LAPORAN KASUSSPINAL ANESTHESI

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Anestesi di Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo

Diajukan Kepada :dr. Aryono Hendrasto, MSi, Med, Sp.AnDisusun Oleh :Sri Dewi Rahmawati Syarief20090310119

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BAGIAN ILMU ANESTESI RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBO2014

1

20

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui Presentasi Kasus dengan judul :

SPINAL ANESTHESI

Tanggal : Agustus 2014

Tempat : RSUD Setjonegoro Wonosobo

Oleh :

Sri Dewi Rahmawati Syarief20090310119

Disahkan oleh :Dokter Pembimbing

dr. Aryono Hendrasto, MSi, Med, Sp.An

KATA PENGANTARAssalamualaikum Wr.WbAlhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas dalam presentasi kasus untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir program pendidikan profesi di bagian Ilmu Anestesi dengan judul :SPINAL ANESTHESIPenulisan presentasi kasus ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, oleh karena itu maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:1. dr. Aryono Hendrasto, MSi, Med, Sp.An selaku dokter pembimbing dan dokter spesialis Anestesi RSUD Wonosobo.2. dr. Totok, Sp.An selaku dokter spesialis Anestesi RSUD Wonosobo.3. Perawat Instalasi Bedah Sentral dan perawat seluruh bangsal RSUD Wonosobo4. Teman-teman koass serta tenaga kesehatan RSUD Wonosobo yang telah membantu penulis dalam menyusun tugas ini.Dalam penyusunan presentasi kasus ini penulis menyadari bahwa masih memiliki banyak kekurangan. Penulis mengharapkan saran dan kritik demi kesempurnaan penyusunan presentasi kasus di masa yang akan datang. Semoga dapat menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.Wassalamualaikum Wr.Wb

Wonosobo, Agustus 2014

Sri Dewi Rahmawati Syarief

DAFTAR ISI

LAPORAN KASUS1HALAMAN PENGESAHANiKATA PENGANTARiiDAFTAR ISIiiiDAFTAR TABELvDAFTAR GAMBARviDAFTAR BAGANviiBAB I1A.IDENTITAS PASIEN1B.ANAMNESIS1C.PEMERIKSAAN FISIK2D.PEMERIKSAAN PENUNJANG4E.DIAGNOSIS4F.KEADAAN SELAMA PEMBEDAHAN4G.LAPORAN ANESTESI5BAB II9A.TINJAUAN PUSTAKA9Anestesi Regional9Anestesi Spinal9Komplikasi anestesia spinal5Komplikasi intraoperatif6Komplikasi postoperatif7Terapi Cairan11BAB III17PEMBAHASAN17DAFTAR PUSTAKA:23

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Total Kebutuhan Cairan Durante Operasi7Tabel 2. Kebutuhan Cairan Basal15Tabel 3. Kebutuhan Cairan Tambahan Berdasarkan Derajat Trauma16

