LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO 4

BLOK IX

MALNUTRISI

Tutor: dr. Arsia Dilla Pramita

Kelompok Tutorial 2 (Dua)

Anggota:

Iqbal Zein Kurniadi (G1A111004)

Eni Fathonah (G1A111005)

Oksaria Surbakti (G1A111021)

Seruni Lestari (G1A111022)

Maya Indri Laraswati (GIA111030)

Ika Handayani (G1A111031)

Triana Amalia (G1A111040)

Elisabet (G1A111041)

Sandi Nur Ihsan (G1A111051)

Yuniasih Restu Putri (G1A111052)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2012/2013

SKENARIO

F adalah laki-laki,22bulan,bb:4,8 kg,pb :60 cm,di bawa ke RS karena badan anaknya semakin lama semakin kurus. Selama ini berat badannya selalu di bawah garis merah berdasarkan KMS. Saat ini anak tampak lemas, sangat kurus, mata cekung, perut,muka dan kaki kelihatan semakin membesar, rambut tipis, mudah rontok dan bibir kering. Menurut ibu, An.F juga sering diare. Saat ini An.F belum bisa berjalan,baru bisa duduk. F adalah anak ke-5 dari 5 bersaudara. Ibu F mengatakan bahwa pertumbuhan An.F lebih lambat dibandingkan dengan kakaknya. Pendidikan terakhir orangtua An.F adalah SD,ayah bekerja sebagai buruh dan ibu tidak bekerja. Waktu lahir berat badan An.F 2kg dan pajang badan 40cm, lahir spontan ditolong oleh bidan. Sejak lahir anak diberi ASI saja selama 6bulan dan setelah itu diberi makanan pendamping ASI seadanya,tidak diberi susu formula. Padapemeriksaan fisik didapatkan anak apatis,konjungtiva palpebra anemis,wajah tampak seperti orangtua. Rambut kemerahan dan mudah dicabut,perut buncit,otot-otot kaki atrofi,edema tibia( +),crazy pavement dermatosis(+),baggy pants(+). Diagnosis dari RS adalah anak bergizi buruk. Dokter kemudian mencoba memberi tahu status gizi anak dengan menggunakan standar antropometri penilaian status gizi anak(WHO-NCHS dan CDC). Apa yang terjadi pada An.F? Bagaimana penatalaksanaannya?

KLARIFIKASI ISTILAH

1. KMS : kartu untuk menilai pertumbuhan anak2. Diare : frekuensi pengeluaran dan kekentalan feses yang tidak normal(1)

3. Apatis : tingkat kesadaran seseorang,tidak peduli lingkungan,acuh tak acuh(1)

4. Konjungtiva palpebra anemis : kondisi membran halus yang melapisi kelopak mata dan menutupi bola mata yang berwarna pucat(1)

5. Atrofi : pengecilan ukuran suatu sel,jaringan,organ/bagian tubuh(1)

6. Edema : adanya cairan dalam jumlah besar yang abnormal di ruang jaringan intraseluler tubuh(1)

7. Crazy pavement dermatosis : kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas.(1)

8. Baggy pants : otot paha mengendor (1)

9. Gizi buruk : suatu gizi seseorang yang kekurangan nutrisi atau nutrisinya dibawah standar.(2)

10. Antropometri : ilmu pengetahuan yang berurusan dengan pengukuran besar,berat dan proporsi tubuh manusia.(1)

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Mengapa An.F tidak mau makan?2. Mengapa An.F semakin lama semakin kurus?3. Apa makna klinis dari BB selalu dibawah garis merah pada KMS?4. Mengapa mata An.F tampak cekung dan bibirnya kering?5. Mengapa perut,muka,dan kaki kelihatan semakin membesar?6. Mengapa rambut An.F tipis dan mudah rontok? hidroksiprolin7. Mengapa sering mengalami diare?8. Mengapa pada usia sekarang An.F belum bisa berjalan?9. Apa hubungan latarbelakang orangtua An.F dengan keluhan yang dialaminya?10. Apa hubungan riwayat BB lahir An.F dengan keluhan yang dialaminya?11. Bagaimana tahapan pemberian asupan pada anak?12. Apa riwayat pemberian Asi selama 6bulan diberi makan pendamping ASI seadanya

tanpa susus formula dengan keluhan An.F?13. Mengapa An.F apatis?14. Mengapa konjungtiva palpebra An.F anemis?15. Mengapa wajah An.F tampak seperti orangtua?16. Mengapa otot-otot pada kaki An.F mengalami atrofi?17. Mengapa An.F mengalami crazy pavement dermatosis?18. Mengapa An.F mengalami baggy pants?19. Bagaimana cara pengukuran status gizi dengan antropometri penilaian status gizi

anak(WHO-NCHS dan CDC) dan bagaimana hasilnya?20. DD per keluhan ?21. Bagaimana alur diagnosis untuk An.F?22. Apa yang terjadi pada An.F?23. Bagaimana etiologi pada penyakit An.F?24. Bagaimana epidemiologi pada penyakit An.F?25. Bagaimana patogenesis pada penyakit An.F?26. Bagaimana patofisiologi pada penyakit An.F?27. Bagaimana manifestasi klinisnya?28. Bagaimana komplikasi penyakitnya?29. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahannya?30. Bagaimana prognosisnya?

ANALISIS MASALAH

1. Mengapa An.F tidak mau makan?MalnutrisiSel kekurangan nutrisiKerusakan pada mukosa lambung sehingga vili-vili usus berkurangPenyerapan nutrisi terganggu dan terganggunya konduksi yang menghantarkan implus ke hypothalamus sebagai rangsangan laparTidak mau makan.

2. Mengapa An.F semakin lama semakin kurus dan lemas?Intake makanan berkurang Glukoneogenesis,proteolisis,lipolisis,dsbCadangan lemak dan protein habis ,sel-sel kekurangan asupan dan kemtian selatropi ototKurusLemas.

3. Apa makna klinis dari bb selalu dibawah garis merah pada KMS?Berat badan kurang menurut umur di bandingkan dengan standar yang di ketahui dengan melihat tanda dalam KMS.

4. Mengapa mata An.F tampak cekung dan bibir nya kering?Diare dan dehidrasi kekurangan cairan dan elektrolit hilang turgor kulit dan lemak subkutan hilangmata cekung dan bibir kering.

5. Mengapa perut,muka,dan kaki kelihatan semakin membesar?Kekurangan protein menyebabkan kekurangan onkotik intravaskuler menurun terjadi ektravasasi plasma ke interstitial Udem.

6. Mengapa rambut An.F tipis dan mudah rontok? hidroksiprolinKarena kekurangan vitamin A,C,E,dan protein merupakan nutrisi penting pada rambut.Vitamin C akan digunakan untuk reduksi prolin menjadi hidroksiprolin untuk pembentukan kolagen. Penurunan serum asam amino esensial dan non esensial akan menurunkan sekresi hidroksiprolin yang digunakan untuk pembentukan kolagen sehingga rambut menjadi mudah rontok dan mudah dicabut.(3)

7. Mengapa sering mengalami diare?Malnutrisi sel-sel kekurangan nutrisi kerusakan dan menurunkan sitem imun sehingga banyaknya bakteri di usus terjadilah infeksi di saluran cerna dan motilitas usus meningkat menyebabkan diare.

