Capillary Hemangioma of Eyelid

ABSTRAKDEFINISI: Hemangioma Kapilari adalah Tumor jinak pembuluh darah yang terdiri dari kapiler-kapiler dan berproliferasi dari sel-sel endothelium serta diikuti involusi terus menerus yang meyebabkan kelainan, merupakan hasil dari anomali perkembangan pleksus vascular, yang paling umum terdapat pada kelopak mata, lesi superfisial tampak kemerahan ( nevus stowberry) dan lesi yang terletak lebih dalam tampak lebih kebiruan. ETIOPHATOGENESIS:Hemangioma merupakan tumor jinak pembuluh darah yang berproliferasi dari sel-sel endothelium pembuluh darah diikuti involusi terus menerus menyebabkan kelainan yang merupakan hasil dari anomaly perkembangan pleksus vascular.MANIFESTASI KLINIS: Manifestasi klinis dari hemangioma kapilari Lesi soliter, batas tegas, ukuran - 3 cm, warna merah, lobulasi seperti strawberry, terutama leher dan kepala, sedikit lebih tinggi dari kulit sekitarnya, paling sering ditemukan pada anakanak.DIAGNOSIS: Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sulit, terutama jika gambaran lesinya khas adanya strawberry nevus , tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapa menjadi sulit untuk ditegakkan, terutama pada hemangioma yang letaknya lebih dalam.3,4 Penegakan Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain seperti : Radiography, Ultrasonography, Computerized tomografi, Magnetic Resonance Imaging . TATALAKSANA: Karena kebanyakan lesi mengalami regresi spontan, maka adapun tatalaksana yang tepat merupakan standar penanganan hemangioma kapiler ya yaitu edukasi dan observasi, terapi kortikosteroid, recombinant Interferon Alfa-2, terapi bedah, terapi radiasi.PROGNOSIS: PROGNOSISPada umumnya prognosis tergantung letak tumor, Komplikasi serta penanganan yang baik.Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang serpurna dengan sendirinya.PENDAHULUANHemangioma Kapilari adalah Tumor Vascular Kongenital yang paling umum terdapat padakelopak mata, lesi superfisial tampak kemerahan ( nevus stowberry) dan lesi yang terletak lebih dalam tampak lebih kebiruan. Terdiri dari kapiler-kapiler dan berproliferasi dari sel-sel endothelium serta diikuti involusi terus menerus yang meyebabkan kelainan,merupakan hasil dari anomali perkembangan pleksus vaskular.Hemangioma Kapilari tumbuh saat lahir atau beberapa lama setelah lahirdan lesi cenderung membesar dengan cepat selama tahun pertama dan mengecil perlahan dalam 6-7 tahun.Hemangioma ini sering terjadi pada bayi yaitu 1,1% sampai 2,6% dan anak-anak yaitu 10% sampai 12%. Lesi ini lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria dengan rasio 3:1..3,4.Lesi didalam orbita dapat menyebabkan strabismus atau proptosis. Keterlibatan kelopak mata akan mencetuskan astigmatisme atau menutupi penglihatan, yang menimbulkan amblyopia. (AAO, 2014)Pada dasarnya hemangioma dibagi menjadi dua yaitu hemangioma kapiler dan hemangioma kavernosum.Hemangioma kapiler (superfisial hemangioma) terjadi pada kulit bagian atas sedangkan hemangioma kavernosum terjadi pada kulit yang lebih dalam, biasanya pada bagian dermis dan subkutis.Pada beberapa kasus kedua jenis hemangioma ini dapat terjadi bersamaan atau disebut hemangioma campuran.(Henderson & Garrity, 2007).Penyebab hemangioma sampai saat ini masih belum jelas.Angiogenesis sepertinya memiliki peranan dalam kelebihan pembuluh darah. Cytokines, seperti basic fibroblast growth factor (bFGF) dan vascular endothelial growth factor (VEGF), mempunyai peranan dalam proses angiogenesis. Peningkatan faktor-faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitors misalnya gamma-interferon, tumor necrosis faktorbeta, dan transforming growth faktorbeta berperan dalam etiologi terjadinya hemangioma.(Wiegand S, et al, 2010). Lesi Superfisial yang kecil tidak memerlukan terapi dan paling balik dibiarkan mengecil secara spontan.Namun dilemma yang paling sering terjadi adalah lesi kelopak mata yang tumbuh secara cepat pada bayi yang belum dapat berbicara.Orang tua sering tidah sabar menunggu regresi spontan dan menginginkan terapi walaupun tidak mendapat ancaman amblyopia(OMahony & ONeill, 2009).ANATOMIEMBRIOLOGI PALPEBRASecara embriologis, palpebra berkembang dari sel-sel mesodermal. Pada usia gestasi 5 minggu palpebra superior akan terbentuk disusul dengan palpebra inferior. Pada masa 1,5 bulan, kantus lateral akan terbentuk melalui penyatuan lipatan kedua palpebra. Penutupan ini akan selesai pada usia 10 minggu. Seluruh struktur pada palpebra akan terbentuk saat terjadi adhesi desmosomal antara margo palpebra ini. Folikel silia muncul pertama kali pada palpebra superior dan pada bulan keempat akan muncul kelenjar Meibom. Separuh bagian belakang palpebra akan menjadi jaringan kompak yang terdiri dari serat kolagen dan basal lamina dan akan membentuk lempeng tarsal. Pada usia 2,5 bulan, otot levator palpebra mulai berkembang dan berpisah dari otot rektus superior pada usia 4 bulan. Secara klinis, kegagalan pemisahan ini akan berakibat pada ptosis kongenital. Pada akhir bulan ke-5, adhesi palpebra akan menghilang. Hal ini karena adanya lipid dari kelenjar meibom, keratinisasi margo palpebra, dan tarikan oleh otot retraktor. orbita (Riordan-Eva & Whitcher, 2007).