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Regional Anestesi10

i

BAB IIDENTITAS PASIENNama : Ny. Ihfa MurohmahUmur : 28 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama: IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah TanggaRuang: EdelweisTanggal Masuk RS: 18 Agustus 2014Jenis Pembedahan: SCTeknik Anestesi: SAB SP L3-L4 ANAMNESIS1. Keluhan Utama :Re-SC2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang kiriman dari poli kandungan RSUD Setjonegoro Wonosobo pada tanggal 17 agustus 2014 untuk dilakukan Re-SC. Menurut pasien hamil ini hamil yang kedua, dengan anak pertama laki-laki berusia 7 tahun lahir SC a/i DKP di Adina BBL 3500 gr. Pasien masih merasakan gerakan aktif janinnya. Pasien selama ini rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan. Di RSUD pasien didiagnosis dengan Re-SC a/i SC 7 tahun yang lalu, G2P1A0, hamil 39 +2 minggu belum dalam persalinan. Terakhir makan dan minum jam 00.00 tgl 18 agustus 2014.3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat operasi sebelumnya (-)4. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit asma, hipertensi, kencing manis dalam keluarga disangkal.5. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi : a. Riwayat alergi obat dan makanan disangkalb. Riwayat asma disangkalc. Riwayat kencing manis disangkald. Riwayat hipertensi disangkale. Riwayat penyakit jantung disangkalf. Riwayat operasi sebelumnya disangkalg. Riwayat penyakit ginjal disangkalh. Penderita tidak memakai gigi palsu, tidak ada gigi yang goyangi. Batuk pilek, nyeri dada disangkalPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum :Baik, kesadaran composmentisTanda Vital :T : 110/80 mmHgRR: 22x/menit ASA: II N : 82x / menitSuhu: 36,8oCBB : 54 kgTB : 132 cmKepala : NormosefalMata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya tidak langsung (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)Telinga : Tidak ada sekret yang keluarHidung : Tidak ada secret yang keluar, nafas cuping hidung (-)Mulut : Mukosa bibir tampak kemerahan dan lembab, gigi goyang (-), gigi palsu (-)Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-)Tenggorok : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1Thoraks : 1. Paru : Insepeksi: Hemitoraks kanan dan kiri tampak simetris statis dinamisPalpasi: Fremitus kanan = kiriPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)2. Jantung :Inspeksi: Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistraPerkusi : Batas kanan jantung: ICS IV linea parasternalis kananBatas atas jantung: ICS II linea parasternalis kiriBatas kiri jantung: ICS V linea midklavikularisAuskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Inspeksi: linea nigra (+), striae gravidarum (+)AAuskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: TPU 36 cm, presentasi kepalaPerkusi: Timpani di seluruh abdomenKulit : Sianosis (-) Ekstremitas : Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Edema -/- -/-Sianosis -/- -/-PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah : Hb : 10,6 gr %Ht : 33 %L : 10.600 /uLTr : 351.000 /uLMasa Perdarahan : 2Masa Pembekuan : 4 Golongan Darah : AB HbsAg: Non ReaktifAnti HIV: Non ReaktifDIAGNOSISRe-SC a/i SC 7 tahun yang lalu, G2P1A0, hamil 39 +2 minggu belum dalam persalinanKEADAAN SELAMA PEMBEDAHANLama operasi: 1 jam 5 menit ( 09.35 10.40 WIB)Lama anestesi: 1 jam 10 menit ( 09.30 10.40 WIB)LAPORAN ANESTESI1. Diagnosa pre operasi: Re-SC a/i SC 7 tahun yang lalu, G2P1A0, hamil 39 +2 minggu belum dalam persalinan 2. Jenis operasi : Sectio Caesaria3. Rencana teknik anestesi : Anestesi Regional 4. Status fisik: ASA 25. Persiapan Anestesia. Informed consentb. Puasa 6 jamc. Klasifikasi ASA : ASA II6. Penatalaksanaan Anestesia. Premedikasi : Onetic 4 mg secara bolus IV, remopain 30 mgb. Anestesi :Dilakukan secara: Spinal anesthesiaMedikasi:1) Bupivacaine spinal 20 mg2) Fentanyl 25 g7. Teknik anestesi : a. Pasien dalam posisi duduk atau dekubitus lateral.b. Dilakukan desinfeksi di sekitar daerah tusukan yaitu di regio vertebra lumbal 3-4c. Dilakukan Sub Arakhnoid Blok dengan jarum spinal no 26 pada regio vertebra lumbal 3-4d. Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.e. Suntikkan bupivacaine 20 mg dan fentanyl 25 g perlahan dengan aspirasi setiap 1cc penyuntikan obatMaintenance: O2 3L/menitMulai anestesi: 09.30 WIBSelesai anestesi: 10.40 WIBLama anestesi: 70 menitCatatan : bayi lahir pukul 10.00 WIB, laki-laki, BB 3900 gf. Terapi cairan : BB 64 kg Kebutuhan cairan basal (BB=64 kg)2cc/KgBB 2x64 = 128/jam EBV 70 cc/KgBB x 64 kg = 4480 cc Kebutuhan cairan intraoperasi (operasi berat)8 x 64 kg = 512 mL/jam

Kebutuhan cairan saat puasa dari pukul . 00.00-09.30 (9.5 jam)9.5 x 128 mL/jam = 1216 mLSaat diruangan pasien sudah diberikan cairan RL 500 cc jadi kebutuhan cairan puasa sekarang 1216-500=716 mL

Pemberian cairan pada jam pertama operasi Kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% x kebutuhan cairan puasa 128 + 512 + 494 = 1134 mL Pemberian cairan pada jam kedua operasi Kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% x kebutuhan cairan puasa 128 + 512 + 247 = 887 mL

Kebutuhan cairan selama operasi : ( 1 jam 10 menit ) Jam I = 1134 mL 1/6 Jam II= 189 mL ------------- + = 1254 mL

Allowed Blood Loss 20 % x EBV = 20 % x (BB x average blood volume) = 20 % x (64 x (adult women))= 20 % x (64 x 70)= 20 % x 4480= 896 mLCairan yang diberikan : Asering 1000 cc, Gelafusal 500 ccg. Pemantauan di Recovery Room :Tekanan darah : 113/69 mmHg, Nadi : 50 x/m, Saturasi O2 : 99%Tabel 1. Penilian Pemulihan Kesadaran dengan Skor AldreteNilai012

KesadaranTak dapat dibangunkanDapat dibangunkanSadar, orientasi baik

WarnaSianosis dengan O2 SaO2 tetap < 90%Pucat atau kehitaman perlu O2 agar SaO2 > 90%Merah muda (pink) tanpa O2, SaO2 > 92 %