8. Mengapa pada usia sekarang An.F belum bisa berjalan?Malnutrisi intake menurun glukoneogenesis,proteolisis,lipolisis,cadangan lemak dan protein berkurangatropi otottidak bisa berjalan.

9. Apa hubungan latarbelakang orangtua An.F dengan keluhan yang dialaminya?(4)

a. Pola makanProtein dan karbohidrat adalah zat yang sangat dibutuhkan anak

untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein dari sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI.

b. Faktor sosial budayaHidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi,

keadaan sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor.

c. Faktor ekonomiKemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat

memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.

d. Faktor pendidikan orang tuaPendidikan orang tua yang rendah membuat ketidaktahuan orang tua

akan kebutuhan gizi anaknya.e. Faktor infeksi dan penyakit lain

10. Apa hubungan riwayat bb lahir An.F dengan keluhan yang dialaminya?Kemungkinan ada hubungannya apabila pada saat lahir anak tersebut

kebutuhan nutrisinya tidak tercukupi dan tidak ditangani maka kekurangan nutrisi tersebut akan berlanjut hingga dewasa maka terjadilah malnutrisi berkepanjangan menimbulkan keluhan-keluhan demikian.

11. Bagaimana tahapan pemberian asupan pada anak?

Umur Asupan Keterangan0-6bulan ASI eksklusif Air susu ibu saja6-8bulan ASI + makanan lumat Lumat :

• PISANG AMBON DI KERIK• SARI BUAH, TOMAT, JERUK

8-12bulan ASI + makanan lembik Lembik :• BUBUR BISCUIT• BUBUR BERAS + SAYUR BAYAM +

WORTEL + HATI AYAM/IKAN• BUBUR BERAS MERAH +

NASI TIM AYAM/HATI/DAGING 12-24bulan ASI + makanan biasa Biasa :

• NASI• IKAN PINDANG PATIN• SEMUR TAHU• SAYUR BENING BAYAM• BUAH PEPAYA

12. Apa riwayat pemberian Asi selama 6bulan diberi makan pendamping ASI seadanya tanpa susu formula dengan keluhan An.F?

Kandungan ASI :

Kandungan Kolustrum Transisi ASI maturEnergi (kkal) 57,0 63,0 65,0Laktosa (gr/100 ml) 6,5 6,7 7,0Lemak (gr/100 ml) 2,9 3,6 3,8Protein (gr/100 ml) 1,195 0,965 1,324Mineral (gr/100 ml) 0,3 0,3 0,2Immunoglubin :Ig A (mg/100 ml) 335,9 - 119,6Ig G (mg/100 ml) 5,9 - 2,9Ig M (mg/100 ml) 17,1 - 2,9Lisosin (mg/100 ml) 14,2-16,4 - 24,3-27,5Laktoferin 420-520 - 250-270

Kolustrum adalah air susu yang pertama kali keluar disekresi oleh kelenjar payudara pada hari pertama sampai hari ke empat pasca persalinan.

ASI peralihan adalah ASI yang keluar setelah kolostrum sampai sebelum ASI matang, yaitu sejak hari ke-4 sampai hari ke-10. Selama dua minggu, volume air susu bertambah banyak dan berubah warna serta komposisinya. Kadar imunoglobulin dan protein menurun, sedangkan lemak dan laktosa meningkat.

ASI matur disekresi pada hari ke sepuluh dan seterusnya. ASI matur putih dan konstan.

1. Kalori 100-120 per kg berat badan.

2. Protein 1,5-2gr per kg berat badan.

3. Karbohidrat 50-60% dari total kebutuhan kalori sehari.

4. Lemak 20% dari total kalori

Setelah 6bulan kebutuhan nutrisi pada bayi akan meningkat. Kebutuhan nutrisi nya tidak tercukupi hanya dari ASI saja. Sekitar 70% tercukupi dari ASI dan 30 % nya dari makanan pendaping.

Zat Gizi satuan 0-6bulan 7-23bulanEnergy Kal 550 800Lemak total G 35 27Lemak jenuh G - -Kolesterol mg - -Asam linoleat G 2,0 3,0Protein G 10 20Karbohidrat total G 50 120Serat makanan G - -Vitamin A RE 375 400Vitamin D mcg 5 5Vitamin E mg 4 6Vitamin K mcg 5 12Thiamin mg 0,3 0,5Riboflavin mg 0,3 0,5Niasin mg 2 5Asam folat mcg 65 90Asam penthotenat mg 1,4 2,0Piridoksin mg 0,1 0,4Vitamin B12 mcg 40 60Vitamin C mg 400 400Kalium mg 120 700Kalsium mg 200 480Fosfor Mg 100 320Magnesium mg 25 60Besi mg 0,3 8Yodium mcg 90 90Zink mg 5,5 8Selenium mcg 5 13Mangan mg 0,003 0,8Flour mg 0,01 0,6

13. Mengapa An.F apatis?(3,5)

An.F malnutrisiKalori dan Protein berkurang Glukosa darah ↓ Asupan Glukosa ke otak ↓ Gangguan metabolisme otak Kesadaran Menurun.Selain itu,Diare Dehidrasi Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh Gangguan pembentukan Aksi Potensial Gangguan kesadaran.

14. Mengapa konjungtiva palpebra An.F anemis?Malnutrisi kekurangan intake makan kekurangan Fe, Vitamin, dan Asam Folat Anemia karena kekurangan Fe Aliran darah ke konjungtiva berkurang Konjugtiva Palpebra Anemis

15. Mengapa wajah An.F tampak seperti orangtua?Karena asupan makan yang kurang maka tubuh pun menggunakan simpanan

lemak dan protein untuk diubah menjadi glukosa (glukoneogenesis) dan dipakai menjadi energi. Pada wajah juga terjadi hal yang sama sehingga mengakibatkan lemak dibawah kulitnya hilang dan tampak seperti orang tua.

16. Mengapa otot-otot pada kaki An.F mengalami atrofi?Malnutrisi Gangguan metabolisme Sel-sel otot kekurangan nutrisi Apoptosis Atropi OtotSelain itu karena dehidrasi akibat diare, cairan ekstrasel/intersisial/intrasel menjadi berkurang sehingga ukuran sel menjadi kecil.

17. Mengapa An.F mengalami crazy pavement dermatosis?Karena ketika terjadi defisiensi protein dalam jumlah yang tinggi dan jangka

waktu yang lama akan menyebabkan crazy pavement (+).Gizi buruk kurang nya mikro nutrient berupa Zn adanya penekanan dan diikuti pelembapan oleh keringat Crazy Pavement Dermatosis.

18. Mengapa An.F mengalami baggy pants?Kurang asupan makanan (karbohidrat) → Pemecahan sumber enargi selain

glukosa (lemak) glukoneogenesis pada jaringan lemak menjadi asam lemak, gliserol dan badan keton→ Lemak berkurang(lemak banyak di pantat) → Baggy pants.