Gambar. A. Fusi palpebra (8-10 minggu) B. perkembangan struktur pada margo palpebra; pemisahan palpebra (5-6 bulan)

ANATOMI PALPEBRAFisura interpalpebra normal adalah 10-12 mm dan fisura horizontalnya 30 mm. Antara umur 12-25 tahun fisura horizontal ini bertambah lebar sebanyak 10%. Batas atas palpebra pada anak-anak berada di limbus superior sedangkan palpebra bawah berada di limbus inferiorBatas palpebra dibagi menjadi lamella anterior dan posterior.Lamella anterior terdiri dari kulit, otot orbikularis okuli dan kelenjar-kelenjarnya.Lamella posterior tersusun atas tarsal plate, konjungtiva dan kelenjar-kelenjarnya.Lamella anterior dapat dianggap sebagai kesatuan unit anatomik.Otot orbikularis okuli merupakan protraktor utama palpebra dan disarafi oleh cranial nerve (CN) VII.Pada lamella anterior terdapat kelenjar Zeis dan Moll.Kelenjar Zeis mengeluarkan sebum sedangkan kelenjar Moll adalah kelenjar keringat.Lamella posterior disusun oleh tarsal plate/tarsus dan konjungtiva. Tarsus adalah jaringan fibrosa yang padat dengan ketebalan 1-1,5 mm. Tarsus ini melekat erat pada periosteum medial dan lateral di mana ketebalannya menurun. Pada palpebra atas, arkade arteri terletak 2 mm di atas margo palpebra di dekat folikel silia dan anterior dari tarsus. Kelenjar pada lamella posterior ini adalah kelenjar meibom yang menghasilkan lipid sebagai bagian dari tear film.