AktivitasTak ada ekstremitas bergerak2 ekstremitas bergerak4 ekstremitas bergerak

RespirasiApnu atau obstruksiNapas dangkalSesak napas (minimal)Dapat napas dalamBatuk

KardiovaskularBerubah > 50 %Berubah 20-30 %Tekanan darah berubah 20 %

Total = 9 Pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan dari ruang pemulihan

BAB II1. TINJAUAN PUSTAKAAnestesi RegionalDefinisiAnestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.Pembagian anestesi regionala. Blok sentral (blok neuroaksia) : blok spinal, epidural dan kaudalb. Blok perifer (blok saraf) : anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, dan regional intravenAnestesi SpinalAnestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis subkutis lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid. Obat Anestesia Spinal yang biasa dipakai adalah Bupivacaine 20 mg memberi anestesia untuk 1-2 jam. Anestetik lokal yang digunakan untuk anestesia spinal biasanya dalam bentuk cairan hiperbarik.Keuntungan anestesia spinal adalah mudah, blok yang mantap, dan kinerja cepat. Komplikasi tersering adalah hipotensi yang dapat dikurangi dengan pemberian cairan kristaloid 500 1.000 mL yang tidak mengandung glukosa pada saat melakukan spinal. Hipotensi yang terjadi diatasi dengan pemberian vasopresor (efedrin, fenilefrin) dan tambahkan cairan kristaloid.Sebelum mulai pembedahan harus memastikan dulu apakah blok sudah adekuat atau belum karena beberapa pasien mengalami blok yang tidak adekuat. Bila hal ni terjadi :a. Ulangi lagi anestesi spinalb. Ubah menjadi anestesi umum apabila pasien sudah ditengah operasi Indikasi :1. Bedah ekstremitas bawah2. Bedah panggul3. Tindakan sekitar rektum perineum4. Bedah obstetrik-ginekologi5. Bedah urologi6. Bedah abdomen bawah7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anesthesia umum ringanKontra indikasi absolut :1. 2. Pasien menolak3. Infeksi pada tempat suntikan4. Hipovolemia berat, syok5. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan6. Tekanan intrakranial meningkat7. Fasilitas resusitasi minim8. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi 9.

Kontra indikasi relatif:1. 2. Infeksi sistemik3. Infeksi sekitar tempat suntikan4. Kelainan neurologis5. Kelainan psikis6. Bedah lama7. Penyakit jantung8. Hipovolemia ringan9. Nyeri punggung kronis 10.

Persiapan Analgesia SpinalPada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:1. Informed consent : Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal2. Pemeriksaan fisik : Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung3. Pemeriksaan laboratorium anjuran : Hb, ht,pt,pttPeralatan Analgesia Spinal1. Peralatan monitor: tekanan darah, pulse oximetri, ekg2. Peralatan resusitasi3. Jarum spinalJarum spinal dengan ujung tajam (ujung bamboo runcing, quinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare).Teknik Analgesia SpinalPosisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, misal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3mL5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5mL/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90 biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter.6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa 6cm.PosisiPosisi DudukPasien duduk di atas meja operasiDagu di dadaTangan istirahat di lututPosisi LateralBahu sejajar dengan meja operasiPosisikan pinggul di pinggir meja operasiMemeluk bantal/knee chest position

Tinggi blok analgesia spinalFaktor yang mempengaruhi:a. Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesiab. Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesiac. Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik.d. Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi. Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 mL larutan.e. Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi.f. Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung berkumpul ke kaudal(saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung menyebar ke cranial.g. Berat jenis larutan: hiper,iso atau hipo barikh. Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas analgesia yang lebih tinggi.i. Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis yang diperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat)j. Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan,umumnya larutan analgetik sudah menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.Anastetik Lokal Untuk Analgesia SpinalSalah satu faktor yang mempengaruhi spinal anestesi blok adalah barisitas (Barik Grafity) yaitu rasio densitas obat spinal anestesi yang dibandingkan dengan densitas cairan spinal pada suhu 370C. Barisitas penting diketahui karena menentukan penyebaran obat anestesi lokal dan ketinggian blok karena grafitasi bumi akan menyebabkan cairan hiperbarik akan cendrung ke bawah. Densitas dapat diartikan sebagai berat dalam gram dari 1ml cairan (gr/ml) pada suhu tertentu. Densitas berbanding terbalik dengan suhu.1. Hiperbarik Merupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat lebih besar dari pada berat jenis cairan serebrospinal, sehingga dapat terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gaya gravitasi. Agar obat anestesi lokal benarbenar hiperbarik pada semua pasien maka baritas paling rendah harus 1,0015gr/ml pada suhu 37C. contoh: Bupivakain 0,5%.2. HipobarikMerupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat lebih rendah dari berat jenis cairan serebrospinal. Densitas cairan serebrospinal pada suhu 370C adalah 1,003gr/ml. Perlu diketahui variasi normal cairan serebrospinal sehingga obat yang sedikit hipobarik belum tentu menjadi hipobarik bagi pasien yang lainnya. contoh: tetrakain, dibukain.3. IsobarikSecara definisi obat anestesi lokal dikatakan isobarik bila densitasnya sama dengan densitas cairan serebrospinalis pada suhu 370C. Tetapi karena terdapat variasi densitas cairan serebrospinal, maka obat akan menjadi isobarik untuk semua pasien jika densitasnya berada pada rentang standar deviasi 0,999-1,001gr/ml. contoh: levobupikain 0,5%.Spinal anestesi blok mempunyai beberapa keuntungan antara lain: perubahan metabolik dan respon endokrin akibat stres dapat dihambat, komplikasi terhadap jantung, paru, otak dapat di minimal, tromboemboli berkurang, relaksasi otot dapat maksimal pada daerah yang terblok sedang pasien masih dalam keadaan sadar.