19. Bagaimana cara pengukuran status gizi dengan antropometri penilaian status gizi anak(WHO-NCHS dan CDC) dan bagaimana hasilnya?

CARA PENGUKURAN STATUS GIZI

PENIMBANGAN BERAT BADAN

1. Letakkan timbangan digital ( Seca Scala) pada permukaan yang rata dan keras.

2. Cek timbangan, periksa apakah timbangan masih berfungsi dengan baik.

3. Pengukur meminta klien membuka jaket,sepatu/alas kaki, atau barang yang

memberatkan.

4. Nyalakan ‘connector’ dan tunggu sampai angka menunjukkan Nol

5. Persilahkan klien naik ke atas timbangan tepat ditengah tempat pijakan.

6. Baca hasil,lalu catat.

7. Untuk menimbang bayi, setelah hasil timbangan ibu dicatat, kemudian normalkan

timbangan seca sampai angka nol dan keluar tanda/gambar bayi.

8. Berikan bayi pada ibu kemudian baca hasil timbangan.

9. Catat hasil timbangan bayi.

Titik Kritis :

Lepaskan sepatu dan benda yang bias memberatkan

Posisi badan tegak

Catat hasil timbangan dengan menggunakan alat yang ketelitiannya 0.1 kg.

Untuk menimbang bb bayi,normalkan kembali setelah ibu di timbang.

PENGUKURAN PANJANG BADAN

1. Siapkan alat pengukuran panjang badan,letakkan alat pada permukaan yang

datar,lalu rangkai alat dengan benar.

2. Tarik papan penggeser sampai menempel rapat ke dinding tempat menempelnya

kepala.

3. Beri alas pada papan tempat anak di baringkan.

4. Lepas semua asesoris yang menempel di rambut agar tidak mengganggu

pengukuran,

5. Tidurkan bayi/ anak pada alat dengan posisi kepala menempel pada dinding papan

atas.

6. Tangan kiri pengukur memegang bagian lutut, tangan kanan memegang telapak

kaki sampai berdiri, lalu geser alat sampai menekan telapak kaki bayi/anak.

7. Asisten memegang bagian kepala anak agar menempel dinding bagian atas alat.

8. Pandangan anak lurus, jika anak rewel minta bantuan kepada orang tua untuk

mengajak bicara, sehingga pandangan lurus, antara mata dengan telinga

membentuk 90 derajat.

9. tekan lutut dan telapak kaki harus lurus, apabila telapak kaki anak tidak tegak,

maka usap telapak kaki hingga kembali lurus.

10. geser alat sampai menekan telapak kaki bayi/anak.

11. baca hasil ukur dalam akurasi 1 m, dan catat

Titik Kritis :

Tenangkan bayi/anak.

Luruskan seluruh bagian tubuh dan lutut.

Posisi telapak kaki harus lurus/berdiri.

Catat PB ( cm ) dengan ketelitian 1mm.

PENGUKURAN TINGGI BADAN

1. Siapkan alat pengukur tinggi badan, letakkan pada tempat yang rata.

2. Klien diminta melepaskan sepatu/alas kaki, dan aksesoris pada rambut yang akan

mengganggu pengukuran.

3. Persilahkan klien untuk niak ke papan alas dan menempel membelakangi dinding.

4. Aturlah telapak kaki klien agar menapak sempurna pada papan alas, dan kepala,

bahu, pantat, betis serta tumit harus menempel pada dinding yang rata.

5. Tangan kanan asisten memegang tumit serta tangan kiri menekan bagian perut

( bagi anak-anak ) dan suruh menarik nafas (orang dewasa )

6. Pandangan klien harus tegak lurus.

7. Ukur, dan catat hasil pengukuran dengan ketelitian alat 1 mm.

Titik Kritis :

Buka alas kaki dan asesoris di kepala/rambut

Berdiri sejajar ( tegak lurus ) dengan dinding pengukur.

Perhatikan posisi kepala, pandangan harus lurus ke depan.

Dewasa : dengan menarik nafas

Anak-anak : tekan pada bagian perut

Catat hasil dengan ketelitian 1 mm.

LINGKAR KEPALA

1. Lingkarkan pita lingkar kepala pada kepala kepala anak

2. cek posisi pita

3. baca hasilnya, dan catat

Titik Kritis :

lingkarkan pita lingkar kepala dengan tepat di kening.

Cek posisi pita jangan sampai longgar

Posisi pita ukur harus tepat pada bagian kepala yang paling menonjol

Catat hasilnya dengan ketelitian 1 mm

LINGKAR LENGAN ATAS ( ANAK DAN DEWASA )

1. Tetapkan posisi tengah pada lengan bagian atas.

2. Lengan sebelah kiri di tekuk membentuk sudut 90 derajat

3. Cari tulang bahu paling ujung lalu beri tanda.

4. Ukur dari tulang bahu yang telah diberi tanda sampai siku, kemudian cari posisi

tengahnya, lalu beri tanda.( dilihat dan di ukur dari posisi belakang lengan)

5. Lalu ukur menggunakan pita lila, catat hasilnya.

LINGKAR LENGAN ATAS ( BAYI )

1. Tangan kiri anak harus dalam keadaan rileks atau santai

2. Cari titik tengahnya, dan beri tanda

3. Ukur posisi lengan dengan pita lila menekan jaringan kulit

4. Catat hasilnya dengan ketelitian 1 mm

Titik kritis :

- Menentukan tulang bahu sampai siku

- Menentukan titik tengah yang akan diukur

- Posisi pita tidak boleh menekan atau terlalu longgar pada pengukuran

- Ketelitian alat 1 mm

KRITERIA MEMENTUKAN STATUS GIZI

Langsung : Tak langsung :

1. Antropometri 1. Survey konsumsi

2. Biokimia 2. Statistic vital

3. Klinis 3. Factor ekologi

4. biofisik

Penggolongan keadaan gizi menurut indeks Antropometri .

Cara WHO-CDC-NCHS

Nilai sekarang / Nilai ideal menurut umur pada kurva CDC- NCHS x 100% =……….%

4,8 : 12,5 x 100% = 38,4% ( An.F mengalami gizi buruk karena kurang dari 60%)

*Untuk nilai ideal menurut umur dapat di lihat pada Kurva CDC-NCHS WHO.

