RUPTUR AORTAI. PENDAHULUAN Trauma tumpul pada pembuluh darah toraks biasanya melibatkan robeknya aorta atau arteri innominata. Sejak ada laporan dari Armed Forces Institute of Pathology pada tahun 1958, telah banyak dokumen yang mendokumentasikan bahwa 15-23% korban yang meninggal pada kecelakaan lalu lintas memiliki ruptur pada aorta torakalis pada otopsi. Robekan ini paling sering mengenai istmus dari aorta torakalis yang berada di distal arteri subklavia sinistra, namun alasan tepatnya untuk frekuensi lokasi ini tidak diketahui. Beberapa ahli telah mengemukakan perbedaan pada fiksasi retropleural antara arkus transversus dan aorta torakalis descendens, pergeseran kardiak ke atas oleh kompresi sternum, peningkatan tekanan hidrostatik intraluminal, atau kelainan kongenital berupa kelemahan jaringan pada istmus merupakan penjelasan yang paling tepat untuk lokasi tersering dari lesi ini.1 Ruptur aorta, juga dinamakan traumatic aortic disruptions, terjadi ketika lesi melibatkan seluruh lapisan intima dan medial, dengan lapisan adventitia biasanya intak. Lesi ini juga disebut ruptur subadventitial. Kontur aorta dapat tampak membesar ireguler. Pasien pasien dapat mati mendadak akibat ruptur lapisan adventitial sehingga perlu mendapat penanganan bedah sesegera mungkin. Pemeriksaan TEE (Trans Esofageal Ekokardiografi) dapat membantu membedakan antara robekan pada intima dengan diseksi dan ruptur aorta. Penting untuk membedakan kedua hal ini karena perbedaan strategi penanganan.2 Sekitar 80% hingga 90% pasien dengan trauma tumpul pada pembuluh darah besar torakalis (khususnya aorta) meninggal di tempat kejadian; 50% pasien meninggal dalam 24 jam jika tidak mendapat penanganan yang tepat.3 Sekitar 85% hingga 90% pasien dengan ruptur aorta meninggal, dan terjadi sebelum bantuan medis didapatkan. Sekitar 10% hingga 15% masih bertahan disebabkan tidak semua ketiga lapisan mengalami ruptur; lapisan adventitia masih intak.4 Penyakit vaskuler (aterosklerosis atau nekrosis medial) tidak tampak sebagai predisposisi untuk terjadinya ruptur aorta traumatik. Tempat injury lain yang sering adalah 1

arteri innominata atau arteri subklavia sinistra pada daerah asalnya atau arteri subklavia di dekat kosta I.3 Kebanyakan robekan terjadi secara transversal, tidak longitudinal. Robekan dapat terjadi sebagian atau sirkumferensial komplit.5 Ruptur ini biasanya merupakan akibat kecelakaan kendaraan bermotor dan biasanya berhubungan dengan trauma lain yang mencam hidup (mis kontusio pulmo, trauma kepala, fraktur, trauma pada organ padat); dan 80% dari subjek yang mengalami ruptur aorta meninggal di tempat kejadian.6

Gambar 1. Lokasi ruptur aorta berdasarkan urutan frekuensinya. A. Di sebelah distal arteri subklavia kiri setinggi ligamentum arteriosum. B. Aorta asendens. C. Aorta torakalis inferior di atas diafragma. D. Avulsi arteri innominata dari arkus aorta. (Dikutip dari kepustakaan 7)

II. ANATOMI AORTA Aorta adalah pembuluh darah besar (main trunk) dari segenap pembuluh darah. Cabangnya berfungsi membawa darah teroksigenasi ke berbagai jaringan di tubuh untuk kebutuhan nutrisinya. Aorta berada pada bagian atas dari ventrikel, di mana diameternya sekitar 3 cm, dan setelah naik (ascending), ia melengkung (arch) ke belakang dan ke sisi kiri, tepat pada pangkal paru kiri, kemudian turun (descending) dalam thorax pada sisi kiri kolumna vertebralis, masuk rongga abdomen lewat hiatus diafragmatikus, dan berakhir, di

