sak.pdf

1. NYERI AKUT

Definisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidakmenyenangkan dan meningkat akibat

adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah

seperti kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan

sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan

durasinya kurang dari enam bulan.

Alternatif Diagnosis :

Nyeri Kronis

Diagnosa NOC NIC

Nyeri Akut

Faktor yang berhubungan :

Agen penyebab cedera

(biologis, kimia, fisik,

psikologis)

Level Nyaman

Kontrol Nyeri

Nyeri : Efek

Mengganggu

Level Nyeri

Mayor

1. Administrasi Analgetik

2. Manajemen Nyeri

3. Bantu Analgesia Pasien

Disarankan

1. Acupresure

2. Administrasi analgesia : intraspinal

3. Administrasi anastesia

4. Pengurangan cemas

5. Stimulasi kulit kutan

6. Manajemen lingkungan :

kenyamanan

7. Pengurangan flatulen

8. Aplikasi panas/dingin

9. Perawatan intrapartal : risiko tinggi

penyerahan

10. Manajemen medikasi

11. Pemilihan medikasi

12. Manajemen nyeri

13. Trancutaneus Electrical Nerve

Stimulation (TENS)

Pilihan

1. Therapi bantuan binatang

2. Bathing

3. Manajemen bowel

4. Peningkatan koping

mBanyumas Nurse Centre 1

5. Distraksi

6. Manajemen energi

7. Manajemen lingkungan

8. Peningkatan latihan

9. Peningkatan latihan : peregangan

10. Therapi latihan : ambulasi

11. Therapi latihan : keseimbangan

12. Therapi latihan : mobilitas sendi

13. Therapi latihan : kontrol otot

14. Therapi latihan

15. Tanamkan harapan

16. Humor

17. Hipnosis

18. Supresi laktasi

19. Meditasi

20. Pemeliharaan kesehatan mulut

21. Therapi oksigen

22. Therapi bermain

23. Posisioning

24. Kehadiran

25. Relaksasi otot progresif

26. Peningkatan keamanan

27. Simple guided imagery

28. Masase sederhana

29. Therapy relaksasi sederhana

30. Peningkatan tidur

31. Komunikasi therapeutic

32. Monitor vital sign


2. KELELAHAN

Definisi : Suatu rasa lelah yang berlebihan, terus-menerus dan menurunnya kapasitas kerja

fisik serta mental pada tigkat biasanya.

Alternatif Diagnosa :

Intoleransi Aktifitas

Penurunan Curah Jantung

Defisit Perawatan Diri

Ganguan Pola Tidur

Diagnosa NOC NIC

Kelelahan

Faktor yang berhubungan :

Psikologis

Ansietas

Gaya hidup yang

membosankan

Depresi

Stress

Lingkungan

Kelembaban

Cahaya

Kebisingan

Suhu

Situasi

Peristiwa hidup yang negative

Pekerjaan

Fisiologis

Anemia

Keadaan penyakit

Penggunaan fisik yang

meningkat

Melnutrisi

Kondisi fisik yang buruk

Konsentrasi

Daya Tahan

Penghematan Energi

Status Nutrisi

Mayor

Manajemen Energi

Disarankan

1. Bangun hubungan komplek

2. Dukungan pengambilan keputusan

3. Dukungan emosional

4. Manajemen suasana hati

5. Penambahan tidur

6. Peningkatan sosialisasi

7. Therapy kenangan

8. Dukungan kelompok

Pilihan

1. Bantu kontrol marah

2. Therapy bantuan-binatang

3. Therapi aktifitas

4. Stimulasi kognitif

5. Konseling

6. Intervensi krisis

7. Distraksi

8. Tingkatkan latihan

9. Therapy latihan : ambulasi

10. Therapy musik

11. Seting tujuan akhir

12. Therapy bermain

13. Bantuan perawatan diri

14. Support spiritual


Kehamilan

Deprivasi tidur

15. Pencegahan bunuh diri

16. Kontrak pasien


3. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Definisi : Keadaan individu yang mengalami kekrangan asupan nutrisi untuk memenuhi

kebutuhan metabolik.

Alternative Diagnosa :

Pemberian ASI Tidak Efektif

Kerusakan Gigi

Kegagaan Tumbuh Kembang Dewasa

Penatalaksanaan Program Terapeutik Individu Tdak Efektif

Mual

Defisit Perawatan Diri : Makan

Gangguan Menelan

Diagnosa NOC NIC

Ketidakseimbangan Nutrisi

: Kurang dari Kebutuhan

Tubuh

Faktor Yang Berhubungan :

Ketidakmampuan

memasukan makanan

Ketidakmampuan

mencerna makanan

Status Nutrisi

Status Nutrisi : Asupan

Makanan dan Cairan

Kontrol Berat Badan

Mayor

1. Manajemen gangguan makan

2. Manajemen Nutrisi

3. Bantuan menaikan berat badan

Disarankan

1. Makan melalui slang enteral

2. Feeding

3. Therapi nutrisi

4. Conseling nutrisi

5. Pentahapan diet

6. Manajemen cairan

7. Monitor cairan

8. Konseling laktasi

9. Monitor nutrisi


11. Manajemen berat badan

12. Therapi menelan

Pilihan

1. Manajemen alergi

2. Botle feeding

3. Manajemen bowel

4. Manajemen dimensia

5. Manajemen energi


6. Enteral tube feeding


8. Intubasi gastrointestinal

9. Manajemen hiperglikemia

10. Manajemen hipoglikemia

11. Perawatan infant

12. Insersi intravena

13. Therapi intravena


15. Perawatan bayi baru lahir

16. Phlebotomi : sampel darah vena

17. Posisioning

18. Refferal

19. Pendidikan : Individual

20. Pendidikan : menentukan diet

21. Administrasi Total Parenteral

Nutrition

22. Pemeliharaan Venous Acces Device


4. INTOLERANSI AKTIFITAS

Definisi : Suatu keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis

atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan atau aktifitas sehari-

hari yang diinginkan.