Status gizi Indeks

BB/U TB/U BB/TB

Gizi baik >80% >90% >90%

Gizi sedang 71% - 80% 81% - 90% 81% - 90%

Gizi kurang 61% - 70% 71% - 80% 71% - 80%

Gizi buruk ≤60% ≤70% ≤70%

Catatan : persen dinyatakan terhadap median baku NCHS

Penilaian menurut cara WHO

BB/TB BB/U TB/U Status Gizi

Normal Rendah Rendah Baik, pernah kurang

Normal Normal Normal Baik

Normal Tinggi Tinggi Jangkung, masih baik

Rendah Rendah Tinggi Buruk

Rendah Rendah Normal Buruk, kurang

Rendah Normal Tinggi Kurang

Tinggi Tinggi Rendah Lebih, obesitas

Tinggi Tinggi Normal Lebih, tidak obesitas

Tinggi Tinggi Rendah Lebih, pernah kurang

20. DD per keluhan ?- Tidak mau makan : Kwasiorkor,diare,gangguan hypothalamus,masalah pada

mulut(sariawan,sakit gigi)

- Semakin lama semakin kurus dan lemas :hipertiroid,DM,diare kronik,HIV.- Mata cekung bibir kering :dehidrasi,gangguan hormone ADH,diare.- Perut,muka,kaki : sindrom nefrotik,cushing sindrom,filariasis- Rambut tipis dan mudah rontok : kwashiorkor, post kemoterapi.- Diare : gastroenteritis , irritable bowell syndrome, HIV, hiperthiroid,

disentri, tifoid.- Belum bias berjalan : folio,fraktur,TBC tulang, cerebral palsy.- Apatis : hipoglikemi,stress,gangguan elektrolit.- Conjungtiva palpebra anemis : anemia, malaria, DBD, hemophilia,

thalasemia, sicle cell anemia.- Crazy Pavement Dermatosis : Kwasiorkor.- Baggy pant : kwasiorkor

21. Bagaimana alur diagnosis untuk An.F?1. Anamnesis dan Manifestasi Klinis2. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda vitalb. Mengukur TB dan BBc. Menghitung indeks massa tubuh, yaitu BB (dalam kilogram) dibagi

dengan TB (dalam meter) dikuadratkand. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang

(lipatan trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper). Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada wanita.

e. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LLA untuk memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa tubuh yang tidak berlemak).

3. Tes Laboratorium Glukosa darah: Hipoglikemia jika < 3 mmol / L. Pemeriksaan smear darah dengan mikroskop atau langsung tes

deteksi: Kehadiran parasit adalah indikasi infeksi. Tes langsung cocok tapi mahal.

Hemoglobin: Level lebih rendah dari 40 g/L adalah menunjukkan anemia parah.

Pemeriksaan urin dan kultur: Bila lebih dari 10 leukosit per bidang daya tinggi adalah indikasi infeksi. Nitrit dan leukosit diuji pada Multistix juga.

Pemeriksaan mikroskop: Parasit dan darah adalah indikasi dari disentri.

Albumin: Meskipun tidak berguna untuk diagnosis, itu adalah panduan untuk prognosis; jika albumin yang lebih rendah dari 35 g / L, sintesis protein secara massal terganggu.

Elektrolit: Mengukur elektrolit jarang membantu dan mungkin menyebabkan terapi tidak tepat. Hiponatremia adalah temuan yang signifikan.

22. Apa yang terjadi pada An.F?An.F mengalami Malnutrisi yaitu kekurangan nutrisi tipe Marasmus-Kwashiorkor.

Malnutrisi adalah asupan makan yang kurang dari kebutuhan pada seseorang yang berakibat terjadinya berbagai gangguan biologi dari orang tersebut yang ditandai dengan penurunan berat badan >10% dari berat badan sebelumnya 3bulan terakhir atau pengukuran berat badan kurang dari 90% berat badan ideal berdasarkan tinggi badan atau IMT(Indeks Massa Tubuh) <18,5.

Marasmus : gangguan gizi berupa kekurangan karbohidrat

Kwashiorkor : gangguan gizi berupa kekurangan protein yang biasa disebut busung lapar.

23. Bagaimana etiologi pada penyakit An.F?Banyak penyebab terjadinya malnutrisi(gizi kurang) beberapa di

1) Masukan makanan yang kurangPada saat Menyusui, yaitu ketika ASI secukupnya pada anak dan tak dapat digantikan oleh makanan lain kemudian ketika anak berumur lebih dari 6bulan harus ditambahkan makanan pendamping karena anak membutuhkan gizi lebih banyak untuk pertumbuhannya. Masalah ini mungkin karena Kebiasaan dan ketidaktahuan ( kurangnya edukasi ) .

2) Infeksi Infeksi,perdarahan dan lika berat dapat menyebabkan gannguan penyerapan di usus sehingga terjadi malnutrisi.

3) Kelainan struktur bawaan4) Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus5) Pemberian ASI

Yaitu ketika ASI digantikan oleh asupan yang tidak adekuat atau tidak seimbang.

6) Gangguan metabolikKegagalan sintesis protein pada gangguan penyakit hati yang kronis

7) Tumor hypothalamusYang menyebabkan persepsi lapar terganggu dan sebagai nya sehingga pola makan terganggu.

24. Bagaimana epidemiologi pada penyakit An.F?

Marasmus dan kwasiorkorKekurangan Kalori Protein (KKP)

Cadangan lemak dan protein habis

Lipolisis dan Protelisis

Kompensasi TubuhGlukoneogenesis

Glukosa Darah ↓

Asupan Makanan (-)

Sering terjadi pada masyarakat yang menderita kelaparan. Menurut data WHO sekitar 49 % dari 10,4 juta kematian yang terjadi pada anak – anak dibawah usia 5 tahun di Negara berkembang berkaitan dengan defisiensi energy dan protein sekaligus.

25. Bagaimana patogenesis pada penyakit An.F?

26. Bagaimana patofisiologi pada penyakit An.F?Kekurangan kalori protein akan terjadi pada saat kebutuhan tubuh akan

kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan kekurangan

makanan, tubuh akan memkompensasi untuk mempertahankan hidup dengan

memenuhi kebutuhan energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan

karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk

mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh

jaringan tubuh sebagai bahan bakar, namun kemampuan tubuh untuk menyimpan

karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan.

Untuk itu katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan

menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal.

Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan badan keton.

Otot dapat mempergunakan asam lemak dan badan keton sebagai sumber energi

jika kekurangan makanan ini terjadi berkepanjangan.

Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai

asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme.

Bila diet cukup mengandung karbohidrat, maka produksi insulin akan meningkat dan

sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan

disalurkan kejaringan otot. Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan

menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar, yang kemudian berakibat

timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta-

lipoprotein, sehingga transport lemak dari hati terganggu, dengan akibat adanya

penimbunan lemak dalam hati.

27. Bagaimana manifestasi klinisnya?- Terlihat sangat kurus:

a. wajah seperti orang tua b. tinggal kulit pembungkus tulang c. iga gambang dan baggy pant

- Edema(+) Ringan : edem paling awal di kedua punggung kaki.(++) Sedang : edem pada bawah kaki, dan tangan.(+++) Berat : edem semua ekstremitas dan muka

Keluhan lain seperti kurus, lemas, berkurangnya saliva dan air mata, BB < normal, hipotonus dinding perut berkurang, dan disertai dengan keluhan seperti dirare dan anemia

Tanda-tanda Kwashiorkor :

1. Edema umumnya di seluruh tubuh terutama pada kaki ( dorsum pedis )

2. Wajah membulat dan sembab

3. Otot-otot mengecil, lebih nyata apabila diperiksa pada posisi berdiri dan

duduk, anak berbaring terus menerus.

