362. 19IndpBAKTI HUSADADIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATANKEMENTERIAN KESEHATAN RIJAKARTA 2012Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RIIndonesia. Kementerian Kesehatan RI. DirektoratJenderal Bina Upaya Kesehatan Pedoman Sistem Rujukan Nasional. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2013 ISBN978-602-235-305-81.JudulI. HOSPITAL REFERRAL II. EMERGENCY SERVICE, HOSPITAL III. HEALTH SERVICES ORGANIZATION AND ADMINISTRATION362. 19IndpBAKTIHUSADAPedoman Sistem Rujukan NasionalDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATANKEMENTERIAN KESEHATAN RIJAKARTA 2012Pedoman Sistem Rujukan Nasional iKATA PENGANTARPertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur kehadiratTuhanYangMahaEsakarenaberkat rahmatdanhidayah-Nya,telahselesaibuku PedomanSistemRujukanNasional,merupakan petunjuk teknis dalam mengimplementasikan Peraturan MenteriKesehatanRINomor001Tahun2012tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan. DengantersusunnyaPedomanSistemRujukandiharapkanmampuuntuk menjembataniberbagaiperaturanterkaitdenganSistemJaminanSosial Nasional (SJSN) dan menjadi pedoman tertulis bagi Badan Pelaksana Jaminan Sosial (BPJS). Sistemrujukan(rujukandanrujukanbalik)danpenetapanrujukantidak dilaksanakandenganbaiksehinggaberbagaipolarujukanmuncul.Halini terjadikarenakebijakansistemrujukanyangadatidakdilengkapidengan prosedurdanmekaniskmeteknis.Padaakhirnyaakanterjadiinefsiensi sistem pelayanan kesehatan yang tidak hanya berdampak kepada pembiayaan yang tinggi namun juga tingkat keselamatan pasien yang rendah. Evaluasi terhadap pedoman ini telah dilakukan secara berkala dan akan terus disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan.PedomaninitersusunataskerjasamaKementerianKesehatan,Organisasi Profesi,Praktisikesehatan,ahlikesehatanmasyarakatsertadukungandari berbagai pihak.Denganditerbitkannyabukuini,diharapkanadanyakesamaanpandangan dan memperkuat layanan rujukan setiap fasilitas layanan kesehatan dalam melaksanakan Sistem Rujukan. Buku ini akan disesuaikan dengan kebijakan danperkembanganprogramdiRumahSakitdanakandilakukanevaluasi untuk perbaikan layanan kesehatan dimasa yang akan datang.Jakarta, 2012Direktur Bina Upaya Kesehatan RujukanDr. Chairul. R. Nasution, SpPD, K-GEH, FINASIM, FCAP, M.KesPedoman Sistem Rujukan Nasional iiPedoman Sistem Rujukan Nasional iiiSAMBUTAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATANDengandiberlakukannyaOtonomiDaerah, bidangkesehatanmerupakansalahsatubidang pemerintah yang wajib dilaksanakan oleh Daerah Kabupaten/Kotadanpertanggungjawabsepenuhnya dalampenyelenggaraanpembangunankesehatanuntuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat diwilayahnya dalam rangka mewujud kan kesejahteraan yang diinginkan.RumahSakitsebagaiunityangmemberikanpelayanankesehatankepada masyarakatmemilikiperanyangsangatstrategisdalammempercepat peningkatanderajatkesehatanmasyarakat.OlehkarenaituRumahSakit UmumdanSwastadituntutuntukmemberikanpelayananyangbermutu serta professional sehingga dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Dalammewujudkanpelayanankesehatanyangbermutudiperlukanpetunjuk teknis Pedoman Sistem Rujukan Nasional, ini telah tersedia dan bisa dilaksanakan secara horizontal, vertikal atau kedua-duanya dari tingkat dasar seperti Polindes/Poskesdes, Puskesmas Pembantu, Puskesmas dan sarana pelayanan kesehatan swastasampaiketingkatyanglebihtinggisepertiRumahSakitKabupaten/KotadanProvinsi.Dengandemikianprosedurpelaksanaansistemrujukan kesehatan di semua jenjang sarana kesehatan di Indonesia diharapkan sesuai standar,sehinggapelayanankesehatankhususnyapenanganankasus-kasus kegawatdarurat bisa tertangani dengan baik dan selamat. Akhirnya kepada semua pihak yang telah berperan dan memberikan kontribusi dalamprosespenyusunanbukuPedomanSistemRujukanNasionalini kami sampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya. Semoga Buku PedomanSistemRujukanNasionalinibisabermanfaatdanpengalaman penerapannya akan bermanfaat untuk perbaikan sistem rujukan pelayanan kesehatan pada masa yang akan datang.