2

mana diameternya mulai berkurang (1,75 cm). Setingkat dengan vertebra lumbalis ke IV, ia bercabang menjadi arteri iliaca comunis dekstra dan sinistra.8

Gambar 2. Dinding thorax (Dikutip dari kepustakaan 9)

Dari uraian di atas maka aorta dapat dipisahkan menjadi beberapa bagian: aorta ascenden, arcus aorta, dan aorta descenden yang dibagi lagi menjadi aorta thoracica dan aorta abdominalis.8 y Aorta Ascendens panjangnya sekitar 5 cm, menyusun bagian atas dari basis ventrikel kiri, setinggi batas bawah kartilago kosta ke III di belakang kiri pertengahan sternum; ia melintas ke atas secara oblik, ke depan, dan ke kanan, searah aksis jantung, setinggi batas atas dari kartilago kosta ke II. Aorta ascenden terdapat dalam pericardium. Batas-batasaorta ascenden dilindungi oleh trunkus arteria pulmonalis dan aurikula dekstra, dan, lebih tinggi lagi, terpisah dari sternum oleh pericardium, pleura kanan, margo anterior dari pulmo dekstra, jaringan ikat longgar, dan sisa dari jaringan timus; di posterior ia bersandar pada atrium sinistra dan arteri pulmonary

3

dekstra. Pada sisi kanan, ia berdekatan dengan vena cava superior dan atrium dekstra; pada sisi kiri dengan arteri pulmonary. Cabang-cabangsatu-satunya cabang dari aorta ascenden adalah arteria coronaria yang mensuplai jantung. y Arcus Aortadimulai setinggi batas atas artikulasi sternokostalis ke II pada sisi kanannya, dan berjalan ke atas, ke belakang, dan ke kiri di depan trachea; kemudian mengarah ke belakang pada sisi kiri trachea dan akhirnya turun lewat sisi kiri tubuh pada setinggi vertebra thoracic ke IV, pada batas bawahnya dan kemudian berlanjut menjadi aorta descenden. Sehingga terbentuk dua kurvatura: satu dimana ia melengkung keatas, yang kedua dimana ia melengkung ke depan dan kekiri. Batas atasnya kira-kira 2,5 cm di bawah batas superior manubrium sterni. Batas-batasarcus aorta dilindungi oleh pleura di anterior dan margo anterior dari pulmo; dan dengan sisa dari timus. Saat pembuluh melintang ke belakang, sisi kirinya bersentuhan dengan pulmo sinistra dan pleura. Melintas ke bawah pada sisi kiri bagian tersebut pada arcus terdapat 4 nervus: nervus phrenicus sinistra, cardiacus superior cabang nervus vagus sinistra, cabang nervus cardiacus superior dari trunkus simpatikus sinistra, dan trunkus vagus sinistra. Saat nervus terakhir tadi melintasi arcus, ia memberikan cabang recurrent, yang melingkar di bawah pembuluh dan melintas ke atas pada sisi kanan. Vena intercostalis melintas oblik ke atas dan ke depan pada sisi kiri arcus, di antara nervus phrenicus dan vagus. Pada sisi kanan terdapat plexus cardiacus profunda, nervus recurrent sinistra, esophagus, dan ductus thoracicus; trachea berada di belakang kanan dari pembuluh. Di atas adalah arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan arteri subclavia sinistra, yang mncul dari lengkungan arcus dan bersilangan berdekatan di pangkalnya dengan vena innominata sinistra. Di bawah adalah bifurkasio arteri pulmonalis, bronchus sinistra, ligamentum arteriosum, bagian superfisial dari pleksus cardiacus, dan nervus recurrent sinistra. Ligamentum arteriosum menghubungkan arteri pulmonary sinistra dengan arcus aorta. Di antara awal arteri subclavia dan perlekatan ductus arteriosus, lumen aorta bayi sedikit menyempit, membentuk bangunan yang disebut sebagai isthmus aorticus,