Kelelahan

Defisit Perawatan Diri

Diagnosa NOC NIC


Faktor yang Berhubungan :

Tirah baring/Immobilisasi

Nyeri Kronis

Kelemahan umum

Ketidakseimbangan suplai

dan kebutuhan oksigen

Gaya hidup monoton

Daya tahan

Konservasi energi

Toleran terhadap

aktifitas

Perawatan diri: ADL

Mayor

1. Therapi Aktifitas

2. Manajemen Energi

Disarankan

1. Therapy seni

2. Therapy asistensi-binatang

3. Dorongan mekanik tubuh

4. Manajemen energi

5. Therapy musik

6. Therapy bermain

7. Pendidikan : Menentukan aktifitas

Pilihan

1. Perawatan jantung : rehabiltasi

2. Manajemen disritmia


4. Manajemen lingkungan:

ketidaknyamanan


6. Tingkatkan latihan: peregangan

7. Therapy latihan: ambulasi

8. Therapy latihan : keseimbangan

9. Therapy latihan : mobilitas sendi

10. Therapy latihan : kontrol otot

11. Hipnosis


13. Meditasi

14. Manajemen nutrisi


15. Therapi oksigen

16. Manajemen nyeri

17. Relaksasi otot progressive

18. Menambah waktu tidur

19. Bantuan penghentian merokok

20. Support spiritual


22. Fasilitasi kunjungan



5. KONSTIPASI

Definisi : Suatu penurunan frekuensi defikasi yang normal pada seseorang, disertai dengan

kesulitan keluarnya faeses yang tidak lengkap atau keluarnya faeses yang sangat

keras dan kering.


Persepsi Konstipasi

Risiko Konstipasi

Diagnosa NOC NIC

Konstipasi


Perubahan lingkungan

saat ini

Kebiasaan menunda

defikasi

Aktifitas fisik tidak adekuat

Kebiasaan bab yang tidak

teratur

Toileting tidak adekuat

Kelemahan otot abdomen

Depressi

Stress emosional

Mental confusion

Anticonvulsant

Overdosis laksatif

Efek farmakologi

Abses rektum atau ulcer

Fissura anal rectal

Megakolon

Prolap rectal

Kelemahan neurologist

Obstruksi pos

pembedahan

Hemoroid

Ketidakseimbangan

elektrolit

Eliminasi bowel

Hidrasi

Mayor

1. Manajemen Konstipasi

Disarankan

1. Irigasi bowel

2. Manajemen bowel

3. Bowel training

4. Pentahapan diet

5. Manajemen cairan

6. Monitor manajemen

7. Penentuan medikasi


9. Manajemen prolap rektal

Pilihan





5. Pengurangan flatulensi


7. Administrasi medikasi : oral

8. Administrasi medikasi : topical


10. Perawatan ostomi

11. Manajemen nyeri

12. Bantu perawatan diri : toileting

13. Therapi relaksasi sederhana

14. Pengawasan kulit


Obesitas

Kehamilan

Kebiasaan makan yang

buruk

Penurunan motilitas

gastrointestinal

Kebersihan mulut tidak

adekuat

Kekurangan intake serat

Kekurangan intake cairan

Dehidrasi

Tumor

Pembesaran rectal

Striktura anal rectal

Rectocele

15. Rawat slang : gastrointestinal


6. DEFISIT PERAWAT DIRI : HYGIENE

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktifitas hygiene.



Gangguan Mobilitas Fisik

Perubahan Persepsi Sensory

Perubahan Proses Pikir

Defisit Perawatan Diri Total

Diagnosa NOC NIC

Defisit Perawatan Diri :

Hygiene


Penurunan motivasi

Kelemahan dan kelelahan

Keparahan cemas

Ketidakmampuan untuk

merasakan bagian tubuh

Gangguan kognitif

perceptual

Nyeri

Gangguan saraf

Perawatan diri : ADL

Perawatan diri: hygiene

Menentukan arah

perawatan sendiri

Mayor

1. Memandikan

2. Bantu perawatan diri: mandi /

higiene

Disarankan

1. Rawat lensa kontak

2. Rawat telinga

3. Rawat mata

4. Rawat kaki

5. Rawat rambut

6. Rawat infant

7. Rawat kuku


9. Rawat perineum

10. Fasilitasi responsibiltas diri

11. Pendidikan : individu

Pilihan

1. Manajemen tingkah laku

2. Modifikasi tingkah laku

3. Peningkatan body image

4. Dukungan pengambilan

keputusan

5. Discharge planning


7. Manajemen energi

8. Peningkatan letihan


9. Peningkatan latihan :

peregangan

10. Terapi latihan : ambulasi

11. Terapi latihan : keseimbangan

12. Terapi latihan : mobilitas sendi

13. Terapi latihan : kontrol otot

14. Pencegahan jatuh

15. Mutual goal setting

16. Kontrak pasien

17. Posisioning


19. Peningkatan harga diri

20. Pengawasan : keamanan


7. HYPERTERMI

Definisi : Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat di atas rentang normal.