Jakarta, 2012Direktur JenderalBina Upaya Kesehatandr. Supriyantoro, Sp.P, MARSPedoman Sistem Rujukan Nasional ivPedoman Sistem Rujukan Nasional vTim Penyusun Prof. Dr. dr. Agus Purwadianto, SH, M.Si, Sp.F (K)(Staf Ahli Menteri Kesehatan Bidang Teknologi Kesehatan Dan Globalisasi) Prof. dr. Budi Sampurna, SH, DFM, Sp.F(K), Sp.KP(Staf Ahli Menteri Kesehatan Bidang Mediko Legal)dr. Supriyantoro, Sp.P, MARS(Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan)Dr. drg. Nurshanty S. Andi Sapada, M.Sc(Sekretaris Ditjen Bina Upaya Kesehatan)dr. Chairul. R. Nasution, SpPD, KGEH, FINASIM, FCAP, M.Kes(Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan)Dr. Diar Wahyu Indriarti, MARS(Kepala Subdit Bina Upaya Kesehatan Rujukan di RS Publik)Wachju M. Nadjib, SH(Kementerian Dalam Negeri)DR. Paudah, M.Si(Kementerian Dalam Negeri)dr. Krisnajaya, MS (Ketua Adinkes)Dr. Sutirto Basuki, SpKK, M.Kes(ARSADA)Prof. Ascobat Gani dr. Broto Wasisto, MPHPT Askesdr. Andriani Vita Hutapea(Subdit Bina Upaya Kesehatan Rujukan di RS Publik)dr. Sri HastutiDr. Mundiharnodr. Syanti Ayu Anggraini, MPHPedoman Sistem Rujukan Nasional viKontributor:Direktur Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisan MedikDirektur Bina Pelayanan Kesehatan JiwaDirektur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana KesehatanDirektur Bina Kesehatan AnakDirektur Bina Kesehatan IbuDirektur Bina Upaya Kesehatan DasarKepala Biro Hukum dan OrganisasiKepala Pusat Pembiayaan Jaminan KesehatanDirektur Utama RSUP H. Adam Malik MedanDirektur Utama RSUP dr. M. Hoesin PalembangDirektur Utama RSUP dr. Kariadi SemarangDirektur Utama RSUP dr. Hasan Sadikin BandungDirektur Utama RSUP dr. Wahidin SudirohusodoDirektur RSUD dr. Soetomo SurabayaDirektur RSUD TangerangDirektur RSUD dr. M. Haulussy AmbonDirektur RSUD MataramDirektur RSUD dr. Soedarso PontianakKepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera UtaraKepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera SelatanKepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa TengahKepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa BaratKepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa TimurKepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi SelatanKepala Dinas Kesehatan Propinsi BantenKepala Dinas Kesehatan Propinsi MalukuKepala Dinas Kesehatan Propinsi Nusa Tenggara BaratKepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Baratdr. Ady Iswandi Thomas(Kepala Seksi Standarisasi, Subdit RS Publik)dr. Arsal Hasan, MPH(Kepala Seksi Bimbingan dan Evaluasi, Subdit RS Publik)dr. Achmad Agus Fauriza(Subdit Bina Upaya Kesehatan Rujukan di RS Publik)dr. Vika Wahyudi(Subdit Bina Upaya Kesehatan Rujukan di RS Publik)Pedoman Sistem Rujukan Nasional viiDAFTAR ISTILAHAlkes : Alat KesehatanAskes : Asuransi KesehatanBPJS : Badan Pelaksana Jaminan SosialBUK : Bina Upaya KesehatanBUMN : Badan Usaha Milik NegaraDinkes : Dinas KesehatanDitjen: Direktorat JenderalDoA : Death on Arrivale-health : Informasi kesehatan berbasis elektronik dengan memanfaatkan jaringan internetFasyankes : Fasilitas Pelayanan KesehatanGakin : Asuransi khusus keluarga miskinIGD : Instalasi Gawat DaruratINA-CBG : Case based Group di IndonesiaIniciating facility : Fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk/mengirim rujukanJamsoskes : Jaminan Sosial KesehatanKadinkes : Kepala Dinas KesehatanKemenkes : Kementerian KesehatanMapping : Pemetaan wilayahMDGs : Millenium Development GoalsNakes : Tenaga KesehatanNon-askes : Bukan AskesPPGD : Penanggulangan Penderita Gawat DaruratReceiving Facility : Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukanRS : Rumah sakitSDM : Sumber Daya ManusiaSIRS : Sistem Informasi Rumah SakitSJSN : Sistem Jaminan Sosial NasionalSKN : Sistem Kesehatan NasionalSMF : Staf Medik FungsionalSOP : Standar Operasional ProsedurSupervisor : Badan yang memantau dan menilai proses rujukanTNI/POLRI : Tentara Nasional Indonesia/Polisi Republik Indonesiatradkom : Pengobatan tradisional komplemeterUKP : Upaya Kesehatan PeroranganPedoman Sistem Rujukan Nasional viiiDAFTAR ISIKATA PENGANTAR ................................................................................. iKATA SAMBUTAN ................................................................................... iiiSK MENTERI KESEHATAN RI ................................................................. viiTIM PENYUSUN ...................................................................................... vKONTRIBUTOR ....................................................................................... viDAFTAR ISTILAH .................................................................................... viiDAFTAR ISI ............................................................................................ viiiBAB IPENDAHULUAN .................................................................. 1Latar Belakang dan Masalah A. ............................................ 1Tujuan B. ............................................................................. 3Ruang Lingkup C. ................................................................. 4Sasaran D. ............................................................................ 4Landasan Hukum E. ............................................................ 4Dasar Pengembangan Sistem Rujukan F. ............................. 7Pelaksanaan Sistem Rujukan Dalam SistemG. Jaminan Kesehatan Nasional.......................................... 8BAB IIPENGORGANISASIAN SISTEM RUJUKAN ............................ 13Organisasi dan Pengelolaan dalam PelaksanaanA. Sistem Rujukan................................................................ 13Membangun Sistem Rujukan KesehatanB. Perseorangan Dan Supervisinya ....................................... 14Pembiayaan C. ...................................................................... 32BAB IIITATACARA PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN ................... 35Tata Laksana Sistem Rujukan Pada Fasyankes TingkatA....Pertama ................................................................................................ 35Rujukan Dari Fasyankes Tingkat Pertama ke1. Tingkat Dua ............................................................... 35Tindak Lanjut Atas Rujukan-Balik dari2. Fasyankes Tingkat Dua............................................ 41Pedoman Sistem Rujukan Nasional ixTatalaksana Sistem Rujukan PadaB. Fasyankes Tingkat Dua................................................... 451. Prosedur Klinis .......................................................... 452. Prosedur administratif.............................................. 563. Prosedur operasional merujuk pasien ........................ 57Tatalaksana Sistem Rujukan Pada FasyankesC. Tingkat Tiga ..................................................................... 63Pelayanan Pada Pasien Meninggal D. .................................... 63Rujukan Pemeriksaan Spesimen danE. Penunjang Diagnostik Lainnya........................................ 64Prosedur standar pengiriman rujukan pemeriksaan1. penunjangdiagnostik/specimen ............................... 