PEMERINTAH KABUPATEN BONEDINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SIBULUEJalan Poros Pattiro Bajo Kecamatan Sibulue

Sibulue, …………………. 2014

Nomor : 430. / PKM-SIB / / 2014

Perihal : Rujukan: JAMKESDA, JAMKESMAS, UMUM

Kepada

Yth. Kepala RSU Tenriawaru

Bagian Polik …………..

Di-

Watampone.

Mohon Pemeriksaan / Pengobatan selanjutnya :

Nama : ………………………………..

Umur : ………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………..

Nomor Kartu : ………………………………..

Alamat : ………………………………..

Diagnosa Sementara : ..................................…………

Demikian Surat Rujukan diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Yang Memeriksa

………………………