Risiko Ketidakseimbangan Suhu Tubuh

Termoregulasi Tidak Efektif

Diagnosa NOC NIC

Hypertermia


Penyakit

Trauma

Peningkatan metabolisme

Aktivitas yangberlebihan

Pengaruh medikasi /

anastesi

Penurunan kemampuan

berkeringat

Terpapar di lingkungan

panas

Dehidrasi

Pakaian yang tidak tepat

Termoregulasi

Termoregulasi : neonatus

Mayor

1. Therapi demam

2. Kewaspadaan hipertermi

maligna

3. Regulasi suhu

4. Regulasi Suhu : intraoperatif

5. Pemantauan Tanda Vital

Disarankan

1. Mandi


3. Manajemen cairan

4. Terapi terpapar panas

5. Regulasi hemodinamik

6. Kontrol infeksi

7. Pencegahan infeksi


9. Meresepkan medikasi

10. Manajemen shock


Pilihan



3. Therapi oksigen

4. Rawat kateter Insersi central

perifer

5. Manajemen seizure

6. Pencegahan seizure


Nutrisi


8. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Definisi : Kertidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan

guna mempertahankan jalan nafas yang bersih.


Risiko Aspirasi

Pola Nafas Tidak Efektif

Gangguan Pertukaran Gas

Diagnosa NOC NIC

Bersihan Jalan Nafas Tidak

Efektif


Merokok

Menghirup asap rokok

Perokok pasif

Infeksi

Spasme jalan nafas

Sekresi tertahan

Banyaknya mucus

Adanya jalan nafas buatan

Sekresi bronkus

Eksudat di alveolus

Benda asing di jalan nafas

Disfungsi neuromuscular

Hiperplasia dinding

bronkus

Alergi jalan nafas

Asthma

Kontrol aspirasi

Status respirasi : jalan

nafas patent

Status respirasi :

pertukaran gas

Status respirasi :

ventilasi

Mayor

1. Manajemen jalan nafas

2. Suctioning jalan nafas

Disarankan

1. Insersi dan stabilisasi jalan nafas


3. Manajemen jalan nafas artificial

4. Pencegahan aspirasi

5. Fisiotherapi dada

6. Peningkatan batuk

7. Ventilasi mekanik

8. Penyapihan ventilasi mekanik

9. Therapi oksigen

10. Posisioning

11. Monitor respirasi

12. Resusitasi : neonatus

13. Pengawasan

14. Bantuan ventilasi

15. Monitor tanda vital

Pilihan

1. Manajemen asam basa

2. Manajemen asam basa : acidosis

respiratori

3. Manajemen asam basa : alkalosis

respiratori

4. Manajemen alergi


6. Ekstubasi Endotrakeal


7. Rawat emergensi


9. Manajemen energi

10. Manajemen cairan

11. Monitor cairan

12. Kontrol infeksi

13. Perlindungan infeksi



16. Phlebotomi : sampel darah arteri

17. Bantu penghentian merokok

18. Triage

19. Rawat slang : dada


9. TAKUT

Diagnosa NOC NIC

Takut

Factor yang Berhubungan :

Faktor alamiah

Respon belajar

Berpisah dari sistem

pendukung

Gangguan sensori

Neurotransmitter

Stimulasi phobia

Lingkungan yang tidak

dikenal

Hambatan bahasa

Kontrol takut Mayor

Peningkatan koping

Disarankan

1. Penurunan kecemasan

2. Restruktur kognitif

3. Konseling




7. Bantuan pemeriksaan

8. Informasi preparat sensori

9. Kehadiran

10. Peningkatan keamanan

11. Peningkatan sistem dukungan

12. Konsultasi telepon

Pilihan


2. Therapi seni

3. Autogenic training

4. Biofeedback

5. Persiapan kelahiran anak

6. Peningkatan komunikasi : defisit

pendengaran


penglihatan

8. Grief work facilitation : kematian perinatal

9. Risiko tinggi perawatan kehamilan

10. Hipnosis

11. Penekanan tugas

12. Meditasi


14. Therapi kenangan

15. Resusitasi : fetus


17. Simple Guided Imegery


18. Therapi relaksasi simple


20. Pendidikan : preoperative

21. Pendidikan : prosedur / treatmen

22. Therapi kelompok




10. INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN : CARDIOPULMONAL

Definisi : Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk

memelihara jaringan cardiopulmonal pada tingkat kapiler



Risiko Intoleransi Aktifitas

Pola Nafas Tidak Efektif

Penurunan Curah Jantung

Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator

Kelelahan

Gangguan Pertukaran Gas

Gangguan Ventilasi Spontan

Diagnosa NOC NIC

Inefektif Perfusi Jaringan :

Cardiopulmonal


Hipoventilasi

Status sirkulasi

Keseimbangan cairan

Hidrasi

Eliminasi urine

Pompa jantung efektif

Mayor

1. Cardiac Care akut

2. Rawat Sirkulasi

3. Monitor Respirasi

4. Manajemen Shock :

Jantung

Disarankan

1. Manajemen asam basa :

asidosis metabolic


alkalosis metabolic


asidosis respiratorik


alkalosis respiratorik

5. Monitoring asam basa

6. Test laboratorium bedside

7. Perawatan jantung

8. Perawatan jantung : akut

9. Pencegahan serangan

jantung

10. Rawat sirkulasi : bantuan


alat mekanik

11. Pencegahan sirkulasi

12. Monitor elektronik fetus :

intrapartum

13. Perawatan emergensi

14. Manajemen cairan/

elektrolit


16. Monitor cairan


18. Manajemen hipovolemik

19. Monitor hemodinamik

invasive

20. Interpretasi data laborat

21. Therapi oksigen


23. Resusitasi

24. Resusitasi : Neonatus

25. Manajemen shock

26. Manajemen shock :

jantung

27. Manajemen shock :

vasogenik



Pilihan

1. Perawatan embolus :

Pulmonal

2. Pencegahan embolus

3. Monitor tekanan

intracranial

4. Insersi intravenous

5. Therapi intravenous

6. Administrasi medikasi


8. Monitor neurology

9. Manajemen nyeri

10. Phlebotomi : sampel


darah arteri


darah vena

12. Manajemen serangan

13. Pencegahan serangan

14. Pengawasan

15. Regulasi themperatur

16. Administrasi Total

Prenteral Nutrition


11. KETIDAKEFETIFAN PROTEKSI

Definisi : Penurunan kemampuan untuk menjaga diri dari ancaman luar maupun dalam,

seperti sakit atau cedera.