4. Perubahan status mental : cengeng, rewel kadang apatis.

5. Anak sering menolak segala jenis makanan ( anoreksia ).

6. Pembesaran hati

7. Sering disertai infeksi, anemia dan diare / mencret.

8. Rambut berwarna kusam dan mudah dicabut.

9. Gangguan kulit berupa bercak merah yang meluas dan berubah menjadi

hitam terkelupas ( crazy pavement dermatosis ).

10. Pandangan mata anak nampak sayu.

Tanda-tanda Marasmus :

1. Anak tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit.

2. Wajah seperti orangtua

3. Cengeng, rewel

4. Perut cekung.

5. Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai

tidak ada.

6. Sering disertai diare kronik atau konstipasi / susah buang air,

serta penyakit kronik.

7. Tekanan darah, detak jantung dan pernafasan berkurang.

Tanda-tanda Marasmus-Kwashiorkor :

Tanda-tanda marasmus – kwashiorkor merupakan gabungan tanda-tanda

dari marasmus dan kwashiorkor.

28. Bagaimana komplikasi penyakitnya? Komplikasi utama yang terjadi ketika malnutrisi(kekurangan zat makanan)

adalah mental,terganggunya otak.

Infeksi (yaitu, diare dan dehidrasi, pneumonia, sepsis gram negatif, malaria,

infeksi saluran kencing).

Gagal jantung yang berhubungan dengan anemia

Kelebihan larutan rehidrasi

Kelebihan protein dalam hari-hari pertama pengobatan

Hipotermia

Hipoglikemia

Hipokalemia

Hypophosphatemia

Diare akut

Dehidrasi

Anemia

Kekurangan vitamin A

Intoleransi Laktosa

29. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahannya?1. Atasi/cegah hipoglikemia

2. Atasi/cegah hipotermia

3. Atasi/cegah dehidrasi

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5. Obati/cegah infeksi

6. Koreksi defisiensi nutrien mikro

7. Mulai pemberian makanan

8. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”)

9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Pencegahannya memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik

untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi.

1. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber

energi yang paling baik untuk bayi.

2. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada

umur 6 tahun ke atas.

3. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan

lingkungan dan kebersihan perorangan.

4. Pemberian imunisasi.

5. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan

terlalu kerap.

6. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang

adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang.

Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.(3,4)

30. Bagaimana prognosisnya?Malnutrisi yang hebat mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian

sering disebabkan oleh karena infeksi. Prognosis tergantung dari stadium saat

pengobatan mulai dilaksanakan. Dalam beberapa hal walaupun kelihatannya

pengobatan adekuat, bila penyakitnya progesif kematian tidak dapat dihindari,

mungkin disebabkan perubahan yang irreversibel dari sel-sel tubuh akibat under

nutrition.

KERANGKA KONSEP

An .F

ANAMNESIS :

1. Umur 22bulan2. Makin lama makin kurus3. BB selalu dibawah garis KMS4. Rambut mudah rontok5. Diare6. Belum bias berjalan,baru biasa duduk7. Anak ke5 dari 5bersaudara8. pertumbuhan lebih lambat dari saudaranya

yang lain.9. Pendidikan ortu SD10. Kerja ayah buruh,ibu(-)11. Lahir bb 2kg,pb 40cm,spontan oleh bidan12. Sejak lahir ASI selama 6bulan dan setelahnya

pendamping ASI seadanya.13. (-) susu formula

PEMERIKSAAN FISIK :

1. BB 4,8 PB 60cm2. Lemas +sangat kurus3. Mata cekung4. Perut,muka,kaki membesar5. Rambut tipis6. Bibir kering7. Apatis8. Konjungtiva palpebra anemis9. Wajah seperti orangtua10. Rambut merah+mudah dicabut11. Perut buncit12. Otot kaki atrophi13. Edema tibia (+)14. CPD (+)15. Baggy pants (+)

Antropometri WHO-NCHS dan CDC = 38,4%(<60%)

Gizi buruk tipe Marasmus – Kwasiorkor.

HIPOTESIS

An.F mengalami Malnutrisi yaitu kekurangan nutrisi tipe Marasmus-Kwashiorkor.

SINTESIS

MALNUTRISI

Malnutrisi adalah asupan makan yang kurang dari kebutuhan pada seseorang yang berakibat terjadinya berbagai gangguan biologi dari orang tersebut yang ditandai dengan penurunan berat badan >10% dari berat badan sebelumnya 3bulan terakhir atau pengukuran berat badan kurang dari 90% berat badan ideal berdasarkan tinggi badan atau IMT(Indeks Massa Tubuh) <18,5.(5)

Klasifikasi gizi buruk : 1. Marasmus 2. Kwashiorkor3. Marasmus-Kwasiorkor

MarasmusMarasmus adalah keadaan dimana kurangnya kalori dan protein.Seorang

penderita dikatakan marasmus biasanya berat badan sekitar 60% dari berat badan

normal.

Patogenesis

Marasmus merupakan penyakit yang terjadi akibat tidak adanya

asupan gizi yang mencukupi sehingga terjadi hipoglikemia. Dalam tubuh,

apabila terjadi penurunan kadar gula darah maka akan dilakukan kompensasi

dengan cara glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari bahan non-

karbohidrat), sehingga terjadi lipolisis dan proteolisis. Tanpa adanya asupan

makanan, maka kadar protein dan lemak akan habis sehingga terjadi

kekurangan kalori protein

Patofisiologi

Indonesia raya

Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan

kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan

kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup

dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk

mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat

penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat

dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya

kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga

setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan.

Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan

menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan

ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan

keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies

sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun.

Tubuh akan mempertahankan diri dengan sampai memecah protein lagi

seteah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh.

Marasmus ditandai dengan :

1. BB/U < 60 %

2. Edema tidak terlalu mencolok

3. Penciutan/ pengurusan (wasting) otot generalisata dan tidak adanya lemak

subkutis.

4. Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit

5. Sering mengalami hambatan pertumbuhan linier

6. Kulit kering, tanpa turgor, tampak longgar dan berkerut karena hilangnya lemak

subkutis

7. Penampakan klasik wajah cekung atau berkeriput yang mirip orang tua, terjadi

akibat hilangnya bantalan lemak temporal dan bukal. Bantalan lemak bukal

merupakan simpanan jaringan lemak yang paling akhir dimobilisasi pada

keadaan kelaparan dan hilangnya bantalan ini mencerminkan durasi dan

keparahan malnutrisi.

8. Biasanya dijumpai gambaran metabolok adaptif, misalnya hipotermia,

perlambatan kecepatan denyut nadi adn hipotensi

9. Hipoglikemia karena berpuasa untuk jangka waktu yang lama

10. Cengeng, rewel

11. Sering disertai : penyakit kronik, diare kronik

Kwasiorkor

Kwasiorkor disebabkan oleh insufisiensi asupan protein dan sering berkaitan

dengan defisiensi asupan energi.