Obat-obat lokal anestesi berdasarkan barisitas dan densitas dapat di golongkan menjadi tiga golongan yaitu:Anestetik local yang paling sering digunakan:1. Lidokaine (xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobaric, dosis 20-100mg (2-5mL)2. Lidokaine (xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003, sifat hyperbaric, dose 20-50mg(1-2mL)3. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobaric, dosis 5-20mg4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-15mg(1-3mL)Penyebaran anastetik local tergantung:1. Factor utama:a. berat jenis anestetik local (barisitas)b. posisi pasienc. Dosis dan volume anestetik local2. Faktor tambahana. Ketinggian suntikanb. Kecepatan suntikan/barbotasec. Ukuran jarumd. Keadaan fisik pasiene. Tekanan intra abdominalLama kerja anestetik local tergantung:1. Jenis anestetia local2. Besarnya dosis3. Ada tidaknya vasokonstriktor4. Besarnya penyebaran anestetik localFarmakologi Obat Anestetik LokalAnestetik lokal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade saluran natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsangan transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Ada dua golongan : ester dan amida Tabel 2. Jenis Anestesi Lokal

Tabel 3. Anestesi Lokal yang Sering Digunakan

Tabel 4. Perbandingan Golongan Ester dan Amida

Komplikasi anestesia spinalKomplikasi analgesia spinal dibagi menjadi komplikasidinidan komplikasidelayed.

Komplikasi tindakan1. Hipotensi beratAkibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000mL atau koloid 500mL sebelum tindakan.2. BradikardiaDapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai T-23. HipoventilasiAkibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas4. Trauma pembuluh saraf5. Trauma saraf6. Mual-muntah7. Gangguan pendengaran8. Blok spinal tinggi atau spinal totalKomplikasi pasca tindakan1. Nyeri tempat suntikan2. Nyeri punggung3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor4. Retensio urine5. MeningitisKomplikasi intraoperatif Komplikasi kardiovaskularInsiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40%. Hipotensiterjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan arteriola sistemik dan vena, makin tinggi blok makin berat hipotensi. Cardiac output akan berkurang akibat dari penurunan venous return. Hipotensi yang signifikan harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrin. Cardiac arrest pernah dilaporkan pada pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinal. Henti jantung bisa terjadi tiba-tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien dalam keadaan yang stabil. Pada kasus seperti ini, hipotensi atau hipoksia bukanlah penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch. Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid(NaCl,Ringer laktat) secara cepat sebanyak 10-15mL/kgbb dlm 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia spinal. Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19mg diulang setiap 3-4menit sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki. Bradikardiadapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatis,dapat diatasi dengan sulfas atropine 1/8-1/4 mg IV.

Blok spinal tinggi atau total Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis yang diperlukan untuk satu suntikan. Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah hipotensi, henti nafas, penurunan kesadaran, paralisis motor, dan jika tidak diobati bisa menyebabkan henti jantung. Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi arterial dan kapasitas pembuluh darah vena, hipotensi adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada anestesi spinal. Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi darah ke organ vital terutama otak dan jantung, yang cenderung menimbulkan sequel lain. Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan terjadi henti nafas pada anestesi spinal total. Walau bagaimanapun, terdapat kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic interkostal. Aktivitas saraf phrenik biasanya dipertahankan. Berkurangnya aliran darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran. Jika hipotensi ini tidak di atasi, sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan henti jantung. Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang lebih serius, termasuk pemberian cairan, vasopressor, dan pemberian oksigen bertekanan positif. Setelah tingkat anestesi spinal berkurang, pasien akan kembali ke kedaaan normal seperti sebelum operasi. Namun, tidak ada sequel yang permanen yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat.