Anatomi palpebra superior & inferior. B. Ligamen Whitnall10ETIOPATOGENESISHemangioma merupakan tumor jinak pembuluh darah yang berproliferasi dari sel-sel endothelium pembuluh darah diikuti involusi terus menerus menyebabkan kelainan yang merupakan hasil dari anomaly perkembangan pleksus vascular. Hemangioma kapiler atau hemangioma supervisial berasal dari dermis kapilaris dan terlihat sebagai massa merah cerah seperti macula atau papul (Wiegand S, 2010). Sampai saat ini etiologi hemangioma masih belum jelas dan belum di terima secara universal, tetapi terbanyak banyak hipotesis yang menyatakan tentang etiologi hemangioma dan mencoba menjelaskan(Limawararut, 2006). Namun proses angiogenesis memegang peranan penting. Lesi dalam fase proliferasi akan terlihat sangat seluler dan terdiri dari sel-sel endotel gemuk yang berproliferasi dan sel parasite, dan aktifitas mitosis yang tinggi serta banyaknya sel mast, namun saluran vaskulernya tidak menonjol(Sobhy et al, 2011).Hemangioma kapilari palpebra merupakan jenis tumor vaskuler terbanyak pada palpebra anak. Bayi dari ibu yang pernah menjalani amniosentesis dan bayi yang premature disebutkan memiliki resiko timbulnya hemangioma kapiler. Teori pathogenesis dari tumor ini masih belum dapat dimengerti sepenuhnya, namun berhubungan dengan bayi yang memiliki peningkatan kadar fibroplastic growth factor (AAO, 2014).Gambaran Histologi dari hemangioma kapiler terdiri dari banyak lobulus kapiler yang dipisahkan oleh jaringan ikat tipis. Morfologi dari lesi berubah ubah sesuai dengan usia. Pada awal perkembangan lesi ditemukan memiliki lumen yang kecil dengan sel endothelial yang gemuk dan padat serta terkadang berada dalam fase mitosis. Sedangkan pada akhir perkembangan lesi didapatkan memiliki lumen yang makin melebar dan sel endotel yang menipis, dengan peningkatan fibrosis serta infiltrasi lemak. Model lain menjelaskan bahwa hemangioma berasal dari kesalahan perkembangan pada trimester pertama saat vaskuloginesis. Teori lain lain mengatakan bahwa hemangioma berasal dari plasenta karena ditemukan insiden hemangioma meningkat yang lahir pada ibu yang riwayat menjalani post-chorionic sampling yang merupakan pengambilan sampel Ttronfoblas dari janin, sehingga menyebabkan embolisasi plasenta dan transfuri fetomartenal. ( Sobhy etal,2011)Ketidakseimbangan antara faktor angiogenik dengan factor antiangiogenik, sel endotel hemangioma mengekspresikan cluster of differentiation- 31 (CD31), von Willebrand factor vascular endothelial growth factor (VEGF), proliferating nuclear antigen, urokinase, dan peran hormon pertumbuhan endogen dikatakan berperan dalam pertumbuhan hemangioma infantil. Sedangkan tissue inhibitors of metalloproteinase yang merupakan penghambat angiogenesis diekspresikan pada masa involusi(Sobhy et al, 2011).

MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis dari hemangioma kapilari Lesi soliter, batas tegas, ukuran - 3 cm,warna merah, lobulasi seperti strawberry, terutama leher dan kepala, sedikit lebih tinggi dari kulit sekitarnya, paling sering ditemukan pada anakanak. Lesi dapat timbul atau terlihat awal minggu setalah kelahiran, membesar secara dramatis pada 6-12 bulan kehidupan, 75% lesi berkurang selama 6-7 tahun kehidupan. Pada Periokular area, Hemangioma Kapilari memiliki kecenderungan timbul pada area superonasal quadrat dari orbita dan medial upper eyelid.Lesi ini awalnya terlihat datar, dibatasi dengan pembuluh darah pada lapisan superfisial kulit. Dalam beberapa minggu lesi ini akan menonjol dan memberikan gambaran nodul yang lembut.Penonjolan dan intensitas warna memberikan gambaran seperti stowberry. Tumor berkembang cepat pada fase proleferasi.Lesi superfisial tampak merah terang, sedangkan lesi yang lebih dalam berwarna kebiruang atau ungu.(AAO.14).

