan dikaitkan pada kegiatan yang dilakukan ?

2. Apakah kegiatan ruangan berdasarkan pendekatan manajemen ?

3. Apakah penetapan perawat diruangan berdasarkan kemampuan yang dimiliki ?

4. Apakah hubungan kerja diruangan ditata secara profesional

5. Apakah asuhan keperawatan ditata berdasarkan standar

6. Apakah saudara membuat rencana kerja harian7. Apakah saudara membuat rencana kerja dan

kegiatan bulanan8. Apakah saudara membuat rencana dan program

kerja tahunan9. Apakah struktur organisasi di ruangan saudara

terdiri dari Karu, Katim, PP (Perawat Pelaksana)10. Apakah setiap perawat mempunyai uraian tugas 11. Apakah jadual dinas dibuat berdasarkan tim12. Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi

> sore > malam13. Apakah daftar pasien disertai dengan perawat

yang merawatnya14. Apakah daftar perawat yang merawat pasien

tersedia sebelum dinas berjalan15. Apakah operan berjalan tepat waktu16. Apakah saudara memimpin operan malam ke pagi17. Apakah saudara memimpin operan pagi ke sore

18. Apakah saudara mengikuti pre – conference TIM19. Apakah saudara memimpin pre – conference jika

KATIM tidak hadir 20. Apakah saudara mengijuti post – conference TIM21. Apakah saudara memimpin post – conference jika

KATIM tidak hadir22. Apakah saudara memberikan pujian kepada

perawat ruangan atas aspek positif yang dimiliki23. Apakah saudara memberikan semangat kepada

perawat yang malas/putus asa/ salah?24. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada

KATIM, jika saudara tidak hadir25. Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang

saudara delegesikan26. Apakah saudara mempunyai jadual superfisi

KATIM27. Apakah saudara mendiskusikan hasil supervisi

dengan perawat yang saudara supervesi28. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai

indikator mutu umum BOR29. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai

indikator mutu umum TOI30. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai

indikator mutu umum AVLOS31. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai

indikator mutu umum angka pengikatan32. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai

indikator mutu umum angka lari33. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai

indikator mutu umum angka cedera34. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai

indikator mutu umum angka skabies35. Apakah saudara melakukan audit dokumentasi

keperawatan kepada pasien pulang36. Apakah saudara melakukan survey kepuasan

pasien37. Apakah saudara melakukan survey kepuasan

keluarga38. Apakah saudara melakukan survey kepuasan

perawat39. Apakah saudara melakukan survey kepuasan TIM

Kesehatan40. Apakah saudara melakukan survey masalah

kesehatan keperawatan pasien41. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara

melalui proses rekrutmen42. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara

sesuai kriteria yang ditetapkan

43. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara diseleksi melalu test tulis

44. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara diseleksi

45. Apakah pemilihan kepala ruangan melalui test presentasi program

46. Apakah perawat mempunyai komitmen mengembangkan ruangan dengan menanda tangani kontrak kerja

47. Apakah sebelum bekerja di suatu ruangan ada program orientasi

48. Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek umum RS

49. Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek khusus keperawatan

50. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja KATIM

51. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja PP (perawat pelaksana)

52. Apakah saudara membuat rencana pengembangan staf

53. Apakah saudara melakukan pengembangan staf54. Apakah rapat keperawatan dilakukan secara

periodik55. apakah konferensi kasus dilakukan terjadual56. Apakah rapat TIM KES dilakukan secara periodik57. Apakah rencana visit dokter terjadual58. Apakah saudara menemani visit dokter jika

KATIM tidak ditempat59. Apakah saudara merawat pasien gangguan konsep

diri : Harga diri rendah60. Apakah saudara merawat pasien risiko perilaku

kekerasan61. Apakah saudara merawat pasien isolasi sosial62. Apakah saudara merawat pasien gangguan

persepsi sensoris : Halusinasi63. Apakah saudara merawat pasien gangguan proses

pikir : Waham64. Apakah saudara merawat pasien risiko bunuh diri65. Apakah saudara merawat pasien defisit perawatan

diri66. Apakah interaksi dengan pasien menggunakan

pola SP/strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan ?

67. Apakah kemampuan pasien dievaluasi68. Apakah pasien mempunyai jadual harian untuk

melatih kemampuannya69. Apakah TAK dilaksanakan di ruangan saudara

70. Apakah yang memimpin TAK telah mendapat pelatihan khusus

71. Apakah TAK dilaksanakan sesuai dengan jadual72. Apakah pasien diseleksi untuk mengikuti TAK

tertentu73. Apakah pendidikan kesehatan kepada keluarga

dijadualkan74. Apakah pertemuan kelompok keluarga terjadual75. Apakah kemampuan keluarga dievaluasi

Sub TotalTotal Skor

Nilai Self Evaluasi:

Nilai Self Evaluasi Kepala Ruangan : …………..

Total Skor--------------- X 100 300

Self Evaluasi KATIM Dalam melaksanakan MPKP

Nama : …………………………. Ruangan : ………………

Tanggal : …………………………. RS : …………………

Petunjuk

Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan :

4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu

melakukannya2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

No PernyataanSl4

Sr3

Kd2

Tp1

1.