Komplikasi respirasi1. Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi, bila fungsi paru-paru normal.2. Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal tinggi.3. Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena hipotensi berat dan iskemia medulla.4. Kesulitan bicara,batuk kering yang persisten,sesak nafas,merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan pernafasan buatan.Komplikasi postoperatifKomplikasi gastrointestinalNausea dan muntah karena hipotensi,hipoksia,tonus parasimpatis berlebihan,pemakaian obat narkotik,reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta komplikasi delayed,pusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak. Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbal,dengan kekerapan yang bervariasi. Pada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkat.

Nyeri kepalaKomplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri kepala. Nyeri kepala ini bisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural pada anestesi epidural. Insiden terjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti ukuran jarum yang digunakan. Semakin besar ukuran jarum semakin besar resiko untuk terjadi nyeri kepala. Selain itu, insidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi pada wanita muda dan pasien yang dehidrasi. Nyeri kepala post suntikan biasanya muncul dalam 6 48 jam selepas suntikan anestesi spinal. Nyeri kepala yang berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retro orbital, dan sering disertai dengan tanda meningismus, diplopia, mual, dan muntah. Tanda yang paling signifikan nyeri kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah posisi dari tiduran/supinasi ke posisi duduk, dan akan berkurang atau hilang total bila pasien tiduran. Terapi konservatif dalam waktu 24 48 jam harus di coba terlebih dahulu seperti tirah baring, rehidrasi (secara cairan oral atau intravena), analgesic, dan suport yang kencang pada abdomen. Tekanan pada vena cava akan menyebabkan terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural, seterusnya menghentikan kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extradural. Jika terapi konservatif tidak efektif, terapi yang aktif seperti suntikan salin kedalam epidural untuk menghentikan kebocoran.

Nyeri punggung Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous. Nyeri punggung akibat dari trauma suntikan jarum dapat di obati secara simptomatik dan akan menghilang dalam beberapa waktu yang singkat sahaja.

Komplikasi neurologikInsidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendah. Komplikasi neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik. Sindrom ini muncul dalam waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam, rigiditas nuchal dan fotofobia. Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan biasanya akan menghilang dalam beberapa hari. Sindrom cauda equina muncul setelah regresi dari blok neuraxial. Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulan. Ia ditandai dengan defisit sensoris pada area perineal, inkontinensia urin dan fekal, dan derajat yang bervariasi pada defisit motorik pada ekstremitas bawah. Komplikasi neurologic yang paling serius adalah arachnoiditis adesif. Reaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau bulan setelah anestesi spinal dilakukan. Sindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan kelemahan motorik pada tungkai yang progresif. Pada penyakit ini terdapat reaksi proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinal. Iskemia dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang lama. Penggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke korda spinal. Kerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum pada spinal maupun epidural, kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal intraneural adalah jarang, tapi tetap berlaku. Perdarahan subaraknoid yang terjadi akibat anestesi regional sangat jarang berlaku karena ukuran yang kecil dari struktur vaskular mayor didalam ruang subaraknoid. Hanya pembuluh darah radikular lateral merupakan pembuluh darah besar di area lumbar yang menyebar ke ruang subaraknoid dari akar saraf. Sindrom spinal-arteri anterior akibat dari anesthesia adalah jarang. Tanda utamanya adalah kelemahan motorik pada tungkai bawah karena iskemia pada 2/3 anterior bawah korda spinal. Kehilangan sensoris biasanya tidak merata dan adalah sekunder dari nekrosis iskemia pada akar posterior saraf dan bukannya akibat dari kerusakan didalam korda itu sendiri. Terdapat tiga penyebab terjadinya sindrom spinal-arteri : kekurangan bekalan darah ke arteri spinal anterior karena terjadi gangguan bekalan darah dari arteri-arteri yang diganggu oleh operasi, kekurangan aliran darah dari arteri karena hipotensi yang berlebihan, dan gangguan aliran darah sama ada dari kongesti vena mahu pun obstruksi aliran. Anestesi regional merupakan penyebab yang mungkin yang menyebabkan terjadinya sindrom spinal-arteri anterior oleh beberapa faktor. Contohnya anestesi spinal menggunakan obat anestesi lokal yang dicampurkan dengan epinefrin. Jadi kemungkinan epinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi pada arteri spinal anterior atau pembuluh darah yang memberikan bekalan darah. Hipotensi yang kadang timbul setelah anestesi regional dapat menyebabkan kekurangan aliran darah. Infeksi dari spinal adalah sangat jarang kecuali dari penyebaran bacteria secara hematogen yang berasal dari fokal infeksi ditempat lain. Jika anestesi spinal diberikan kepada pasien yang mengalami bakteriemia, terdapat kemungkinan terjadi penyebaran ke bakteri ke spinal. Oleh yang demikian, penggunaan anestesi spinal pada pasien dengan bakteremia merupakan kontra indikasi relatif. Jika infeksi terjadi di dalam ruang subaraknoid, akan menyebabkan araknoiditis. Tanda dan symptom yang paling prominen pada komplikasi ini adalah nyeri punggung yang berat, nyeri lokal, demam, leukositosis, dan rigiditas nuchal. Oleh itu, adalah tidak benar jika menggunakan anestesi regional pada pasien yang mengalami infeksi kulit loka pada area lumbar atau yang menderita selulitis. Pengobatan bagi komplikasi ini adalah dengan pemberian antibiotik dan drenase jika perlu.