Koping Keluarga Tidak Efektif

Risiko Infeksi

Risiko Cedera

Perubahan Menjadi Orang Tua

Risiko Cedera Perioperatif

Risiko Disfungsi Neurovaskular Perifer

Risiko Kerusakan Integritas Kulit

Diagnosa NOC NIC

Ketidakefektifan Proteksi


Leucopenia

Trombositopenia

Anemia

Koagulasi

Nutrisi inadekuat

Umur yang ekstrim

Therapi neoplastik

Therapi kortikosteroid

Therapi antikoagulan

Therapi trombolitik

Therapi pembedahan

Therapi radiasi

Penyakit gangguan imun

Penyakit kanker

Proteksi penyalahgunaan

Status imun

Perilaku imunisasi

Status koagulasi

Status infeksi

Status nutrisi

Penyembuhan luka :

tujuan primer

Penyembuhan luka :

tujuan sekunder

Mayor

1. Kontrol Infeksi

2. Perlindungan Infeksi

3. Perawatan Pasca Anastesi

4. Kewaspadaan Pembedahan

Disarankan

1. Monitor fetal elektronik :

intrapartum


pencegahan kekerasan

3. Pengawasan : keselamatan

4. Pencegahan perdarahan

5. Manajemen chemotherapy

6. Peningkatan koping

7. Monitor fetal elektronik :

antepartum

8. Rawat emergensi

9. Rawat intrapartum : Resiko

tinggi putus asa

10. Phototherapi : neonatus

11. Identifikasi resiko

12. Bantu rawat diri

13. Pengawasan


14. Pengawasan : kehamilan

terlambat

Pilihan



3. Therapi nutrisi

4. Konseling nutrisional

5. Manajemen tekanan

6. Pencegahan ulkus pressure

7. Rawat : jaringan



12. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi : Penurunan cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler, mengarah

kepada dehidrasi, perubahan cairan tanpa perubahan sodium.

Diagnosa NOC NIC

Kekurangan volume cairan


kehilangan volume cairan

secara aktif

kegagalan mekanisme

pengaturan

Keseimbangan cairan

Hidrasi

Status nutrisi: intake makanan

dan cairan

Mayor

1. Manajemen cairan

2. Manajemen hipovolemi

3. Manajemen shock:

volume

Disarankan


2. Pengurangan perdarahan

: antepartum uterus


: gastrointestinal


: postpartum uterus


6. Administrasi produk

darah

7. Perawatan jantung : akut

8. Manajemen elektrolit

9. Manajemen elektrolit :

hipercalsemia


hiperkalemia


hipermagnesemia


hipernatremia


hiperphospatemia


hipokalsemia



hipokalemia


hipomagnesemia


hiponatremia


hipophospatemia

19. Monitor elektrolit


elektrolit

21. Monitor cairan




25. Manajemen shock

26. Pencegahan shock

27. Pengawasan

28. Pemeliharaan venous

acces device


Pilihan

1. Manajemen edema

serebral


3. Feeding

4. Therapi demam



7. Monitor hemodinamik

invasive

8. Pembatasan kerja




12. Perawatan insersi sentral

catheter : perifer


darah arteri



darah vena

15. Regulasi temperature

16. Administrasi Total

Parenteral Nutrition

17. Rawat slang : Dada

18. Rawat slang :

Gastrointestinal

19. Catheterisasi urine


21. Rawat jaringan


13. TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

Definisi : Temperatur fluktuasi antara hipothermi dan hipertermi.

Diagnosa Alternatif :

Hyperthermi

Hypothermi

Diagnosa NOC NIC

Termoregulasi tidak efektif


Usia

Fluktuasi temperature

lingkungan

Immaturitas

Trauma atau sakit

Thermoregulasi

Thermoregulasi : neonatus

Mayor

1. Regulasi temperatur

Disarankan

1. Memandikan

2. Menejemen lingkungan

3. Terapi demam

4. Menejemen cairan

5. Monitir cairan



Pilihan


2. Administrasi produk darah


4. Rawat kateter insersi sentral

perifer

5. Plebotomi : contoh darah arteri


14. NYERI KRONIK

Definisi : Pengalaan emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari

kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukan adanya

kerusakan : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai

berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi kesembuhannya dengan durasi nyeri

lebih dari 6 bulan.

Diagnosa NOC NIC

Nyeri kronik


Ketidakmampuan

psikososial / fisik secara

kronis

Level nyaman

Control depresi

Level depresi

Kontrol nyeri

Nyeri: efek

mengganggu

Level nyeri

Mayor

1. Manajemen nyeri

2. Administrasi analgetik

Disarankan

1. Acupressur

2. Administrasi analgetik : intraspinal

3. Stimulasi kulit


5. Asisten Patient Control Analgesia


7. TENS

Pilihan

1. Mendengar aktif

2. Distraksi


kenyamanan

4. Peningkatan latihan: stretching

5. Therapi latihan: ambulasi

6. Therapi latihan: Mobilitas sendi

7. Therapi latihan: kontrol otot

8. Humor

9. Hypnosis

10. Meditasi

11. Therapi relaksasi simple

12. Sentuhan



15. MUAL

Definisi : Pernyataan subyektif perasaan tidak nyaman, sensasi mual di tenggorokan,

epigastrium atau abdomen yang dapat menyebabkan muntah.

