kelompok masyarakat “sakura satu satu” · 2019. 2. 6. · berita acara keputusan musyawarah...

PROPOSAL

PERMOHONAN

BANTUAN SOSIAL PEMBANGUNAN

Diajukan

Kepada Yth.

GUBERNUR JAWA TIMUR

PEKERJAAN : Pengaspalan Jalan

LOKASI : Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan Kabupaten Sampang

KELOMPOK MASYARAKAT

“SAKURA SATU SATU” DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN

KABUPATEN SAMPANG

TAHUN 2018

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“SAKURA SATU SATU” DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KAB. SAMPANG

Kepada

Nomer : 34/POKMAS.SSS/IV/2018 Yth. Bapak Gubernur

Lampiran : 1 (SATU) Berkas Propinsi Jawa Timur

Prihal : Permohonan Bantuan Jl. Pahlawan no. 110

Pengaspalan Jalan di

SURABAYA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MIKDATUL WURRIH

Pekerjaan : ketua Kelompok

Lembaga : Kelompok Masyarakat/ POKMAS “SAKURA SATU SATU”

Alamat : Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan Kab. Sampang

NO. Telp :

Bersama ini kami sampaikan proposal bantuan Dana, sehubungan desa kami

sangat membutuhkan Pembangunan Dan Peningkatan Infratruktur Desa, khususnya

sarana/prasarana berupa pengaspalan jalan Desa Barunggagah Kecamatan

Tambelangan Kab. Sampang.

Mengigat sarana/prasarana dimaksud sangat di butuhkan karena merupakan

salah satu prasarana utama kegiatan perekonomian dan sosial masyarakat, maka

dengan ini kami berharap kepada Bapak untuk berkenan mempertimbangkan

permohonan bantuan ini demi kepentingan masyarakat di Desa kami, sedangkan jenis

kegiatan dan rencananya anggaran biaya sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir syarat-syarat antara lain :

1. Uraian Proposal

2. SK Pokmas yang dikeluarkan oleh kepala Desa setempat

3. Sukoyimah pengurus Lengkap

4. Foto copy KTP pengurus Pokmas

5. Usulan RAB sementara da Gambar Teknis

6. Denah Lokasi

7. Foto Lokasi



Berkenan dengan perihal diatas, maka kami atas nama kepala Desa dan

masyarakat Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan Kab. Sampang, dengan ini

mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Timur berkenaan untuk memberikan dana guna

pembangunan yang dimaksud.

Demikian permohonan ini kami dan atas perhatian serta kebijakan Bapak

Gubernur kami sampaikan terima kasih.

Sampang, 02 April 2018

Mengetahui,

Kepala Desa Barunggagah Ketua POKMAS “SAKURA SATU SATU”

H. ABD. KUDUS DR

MIKDATUL WURRIH



PROPOSAL

PERMOHONAN PENGASPALAN JALAN

1. Dasar Pemikiran

Berdasarkan kegiatan di lapangan, saran prasarana dan serta infrastruktur

sangatlah memprihatinkan bagi masyarakat Desa Barunggagah Kec. Tambelangan

Kab. Sampang. Pada Waktu Musim Penghujan, saran infrastruktur yang tidak

mamadai tersebut diperparah kerusakannya sehingga sangat menghambat jalanya

perekonomian yang ada di Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang,

tentunya hal tersebut menjadikan hambatan bagi faktor perekonomian yang ada.

2. Latar Belakang

Pendudukan Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang masih

tertinggal disebabkan mata pencariannya 80 % di sektor pertanian dan

perdagangan. Pertumbuhan ekonomi lokal. Dengan adanya infrastuktur yang rusak

dan kurang memadai serta adanya sebagian dusun yang masih terisolir dan

sulitnya masyarakat ke tempat pusat pemasaran karena tidak adanya perbaikan

infrastruktur.

Dengan adanya bantuan infrastruktur Desa diharapkan untuk dapat

meningkatkan nilai tambah dari produk yang dihasilkan penduduk Desa

Barunggagah, salah satu upaya adanya penyediaan infrastruktur Desa.

Penyediaan infrastruktur Desa ini ditujukan untu mendukung kegiatan sosial

budaya yang ada, sehingga diharapkan berdampak pula dalam segi ekonomi yang

merupakan faktor-faktor penting dalam pengembangan Desa. Tercapainya sasaran

dan tujuan bantuan infrastruktur ini diharapkan dapat meningkatkan kesejahteraan

masyarakat, menunjang keindahan makam Desa dan produksitas masyarakat Desa

serta akan memperkuat komoditi ekonomi desa yang potensial untuk berkembang.