Kwasiorkor ditandai oleh :

1. BB/U > 80 %

2. Cenderung muncul saat anak pada fase penyapihan atau pasca penyapihan

3. Terdapat edema yang lunak, pitting (lekukan kulit yang bertahan beberapa

menit saat kita tekan kulit kita), dan tidak nyeri biasanya di kaki dan tungkai

bawah tetapi juga dapat meluas ke wajah dan ekstremitas atas pada kasus yang

parah

4. Wajah membulat dan sembab.

5. Pandangan mata sayu.

6. Dermatitis (peradangan kulit) termasuk hiperkeratosis (hipertrofi lapisan

bertanduk pada kulit) , dan dispigmentasi akibat deskuamasi epidermis

7. Rambut tipis, tekstur rambut jadi kering, rapuh, dan lurus, warnanya berubah

menjadi merah atau abu-abu kekuningan (flag sign _ rambut normal berubah

menjadi rambut dispigmentasi sesuai status gizi)

8. Perubahan status mental : cengeng, rewel, kadang apatis.

9. tinggi mungkin normal, atau tak bertambah

10. Walaupun terjadi penurunan berat, tetapi kegagalan pertambahan berat secara

benar sering tertutupi oleh edema.

11. Biasanya datang dengan ekstremitas perifer yang dingin dan pucat

12. Ada hepatomegali akibat infiltrasi lemak

13. Abdomen sering menonjol

14. Limfosit T dan respon imun seluler menjadi tumpul sehingga anak lebih rentan

terhadap infeksi akut dan kronik, anemia, diare

15. Terjadi pengecilan otot ( atrofi ), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri

atau duduk

16. Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna

menjadi cokelat kehitaman atau terkupas (crazy pavement dermatosis )

Marasmus – Kwarsiorkor

Marasmus kwashiokor adalah suatu bentuk malutrisi karbohidrat dan protein,

tanda khusunya merupakan gabungan dari gejala klinis marasmus dan

kwashiokor.keadaan ini dapat terjadi pada malnutrisi kronik saat jaringan

subkutis ,massa otot dan simpanan lemak menghilang.Gambaran utama adalah

edema kwasiokor ,dengan atau tanpa lesi kulit dan kakeksia marasmus.

Gejala yang tampak merupakan campuran dari beberapa gejala klinik

khwarsiorkor dan marasmus, dengan BB/U < 60 % baku median WHO-NCHS disertai

edema yang tidak mencolok.

Perbedaan marasmus dan kwashiorkor

Tanda Klinis Marasmus Kwashiorkor

Usia Bayi Tahun ke-2 dan ke-3

Gangguan Pertumbuhan Lazim Lazim

Edema Tidak ada Sangat sering

Perubahan Mental Jarang, berat jika terjadi

pada bayi dan berlangsung

lama

Sanagt sering

Hepatomegali Sering Sangat sering

Perubahan rambut Sering Sangat sering

Dermatosis Jarang Sering

Anemia Sering, berat Sering, ringan

Lemak di bawah kulit Tidak ada Ada, tapi tipis

Penurunan berat badan Parah Parah, tertutup edema

Nafsu Makan Baik Buruk

Infeksi Sering Sangat sering

Diare Tidak lazim Sangat lazim

Penyembuhan luka Baik jika stress tidak lama,

buruk jika lama

Buruk

Adaptasi Stres Baik Buruk

Defisiensi vitamin Tidak lazim Lazim

Malabsorbsi Sebagian Luas

Infiltrasi Lemak hati Tidak ada Parah

Toleransi glukosa IV Normal Terganggu

Glukosa Rendah Sangat rendah

Cu, Zn, Na Normal Rendah

Asam amino Normal Tinggi

Kolesterol Normal Rendah

Hormon pertumbuhan Rendah / normal Tinggi

Urea Diatas 65 % Dibawah 50%

Insulin Rendah Rendah

*dikutip dari “Management of Severe Malnutrition : a Manual for Physicians and other health worker”

Kesadaran apatis

Penurunan kesadaran pada kasus gizi buruk dapat berupa apatis, somnelen sampai stupor. Penurunan kesadaran ini dapat disebabkan oleh dampak dari diare itu sendiri. Diare dapat menyebabkan peningkatan pengeluaran zat makanan dan juga cairan tubuh yang berlebih. Keadaan ini membuat pasien gizi buruk mengalami dehidrasi. Jika dehidrasi tidak ditangani dengan cepat, maka akan timbul dehidrasi yang berat sehingga menyebabkan renjatan hipovolemik. Gejala dari renjatan hipovolemik ini sendiri adalah takikardia, hipotensi , penurunan kesadaran (apatis), kulit menjadi kering, mata cekung, ubun-ubun cekung dan berat badan menjadi turun drastis.

Konjungtiva Palpebra Anemis

Konjungtiva palpebra anemis merupakan manifestasi klinis terjadinya anemia. Konjungtiva yang selaput mukosanya paling tipis dapat memperlihatkan keadaan vaskular dengan baik. Apabila keadaannya anemis maka kemungkinan terjadi anemia. Anemia terjadi pada kasus ini karena adanya malnutrisi. Zat Gizi terbagi menjadi zat gizi makro (karbohidrat, lemak, protein) dan mikro (vitamin dan mineral lainnya). Dalam kasus ini terjadi defisiensi zat mikro yaitu Ferrum (Zat Besi), Vitamun B12, dan Asam Folat yang merupakan bahan dasar untuk pembentukan, regulasi, serta maintenance heme. Apabila terjadi defisiensi, maka akan terjadi anemia.

PENATALAKSANAANPanatalaksanaan dilakukan untuk menghindari terjadinya komplikasi, yaitu

terutama Hipotermi, Hipoglikemi, Infeksi, diare dan dehidrasi,yaitu sebagai berikut:1. Suhu kamar hangat

a. atap tidak bocor, dinding tidak berlubang.b. tidur tidak dekat jendela.c. jangan gunakan kipas angin.

2. Tubuh anak dihangati a. gunakan cara kanguru.b. gunakan selimut, topi, dan kaus kaki.c. jangan mandi terlalu lama (< 5 menit).d. jangan gunakan botol panas.

3. Sering diberi makan (makanan yang benar).4. Obati infeksi.5. Dehidrasi diobati dengan pemberian RESOMAL, pada 2 jam pertama diberikan tiap 30 menit dengan dosis 5 ml/ kgBB. Lalu 10 jam berikutnya diberikan dengan dosis 5-10 ml/ kgBB.6. Pemberian diet

- Menyiapkan F 75, F 100- Memberikan minuman - Merencanakan diet- Berapa banyak, berapa kali, bagaimana caranya, siapa yang memberikan tempel jadwal piket, jenis dan jumlah minuman.- Memantau pemberian makanan.

7. PengobatanInfeksi, dan jika ada tanda bahaya. Vitamin, mineral, obat kulit, salep mata.

8. PerawatanHipoglikemi, hipotermi, diare/dehidrasi, kulit, mata.9. Dietetik benar, bertahap, sering, porsi kecil.10. PemantauanSuhu tubuh, tanda hipoglikemi, diet, BB, perilaku sehat, sosial ekonomi.11. Stimulasi

Rasa aman, senyuman dan mainan sesuai kemampuan anak.12. Edukasi

Penatalaksaan kegawatdaruratan ditangani sebagai berikut :

LANGKAH KE-1: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali sebagai

tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia ( suhu ketiaka

<36C/suhu dubur <36C). Pemberian makanan yang sering penting untuk mencegah

kedua kondisi tersebut.

a. Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, berikan:

- 50 ml “bolus” (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10%

(1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso-gastrik.