4

yang pada saat di atas ductus arteriosus pembuluh membentuk dilatasi yang disebut aortic spindle. Cabang-cabang arcus aorta mempercabangkan 3 buah pembuluh darah: arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan subclavia sinistra. y Aorta desendendibagi menjadi dua bagian, thoracica dan abdominalis, saat melewati dua rongga besar tubuh. Aorta thoracalisterdapat dalam cavum mediastinum posterior. Dimulai pada batas bawah dari vertebra thoracic ke IV dimana ia merupakan lanjutan dari arcus aorta, dan berakhir di depan batas bawah dari vertebra thoracic ke XII pada hiatus aorticus diafragma. Dalam perjalanannya, ia terdapat di sisi kiri kolumna vertebralis; ia mendekati garis tengah saat turun; dan, saat terminasinya berada tepat di depan kolumna vertebralis. Batas-batasanterior, dari atas kebawah, berbatasan dengan pangkal pulmo sinistra, pericardium, esophagus, dan diafragma; posterior, dengan kolumna vertebralis dan vena hemiazigos; sisi kanan, dengan vena azigos dan ductus thoracicus; sisi kiri, dengan pleurae dan pulmo sinistra. Cabang-cabangaorta thoracalis mempercabangkan antara lain: o Cabang pericardial (rami pericardiaci)terdiri dari beberapa pembuluh kecil yang terdistribusi pada permukaan posterior pericardium. o Arteri bronchialis (aa. bronchiales)bervariasi jumlah, ukuran, dan asalnya. Terdapat aturan baku bahwa hanya satu arteri bronchialis dekstra yang berasal dari aorta intercostalis pertama, atau dari arteri bronchialis sinistra superior. Arteri bronchialis sinistra terdapat dua buah, dan berasal dari aorta thoracalis. Bagian superior arteri bronchialis sinistra muncul berlawanan dengan vertebra thoracic ke V, bagian inferior terdapat tepat di bawah bronchus sinistra. Tiap-tiap pembuluh berjalan di bagian belakang masing-masing bronchus, bercabang di sepanjang tube bronchus,

memvaskularisasinya. Juga pada jaringan jaringan longgar pulmo, limfonodi bronchialis, dan esophagus.

5

o Arteri esophageal (aa. sophage)terdapat empat atau lima jumlahnya, berasal dari bagian depan aorta, dan turun oblik ke bawah menuju esophagus, membentuk rantai anastomosis di sepanjang tube,

beranastomosis juga di bagian atas dengan cabang esophageal dari arteri thyroidea inferior dan di bagian bawah dengan arteri phrenica inferior sinistra dan arteri gastrica inferior. o Cabang mediastinal (rami mediastinales)adalah sejumlah pembuluh kecil yang mensuplai kelenjar limfe dan jaringan ikat longgar pada mediastinum posterior. o Arteri intercostalis (aa. intercostales)terdapat sembilan pasang arteri intercostalis aorta. Mereka berasal dari bagian belakang aorta, arteri intercostalis dekstra lebih panjang dibanding yang sinistra sesuai dengan posisi aorta yang disebelah kiri vertebra. Tiap arteri dibagi menjadi ramus anterior dan posterior. o Ramus anteriortiap pembuluhnya ditemani dengan vena dan nervus, yang pertama terdapat di atas dan yang terakhir terdapat di bawah arteri. Kecuali pada bagian atas di mana nervus terdapat di atas arteri. Arteri intercostalis aorta yang pertama beranastomosis dengan cabang intercostal dari truncus costocervicalis. Dua arteri intercostalis bagian bawah berlanjut ke anterior dari spatium intercostalis ke dinding abdomen, serta beranastomosis dengan arteri subcostalis, epigastrica superior, dan lumbalis. y Aorta abdominalis dimulai pada hiatus aortikus diafragma, di depan batas bawah dari korpus vertebrae thoracic terakhir, dan, turun di depan kolumna vertebralis, berakhir pada korpus vertebra lumbalis ke IV, sedikit ke kiri dari garis tengah tubuh, kemudian terbagi menjadi dua arteri iliaca comunis. Aorta semakin berkurang ukurannya dengan semakin banyak ia mempercabangkan pembuluh darah. Batas-batasaorta abdominalis dibatasi, anterior, oleh omentum minus dan gaster, di belakang cabang dari arteri celiaca dan plexus celiaca; di bawah vena lienalis, pankreas, vena renalis sinistra, bagian inferior dari duodenum, pleksus mesenterium