65Prosedur standar menerima rujukan spesimen2. dan penunjang diagnostik lainnya ............................. 66Prosedur standar mengirim balasan rujukan hasil3. pemeriksaan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya ...................................................................... 67Rujukan Pengetahuan dan TenagaF. Ahli/Dokter Spesialis ....................................................... 68Rujukan Horisontal G. .......................................................... 71BAB IVPRINSIP PELAYANAN RUJUKAN KEGAWAT-DARURATAN ...................................................................... 73Prinsip dan Kewenangan setiap fasilitas pelayanan A. .......... 73Prinsip Merujuk dan Menerima Pasien Gawat Darurat B. ....... 75Prinsip menerima pasien gawat darurat bagiC. receiving facility ..................................................................... 76BAB VPENCATATAN DAN PELAPORAN ......................................... 77Pencatatan A. ....................................................................... 77Pelaporan B. ......................................................................... 80BAB VIMONITORING DAN EVALUASIPengertianMonitoring dan Evaluasi InternalA. .................. 83Tujuan Monitoring dan Evaluasi Internal B. ......................... 84Prosedur Monitoring dan Evaluasi PelaksanaanC. Sistem Rujukan................................................................ 88BAB VIIPENUTUP ........................................................................... 90DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ 91Pedoman Sistem Rujukan Nasional xLAMPIRANLAMPIRAN 1 ........................................................................................... 93LAMPIRAN 2 ........................................................................................... 98LAMPIRAN 3 ...........................................................................................101LAMPIRAN 4 ...........................................................................................102LAMPIRAN 5 ...........................................................................................103LAMPIRAN 6 ...........................................................................................104LAMPIRAN 7 ...........................................................................................105LAMPIRAN 8 ...........................................................................................106LAMPIRAN 9 ...........................................................................................107LAMPIRAN 10 .........................................................................................108LAMPIRAN 11 .........................................................................................109LAMPIRAN 12 .........................................................................................109Pedoman Sistem Rujukan Nasional 1BAB IPENDAHULUANLatar Belakang dan Masalah A. Pembangunan Kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang, agar terwujud derajat Kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Pembangunan Kesehatandiselenggarakanberdasarkanperikemanusiaan,pember-dayaandankemandirian,adildanmerata,sertapengutamaandan manfaat,denganperhatiankhususdiberikankepadapenduduk rentan, antara lain ibu, bayi, anak, lanjut usia, dan keluarga miskin.Undang-UndangRepublikIndonesiaNomor36tahun2009tentang Kesehatanpasal5ayat(2)bahwasetiaporangmempunyaihak dalammemperolehpelayananKesehatanyangaman,bermutu danterjangkau,dandalampasal30ayat(1)menyatakanfasilitas pelayananKesehatanmenurutjenispelayanannyaterdiridari PelayananKesehatanPerseorangandanPelayananKesehatan Masyarakat,ayat(2)fasilitas-fasilitaspelayananKesehatanterdiri daripelayananKesehatantingkatpertama,tingkatduadantingkat