Retentio urine / Disfungsi kandung kemih Disfungsi kandung kemih dapat terjadi selepas anestesi umum maupun regional. Fungsi kandung kencing merupakan bagian yang fungsinya kembali paling akhir pada analgesia spinal,umumnya berlangsung selama 24 jam. Kerusakan saraf pemanen merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi.

Pencegahan:1. Pakailah jarum lumbal yang lebih halus2. Posisi jarum lumbal dengan bevel sejajar serat duramater3. Hidrasi adekuat,minum/infuse 3L selama 3 hariPengobatan:1. Posisi berbaring terlentang minimal 24 jam2. Hidrasi adekuat3. Hindari mengejan4. Bila cara diatas tidak berhasil berikan epidural blood patch yakni penyuntikan darah pasien sendiri 5-10mL ke dalam ruang epidural.Terapi Cairan Cairan TubuhTubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat caira. Zat padat: 40% dari berat badanb. Zat cair: 60% dari berat badanZat cair (60% BB), terdiri dari:a. Cairan intrasel: 40% dari BBb. Cairan ekstrasel: 20% dari BB, terdiri dari:1) cairan intravaskuler: 5% dari BB2) cairan interstisial: 15% dari BBc. Cairan transselular (1-3% BB), terdiri dari: LCS, sinovial, gastrointestinal dan intraorbitalBayi mempunyai cairan ekstrasel lebih besar dari intrasel. Perbandingan ini akan berubah sesuai dengan perkembangan tubuh, sehingga pada dewasa cairan intrasel dua kali cairan ekstrasel.Dalam cairan tubuh terlarut elektrolit. Elektrolit yang terpenting dalam:a. Ekstrasel: Na+ dan Cl-b. Intrasel: K+ dan PO4-Kebutuhan Air dan Elektrolit setiap hari1. Dewasa:Air : 30-35 mL/kg, kenaikan 1 derajat Celcius ditambah 10-5%Na+: 1,5 mEq/kg (100 mEq/hari atau 5,9g)K+: 1 mEq/kg (60 mEq/hari atau 4,5g)2. Bayi dan anak:Air1. 0-10 kg : 4 mL/kg/jam (100 mL/kg)2. 10-20 kg: 40 mL + 2 mL/kg/jam setiap kg di atas 10 kg (1000 mL + 50 mL/kg di atas 10 kg)3. >20 kg: 60 mL + 1 mL/kg/jam setiap kg di atas 20 kg (1500 mL + 20 mL/kg di atas 20 kg)Na+: 2 mEq/kgK+: 2 mEq/kgCairan masuk:a. Minum: 800-1700 mLb. Makanan: 500-1000 mLc. Hasil oksidasi: 200-300 mLPerpindahan cairan tubuh dipengaruhi oleh:a. Tekanan hidrostatikb. Tekanan onkotikc. Tekanan osmotikGangguan kesimbangan cairan tubuh umumnya menyangkut cairan ekstrasel. Tekanan hidrostatik adalah tekanan yang mempengaruhi pergerakan air melalui dinding kapiler. Bila albumin rendah maka tekanan hidrostatik akan meningkat dan tekanan onkotik akan menurun sehingga cairan intravaskuler akan didorong mauk ke interstisial yang berakibat edema.Tekanan onkotik atau tekanan osmotik koloid adalah tekanan yang mencegah pergerakan air. Albumin menghasilkan 80% dari tekanan onkotik plasma, sehingga bila albumin cukup pada cairan intravaskuler maka cairan tidak akan mudah masuk ke interstisial.Jenis CairanCairan intravena ada tiga jenis:a. Cairan kristaloid1) Cairan yang mengandung zat dengan BM rendah (< 8000 Dalton) dengan atau tanpa glukosa.2) Tekanan onkotik rendah, sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraselular.b. Cairan koloid1) Cairan yang mengandung zat dengan BM tinggi (> 8000 Dalton), misal: protein2) Tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar akan tetap tinggal di ruang intravaskuler.c. Cairan khususDigunakan untuk koreksi atau indikasi khusus, seperti NaCl 3%, Bicnat, ManitolCairan Kristaloid1. Ringer