3. Maksud

Seiring dengan pertumbuhan dan perkembangan kota di jawa timur umumnya

untuk kabupaten sampang khususnya, kami sebagai warga yang sedang

membenahi lingkungan dalam segala hal agar tidak tertinggal dari desa lainnya,

sehingga pembangunan infrastruktur dapat segera teratasi. Sebagai tujuan cita-cita

akhir pembangunan ini adalah unuk kesejahteraan dan kesetaraan kehidupan

masyarakat secara umum menurut standart IPM.

4. Tujuan

1. memberikan kemudahan hubungan ke Desa tetangga kepada masyarakat

Desa Barunggagah



2. menguranggi pengeluaran masyarakat

3. meningkatkan peran serta masyarakat dalm pembangunan di Desanya

4. meningkatkan pendapatan masyarakat, karena ikut di dalam pelaksanaan

kegiatan pembangunan

5. Sasaran Kegiatan

Sasaran dari pelaksanaan bantuan pembangunan infrastruktur ini adalah :

tersedianya infrastruktur Desa yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat handal,

berkelanjutan dan berwawasan lingkungan.

6. Jenis Kegiatan

Pengaspalan Jalan

7. Penutup

Demikian proposal usulan rencana kegiatan saran / prasarana berupa

pengaspalan jalan, dengan besar harapan semoga bapak mengabulkan dan

sebelumnya kami sampaikan terima kasih.


Mengetahui,

Kepala Desa Barunggagah

Ketua Pokmas

“SAKURA SATU SATU”

H. ABD. KUDUS DR

MIKDATUL WURRIH



BERITA ACARA

Keputusan musyawarah kelompok masyarakat (POKMAS) “SAKURA SATU

SATU” yang ada di Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan Kab. Sampang, pada

hari Senin tanggal 02 April 2018 telah melaksanakan musyawarah untuk usulan

program Bantuan Dana Pemerintah Provinsi Tahun Anggaran 2018.

Musyawarah itu dihadiri oleh Kepala Dsa Barungggagah da tokoh mmasyarakat

sebagai daftar terlampir dalam musyawarah tersebut memperoleh kesepakatan usulan

pembangunan pengaspalan jalan di Desa Barunggagah kecamatan Tambelangan

Kabupaten Sampang.

1. Program : kelompok Masyarakat (POKMAS) “SAKURA SATU SATU”

2. Pekerjaan : Pengaspalan Jalan

3. Lokasi : Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

4. Sumber dana : APBD PROVINSI JAWA TIMUR

5. Tahun Anggaran : 2018

Demikian berita acara musyawarah kelompok masyarakat (POKMAS) “SAKURA

SATU SATU” ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinyadan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan.



H.ABD.KUDUS DR



BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS

KELOMPOK MASYARAKAT “SAKURA SATU SATU”

DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KABUPATEN SAMPANG

Pada hari Senin, tanggal 02 April 2018 kami yang bertanda tangan di bawah ini,

melalui forum musyawarah pembentukan pengurus kelompok masyarakat, bertempat di

Desa Barunggagah Kecamatan Tampbelangan Kabupaten Sampang. Pengurus

kelompok masyarakat “ SAKURA SATU SATU ” Desa Barunggagah Kecamatan

Tambelangan Kabupaten Sampang dipilih secara musyawarah dengan penuh tangung

jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Hasil dari musyawarah desa tersebut di tetapkan :

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1. MIKDATUL WARRIH Desa Barunggagah kecamatan

Tambelangan

Ketua

2. NUR HASANAH Desa Barunggagah kecamatan

Tambelangan

Sekertaris

3. BIKUM Desa Barunggagah kecamatan

Tambelangan

Bendahara

4. MUDHERI Desa Barunggagah kecamatan

Tambelangan

Anggota

5. SATIK Desa Barunggagah kecamatan

Tambelangan

Anggota

6. SUHAIRIMIN Desa Barunggagah kecamatan

Tambelangan

Anggota

7. ABDUL GHOFUR Desa Barunggagah kecamatan

Tambelangan

Anggota

Kami yang bertanda tangan selaku pengurus kelompok masyarakat “ SAKURA

SATU SATU “ Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan Kabupaten Sampang

dengan ini menyatakan :

1. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelengaraan kagiatan kegiatan di Desa

Barunggagah Kecamatan Tambelangan Kab. Sampang secara berdaya

menghasilkan guna perlu membina dan melestarikan nilai-nilai kehidupan

masyarakat khususnya kegiatan gotong royongan dan kekeluargaan dalam ikut

serta membantu kelancaran pembangunan di Desa Barunggagah Kec.