6

dan pleksus aortikus. Posterior, dipisahkan dari vertebrae lumbalis dan fibrokartilago intervertebrae oleh ligamentum longitudinalis anterior dan vena lumbalis sinistra. Pada sisi kanan terdapat vena azygos, cisterna chyli, ductus thorasikus, crus dekstra diafragma yang memisahkan aorta dari bagian atas vena cava inferior dan dari ganglion celiaca dekstra; vena cava inferior bersentuhan dengan aorta di bawahnya. Pada sisi kiri adalah crus sinistra diafragma, ganglion celiaca sinistra, bagian ascending dari duodenum dan sedikit bagian intestinum.

Gambar 3. Jantung dan percabangan aorta (Dikutip dari kepustakaan 9)

7

Gambar 4. Potongan melintang setinggi vertebra TIV. A. Diagram. B. CT aksial (Dikutip dari kepustakaan 9)

Lapisan arteri yang kontak langsung dengan darah adalah tunica intima, sering disebut intima. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothelial. Berdekatan dengan lapisan ini adalah tunica media, disebut juga lapisan media terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastik. Lapisan paling luar disebut tunica adventitia atau adventitia, tersusun oleh jaringan ikat.8

Gambar 5. Histologi aorta (kanan: perbesaran lemah; kiri: perbesaran kuat) (Dikutip dari kepustakaan 8)

8

III. EPIDEMIOLOGI Sekitar 85% pasien ruptur aorta traumatik meninggal sebelum mencapai rumah sakit. Pada pasien-pasien mengalami ruptur aorta traumatik yang selamat pada kejadian awal, 71-84% bertahan dengan diagnosis dan penanganan yang tepat, 49% meninggal dalam 24 jam, dan 90% meninggal dalam 4 bulan tanpa penanganan. Pengemudi sekitar 50% lebih rentan terkena ruptur aorta traumatik dibanding penumpang. Terlempar dari kendaraan meningkatkan resiko.5

IV. ETIOLOGI DAN MEKANISME Sebagian besar terjadi akibat tubrukan kendaraan bermotor. Mekanisme lain: auto versus pedestrian, tabrakan pesawat, jatuh dari ketinggian >10 kaki, trauma ledakan, ledakan langsung pada dada.5 Ruptur aorta disebabkan kekuatan deselerasi yang besar ketika terjadi benturan dan kemudian kekuatan tersebut didistribusikan secara tidak merata di sepanjang aorta, mengingat pelekatan aorta pada struktur interna. Ligamentum arteriosum memfiksasi aorta pada bagian proksimalnya, sedangkan bagian bawah aorta bergerak bebas (mobile). Kekuatan pelambatan menyebabkan tekanan pada bagian yang terfiksasi,letaknya tepat di sebelah distal cabang arteri subklavia kiri; dengan demikian tunika intima aorta dapat terkoyak. Jika tunika adventisianya masih utuh, hematom yang terdapat di dalamnya akan mencegah mengalir darah ke luar (eksanguinasi). Peningkatan mendadak tekanan dapat melemahkan tunika adventisia, dan setiap waktu pasien dapat mengalami perdarahan ke dalam mediastinum. Trauma akselerasi-deselerasi vertikal seperti jatuh dapat menyebabkan robeknya aorta asendens dengan tamponade perikardial akut.4 Mekanisme yang menyebabkan ruptur adalah: (1) shear forces dalam hubungannya dengan segmen mobile arkus aorta dan aorta torakalis desendens (mis titik fiksasi pada ligamentum arteriosum); (2) kompresi aorta dan pembuluh darah besar lainnya pada kolumna vertebralis; dan (3) hiperekstensi intraluminal yang cukup besar selama momen tubrukan.10