- Selanjutnya berikan larutan tsb. setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan ¼ bagian

dari jatah untuk 2 jam)

- Berikan antibiotika

- Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam

b. Pemantauan :

Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari

ujung jari atau tumit setelah 2 jam.

Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit

Bila gula darah turun lagi sampai <50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml (bolus)

larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit

sampai stabil.

Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila <36C dan/atau kesadaran

menurun.

c. Pencegahan :

Mulai segera pemberian makan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang

ada dikoreksi.

Selalu memberikan makanan sepanjang malam.

LANGKAH KE-2: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOTERMIA

Bila suhu ketiak <36C : periksalah suhu dubur dengan menggunakan

termometer suhu rendah. Bila tidak tersedia termometer suhu rendah dan

suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan termometer biasa,

anggap anak menderita hipotermia.

- Bila suhu dubur <35,5C :Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai

dengan rehidrasi bila perlu)

Berikan antibiotika

Pemantauan:

- Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5C, bila memakai

pemanas ukur setiap 30 menit

- Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari

- Raba suhu anak

- Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.

Pencegahan:

- Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6).

- Sepanjang malam selalu beri makan

- Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah (baju, selimut, alas tempat tidur)

- Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu

lama).

LANGKAH KE-3: PENGOBATAN/PENCEGAHAN DEHIDRASI

Jangan menggunakan “jalur intravena / i.v.” untuk rehidrasi kecuali pada

keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan

perlahan-lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung.

Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak natrium dan

kurang kalium untuk digunakan pada penderita KEP berat/gizi buruk. Sebagai

pengganti, berikan larutan garam/elektrolit khusus yaitu Resomal (Rehydration

Solution for Malnutrition atau penggantinya, lihat lampiran 6).

Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi

buruk dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP

berat/gizi buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi:

- Cairan Resomal / pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara

oral atau lewat pipa nasogastrik.

- Selanjutnya beri 5–10 ml/kg/jam untuk 4–10 jam berikutnya; jumlah tepat yang

harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya

kehilangan cairan melalui tinja dan muntah.

- Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus

sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap/stabil.

- Selanjutnya mulai beri formula khusus

- Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai

kencing.

Pemantauan :

Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½-1 jam

selama 2 jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam

selanjutnya.dengan memantau:

- denyut nadi

- pernafasan

- frekwensi kencing

- frekwensi diare/muntah.

Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun

besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa

rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada KEP berat/gizi buruk perubahan ini

seringkali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan

denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya

infeksi atau kelebihan cairan.

Tanda kelebihan cairan: frekwensi pernafasan dan nadi meningkat,

edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda

tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.

Pencegahan:

- Bila diare encer berlanjut:

- Teruskan pemberian formula khusus

- Ganti cairan yang hilang dengan Resomal / pengganti (jumlah +

sama)

Sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak 50-

100 ml setiap kali buang air besar cair, bila masih mendapat ASI,

teruskan

LANGKAH KE-4: KOREKSI GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar

Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan

paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan.

Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan

obati edema dengan pemberian diuretikum)

Berikan :

1. Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari)

2. Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl2 /kgBB/hari)

3. Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti)

4. Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang

ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan tersebut pada 1

liter formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara

pembuatan larutan)

LANGKAH KE-5: PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI

Pada KEP berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi

seperti demam seringkali tidak tampak.

Karenanya pada semua KEP berat/gizi buruk beri secara rutin :

- Antibiotik spektrum luas

- Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda bila

ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.

Catatan:

Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai

tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan

mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri

anaerobik dalam usus halus.

Pilihan antibiotik spektrum luas:

Bila tanpa komplikasi:

- Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2 x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat

badan < 4 Kg).

- Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. – setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan

Amoksisilin secara oral 15 mg/KgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada,

teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral. Bila anak sakit berat (apatis,

letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia: hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau

saluran kencing).

- Gentamicin 7.5 mg /Kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak

terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam

selama 5 hari.

LANGKAH KE-6: KOREKSI DEFISIENSI MIKRO NUTRIEN

Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun

anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi

tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah

minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan

infeksinya.

Berikan setiap hari:

- Suplementasi multivitamin

Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)

- Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari

- Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari

- Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/kgBB/hari

- Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI,

< 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat

suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A,

berikan vitamin dosis terapi.

LANGKAH KE-7: MULAI PEMBERIAN MAKANAN

Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-nati karena

keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian

makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa

sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal.

Prinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah :

- Porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolaryang

diberikan secara oral/nasogastrik

- Energi : 80 – 100 kal/kgBB/hari

- Protein : 1 – 1.5 g/kgBB/hari

- Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema)

- Bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi setelah pemberian formula.

- Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah, berikan dengan

sendok / pipet.

- Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, jadwal pemberian

makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari

untuk setiap tahap). Bila asupan makanan tidak mencapai dari 80 Kkal/kg

BB/hari, berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan

lebih 100 Kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini.

Pantau dan catat :

- Jumlah yang diberikan dan sisanya

- Muntah

- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja

- BB (harian).

- Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi

pada penderita dengan edema BB-nya akan menurun dulu bersamaan dengan

menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik.

LANGKAH KE-8: FASILITASI TUMBUH KEJAR

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar

tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan 50

g/minggu. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya

1-2 minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari

risiko gagal jantung dan intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi bila anak

mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari

formula khusus awal ke formula khusus lanjutan :

- Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml)

dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100

ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat

digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.

- Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa,

biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari).

Pemantauan pada masa transisi:

- frekwensi nafas

- frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit

dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.

Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi:

- Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering.

- Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari

- Protein 4-6 gram/kgBB/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan

protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Pemantauan setelah periode transisi:

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan :

- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

- Evaluasi kenaikan BB setiap minggu

Bila kenaikan BB:

- kurang ( <50 g/minggu ), perlu re-evaluasi menyeluruh :

cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.

- Baik ( 50 g/minggu), lanjutkan pemberian makanan

LANGKAH KE-9: BERIKAN STIMULASI SENSORIK DAN DUKUNGAN

EMOSIONAL

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya

berikan:

- Kasih sayang

- Lingkungan yang ceria

- Terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

- Aktifitas fisik segera setelah sembuh

- Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).

LANGKAH KE-10: TINDAK LANJUT DI RUMAH

Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan

anak sembuh.

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah

penderita dipulangkan.

Peragakan kepada orangtua :

- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat

- terapi bermain terstruktur.

Sarankan:

- Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur:

bulan I : 1x/minggu

bulan II : 1x/2 minggu

bulan III : 1x/bulan.

- Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)

- Pemberian vitamin A setiap 6 bulan.

