Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum Pada Pasien Ruptur Tendon Musculus Ekstensor Digitorum Manus Dextra

Disusun Oleh:

Agrita Eka Wulandari

0608120161

Pembimbing :dr. Sutantri Edi Prabowo, SpAn

dr. Soni, SpAndr. Dino Irawan, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

2011

STATUS PASIEN

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

Nama Coass : Agrita Eka Wulandari

Nim : 0608120161

Nama Pasien : Tn. Hikmat Saputra

Nomor RM : 72 29 80

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : siswa

Alamat : Jl. Melati No. 47 Pekaanbaru

Agama : Islam

Suku : Minang

Status : Belum menikah

Tanggal MRS : 28 Agustus 2011

Tanggal Operasi : 28 Agustus 2011

ANAMNESIS

Keluhan utama : Jari telunjuk Kanan tidak dapat diangkat

Riwayat penyakit sekarang:

1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada jari telunjuk kanan dan jari tidak dapat

digerakkan kearah atas (tidak dapat diangkat), sebelumnya pasien mengaku meninju kaca jendela

rumah dengan posisi tangan kanan dikepal. Menurut pasien kaca yang jendela yang ditinju tidak

pecah, tidak ada luka pada tangan kanan tersebut, namun terasa sangat nyeri dan kemudian

pasien sadar bahwa telunjuknya tidak dapat digerakkan, pasien kemudian dibawa ke RSUD Arifi

Achmad. dan dianjurkan untuk operasi.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat batuk lama dan sesak nafas (-)

Riwayat Penyakit Jantung (-)

Riawayat Diabetes (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Kejang (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat Operasi sebelumnya

Pasien belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes melitus (-), asma bronkial (-), hipertensi (-),

Riwayat Kebiasaan

Merokok (-)

Alkohol (-)

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis, GCS 15

Vital Sign : Tekanan darah : 100/60 mmhg Nadi : 92 x/menit RR : 18x/menit T : 36,50C

Berat Badan : 50 Kg

Tinggi Badan : 165 cm

IMT : BB/TB2= 50/(1,65)2=18,5 kg/m2 Kesan: Normal

Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Mata : Edem palpebra (-), konjungtiva tidak anemis , skelera tidak ikterik.

Mulut : Gigi palsu (-), Gigi goyang (-), Gigi ompong (-), sianosis (-)

Hidung : pernapasan cuping hidung (-)

Mandibula : Fraktur (-), gerakan sendi temporo mandibularis tidak terbatas

Leher : Pembesaran KGB (-), Pergerakan normal, kontraksi otot pernapasan

tambahan m. sternokleidomastoideus (-)

Kesan sianotik (-)

Pemeriksaan Thorak : Paru dan Jantung dalam batas normal, jejas (-)

Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal

Pemeriksaan Ekstremitas : Status lokalis

Pemeriksaan Kelenjer Limfe : Dalam batas normal

Pemeriksaan Genitourinarius : Dalam batas normal

Status lokalis

Ekstremitas atas (manus)

Inspeksi : warna kulit setempat tidak pucat, warna kulit didaerah distal tidak

pucat, hematom (+), deformitas (-)

Palpasi : teraba hangat, refilling capiller <3 detik, nyeri tekan (+), tidak teraba

adanya penonjolan/ diskontuinitas tulang, krepitasi (-)

Move : gerakan aktif dorofleksi digiti III (-), gerjakan pasif digiti III nyeri (-) dan

krepitasi (-), gerakan jari-jari lain (+) normal,

Pemeriksaan Penunjang:

Darah Rutin (28 Agustus 2011)

Leukosit : 9.400Trombosit : 237.000Hb : 13,1 mg/dlHt : 39%

Rontgen

Rontgen thorak: kesan cor pulmo dalam batas normal.

Diagnosis Kerja : Ruptur tendon musculus ekstensor digitorum manus dextra

Anestesi : General Anestesi – teknik ETT

Status ASA : ASA I

Penatalaksanaan : Repair tendon

Persiapan operasi

- Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi

- Pasien tidak menggunakan perhiasaan maupun gigi palsu

- Akses intravena (18G) sudah terpasang dan infus mengalir dengan lancar

Persiapan Alat dan Obat Anestesi Umum

Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter, saturasi

serta mengecek tabung O2, N2O, sevoflurane, dan isoflurane

Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dan terang), ETT jenis non

kinking ukuran6 ; 6,5; dan 7, orofaring tube ukuran 8 cm, dan suction.

Mempersiapkan propofol 100 mg, fentanil 50 mg, notrixum 20 mg dan ketorolac 60 mg.

Premedikasi

- Analgetik : pethidine 50 mg

Induksi Anestesi

- Akses IV: Memasukkan Petidin 50 mg Propofol 100 mg cek refleks bulu mata, jika

telah (-) pasang face mask dan mulai ambu O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit dan isofluran

2 vol % (sambil tetap memompa sampai airway bagus) artracurium 20 mg setelah obat

mulai bekerja + 3 menit, perhatikan pergerakan dada naik dan simetris segera lakukan

intubasi

- Intubasi : Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan

laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta bantu pada asisten

untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan melakukan head

tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang epiglotis

tampak plica vokalis, lalu segera masukkan ETT no 6,5 sampai batas garis hitam pada

ETT.

- Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT

sudah masuk ke trachea dan cek suara napas kanan = kiri, lalu isi balon ETT dengan 15

cc udara, fiksasi ETT dengan plester/tape, ambu O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O

3 L/menit.

Maintenance

Inhalasi: O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit,

Infus RL 1500 ml

Dexamethasone 1 amp

Ekstubasi

- Memastikan pasien telah bernapas spontan

- Melakukan suction slem pada airway pasien

- Menutup isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai ± 8 L/menit

- Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan

mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera cabut

ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple

manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke RR.

Recovery

- Ketorolac 30 mg bolus IV

- Ketorolac 30 mg drip dalam 500 ml RL, 16-18 gtt/i

Instruksi Post OP di RR

- Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi

- Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit

Instruksi Post OP di Ruangan

- Awasi vital sign

- Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit hingga 2 jam post operasi

- Puasa hingga bising usus (+)

- Analgetik post op

- Cairan rumatan RL 16-20 gtt/i

- Lain-lain sesuai kebutuhan pasiens