Tambenlangan Kab. Sampang dalam wadah kelompok masyrakat.



2. Hasil pemilihan pengurus kelompok masyarakat, dalam rangka perlindungan dan

penanggung jawab kegiatan pelayanan masyarakat guna memfasilitasi

masyarakat dengan Pemerintah Desa.

Demikan berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 02 April 2018

Mengetahui, Kepala Desa Barunggagah

Ketua,

H.ABD. KUDUS DR

MIKDATUL WURRIH

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG KECAMATAN TAMBELANGAN

DESA BARUNGGAGAH DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KABUPATEN SAMPANG

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN

NOMOR :…………………………….

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “SAKURA SATU SATU”

DESA BARUNGGAGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA BARUNGGAGAH

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka untuk lebih meningkatkan peran serta

masyarakat dalam pembangunan nasional, serta sebagai bentuk

patisipasi aktif dalam membantu tugas –tugas Pemerintah dalm

pembangunan, perlu melibatkan dan mengerakkan semua unsur

potensi yang ada sehingga dapt segera tercapai secara

berkesinambungan;

2. bahwa untuk mewujudkan peran serta tersebut perlu dibentuk

kelompok- kelompok kerja dari, oleh dan untuk masyarakat itu sendiri

dalm bentuk kelompok masyarakat (POKMAS) dengan Maksud unuk

mempermudah pembinaan, pengendalain, pengawasan serta

pencapaian tujuan secara maksimal;

3. bahwa sehubungan hal tersebut diatas, dipandang perlu untuk

menerbitkan Surat Keputusan Kepala Desa Barunggagah sebagai

bentuk penetapannya;

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.

2. Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan antara pusat dan Daerah.

3. Peraturan pemerintah No. 72 Tahun 2005 tentang Desa.

4. Peraturan daerah kabupaten sampang nomer 2 tahun 2006 tentang

suKOYIMAHn Organisasi dan Tata Pemerintah Desa.

5. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 3 Tahun 2006 tentang

Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa dan

lainnya.

6. peraturan daerah kabupaten sampang Nomor 70 Tahun 2007

tentang petunjuk pelaksaan peraturan Daerah Sampang Nomor 3

Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian

Perangkat Desa dan lainnya.

Memperhatikan: Hasil Keputusan Rapat Kelompok Masyarakat di Desa Barunggagah

tanggal 02 April 2018 tentang rencana Pengaspalan Jalan oleh

Kelompok Masyarakat.



MEMUTUSKAN

Menerapkan :

PERTAMA : MEMBENTUK KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “SAKURA SATU SATU” DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KABUPATEN SAMPANG YANG TERTUANG DALAM SEBUAH KEPUTUSAN KEPALA DESA BARUNGGAGAH DENGAN SUKOYIMAHN KEPENGURUSAN SEBAGAIMANA TERLAMPIR KEPUTUSAN INI;

KEDUA : Menugaskan kepada kelompok masyarakat dimaksud untuk : 1. Menyusun perencanaan pengaspalan jalan di maksud untuk

melibatkan semua unsur masyarakat: 2. Membuat usulan kegiatan yang telah direncanakan tersebut kepada

Instansi / Lembaga yang disebabkan oleh tugas dan wewenang melekat perencanaan dan pengnggagrannya;

3. Melaksankan pembangunannya dengan berpijak ke undang – undang serta peraturan – perturan yang berlaku;

4. Membuat laporan tertulis secara berkala kepada kepala Desa Barunggagah sebagia bentuk peduli pengendalian dan pembinaan;

5. Membuat surat pertanggung jawaban terhadap pengelolaan bantuan yang diterima kepada pihak yang berkepentingan sebagai bentuk pertanggung jawabannya;

KETIGA : surat Keputusan ini berlaku sejak di tetapkan, dan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan : Barunggagah – Tambelangan