laktatCairan paling fisiologis jika sejumLah volume besar diperlukan. Banyak digunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk syok hipovolemik, diare, trauma, luka bakar. Laktat yang terdapat di dalam RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk memperbaiki keadaan seperti metabolik asidosis.Kalium yang terdapat di dalam RL pula tidak cukup untuk maintenance sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium. RL juga tidak mengandung glukosa sehingga bila akan dipakai sebagai cairan maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah terjadinya ketosis.2. NaCl 0,9% (normal saline)Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) terutama pada kasus:a. Kadar Na+ yang rendahb. Keadaan di mana RL tidak cocok untuk digunakan seperti pada alkalosis, retensi kaliumc. Cairan pilihan untuk kasus trauma kepalad. Dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum transfusiTetapi ia memiliki beberapa kekurangan yaitu:a. Tidak mengandung HCO3-b. Tidak mengandung K+c. Kadar Na+ dan Cl- relatif lebih tinggi sehingga dapat terjadi asidosis hiperkloremia, asidosis delusional dan hipernatremia.3.Dextrose 5% dan 10%Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan intake natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit. Penggunaan perioperatif untuk:a. Berlangsungnya metabolismeb. Menyediakan kebutuhan airc. Mencegah hipoglikemiad. Mempertahankan protein yang ada, dibutuhkan minimal 100g karbohidrat untuk mencegah dipecahnya kandungan protein tubuhe. Menurunkan level asam lemak bebas dan ketonf. Mencegah ketosis, dibutuhkan minimal 200g karbohidratCairan infus mengandung dextrose, khususnya dextrose 5% tidak boleh diberikan pada pasien trauma kapitis (neuro trauma). Dextrose dan air dapat berpindah secara bebas ke dalam sel otak. Sekali berada dalam sel otak, dextrose akan dimetabolisme dengan sisa air yang menyebabkan edema otak.Cairan Koloid Yang termasuk golongan ini adalah:a. Albuminb. Bloood product: RBCc. Plasma protein fraction: plasmanatd. Koloid sintetik: dextran, hetastarchBerdasarkan tujuan pemberian cairan, ada 3 jenis:a. Cairan rumatan : Cairan hipotonis: D5%, D5%+1/4NS dan D5%+1/2NSb. Cairan pengganti : Cairan hipotonis: RL, NaCl 0,9%, koloidc. Cairan khusus : Cairan hipertonis: NaCl 3%, Manitol 20%, BicnatKristaloid dibanding KoloidResusitasi dengan kristaloid akan menyebabkan ekspansi ke ruang interstisial, sedangkan koloid yang hiperonkotik akan cenderung menyebabkan ekspansi ke volume intravaskuler dengan menarik cairan dari ruang interstitial. Koloid isoonkotik akan mengisi ruang intravaskuler tanpa mengurangi volume interstisial.Secarafisiologis kristaloid akan lebih menyebabkan edema dibandingkan koloid. Pada keadaan permeabilitas yang meningkat, koloid ada kemungkinan akan merembes ke dalam ruang interstisial dan akan meningkatkan tekananan onkotik plasma. Peningkatan tekanan onkotik plasma ini dapat menghambat kehilangan cairan dari sirkulasi.Keunggulan koloid terhadap respons metabolik adalah meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan (DO2) dan konsumsi oksigen (VO2) serta menurunkan laktat serum. DO2 dan VO2 dapat menjadi indikator untuk mengetahui prognosis pasien.Tabel 5. Kebutuhan Cairan BasalBerat BadanRate