Ringakasan Tatalaksana :

No Intervensi Stabilisasi Transisi Rehabilitasi Follow upD 1-2 D 3-7 Wk 2 Wk 3-6 Wk 7-26

1. Cegah dan obati hipogikemia

2. Cegah/obati hipotermi

3. Cegah/obati dehidrasi

4. Koreksi keseimbangan elektrolit

5. Obati infeksi6. Koreksi mikro

dan makro nutrisi

Dg Fe

+Fe

7. Mulai pemberian makanan

8. Meningkatkan pemberian makanan

9. Stimulasi sensorik dan dukungan emosional

10. Tindak lanjut di rumah

Kartu menuju sehat

Pengukuran status gizi dengan menggunakan KMS (Kartu Menuju Sehat)

1. Definisi

KMS (Kartu Menuju Sehat) untuk balita adalah alat yang sederhana

dan murah, yang dapat digunakan untuk memantau kesehatan dan

pertumbuhan anak. Oleh karenanya KMS harus disimpan oleh ibu balita di

rumah, dan harus selalu dibawa setiap kali mengunjungi posyandu atau

fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk bidan dan dokter.

KMS-Balita menjadi alat yang sangat bermanfaat bagi ibu dan keluarga

untuk memantau tumbuh kembang anak, agar tidak terjadi kesalahan atau

ketidakseimbangan pemberian makan pada anak.

KMS juga dapat dipakai sebagai bahan penunjang bagi petugas

kesehatan untuk menentukan jenis tindakan yang tepat sesuai dengan

kondisi kesehatan dan gizi anak untuk mempertahankan, meningkatkan atau

memulihkan kesehatan- nya.

KMS berisi catatan penting tentang pertumbuhan, perkembangan

anak, imunisasi, penanggulangan diare, pemberian kapsul vitamin A, kondisi

kesehatan anak, pemberian ASI eksklusif dan Makanan Pendamping ASI,

pemberian makanan anak dan rujukan ke Puskesmas/ Rumah Sakit.

KMS juga berisi pesan-pesan penyuluhan kesehatan dan gizi bagi

orang tua balita tenta ng kesehatan anaknya (Depkes RI, 2000).

2. Manfaat KMS (Kartu Menuju Sehat)

Manfaat KMS adalah :

Sebagai media untuk mencatat dan memantau riwayat kesehatan balita

secara lengkap, meliputi : pertumbuhan, perkembangan, pelaksanaan

imunisasi, penanggulangan diare, pemberian kapsul vitamin A, kondisi

kesehatan pemberian ASI eksklusif, dan Makanan Pendamping ASI.

Sebagai media edukasi bagi orang tua balita tentang kesehatan anak

Sebagai sarana komunikasi yang dapat digunakan oleh petugas untuk

menentukan penyuluhan dan tindakan pelayanan kesehatan dan gizi.(Depkes

RI, 2000)

3. Cara Memantau Pertumbuhan Balita

Pertumbuhan balita dapat diketahui apabila setiap bulan ditimbang,

hasil penimbangan dicatat di KMS, dan antara titik berat badan KMS dari hasil

penimbangan bulan lalu dan hasil penimbangan bulan ini dihubungkan

dengan sebuah garis. Rangkaian garis-garis pertumbuhan anak tersebut

membentuk grafik pertumbuhan anak. Pada balita yang sehat, berat

badannya akan selalu naik, mengikuti pita pertumbuhan sesuai dengan

umurnya (Depkes RI, 2000).

a. Balita naik berat badannya bila :

Garis pertumbuhannya naik mengikuti salah satu pita warna, atau

Garis pertumbuhannya naik dan pindah ke pita warna diatasnya.

Gambar 2.1. Indikator KMS bila balita naik berat badannya

b. Balita tidak naik berat badannya bila :

Garis pertumbuhannya turun, atau

Garis pertumbuhannya mendatar, atau

Garis pertumbuhannya naik, tetapi pindah ke pita warna dibawahnya.

Gambar 2.2. Indikator KMS bila balita tidak naik berat badannya

c. Berat badan balita dibawah garis merah artinya pertumbuhan balita

mengalami gangguan pertumbuhan dan perlu perhatian khusus, sehingga

harus langsung dirujuk ke Puskesmas/ Rumah Sakit.

Gambar 2.3. Indikator KMS bila berat badan balita dibawah garis merah

d. Berat badan balita tiga bulan berturut-turut tidak nail (3T), artinya balita

mengalami gangguan pertumbuhan, sehingga harus langsung dirujuk ke

Puskesmas/ Rumah Sakit.

Gambar 2.4. Indikator KMS bila berat badan balita tidak stabil

e. Balita tumbuh baik bila: Garis berat badan anak naik setiap bulannya.

Gambar 2.5. Indikator KMS bila berat badan balita naik setiap bulan

f. Balita sehat, jika : Berat badannya selalu naik mengikuti salah satu pita warna

atau pindah ke pita warna diatasnya.

Gambar 2.6. Indikator KMS bila pertumbuhan balita sehat

a. Pengukuran status gizi dengan NCHS

Dalam menentukan klasifikasi status gizi harus ada ukuran baku yang sering

disebut reference. Direktorat Bina Gizi Masyarakat,Depkes dalam pemantauan status

gizi (PSG) anak balita tahun 1999 menggunakan baku rujukan World Health

Organization_National Centre for Health Statistics (WHO-NCHS). Berdasarkan Semi

Loka Antropometri, Ciloto, 1991 telah direkomendasikan penggunaan baku rujukan

WHO-NCHS (Gizi Indonesia,Vol. XV No.2 tahun 1990).

Kriteria keberhasilan nutrisi ditentukan oleh status gizi :

Gizi baik, jika BB menurut umur > 80% standart WHO – NHCS.

Gizi kurang, jika berat badan menurut umur 61% sampai 80% standart WHO –

NHCS.

b. Penilaian status gizi standar WHO-NCHS

Status gizi Indeks

BB/U TB/U BB/TB

Gizi baik >80% >90% >90%

Gizi sedang 71% - 80% 81% - 90% 81% - 90%

Gizi kurang 61% - 70% 71% - 80% 71% - 80%

Gizi buruk ≤60% ≤70% ≤70%

Catatan : persen dinyatakan terhadap median baku NCHS

DAFTAR PUSTAKA

1. W.A.Newman Dorland.2010.Kamus Kedokteran Dorland Edisi 31.Buku Kedokteran EGC:Jakarta

2. Tim pustaka phoenix.2010.Kamus Besar Bahasa Indonesia.PT Media Pustaka Phoenix:Jakarta

3. Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat, DirektoratGizi Masyarakat.2006. Buku Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku I. Jakarta:Departemen Kesehatan

4. Arisma Dr.MB., 2010. Gizi Dalam Daur Kehidupan. Jakarta:EGC5. Behrman Klirgman Arvin. Buku ajar ilmu kesehatan anak edisi 16. 6. Atmarita.2009.Analisis kesehatan dan gizi masyarakat.Factor yang mempengaruhi

keadaan gizi anak. Jakarta :EGC7. Price, Sylvia A. And Lorraine M.Wilson. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC

8. W.Sudoyo,Aru.2009. Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : InternaPublishing

9. Guyton, Arthur and Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGC

10. http/scielo.org/ Using of WHO guidelines for the management of severe malnutrition to cases of marasmus and kwashiorkor in a Colombia children's hospital/2010

F75 dan f100 satandar who5fase standar penangan WHO