(Jordan M. Graff, MD, 2006 )Hemangioma Capillary Upper EyelidDIAGNOSISSecara klinis diagnosis hemangioma tidak sulit, terutama jika gambaran lesinya khas adanya strawberry nevus , tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapat menjadi sulit untuk ditegakkan, terutama pada hemangioma yang letaknya lebih dalam. Penegakan Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain seperti : Radiography, Ultrasonography, Computerized tomografi, Magnetic Resonance Imaging . Penggunaan teknik pencitraan membantu dalam membedakan kelainan pembuluh darah dari beberapa proses neoplasma yang agresif. Ultrasonografi dengan Doppler merupakan cara yang efektif, karena tidak bersifat invasive dan dapat menunjukkan gambaran aliran darah yang tinggi yang merupakan karakteristik dari hemangioma, demikian dapat membedakan antara hemangioma dengan tumor solid.(AAO, 2010; Singh et al, 2007).Hemangioma jenis kapiler, X-ray jarang digunakan karena tidak dapat menggambarkan massa yang lunak sedangkan pada hemangioma yang kavernosum biasanya dapat terlihat karena terdapat area kalsifikasi. Kalsifikasi ini terjadi karena pembekuan pada cavitas cavernosum (phleboliths). Isotop scan pada hemangioma kapiler dapat menunjukkan peningkatan konsistensi dengan peningkatan suplai darah, tapi cara ini jarang digunakan. Angiografi menunjukkan baik tidaknya pembuluh darah juga untuk mengetahui pembesaran hemangioma karena neo-vaskularisasi.Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan karakteristik internal dari suatu hemangioma dan lebih jelas membedakan dari otot-otot yang ada disekitarnya.1. USGUltrasonografi berguna untuk membedakan hemangioma dari struktur dermis yang dalam ataupun subkutan, seperti kista atau kelenjar limfe. USG secara umum mempunyai keterbatasan untuk mengevaluasi ukuran dan penyebaran hemangioma. Dikatakan juga bahwa USG doppler(2 kHz) dapat digunakan untuk densitas pembuluh darah yang tinggi (lebih dari 5 pembuluh darah/m2) dan perubahan puncak arteri. Pemeriksaan menggunakan alat ini merupakan pemeriksaan yang sensitif dan spesifik untuk mengenali suatu hemangioma infantil dan membedakannya dari massa jaringan lunak lain.

( Mirjana et al, 2014 )2. MRIMRI merupakan modalitas imaging pilihan karena mampu mengetahui lokasi dan penyebaran baik hemangioma kutan dan ekstrakutan.MRI juga dapat membantu membedakan hemangioma yang sedang berproliferasi dari lesi vaskuler aliran tinggi yang lain (misalnya malformasi arteriovenus). Hemangioma dalam fase involusi memberikan gambaran seperti pada lesi vaskuler aliran rendah (misalnya malformasi vena)

( Nayak, 2013 )3. CT scan Pada sentra yang tidak mempunyai fasilitas MRI, dapat merggunakan CT scan walaupun cara ini kurang mampu menggambarkan karakteristik atau aliran darah. Penggunaan kontras dapat membantu membedakan hemangioma dari penyakit keganasan atau massa lain yang menyerupai hemangioma.

( Bhat, 2014 )4. Foto polos Pemeriksaan foto polos seperti foto sinar X, masih bisa dipakai untuk melihat apakah hemangioma mengganggu jalan nafas.

( Keith et al, 2006 )5. Biopsi kuliBiopsi diperlukan bila ada keraguan diagnosis ataupun untuk menyingkirkan hemangioma endotelioma kaposiformis atau penyakit keganasan.Pemeriksaan immunohisto kimia dapat membantu menegakkan diagnosis. Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan biopsi adalah perdarahanDIAGNOSIS BANDING-Tumor dan kelainan pembuluh darah lain-Malformasi kapiler-Malformasi vena-Malfornmasi limfatik-Arteriovenosus-Hemangioma kongenital yang tidak berinvolusi-Hemangioma kongenital nonprogresif-Hemangioma involusi cepat-Hemangioma kapiler lobular (granuloma piogenik) -Tufted angioma-Spindle cell hemangioendothelioma-Hemangioendotelioma Kaposiformis-Fibrosarcoma-Rhabdomyosarcoma-Miofibromatosis (termasuk hemangioperisitoma)-Nasal glioma-Lipoblastoma-Dermatofibrosarcoma protuberants (dangiant-cell fibroblastoma)-Neurofibroma

PENATALAKSANAANKarena kebanyakan lesi mengalami regresi spontan, maka adapun tatalaksanayang tepat merupakan standar penanganan hemangioma kapiler yaitu (Singh et al, 2007,Kennerdell et al, 2005, Turbin et al, 2006) :1.Edukasi dan ObservasiPerjalanan alamiah penyakit ini munculnya cepat setelah bayi lahir dan menetap hingga usia balita, antara usia 5-7 tahun. Hemangioma kapilari dengan ukuran yang kecil sebaiknya dilakukan observasi saja khususnya pada fase proliferasi dan fase involusi. Setelah sembuh, kulit akan tampak normal atau hanya mengalami kecacatan yang minimal. Orang tua pasien perlu diberikan penjelasan mengenai penyakit dan perjalanan klinisnya sehingga tidak terjadi kecemasan.Memotivasi orangtua pasien untuk memeriksakan secara berkala untuk follow-up perkembangan hemangioma Kapilari perlu dilakukan.Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun.