9

V. GEJALA KLINIS y y y y y y Nyeri dada substernal Kontusio dinding dada anterior Nyeri midskapular Sesak, disfagia, stridor, serak (akibat perluasan hematoma) Murmur sistolik midskapular Sindrom koarktasio akut: o Hipertensi ekstremitas superior o Meningkatnya amplitudo pulsus pada ekstremitas superior o Penurunan amplitudo pulsus ekstremitas inferior o Sianosis ekstremitas inferior y Paraplegia, anuria, atau nyeri iskemik ekstremitas yang disebabkan gangguan aliran darah spinal. Paraplegia dapat disebabkan hipotensi atau ruptur aorta. y y Pembengkakan leher (ekstravasasi darah) Nyeri punggung dengan tanda abdomen akut5,11 Trauma pada aorta desendens jarang terjadi. Trauma aorta desendens biasanya datang dengan paraplegia, iskemia mesenterium, anuria, atau iskemia ekstremitas inferior.3

VI.

DIAGNOSA Trauma tumpul vaskuler toraks , khususnya yang menimbulkan trauma pada aorta

torakalis desendens, dapat hanya memiliki presentasi yang samar pada sejumlah pasien. Riwayat-riwayat yang mengarahkan adanya trauma pada pembuluh darah tersebut adalah: (1) riwayat kecelakaan kendaraan bermotor atau auto-pedestrian crash dengan kecepatan lebih dari 40-45mph; (2) riwayat deselerasi mendadak, khususnya pada pengemudi atau tempat duduk depan pada kecelakaan kendaraan bermotor, (3) riwayat tubrukan lateral, (4) meninggalnya korban lain pada kecelakaan yang sama.1 Kebanyakan pasien awalnya hanya asimtomatik setelah kejadian. Oleh karenanya, trauma harus dicurigai pada orang yang mengalami deselerasi atau tabrakan dengan kecepatan tinggi. Sekitar 33% pasien dengan trauma tumpul pada aorta tidak memiliki bukti eksternal adanya trauma pada toraks. Pemeriksaan fisis yang mendukung ke arah 10

trauma pada aorta meliputi onset akut dari hipertensi ekstremitas atas, perbedaan amplitudo pulsus antara ekstremitas atas dan bawah, dan adanya murmur sistolik yang kasar di daerah prekordium atau interskapular.3 Anamnesis yang tepat mengenai riwayat kombinasi fraktur unilateral kosta dan klavikula, adanya pergeseran fraktur kosta I, fraktur bilateral kosta I, multipel fraktur kosta, flail chest, fraktur-dislokasi sternum, fraktur-dislokasi vertebra torakalis inferior, atau paraparesis/paraplegia merupakan indikasi pemeriksaan lebih lanjut walaupun mediastinum superior tidak melebar pada pemeriksaan foto toraks. Namun pada kasus di mana tidak ditemukan pelebaran mediastinum, fraktur isolasi yang sederhana dari kosta I bukan merupakan indikasi untuk aortogram toraks.1 Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto toraks bila didapatkan: a) Mediastinum iga yang melebar ( > 8 cm anteroposterior supine pada tingkatan arkus aorta, > 6cm posteroanterior tegak lurus, atau > 0,25 rasio perbandingan lebar medistinum dengan dada) b) Fraktur iga I dan II c) Trakea terdorong ke kanan d) Gambaran aorta kabur e) Penekanan bronkus utama kiri f) Hemothorax sinistra, efusi pleura, pneumomedistinum g) Gambaran pipa lambung (NGT) pada esofagus yang terdorong ke kanan3,5,11 Pemeriksaan foto toraks merupakan alat skrining primer/pertama; memiliki sensitivitas yang tinggi dan nilai prediktive negatif >90%, namun spesifisitasnya rendah.5 Lebar bayangan mediastinum pada foto rontgen diukur di katub aorta. Biasanya pelebaran mediastinum terjadi akibat perdarahan atau hematoma di sekitar aorta. Gambaran penting lainnya pada foto rontgen toraks adalah obliterasi katub aorta. Foto telentang dapat menimbulkan distorsi gambar mediastinum yang tampak lebih lebar daripada keadaan sebenarnya; foto anteroposterior juga dapat menimbulkan pelebaran artifisial medistinum, khususnya jika tabung sinar-X ditempatkan terlalu dekat dengan pasien ketika pengambilan foto dilakukan.1,4