ketiga.Upaya-upayaKesehatan,dalamhaliniupayaKesehatan perseorangan,diselenggarakanmelaluiupaya-upayapeningkatan, pencegahan,pengobatan,pemulihandanpaliatifyangditujukan padaperseorangan,dilaksanakansecaramenyeluruh,terpadu, berkesinambungan,dandidukungsistemrujukanyangberfungsi secara mantap. Sistem rujukan dalam upaya Kesehatan perseorangan disebut sebagai sistem rujukan medik, yang berkaitan dengan upaya pengobatan dan pemulihan.Sistemrujukanmediktersebutdapatberupapengirimanpasien, spesimen,pemeriksaanpenunjangdiagnostik,danrujukan pengetahuantentangpenyakit.Rujukanmedikdiselenggarakan dalam upaya menjamin pasien dapat menerima pelayanan Kesehatan perseorangansecaraberkualitasdanmemuaskan,padafasilitas pelayananKesehatanyangterdekatdarilokasitempattinggalnya, pada tingkat biaya yang paling sesuai (low cost) sehingga terjangkau Pedoman Sistem Rujukan Nasional 2pasienumumnya,sehinggapelayanandapatterselenggarasecara efektif dan efsien.Diharapkan pelayanan yang diberikan dimulai dari institusi pelayanan Kesehatan tingkat dasar sudah harus berkualitas dan pasien merasa puas menerima pelayanan di fasilitas pelayanan Kesehatandasar,sehinggahanyakasusyangbenar-benartidak mampu ditangani di tingkat pelayanan dasar yang akan dirujuk. Hal ini penting, selain untuk mencegah terjadinya fenomena bypass, jugasekaligusakandapatmendorongberfungsinyasistemrujukan medik secara efektif, efsien dan mantap. KondisidemikianakandapatdiwujudkankalauSistemKesehatan Daerah khususnya di tingkat Kabupaten/kota (District Health Sistem), sudahdapatdifungsikandenganbaik,yangsekaligusjugaakan mendukungpenguatankualitaspelayananKesehatanperseorangan melaluimodelpendekatanPrimaryHealthCare(PHC).Dan menyongsongditerapkannyaUndang-UndangBadanPenyelenggara Jaminan SosialNomor 24 tahun 2011, diharapkan bahwa pelayanan Kesehatanperseoranganyangdidukungdengansistemrujukan medik yang efektif dan efsien serta mantap, dapat diimplementasikan secara baik, benar, serta memuaskan pesertanya.Pedomaninidiharapkandapatmenjadipetunjukteknisuntuk PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor001tahun 2012tentangSistemRujukanPelayananKesehatanPerseorangan yang menggantikan SK Menteri Kesehatan RI No.032/BIRHUB/1972 tanggal 2 September 1972 tentang Refferal Sistem yang sudah tidak sesuailagidenganeradesentralisasiyangsedangberlangsung saatini.Pedomaninidiharapkandapatmengarahkanproses penyelenggaraan pelayanan Kesehatan perseorangan yang berkualitas danberkesinambungandalamsatusistemrujukanmedikyang berfungsi secara efektif, efsien dan mantap. Pengalaman negara lain dapatdijadikanacuanuntukmengembangkannya.Sistemrujukan yangefektifmenjaminhubunganyangakrabantartingkatsistem Kesehatandanmenjaminpasienuntukmenerimaperawatanyang paling sesuai dan terjangkau dari tempat tinggalnya dan biaya yang tepat guna.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 3Tujuan B. Tujuan umum:Terlaksananya prosedur rujukan pelayanan Kesehatan perseorangan mengikutistandarmutu1dankeselamatanpasiensesuaidengan kriteriarujukan,disemuatingkatfasilitaspelayananKesehatan perseorangan di Indonesia.Tujuan khusus:MeningkatnyakemampuanfasilitaspelayananKesehatan1. perseorangantingkatpertamadalammemberikanpelayanan yang berkualitas dan memuaskan, sehingga masyarakat bersedia memanfaatkansebagaikontakpertamanya,dalammengawali proses pelayanan Kesehatan perseorangan.TertatanyaalurpelayananKesehatanperseorangantingkat2. pertama,duadanketigasecaraberkesinambungan,mengikuti prosedurdisetiaptingkatan,sesuaidengankompetensi, kewenangandanproporsimasing-masingtingkatan,sehingga pelayanandapatterlaksanasecaraberdayagunadanberhasil guna.Meningkatnya 3.aksesdancakupanpelayananKesehatan perseorangan secara merata dan menyeluruh (universal coverage), yangdidukungolehsistemjaminanKesehatansebagaimana diaturdalamUUSJSNdanUUBPJSKesehatandanperaturan pelaksananya.MenjaminterselenggaranyapelayananKesehatanperseorangan4. yangmerata,berkualitasdanmemuaskan,sertaberkelanjutan (continuum of care), dalam upaya mencapai target sasaran MDGs di Indonesia.Memberikanpetunjukyangjelasdankepastianhukumbagi5. Fasyankes dalam memberikan pelayanan Kesehatan yang bermutu. 