Diagnosa NOC NIC

Mual


Therapi

Iritasi gastric : farmasetik

(paracet, NSAID, steroid,

antibiotic, alcohol, besi dan

darah)

Distensi darah : pengosongan

lambuang lambat, intervensi

farmakologis (narkotik,

anastesi)

Toksin (radiotherapy)

Biofisika

Gangguan biokimia (uremia,

ketoasidosis diabetic,

kehamilan)

Nyeri kardiak

Kanker perut/tumor intra

abdomen (kanker pelvic atau

kokorektal)

Penyakit usophagus atau

pankreatik

Distensi gastric karena

pengosongan gastric lambat,

obstruksi intentinal pilorik,

distensi biliar biliiari dan

genitourinary, stasis usus atas,

kompresi perut eksterna,

pembesaran hati, spleen atau

organ lain yang memperlambat

fungsi perut.

Iritasi gastric karena inflamasi

paringeal dan atau peritoneal

Level nyaman

Hidrasi

Status nutrisi: makanan

dan intake cairan

Mayor

1. Distraksi



4. Simple guide imagery

5. Touch therapeutic


Ketegangan kapsul hati atau

splenetic

Tumor local (neuroma, tumor

otak perimer atau sekunder,

metastase tumor di tulang)

Penyakit meniere, labirinitis

Faktor fisik (peningkatan

tekanan intracranial,

meningitis)

Toksin (tumor yang

memproduksi peptide,

metabolisme abnormal karena

kanker)

Situasional

Faktor fisiologis (nyeri, takut,

cemas, stimulai visual tidak

mengenakan)


16. INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN : GASTROINTESTINAL

Definisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara

jaringan di tingkat kapiler.

Diagnosa NOC NIC

Inefektif perfusi jaringan :

gastrointestinal


Hipovolemi

Hipervolemi

Aliran arteri terhambat

Peningkatan masalah

Reduksi mekanis dari aliran

darah vena dan atau arteri

Hipoventilasi

Kerusakan transportasi

oksigen melewati membrane

kapiler atau alveolar

Tidak sebanding antara

ventilasi dengan aliran darah

Penurunan konsentrasi HB

darah

Keracunan enzim

Perubahan afinitas HB

oksigen

Eliminasi bowel

Keseimbangan

cairan

Hydrasi

Mayor

1. Rawat sirkulasi

Disarankan





5. Manajemen cairan/ elektrolit

6. Manajemen cairan

7. Monitor cairan




11. Monitor hemodimaik invasive

12. Interpretasi data laboratorium

13. Administrasi medikasi : enteral


15. Monitor nutrisi

16. Therapi oksigen

17. Resusitasi

18. Manajemen shock

19. Perawatan slang: gastrointestinal


Pilihan

1. Manajemen usus besar

2. Pemberian makan slang


4. Therapy intravenous


6. Administrasi medikasi : intraoseus



9. Pengawasan



11. Administrasi Total Prenteral

Nutrition


17. KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL

Definisi : Penurunan, keterlambatan atau ketidakmampuan untuk menerima, memproses,

mentransmisikan dan menggunakan system symbol.

Diagnosa NOC NIC

Kerusakan komunikasi

verbal


Penurunan sirkulasi ke otak

Perbedaan kebudayaan

Hambatan psikologi

(psikosis, kurang stimuli)

Hambatan fisik (intubasi,

trakheostomi)

Kelainan anatomi (palato

scisis, perubahan system

saraf penglihatan,

pendengaran, phonatory

apparatus)

Tumor otak

Perbedaan berhubungan

dengan perkembangan umur

Efek samping obat

Keterbatasan lingkungan

Ketidakhadiran orang

terdekat

Perubahan persepsi

Kurang informasi

Stress

Perubahan konsep diri atau

harga diri

Kondisi fisiologis

Perubahan system syaraf

pusat

Kelemahan system

musculoskeletal

Mampu berkomunikasi

Komunikasi : mampu

mengekspresikan

Kemampuan

menerima

Mayor

1. Mendengar aktif

Disarankan

1. Penurunan cemas


penglihatan


4. Kehadiran


6. Sentuhan


pendengaran

Pilihan

1. Therapi musik

2. Perantara kultur

3. Dukungan pengambil keputusan

4. Rawat telinga

5. Manajemen energi

6. Fasilitasi pembelajaran

7. Referral

8. Peningkatan dukungan system


18. KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Definisi : Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu

atau lebih ekstremitas.