11

Ketika keputusan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan telah diambil pada pasien dengan kemungkinan trauma tumpul vaskuler toraks, maka terdapat beberapa pilihan pemeriksaan meliputi CT spiral atau heliks, transesophageal echocardiography (TEE), digital subtraction angiography atau aortografi (DSA), dan conventional biplane aortography. 5

Aortografi: masih dipertimbangkan untuk menjadi standar diagnostik y yy y

Menunjukkan lokasi dan luasnya luka Juga dapat mendiagnosis trauma pada pembuluh-pembuluh darah besar selain aorta Dapat menimbulkan hasil negatif palsu pada kasus trombosis pada false lumen Aortografi biasanya digunkan untuk menkonfirmasi hasil penemuan lainnya atau untuk suatu penelitian yang masih samar5 Aortografi telah dipertimbangkan menjadi gold standar untuk mendiagnosis kondisi

ini. Pemeriksaan ini merupakan prosedur aman dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (masing-masing >90%). Pemeriksaan ini juga invasif, mahal, dan memakan waktu untuk prosedurnya, namun tidak tersedia di semua institusi atau selama bukan jam kerja.4

CT konvensional Dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hemodinamik stabil dengan kecurigaan rendah, namun pada pemeriksaan foro thorax menunjukkan adanya kerusakan.5

Gambar 6. Ruptur aorta. CT axial menunjukkan disrupsi aspek anterior aorta, dengan psuedoanuerisma (panah). (Dikutip dari kepustakaan 12)

12

Helical CT-angiography y y Pada pasien-pasien stabil Angka prediktif negatif yang tinggi, namun dapat memiliki hasil positif palsu Pengenalan penggunaan teknologi CT helikal telah menyebabkan penggunaan CT meningkat sebagai metode alternatif untuk diagnosis. Ketersediaannya lebih luas, lebih cepat, dan biasanya dapat diakses 24 jam sehari. Beberapa studi prospektif menunjukkan pemeriksaan CT helikal memiliki sensitivitas 100% dan angka prediktif negatif 100% untuk mendiagnosis ruptur aorta traumatik.CT helikal juga dapat mendiagnosa trauma intima yang samar yang terkadang tidak didapatkan pada aortografi. Kekurangan utama dari CT helikal adalah spesifisitas yang rendah (85%-98%) jika dibandingkan aortografi.4

Trans esophageal Echocardiography: y y y y Dapat dilakukan secara cepat di UGD Menunjukkan gambaran istmus dengan baik Tidak dapat memvisualisasikan aorta asendens distal atau arkus aorta dengan baik Pasien dengan fraktur servikal, maxillofasial, atau trauma esofagus bukan merupakan kandidat untuk menjalani pemeriksaan iniy