Pada Tanggal : 02 April 2018

KEPALA DESA BARUNGGAGAH

H.ABD.KUDUS DR

Salinan Surat Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Bupati Sampang 2. Camat Tambelangan di Tambelangan 3. Yang Bersangkutan 4. Arsip



Nomor :

Lampiran POKMAS : SK KADES

SUKOYIMAHN PENGURUS

KELOMPOK MASYARAKAT “SAKURA SATU SATU”

DESA BARUNGGAGAH KEC. TAMBELANGAN KAB. SAMPANG

Pelindung : KEPALA DESA BARUNGGAGAH

Ketua : MIKDATUL WURRIH

Bendahara : BIKUM

Sekertaris : NUR HASANAH

Anggota : 1. MUDHERI

2. SATIK

3. SUHAIRIMI

4. ABDUL GHOFUR

Ditetapkan di : Barunggagah – Tambelangan

Pada tanggal :02 April 2018


H.ABD.KUDUS DR



DAFTAR HADIR

MUSYAWARAH DESA / PEMBENTUKAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT WARGA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KABUPATEN SAMPANG

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.



H. ABD. KUDUS DR



SURAT KETERANGAN DOMISILI POKMAS NOMOR :………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Barunggagah Kecamatan

Tambelangan Kabupaten Sampang menerangkan bahwa :

Nama pokmas : pokmas “SAKURA SATU SATU”

Alamat pokmas : Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

Nama Ketua : MIKDATUL WURRIH

Dengan ini menerangkan, bahwa kelompok masyarakat (POKMAS) tersebut

benar-benar berdomisili di Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan Kabupaten

Sampang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dapat

digunakan sebagaiman mestinya.


Mengetahui, Kepala Desa Barnggagah

H.ABD.KUDUS DR



SURAT PENGESAHAN NOMOR :…………………………………..

Memperhatika surat keputusan Dari Kepala Desa Barunggagah Kecamatan

Tambelangan Kabupaten Sampang, Dengan ini bahwa Nomar :

……………………………….. pada tanggal 02 April 2018 tentang surat keputusan

pembentukan kelompok masyarakat (POKMAS) “SAKURA SATU SATU” maka Camat

Tambelangan Kabupaten Sampang Menegaskan :


Alamat : Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

Nama Ketua : MIKDATUL WURRIH

Bahwa kelompok masyarakat (POKMAS) tersebut di atas tersebut benar-benar

dan sudah di sahkan oleh Camat Tambelangan.

Demikian surat Pengesahan ini kami buat agar pihak yang berkepentingan dapat

mengetahuinya.


Mengetahui, Camat Tambelangan

MOHAMMAD SULHAN, S.Sos.,MM Pembina

NIP. 19721017 199903 1 003

KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS)

“SAKURA SATU SATU” DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KABUPATEN SAMPANG

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIKDATUL WURRIH


Alamat pokmas : Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

Dengan ini menuyatakan bahwa Ketua kelompok masyarakat (POKMAS)

“SAKURA SATU SATU” Tidak menerima Bantuan Hibah dari APBD Propinsi Jawa

Timur Secara Terus Menerus.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan

dapat digunakan sebagaiman mestinya.



Ketua Kelompok masyarakat (POKMAS)


H.ABD.KUDUS DR

MIKDATUL WURRIH



SURAT PERYATAAN



Jabatan : ketua kelompok masyarakat (POKMAS) “SAKURA SATU

SATU”


Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang akan dilakukan pembangunan

pengaspalan jalan yang berlokasi di Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan

Kabupaten Sampang siap untuk dilakukan pengaspalan jalan dan tanah tersebut

tidak dalam sengketa.


dapat digunakan sebagaimana mestinya.





H.ABD.KUDUS DR

MIKDATUL WURRIH



SURAT PERYATAAN



Nama Pokmas : pokmas “SAKURA SATU SATU”

Jabatan : ketua kelompok masyarakat (POKMAS) “SAKURA SATU

SATU”


Dengan ini menyatakan Desa Kami :

Tidak pernah Menerima Bantuan dari APBD Propinsi Jawa Timur 1 ( Satu) Tahun

anggaran 2018.


dapat digunakan sebagaimana mestinya.





H.ABD.KUDUS DR

MIKDATUL WURRIH

kelompok masyarakat “sakura satu satu” · 2019. 2. 6. · berita acara keputusan musyawarah...

Documents