Diagnosa NOC NIC

Kerusakan mobilitas fisik


Pengobatan

Terapi pembatasan gerak

Kurang pengetahuan mengenai

manfaat pergerakan fisik

Indek Masa Tubuh di atas 75%

sesuai dengan usia

Kerusakan sensory persepsi

Nyeri, tidak nyaman

Kerusakan musculoskeletal dan

neuromuscular

Intoleransi aktifitas

Depresi atau cemas

Kerusakan kognitif

Penurunan kekuatan otot

Keengganan untuk memulai

gerak

Gaya hidup menetap

Malnutrisi

Kehilangan integritas struktur

tulang

Keterlambatan perkembangan

Kekakuan sendi atau

kontraktur

Keterbatasan daya tahan

kardiovaskulair

Berhubungan dengan

metabolisme selular

Keterbatasan dukungan

lingkungan fisik atau social

Kepercayaan terhadap budaya

berhubungan dengan aktifitas

Ambulasi : jalan

Ambulasi : di kursi

roda

Pergerakan sendi :

aktif

Menunjukan

kemampuan

berpindah

Mayor

1. Therapi latihan: ambulasi

2. Therapi latihan : Mobilitas sendi

3. Posisioning

Disarankan

1. Bed rest

2. Tingkatkan perfusi serebral

3. Menejemen energi

4. Menejemen lingkungan

5. Tingkatkan pelatihan

6. Tingkatkan pelatihan :

peregangan





11. Posisioning

12. Posisioning : intraoperatif

13. Posisioning : neurologik

14. Posisioning : kursi roda

15. Kaji perawatan diri

16. Pendididkan : penentuan

pelatihan

17. Traksi/perawatan imobilisasi

Pilihan

1. Terapi aktifitas

2. Tingkatkan mekanik tubuh

3. Rawat lengan : pemeliharaan

4. Rawat sirkulasi

5. Cegah sirkulasi

6. Destraksi

7. Rawat kaki

8. Cegah kecelakaan


yang tepat sesuai umur 9. Hipnosis

10. Pengurangan kerja

11. Menejemen medikasi

12. Meditasi

13. Monitoring neorologi

14. Menejemen nyeri

15. Menejemen sensasi perifer

16. Phototerapi : neonatus


18. Rawat prostese

19. Masase sederhana



22. Komunikasi terapeutik

23. Menejemen berat badan

24. Spalk


19. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Definisi : Ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat

Diagnosa NOC NIC

Pola nafas tidak efektif


Hiperventilasi

Hipoventilasi

Deformitas tulang

Nyeri

Deformitas dinding dada

Cemas

Penurunan energi /

kelelahan

Disfungsi neuromuscular

Kerusakan musculoskeletal

Kerusakan persepsi /

kognitif

Obesitas

Cedera tulang belakang

Posisi tubuh

Immaturitas neurology

Kelelahan otot pernafasan

Status respirasi : jalan

nafas paten

Status respirasi :

ventilasi

Mayor



Disarankan


2. Peningkatan batuk

3. Ventilasi mekanik

4. Penyapihan ventilasi mekanik

5. Therapi oksigen


7. Pengawasan

8. Bantuan ventilasi


Pilihan

1. Monitor asam basa

2. Insersi dan stabilisasi jalan nafas

3. Suction jalan nafas

4. Manajemen alergi

5. Administrasi analgesia

6. Manajemen jalan nafas artificial


8. Phisiotherapi dada

9. Ekstubasi endotrakheal

10. Rawat emergensi


12. Manajemen energi



15. Monitor cairan







21. Manajemen nyeri



24. Posisioning

25. Kehadiran

26. Resusitasi

27. Rawat slang : dada


20. MENYUSUI TIDAK EFEKTIF

Definisi : keadaan di mana ibu dan bayi/anak mengalami ketidakpuasan atau kesukaran

dalam proses menyusui.

Diagnosa NOC NIC

Menyusui tidak efektif


Pasangan/keluarga yang

tidak mendukung

Riwayat pembedahan

payudara

Penerimaan bayi terhadap

PASI dengan putting

buatan

Prematur

Riwayat kegagalan

menyusui

Lemah reflek menghisap

bayi

Payudara ibu tidak normal

Cemas atau ambivalensi

maternal

Terhentinya proses

menyusui

Bayi tidak normal

Kurang pengetahuan

Menyusui sasaran : infant

Menyusui sasaran : Maternal

Memelihara menyusui

Penyapihan

Pengetahuan : menyusui

Mayor

1. Bantu menyusui

2. Konseling laktasi

Disarankan


2. Kangoroo care

3. Supresi laktasi


5. Ajarkan : individual

6. Ajarkan : perawatan

infant

7. Konsultasi telepon


Pilihan

1. Botle feeding

2. Manajemen nyeri

3. Perlindungan hak pasien




21. DEFISIT PERAWATAN DIRI : HYGIENE

Definisi : Kerusakan kemampuan dalam memenuhi aktifitas mandi / kebersihan diri secara

mandiri

Diagnosa NOC NIC

Defisit perawatan diri :

hygiene


Kurang atau penurunan

motivasi

Lemah atau lelah

Cemas berat

Tidak mampu merasakan

bagian tubuh

Kerusakan kognisi atau

perceptual

Nyeri

Kerusakan neurovaskulair

Kerusakan musculoskeletal

Hambatan lingkungan

Perawatan diri : ADL

Perawatan diri: mandi

Perawatan diri:

hygiene

Menentukan arah

perawatan sendiri

Mayor

1. Bathing

2. Bantu perawatan diri: mandi /

hygiene

Disarankan

1. Rawat lensa kontak

2. Rawat telinga

3. Rawat mata

4. Rawat kaki

5. Rawat rambut

6. Rawat infant

7. Rawat kuku


9. Rawat perineum

10. Fasilitasi responsibiltas diri


Pilihan


2. Modifikasi tingkah laku

3. Peningkatan body image

4. Dukungan pengambilan

keputusan

5. Discharge planning


7. Manajemen energi

8. Peningkatan letihan

9. Peningkatan latihan :

peregangan







15. Mutual goal setting

16. Kontrak pasien

17. Posisioning





22. INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN : PERIFER

Definisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dala memelihara jaringan