Dapat mendeteksi trauma kardiak lainnya (kontusio kardiak, efusi perikardial, dll)5 Terdapat data yang signifikan mengenai penggunaan TEE dalam mendeteksi ruptur

dari aorta torakalis atau brachicephalica. Keuntungan primer dari TEE adalah memungkinkan pemeriksaan aorta torakalis dilakukan di area mana saja di rumah sakit, termasuk ruang gawat darurat, operasi, atau ICU.10 TEE merupakan modalitas diagnostik yang sangat sensitif untuk mengevaluasi ruptur aorta traumatik. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil di UGD. Namun karena keterbatasan operator maka peranannya dalam evaluasi akut dari trauma aorta belum ditetapkan. Generasi terbaru helical CT-scan dapat menawarkan modalitas diagnostik yang lebih cepat untuk traumatik aorta; namun, pemeriksaan angiografi masih merupakan gold standar.3

13

MRI: y y y Tidak Memiliki akurasi yang tinggi, namun memiliki beberapa keterbatasan Sulit jika digunakan untuk memonitoring Pasien-pasien trauma biasanya memiliki alat bantu di mana hal ini menyebabkan pasien tidak dapat memasuki alat dengan medan magnetiky

secara

luas

digunakan

dalam

diagnosis

ruptur

aorta

traumatik5

Gambar 7. Pria berusia 37 tahun datang setelah mengalami tabrakan bermotor kecepatan tinggi. Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan hematoma mediastinal, dan pemeriksaan transesophageal echo menunjukkan ruptur aorta traumatik di distal dari arteri subklavia sinistra (Gambar 1A). Pemeriksaan CT scan menunjukkan ruptur aorta dan hematoma mediastinal dengan hemothorax bilateral (Gambar 1B-E). Jarak lesi dengan arteri subklavia sinistra 20mm (Gambar 1F). Pasien mengalami syok hemoragik dan dibawa ke ruang operasi untuk pemasangan stent graft. Sebuah stent berukuran 24-mm X 130-

14

mm dipasang pada distal dari arteri subklavia sinistra. Pada pemeriksaan angiogram diketahui bahwa ruptur aorta telah tertangani, dengan tanpa ekstravasasi (Gambar 1G). CT scan postoperativ menunjukkan peletakan endograft yang sukses terpasang (Gambar 1H-J). (Dikutip dari kepustakaan 6)

IX. PENATALAKSANAAN DAN PROGNOSIS Pembedahan terbuka merupakan gold standar. Prosedur terdiri dari jahitan sederhana pada aorta (simply suturing the aorta) atau clamp-and-sew repair, dengan interposisi graft prostetik, kadang menggunakan tambahan (adjunct) untuk

mempertahankan perfusi aorta distal dan membatasi akibat distal dari aortic crossclamping. Mortalitas tindakan operasi bervariasi antara 8% hingga 15%, tergantung keparahan trauma yang bersangkutan.6 Endovascular stent-grafts dapat dipasang pada saat melakukan pemeriksaan angiografi lewat arteri femoralis kiri. Stent tersebut disisipkan serta diarahkan secara retrograd ke dalam aorta, kemudian dilepas pada daerah aorta yang tepat untuk menutup defek atau lubangnya; stent ini akan menggelembung dan membuka lubangnya sebagai respon terhadap aliran darah aorta. Stent-graft yang kedua dapat ditempatkan saling menumpuk dengan yang pertama jika penutupan defek tersebut belum memadai. Akan tetapi, pemasangan yang keliru akan membuat penekukan atau penyumbatan aliran darah yang keluar dari aorta dan dapat menimbulkan permasalahan serius.6

Stabilisasi awal y y Mengikuti protokol penanganan trauma Menghindari manuver yang dapat menimbulkan respon Valsava (gagging, straining)5

Penanganan di UGD y y Konsultasi yang sesegera mungkin dengan ahli trauma dan bedah thoraks Terapi medis pada pasien hipertensi harus dimulai untuk menurunkan resiko ruptur pseudoaneurisma:

15

y

Inotropik negatif (beta-blocker, seperti esmolol atau labetalol) untuk mencapai target denyut jantung 60 5 per menit; tekanan darah sistolik 100-120mmHg;

tekanan darah arteri rata-rata 70-80mmHg y Pada pasien di mana beta blocker dikontraindikasikan (sinus bradikardi, blok AV derajat 2 atau 3, CHF, bronkospasme), dapat digunakan calcium channel blocker. y Menambahkan vasodilator (nitroprusside sodium) pemberian inotropik negatif y y Untuk hipotensi, pemberian expansi volume, termasuk darah harus diberikan. Untuk hipotensi yang mengalami refrakter membutuhkan vasopressor, norepinefrin, atau fenilefrin, dengan penggunaan dopamin untuk memperbaiki perfusi ginjal. y y y Kateter vena sentral Kateter yang memonitoring tekanan arterial Sindrom koarktasio akut merupakan kontraindikasi relatif terhadap terapi antihipertensiy

jika dibutuhkan setelah

TEE dapat dilakukan di ruang operasi sementara dilakukan koreksi trauma abdominal.

y

Pasien dengan ruptur aorta traumatik tekanan sistoliknya tidak boleh melebihi 120 mmHg atau dilakukan manuver valsava

yy

Pemberian cairan harus dimonitoring dengan hari-hati NGT harus dimasukkan dengan hati-hati untuk menghindari tersedak atau batuk pada pasien.5 Trauma ruptur aorta memiliki prognosis jangka pendek yang sangat buruk dan

untuk alasan ini, aortografi darurat harus segera dilakukan. 5 Ruptur aorta merupakan kedaruratan bedah. Bagian aorta yang mengalami ruptur digantikan dengan graft prostetik. Komplikasi dari ruptur aorta umumnya meliputi kegagalan multi-organ, gagal ginjal akut, dan masalah pernapasan seperti pneumonia. 5

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Hobson RW et al. Vascular Trauma. In: Vascular Surgery Principles and Practice. 3rd ed. New York: Marcell Dekker; 1994. p. 1054-65. 2. Wilson WC et al. Transesophageal Echocardiography for Trauma and Critical Care. In: Trauma Critical care Vol 2. New York: Informa Health Care; 2007. p. 396-8. 3. John Ma O et al. Cardiothoracic Trauma. In: Emergency Medicine Manual. 6th ed. New York: McGraw-Hills; 2007. 4. Chung JC. Chest Trauma. In: Emergency Medicine Secrets. 3rd ed. p. 487. 5. Schaider JJ. Aortic Rupture, Traumatic. In: Rosen &Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult. 3rd ed. New York: Lippincott Williams&Wilkins; 2007. 6. Philippe A. Treating Traumatic Aortic Rupture. [Online]. [2006] [cited 2010 May 27]. Available from:

http://bmctoday.net/evtoday/2006/02/article.asp?f=EVT0206_Piquet.html 7. Kathleen SO et al. Trauma Torax dan Leher. [Online]. [2009] [cited 2010 May 27]. Available from:

http://books.google.co.id/books?id=nEcafY_v9TkC&pg=PA270&lpg=PA270&dq=ru ptur+aorta&source=bl&ots=wxuFk83X8H&sig=QljnIatHOS_53PAft5lmmFLeH4&hl=id&ei=wzrfTcHbFcnyr 8. Anonim. Anatomi Aorta. [Online]. [2009] [cited 2010 May 27]. Available from: http://medlinux.blogspot.com/2009/02/aneurisma-aorta.html 9. Gray. Thorax. In: Grays Anatomy for Student. p. 543. 10. Philips BJ. Traumatic Rupture of The Thoracic Aorta: An Endoluminal Approach. [Online]. [2001] [cited 2010 May 27]. Available from:

http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlPrinter=true&xmlFilePath=journals/ijc/vol 1n1/tar.xml 11. Reichman EF. Hilum and Great Vessel Wound Management. In: Emergency Medicine Procedures. New York: McGraw-Hills; 2007. 12. Marincek B. Role of Imaging in the Management of Trauma Victims. In: Emergency Radiology: Imaging and Intervention. Berlin: Springer; 2007. p. 12-3.

17