Apakah saudara membuat rencana kerja harian2. Apakah saudara membuat rencana kerja dan

kegiatan bulanan3. Apakah saudara mengkoordinir jadual dinas Tim

saudara4. Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi

>sore>malam5. Apakah saudara melengkapi daftar pasien dengan

nama perawat yang bertanggung jawab pada tiap shift

6. Apakah daftar perawat yang merawat pasien tertera sebelum dinas berjalan

7. Apakah saudara memimpin pre conference8. Apakah saudara memimpin post conference9. Apakah saudara memberikan pujian kepada

perawat tim saudara atas aspek positif yang dimiliki

10. Apakah saudara memberikan semangat kepada perawat yang malas/putus asa/salah

11. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada salah satu perawat pelaksana, jika saudara tidak hadir

12. Apakah saudara memeriksa haswil kerja yang saudara delegasikan

13. Apakah saudara mempunyai jadual supervisi terhadap perawat pelaksana di Tim saudara

14. Apakah saudara mendiskusikan hasidl supervisi dengan perawat yang saudara supervisi

15. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja perawat pelaksana di Tim saudara

16. Apakah saudara menyiapkan resume kasus untuk konferensi kasus

17. Apakah saudara hadir pada konferensi kasus 18. Apakah saudara menemani visit dokter19. Apakah saudara menyampaikan kondisi pasien saat

visit dokter20. Apakah saudara menyampaikan kemampuan pasien

dan keluarga yang telah dicapai kepada dokter21. Apakah saudara mendiskresikan hambatan/masalah

perawatan dengan dokter22. Apakah saudara merawat pasien gangguan konsep

diri: Harga diri rendah23. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien

Harga diri rendah24. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan

kepada keluarga pasien dengan harga diri rendah25. Apakah saudara merawat pasien risiko perilaku

kekerasan26. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien

risiko perilaku kekerasan27. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan

kepada keluarga pasien dengan risiko perilaku kekerasan

28. Apakah saudara merawat pasien dengan isolasi sosial

29. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien dengan isolasi sosial

30. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien dengan isolasi sosial

31. Apakah saudara merawat pasien dengan waham32. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien

dengan waham33. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan

kepada keluarga pasien dengan waham34. Apakah saudara merawat pasien risiko bunuh diri35. Apakah saudara merawat pasien halusinasi36. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien

halusinasi37. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan

kepada keluarga pasien dengan halusinasi38. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien

risiko bunuh diri39. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan

kepada keluarga pasien dengan risiko bunuh diri40. Apakah saudara merawat pasien defisit perawatan

diri

41. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien degisit perawatan diri

42. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien dengan defisit perawatan diri

43. Apakah saudara menggunakan SP (strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan) saat interaksi dengan pasien

44. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien45. Apakah pasien saudara mempunyai jadual harian

untuk melatih kemamapuannya46. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan

keluarga dalam merawat pasien47. Apakah saudara menyiapkan keluarga untuk

merawat pasien di rumah48. Apakah saudara mendokumentasikan semua

tindakan keperawatan49. Apakah saudara membuat resume pasien yang

pulang50. Apakah saudara merujuk pasien yang pulang ke

perawat kesehatan jiwa masyarakat (community Mental Health Nursing = CMHN)Sub TotalTotal

Nilai Self Evaluasi:

Nilai Self Evaluasi Katim : …………..

Total Skor--------------- X 100 200

Self Evaluasi Perawat Pelaksana Dalam melaksanakan MPKP

Nama : …………………………. Ruangan : ………………………

Tanggal : …………………………. RS : ………………………

Petunjuk

Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan :

4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu

melakukannya2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

No PernyataanSl4

Sr3

Kd2

Tp1

1.

Apakah saudara membuat rencana kerja harian2. Apakah saudara merawat pasien dengan gangguan

konsep diri: Harga diri rendah3. Apakah saudara berperan serta dalm TAK untuk

pasien gangguan konsep diri: Harga diri rendah4. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan

kesehatan kepada keluarga pasien dengan gangguan konsep diri: Harga diri rendah

5. Apakah saudara merawat pasien dengan risiko perilaku kekerasan

6. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk pasien dengan risiko perilaku kekerasan

7. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien dengan risiko perilaku kekerasan

8. Apakah saudara merawat pasien isolasi sosial9. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk

pasien isolasi sosial10. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan

kesehatan kepada keluarga pasien dengan isolasi sosial

11. Apakah saudara merawat pasien waham12. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk

pasien waham13. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan

kesehatan kepada keluarga pasien dengan waham14. Apakah saudara merawat pasien dengan halusinasi

15. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk

pasien halusinasi16. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan

kesehatan kepada keluarga pasien dengan halusinasi

17. Apakah saudara merawat pasien dengan risiko bunuh diri

18. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk pasien risiko bunuh diri

19. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien dengan risiko bunuh diri

20. Apakah saudara merawat pasein dengan defisit perawatan diri

21. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk pasien defisit perawatan diri

22. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien dengan defisit perawatan diri

23. Apakah saudara menggunakan SP (strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan) saat interaksi dengan pasien

24. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien25. Apakah pasien saudara mempunyai jadual harian

untuk melatih kemampuannya26. Apakah saudara melatih keluarga merawat pasien

selama berada di rumah sakit27. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan

keluarga dalam merawat pasien28. Apakah saudara menyiapkan keluarga merawat

pasien di rumah29. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan

keluarga dalam merawat pasien30. Apakah saudara mendokumentasikan semua

tindakan keperawatanSub TotalTotal Skor

Nilai Self Evaluasi

Nilai Self Evaluasi PP : …………..

Total Skor--------------- X 100 120