di tingkat kapiler

Diagnosa NOC NIC

Inefektif perfusi jaringan

perifer


Hipovolemi

Hipervolemi

Aliran arteri terhambat

Peningkatan masalah

Produksi mekanis dari

aliran vena dan atau arteri

Hipoventilasi

Kerusakan transportasi

oksigen melewati

membrane kapiler dan

atau alveolar

Tidak sebanding antara

ventilasi dengan aliran

darah

Penurunan konsentrasi HB

darah

Keracunan enzim

Perubahan afinitas HB

oksigen

Status Sirkulasi

Keseimbangan cairan

Hidrasi

Eliminasi urine

Perfusi jaringan : perifer

Mayor

1. Rawat sirkulasi

Disarankan




4. Rawat sirkulasi : bantuan alat

mekanik



7. Manajemen cairan

8. Monitor cairan

9. Perawatan kaki



12. Monitor tekanan intracranial

13. Monitor hemodimaik invasive

14. Interpretasi data laboratorium



17. Therapi oksigen

18. Manajemen sensasi perifer

19. Pencegahan bendungan

pneumatic

20. Posisioning

21. Pencegahan ulkus pressure

22. Resusitasi

23. Resusitasi : neonatal

24. Manajemen shock

25. Manajemen shock : cardiac

26. Manajemen shock : vasogenik




Pilihan

1. Perawatan embolus : perifer

2. Pencegahan embolus





7. Therapi latihan : kontrol otot


9. Therapy intravenous


11. Administrasi medikasi : intraoseus




15. Pengawasan


17. Administrasi Total Prenteral

Nutrition


23. KOPING INDIVIDU TIDAK EFEKTIF

Definisi : Ketidakmampuan untuk membentuk penilaian yang benar dari stressor, pemilihan

respon tidak adekuat, dan atau ketidak mampuan dalam menggunakan sumber

sumber yang tersedia

Diagnosa NOC NIC

Koping individu tidak

efektif


Perbedaan gender dalam

strategi koping

Percaya diri tidak adekuat

dalam kemampuan koping

Ketidakpastian

Dukungan social tak

adekuat yang dibentuk

dari akarakteristik atau

hubungan

Tk control persepsi tak

adekuat

Sumber tidak adekuat

Derajat pengobatan level

tinggi

Krisis situasional

Gangguan dalam pola

penurunan ketegangan

Kesempatan untuk

mengatasi stressor tidak

adekuat

Tidak mampu menyimpan

energi yang adaptif

Gangguan pola penilaian

terhadap therapi

Koping

Pengambilan

keputusan

Mayor


Disarankan



3. Manajemen tingkah laku: merusak

diri

4. Manajemen tingkah laku : seksual

5. Tehnik penenangan

6. Konseling


8. Manajemen delusi


10. Distraksi



13. Pencegahan seting kebakaran

14. Latihan kontrol impuls

15. Meditasi

16. Manajemen mood

17. Fasilitasi nilai

18. Kehadiran


20. Therapi kenangan

21. Pencegahan penggunaan substansi


23. Peningkatan sistem dukungan


25. Therapi kelompok

Pilihan

1. Proteksi penyalahgunaan


2. Proteksi penyalahgunaan : remaja


4. Therapi bantuan binatang

5. Therapi seni


7. Restrukturisasi kognitif


:pencegahan kekerasan

9. Therapi keluarga

10. Hipnosis

11. Fasilitasi pembelajaran

12. Peningkatan kesiapan belajar



15. Kontrak pasien


17. Bantu modifikasi diri

18. Fasilitasi responsibilitas diri

19. Dukungan makanan

20. Pendidikan : prosedur / treatmen



24. PENURUNAN CARDIAC OUTPUT

Definisi : Ketidakmampuan jantung dalam memompa darah secara adekuat untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

Diagnosa NOC NIC

Penurunan cardiac output


Perubahan denyut/irama

jantung

Perubahan sekuncup

jantung : pre load,

afterload, penurunan

kontraktilitas miokard

Pompa jantung

efektif

Status sirkulasi

Perfusi jaringan:

perifer

Mayor

1. Rawat sirkulasi

2. Rawat jantung: akut

Disarankan


2. Manajemen asam basa : asidosis

metabolic


respiratorik


respiratorik

5. Manajemen asam basa : alkalosis

respiratorik



8. Rawat jantung

9. Rawat jantung : rehabilitasi

10. Rawat sirkulasi : bantuan alat

mekanik

11. Manajemen elektrolit


13. Monitor fetal elektronik : intrapartum

14. Manajemen energi

15. Manajemen cairan/elektrolit


17. Monitor cairan

18. Therapi hemodialisis




22. Monitoring neurology

23. Therapi oksigen



25. Resusitasi


27. Resusitasi : neonatus

28. Manajemen shock

29. Manajemen shock : kardiak



Pilihan



3. Pengurangan perdarahan :

antepartum uterus

4. Pengurangan perdarahan :

gastrointestinal

5. Pengurangan perdarahan : nasal

6. Pengurangan perdarahan : post

partum uterus

7. Pengurangan perdarahan : jaringan

8. Administrasi produk darah

9. Pencegahan jantung

10. Manajemen edema cerebral

11. Perawatan meninggal


13. Rawat emergensi

14. Monitor hemodinamik invasive



17. Pencegahan hipertermi malignan


19. Manajemen nyeri

20. Proteksi hak-hak pasien

21. Therapi dialisis peritoneal



24. Posisioning



27. Pengawasan


28. Administrasi Total Parenteral Nutrition

29. Fasilitasi visitasi



25. DIARE

Definisi : BAB cair atau tak berbentuk

Diagnosa NOC NIC

Diare


Psikologis

Tingkat stress dan cemas

tinggi

Situasional

Alkoholik

Keracunan

Penyalahgunaan laksatif

Radiasi

Pemberian makan melalui

slang

Efek samping obat

Kontaminasi

Traveling

Fisiologis

Inflamasi

Malabsorbsi

Proses infeksi

Iritasi

Parasit

Keseimbangan elektrolit

dan asam basa

Keseimbangan cairan

Hidrasi

Mayor

1. Manajemen diarhe

Disarankan

1. Rawat inkontinensia bowel :

encopresis

2. Manajemen bowel



5. Manajemen cairan

6. Monitor cairan


8. Penentuan medikasi


10. Rawat perineal



Pilihan


2. Memandikan

3. Makan melalui slang enteral




7. Rawat kateter PIC (peripheraly

inserted central)