2. Terapi KortikosteroidHemangioma Kapilari yang sensitif akan memperlihatkan respon terapi pada beberapa hari pemberian kortikosteroid. Jika tidak ada responyang berupa memudarnya warna, menjadi lembut, atau berkurangnya pertumbuhan maka terapi harus dihentikan. Jika respon terapi tampak,maka dosis dan durasi pemberian kortikosteroid dipertahankan sesuaidengan lokasi dan maturitas hemangioma infantil. Terapi kortikosteroiddapat diberikan dalam bentuk :a. Kortikosteroid topical, beberapa penelitian melaporkan bahwagolongan superpotensial efektif untuk pengobatan hemangiomasuperfisialis dengan ukuran relatif kecil.b. Kortikosteroid injeksi pada lesi. Triamcinolone 10-20 mg/mL dengan dosis maksimal 5 mg/kgBB dapat diberikan padahemangioma yang meluas dengan cepat dan menimbulkankomplikasi berupa ulserasi.c. Kortikosteroid sistemik, merupakan terapi lini pertama untuk hemangioma kapilari yang besar, destruktif, atau mengancam jiwa.Prednison dapat diberikan dengan dosis 2 mg/kgBB/hari pada pagihari selama 4 6 minggu. Selanjutnya dilakukan tapering dosisselama beberapa bulan.3. Recombinant Interferon Alfa-2aRecombinant interferon alpha-2a(IFN) merupakan agen baru untuk terapi hemangioma hemangima yang besar dan mengancam nyawa. Pemberian IFN tidak boleh di kombinasikan dengan kortikosteroid. Bila INF akan diberikan, perlu secepatnya dilakukan tappering off dosis kortikosteroid.Mekanisme kerja IFN akan mempercepat timbulnya fase involusi padahemangioma kapilari pada infantil. Indikasi terapi antara lain:a. Tidak respon kortikosteroidb. Kontraindikasi pemberian kortikosteroid jangka panjangc. Komplikasi pada pemberian kortikosteroidd. Penolakan dari orang tua dengan penggunaan terapi kortikosteroid.

4.Terapi BedahTindakan bedah yang dapat dilakukan adalah operasi eksisi, terutama pada hemangioma kapilari yang tidak mengalami involusi komplet, hemangioma kapilari yang memberi pengaruh kosmetik pada wajah, hemangioma kapilari yang berlokasi pada region periorbita, hidung, mulut,saluran nafas bagian atas, kanal telinga, dan hemangioma infantil yang mengancam jiwa anak.

5. Terapi RadiasiTerapi ini masih kontroversial, meskipun sampai saat ini masih sering dilakukan.Komplikasi yang terjadi dapat berupa kerusakan epipisis, mamae, gonade, kulit, lensa mata, dan glandula tiroid.Komplikasi berupa karsinoma dan sarkoma pernah dilaporkan.Pengobatan radiasi pada tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena :a. Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif b. Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka waktu lama c. Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan.

PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis tergantung letak tumor, Komplikasi serta penanganan yang baik.Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang serpurna dengan sendirinya (Singh et al, 2007).