10 kg pertama4 mL/kgBB/jam

1020 kg berikutnyatambahkan 2 mL/kgBB/jam

setiap kg di atas 20 kgtambahkan 1 mL/kgBB/jam

Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga. Untuk menggantinya sangat tergantung dengan besar-kecilnya prosedur pembedahanTabel 6. Kebutuhan Cairan Tambahan Berdasarkan Derajat TraumaDerajat Trauma JaringanKebutuhan Cairan Tambahan

Minimal (contoh: herniorrhaphy)02 mL/kg

Moderate (contoh: cholecystectomy)24 mL/kg

Severe (cotoh: bowel resection)48 mL/kg

Terapi Cairan IntraoperatifJumLah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu:a. 6-8 mL/kg untuk bedah besarb. 4-6 mL/kg untuk bedah sedangc. 2-4 mL/kg untuk bedah kecilPemberian cairan saat operasi berlangsung:a. pemberian cairan pada jam pertama operasi :(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% X kebutuhan cairan puasa)b. pemberian cairan pada jam kedua operasi :(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa) c. pemberian cairan pada jam ketiga operasi :(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa)d. Pemberian cairan pada jam keempat operasi :(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi)

BAB IIIPEMBAHASANAnestesiRegional adalah tindakan untuk menghilangkan rasa sakit yang tidak disertai hilangnya kesadaran dan hanya pada sebagian tubuh tertentu, Anesthesia regional dibagi menjadi dua yaitu blok sentral dan blok perifer, yang termasuk blok sentral antara lain blok spinal, epidural, dan caudal. Pada kasus inianestesiyang diberikan pada pasien adalahanestesiregional blok central jenis spinal.Pasien pada kasus ini adalah seorang perempuan 29 tahun datang dari poli klinik kebidanan RSUD Wonosonobo untuk dilakukan Re-SC atas indikasi SC 7 tahun yang lalu. Pasien menuturkan bahwa kehamilannya ini adalah kehamilan kedua dengan anak pertama berusia 7 tahun lahir SC dengan BBL 3500 gr. Dari pemeriksaan vital sign tekanan darah normal, tidak sesak, suh dan nadi dalam batas norma. Pasien memiliki kesadaran compos mentis, keadaan umum baik, conjunctiva anemis, pemeriksaan thoraks dan abdomen tidak ada kelianan. Kemudian dilakukan pemeriksaan tambahan dan dari pemeriksaan laboratorium terdapat penurunan Hb. Pasien dianjurkan untuk menjalani operasi Re-SC, ijin operasi didapatkan dari pasien dan disetujui oleh dokter spesialis anestesi. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, disimpulkan bahwa pasien termasuk ASA II. Menjelang operasi, pasien tampak tenang, tekanan darahnya tidak tinggi, dan nadi, nafas, dan suhunya dalam batas normal. Operasi dilakukan pada tanggal 18 Agustus 2014 mulai pukul 09.35 sedangkan anestesi dimulai pada pukul 09.30 di RSUD Wonosobo dengan menggunakan regionalanestesispinal yaitu Bupivacaine 20 mg dan fentanyl 25 g pada vertebra L3-L4, dimana didapatkan LCS yang berwarna jernih. Pasien kemudian di tes apakah obat bereaksi atau tidak dengan cara mengangkat kaki dan pasien tidak mampu mengangkat kaki, saat akan memulai operasi operator mengetes kembali reaksi obat yaitu dengan menjepit kulit perut pasien dan pasien tidak merasakan sakit.Anestesispinal pada kasus ini menggunakan Bupivacaine 20 mg yang dikombinasi dengan fentanyl 25 g yang diinjeksikan ke dalam ruang subarachnoid kanalis spinalis region antara lumbal 3-4, anestesi blok dengan efek blockade terhadap sensorik lebih besar dari motorik. Bupivacain merupakan anestesi local yang memiliki onset yang lama serta lama kerja yang panjang. Konsentrasi efektif minimal 0.125% dan mula kerja lebih lambat Terapi Cairan Kebutuhan cairan basal (BB=64 kg) Kebutuhan cairan basal (BB=64 kg)2cc/KgBB 2x64 = 128/jam EBV 70 cc/KgBB x 64 kg = 4480 cc Kebutuhan cairan intraoperasi (operasi berat)8 x 64 kg = 512 mL/jam

Kebutuhan cairan saat puasa dari pukul . 00.00-09.30 (9.5 jam)9.5 x 128 mL/jam = 1216 mLSaat diruangan pasien sudah diberikan cairan RL 500 cc jadi kebutuhan cairan puasa sekarang 1216-500=716 mL

Pemberian cairan pada jam pertama operasi Kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% x kebutuhan cairan puasa 128 + 512 + 494 = 1134 mL Pemberian cairan pada jam kedua operasi Kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% x kebutuhan cairan puasa 128 + 512 + 247 = 887 mL

Kebutuhan cairan selama operasi : ( 1 jam 10 menit ) Jam I = 1134 mL 1/6 Jam II= 189 mL ------------- + = 1254 mL

Allowed Blood Loss 20 % x EBV = 20 % x (BB x average blood volume) = 20 % x (64 x (adult women))= 20 % x (64 x 70)= 20 % x 4480= 896 mLCairan yang diberikan : Asering 1000 cc, Gelafusal 500 ccJumLah perdarahan 500 cc (11.16%)Maka tidak perlu dilakukan transfusi darah, namun cukup diberikan cairan kristaloid sebanyak 1500 mL atau koloid sebanyak 150 mL

DAFTAR PUSTAKA:1. Hyderally H. Complications of Spinal Anesthesia. The Mountsinai Journal of Medicine. Jan-Mar 2002.2. Katz J, Aidinis SJ. Complications of Spinal and Epidural Anesthesia. J Bone Joint Surg Am. 2010; 62:1219-1222.3. Latief SA, Suryadi KA. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2009; 107-112.