8. Bantu perawatan diri : toileting

9. Rawat kulit : terapi topical

10. Pengawasan


Nutrition (TPN)

12. Rawat slang : gastrointestinal


26. KERUSAKAN MENELAN

Definisi : Fungsi abnormal dari mekanisme menelan berhubungan dengan kekurangan

fungsi dan struktur oral, faringeal atau oesophagus.

Diagnosa NOC NIC

Kerusakan menelan


Defek kongenital

Anomaly jalan nafas atas

Gagal berkembang atau malnutrisi

energi protein

Gangguan respirasi

Riwayat pemasangan NGT

Masalah perilaku makan

Perilaku mencederai diri

Kerusakan neuromuskulair

Obstruksi mekanik

Penyakit jantung congenital

Kelemahan saraf cranial

Masalah neorologis

Anomaly jalan nafas atas

Abnoramilas laryngeal

Akhalasia

Penyakit refluk gastro esophagus

Efek anatomi didapat

Cerebral palsy

Trauma interna atau eksternal

Defek tracheal, laryngeal, esophagus

Cedera kepala trauma

Keterlambatan perkembangan

Abnormalitas rongga mulut atau

oropharing

Bayi prematur

Status menelan Mayor


2. Therapi menelan

Disarankan

1. Suction jalan nafas


3. Pengawasan

Pilihan



3. Feeding



6. Posisioning


27. KERUSAKAN MEMBRAN MUKOSA MULUT

Definisi : Kerusakan pada bibir dan membrane mukosa mulut

Diagnosa NOC NIC

Kerusakan membrane

mukosa mulut


Kemotherapi

Iritan kimia

Depresi

Imunosupresi

Penuaan

Hambatan dalam perawatan

Celah bibir atau palatum

Efek samping obat

Penurunan saliva

Trauma

Kondisi patologi

Pernafasan mulut

Puasa lebih dari 24 jam

Pernafasan mulut

Malnutrisi atau defisiensi

vitamin

Dehidrasi

Infeksi

Kebersihan mulut tak efektif

Mekanik

Penurunan platelet

Imunokompromise

Terapi radiasi

Hambatan dalam perawatan

mulut

Berkurangnya kadar

hormone

Stress

Kehilangan struktur suportif

Kesehatan oral

Integritas jaringan: kulit dan

membran mukosa

Mayor

1. Perbaiki kesehatan mulut

Disarankan


2. Pemeliharaan kesehatan

mulut

3. Peningkatan kesehatan

mulut

Pilihan

1. Stabilisasi dan insersi

jalan nafas

2. Section jalan nafas


artifisial

4. Pentahapan diet


6. Manajemen nyeri

7. Irigasi jaringan


28. HIPOTERMIA

Definisi : Temperatur tubuh di bawah normal

Diagnosa NOC NIC

Hipotermia


Terpapar lingkungan dingin

Medikasi penyebab vasodilatasi

Malnutrisi

Pakaian minim

Penyakit / trauma

Evaporasi kulit di lingkungan

dingin

Penurunan metabolic

Kerusakan hipotalamus

Konsumsi alcohol

Penuaan

Penurunan atau tidak mampu

menggigil

Tidak beraktifitas

Thermoregulasi

Thermoregulasi :

neonatus

Mayor

1. Therapi hipotermi

2. Regulasi temperature


Disarankan

1. Rawat sirkulasi





6. Manajemen cairan

7. Monitor cairan


9. Therapi oksigen


11. Manajemen shock

12. Pencegahan shock



15. Regulasi themperatur :

intraoperatif

Pilihan



3. Manajemen shock : vasogenik

4. Rawat kateter Insersi central

perifer


Nutrisi


29. GANGGUAN PERSEPSI/SENSORI : AUDITORI

Definisi : Perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang diterima disertai dengan

penurunan berlebih distorsi atau kerusakan respon beberapa stimulus

Diagnosa NOC NIC

Gangguan persepsi

/sensory


Perubahan persepsi

sensory

Stimulasi lingkungan

berlebih

Stress psikologi

Perubahan penerimaan

sensory, transmisi dan

atau integrasi

Stimulus lingkungan tidak

mencukupi

Ketidakseimbangan

biokimia

Ketidakseimbangan

elektrolit

Gambaran diri

Orientasi kognitif

Fungsi sensori:

mendengar

Komunikasi:

kemampuan menerima

Mayor

1. Peningkatan komunikasi; deficit

pendengaran



Disarankan


2. Tingkatkan perfusi cerebral

3. Restrukturisasi kognitif


5. Peningkatan komunikasi : deficit

bicara

6. Manajemen delusi






12. Manajemen halusinasi

13. Orientasi realitas


15. Pengawasan keamanan

Pilihan

1. Peningkatan pengembangan

2. Rawat telinga


4. Feeding

5. Manajemen cairan

6. Monitor cairan

7. Monitor tekanan intracranial






11. Posisioning


sak.pdf

Documents