KESIMPULAN

Hemangioma Kapilari adalah Tumor Vascular Kongenital yang paling umum terdapat pada kelopak mata, lesi superfisial tampak kemerahan ( nevus stowberry) dan lesi yang terletak lebih dalam tampak lebih kebiruan. Terdiri dari kapiler-kapiler dan berproliferasi dari sel-sel endothelium serta diikuti involusi terus menerus yang meyebabkan kelainan, merupakan hasil dari anomali perkembangan pleksus vaskular.Secara embriologis, palpebra berkembang dari sel-sel mesodermal. Pada usia gestasi 5 minggu palpebra superior akan terbentuk disusul dengan palpebra inferior. Pada masa 1,5 bulan, Sampai saat ini etiologi hemangioma masih belum jelas dan belum di terima secara universal, tetapi terbanyak banyak hipotesis yang menyatakan tentang etiologi hemangioma dan mencoba menjelaskan. Namun proses angiogenesis memegang peranan penting. Manifestasi klinis dari hemangioma kapilari Lesi soliter, batas tegas, ukuran - 3 cm, warna merah, lobulasi seperti strawberry, terutama leher dan kepala, sedikit lebih tinggi dari kulit sekitarnya, paling sering ditemukan pada anakanak..Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sulit, terutama jika gambaran lesinya khas adanya strawberry nevus , tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapa menjadi sulit untuk ditegakkan, terutama pada hemangioma yang letaknya lebih dalam.3,4 Penegakan Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain seperti : Radiography, Ultrasonography, Computerized tomografi, Magnetic Resonance Imaging . Karena kebanyakan lesi mengalami regresi spontan, maka adapun tatalaksana yang tepat merupakan standar penanganan hemangioma kapiler ya yaitu edukasi dan observasi, terapi kortikosteroid, recombinant Interferon Alfa-2, terapi bedah, terapi radiasi

DAFTAR PUSTAKAAmerican Academy of Ophthalmology.Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Edition 2014-2015. Vol. Section 7. San Fransisco: American Academy of Ophtholmology, 2014.Colombo F, Cursiefen C, Hofmann-Rummelt C, Holbach LM."Primary Intraosseous Cavernous Hemangioma of the Orbit." American Journal of Ophthalmology (Elsevier) 131, no. 1 (January 2006): 151-2.Harris GJ. "Capillary Hemangioma of the Orbital Apex: Pathogenetic Considerations in Surgical Management." Am J Ophthalmol (Elsevier), no. 150 (2010): 764773.Henderson & Garrity. Hendersons Orbital Tumor. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.Leib ML. "Orbital Masquerade: Hyperthyroidism and Capillary Haemangioma of the Orbit." British Journal of Ophthalmology, no. 77 (May 2007): 676-7.Limawararut V, Davis G, Crompton J, Leibovitch I, Selva D. "Recurrent Multiple Cappilary Hemangiomas of the Orbit in Association With Systemic Tumors." American Journal of Ophthalmology (Elsevier), no. 141 (2006): 943-5.Maheshwari R & Thool A. "Orbital Cavernous Hemangioma of Childhood." Indian Journal of Ophthalmology, no. 55 (2007): 313-5.O Mahony & O Neill. "Recurrent Proptotic Diplopia Due to Congestive Expansion Cappilary Haemangioma with Relapsing Right-sided Cardiac Failure." Postgrad Med J (British Medical Journal), no. 75 (2009): 607-18.Riordan-Eva & Whitche.Vaughan & Asbury's General Ophthalmology.he McGraw-Hill Companies, 2007.Singh DA, Damato BE, Peer J, Murphree AL, Perry JD. Clinical Ophthalmic Oncology. Philadelphia: Saunders, Elsevier, 2007.Sobhy N, Hamza A, Wahib S, Maklad H, Arafa R, Asem M. "The Role of Endoglin in Hemangioma." Egyptian Dermatology Online Journal (http:// www.edoj.org.eg) 7, no. 2 (2011): 1-13.Stamm A & Nogueira JF. "Capilary Hemangioma: Transnasal Endoscopic Management." OtolaryngologyHead and Neck Surgery Journal, 2009: 794-5.Sullivan TJ, Aylward GW, Wright JE, Moseley IF, Garner A. "Bilateral Multiple Capillary Haemangiomas of the Orbit." British Journal of Ophthalmology, 2007: 627-9.Turbin RE & Pokorny L. "Diagnosis and Treatment of Orbital Optic Nerve Sheath Meningioma." Cancer Control 11, no. 5 (September 2006).Wiegand S, Zimmerman AP, Eivazi B, Sesterhenn AM, Bien S, Werner JA, Barth PJ. "Analysis of Clinically Suspected Hemangioma Capillary." British Journal of Ophthalmology, no. 94 (2010): 1653-1656.