1 Yangdimaksuddenganmutuadalahterpenuhinyastandar,yangmeliputistandarpelayanan(Technicalqualityofthe outcome, personnal quality of the process) dan standar biaya.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 4Ruang Lingkup C. Ruang lingkup pedoman ini meliputi: rujukan pasien, rujukan material (spesimen), rujukan dokumen, rujukan SDM dan rujukan teknologi. Dalam hal ini yang tidak dimasukkandalam pembahasan ini adalah upayaKesehatanyangbersifatpromotifdanpreventifpadasasaran masyarakatatauUKM.Ruanglingkuprujukanmeliputirujukan horisontaldanrujukanvertikal.Pelayananpengobatantradisional-komplementer termasuk hal yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan kecualiterbuktidandiakuimelaluiHTA(PerPresNomor12tahun 2013 pasal 43). Sasaran D. Sasaran buku Pedoman Sistem Rujukan Nasional, adalah:Penyelenggara pelayanan Kesehatan perseorangan tingkat pertama, 1. milik pemerintah dan atau swasta,Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota dan Propinsi, Direktorat2. JenderalBinaUpayaKesehatan,KemeterianKesehatanRIdan jajarannya, BPJS Kesehatan dan seluruh jejaringnya, 3. Pemerintahan Daerah (Kabupaten/Kota, Propinsi) serta Pemerintah4. Pusat,Masyarakat pengguna jasa pelayanan Kesehatan perseorangan. 5. Landasan HukumE. Undang-UndangNomor4Tahun1984tentangWabahPenyakit1. Menular(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun1984 Nomor20,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor 3237);Undang-UndangNomor8Tahun1999tentangPerlindungan2. Konsumen(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun1999 Nomor42,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor 3821);Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran3. (LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun2004Nomor116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);Pedoman Sistem Rujukan Nasional 5Undang-undangNomor32tahun2004tentangPemerintahan4. Daerah; Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan5. Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor150,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor 4456);Undang-undang No. 25 Tahun 2009, tentang Pelayanan Publik;6. Undang-UndangNomor36Tahun2009tentangKesehatan7. (LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun2009Nomor144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);Undang-UndangNomor44Tahun2009tentangRumahSakit8. (LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun2009Nomor153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011, tentang Badan Pelaksana9. Jaminan Sosial; PeraturanPemerintahNomor40Tahun1991tentangPenang- 10. gulanganWabahPenyakitMenular(LembaranNegaraRepublik IndonesiaTahun1991Nomor49,TambahanLembaranNegara Republik Indonesia Nomor 3447);Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1995 tentang Penelitian11. danPengembanganKesehatan(LembaranNegaraRepublik IndonesiaTahun1995Nomor67,TambahanLembaranNegara Republik Indonesia Nomor 3609);PeraturanPemerintahNomor32Tahun1996tentangTenaga12. Kesehatan(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun1996 Nomor49,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor 3637);Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian13. Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah ProvinsidanPemerintahanDaerahKabupaten/Kota(Lembaran NegaraRepublikIndonesiaTahun2007Nomor82,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8737);Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima14. Bantuan IuranJaminan Kesehatan;PeraturanPresidenNomor72tahun2012tentangSistem15. Kesehatan Nasional;Pedoman Sistem Rujukan Nasional 6PeraturanMenteriPendayagunaanAparaturNegaraNomor16. 13Tahun2009,tentangPedomanPelayananPublikdengan Partisipasi Masyarakat;PeraturanMenteriKesehatanNomor741/MENKES/PER/ 17. VII/2008, tentang SPM Bidang Kesehatan Kabupaten/kota;PeraturanMenteriKesehatanNomor657/MENKES/Per/ 18. VIII/2009 tentang Pengiriman dan Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya;Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 658/MENKES/Per/VIII/200919. tentangJejaringLaboratoriumDiagnosisPenyakitInfeksiNew-Emerging dan Re-Emerging;PeraturanMenteriKesehatanNomor340/MENKES/PER/ 20. III/2010, tentang Kelasifkasi Rumah Sakit;Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/MENKES/Per/III/201021. tentang Laboratorium Klinik;PeraturanMenteriPendayagunaanAparaturNegaraNomor1222. Tahun2011TentangPedomanPenataanTatalaksana(Business Process);PeraturanMenteriKesehatanNomor028/MENKES/Per/I/201123. tentang Klinik; PeraturanMenteriKesehatanNomor001Tahun2012tentang24. Sistem Rujukan Kesehatan Perseorangan; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 462/MENKES/SK/V/200225. Tentang Safe Community (Masyarakat Hidup Sehat dan Aman).Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 106/MENKES/SK/I/200426. TentangTimPengembanganSistemPenanggulanganPenderita GawatDarurat(PPGD)/GeneralEmergencyLifeSupport(GELS) Tingkat Pusat;Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828/MENKES/SK/IX/200827. TentangPetunjukTeknisStandarPelayananMinimalBidang Kesehatan di Kabupaten/kota;Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374/MENKES/SK/V/200928. Tentang Sistem Kesehatan Nasional 2009.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 7Dasar Pengembangan Sistem Rujukan F. Terdapatbeberapalandasanyangharusdipegangdalam mengembangkan dan menerapkan sistem rujukan ini. Landasan atau dasar tersebut adalah keselamatan pasien yang juga mencakup mutu pelayanan,efsiensi,ketertiban,persainganglobal,keadilandan implementasi Sistem Kesehatan Nasional (Sistem Kesehatan Nasional). Suatusistemrujukanyangbaiksudahpastimengedepankandan mengutamakankeselamatanpasiendiatashal-hallainnya.Semua keputusanterkaitmerujukharusdibuatdemikeselamatanpasien. Keselamatanpasienmerupakanbagianintegraldarisemuatahap pelayanan Kesehatan yang bermutu. Sistemrujukandiselenggarakandengantujuanmemberikan pelayananKesehatansecarabermutu,sehinggatujuanpelayanan tercapai tanpa harus menggunakan biaya yang mahal. Hal ini disebut efektif sekaligus efsien. Efsien yang dimaksud disini juga diartikan denganberkurangnyawaktutunggudalamprosesmerujukdan berkurangnyarujukanyangtidakperlukarenasebenarnyadapat ditangani di Fasyankes asal, baik dengan bantuan teknologi mutakhir ataupun teknologi tepat guna atau low cost technology, yang tetap masih dapat dipertanggung-jawabkan. SistempelayananKesehatanyangdiselenggarakansebagaimana disebutkan akan berlangsung dengan baik jika ada ketertiban dalam pelaksanaannya.Artinyasegalasesuatuyangdilaksanakanharus mengikutipedomanyangtelahdibuat.Karenaituperluterlebih dahuludisusunsatupedomanyangdapatdigunakandiseluruh Indonesiadenganbaik,dandapatdiperbaikidariwaktukewaktu. Persainganglobaljugamenjadisalahsatudasarpemikirandalam mengembangkansistemrujukan,karenaIndonesiamerupakan negarakepulauanyangluas,berbatasandenganbeberapanegara lainbaiklangsungdiperbatasandaratanataupuntidaklangsung pada pulau-pulau kecil terluar. PendudukIndonesiayangbermukimdiperbatasannegaratetangga tersebut ada yang secara geografs lebih dekat dan lebih mudah untuk mengakses pelayanan Kesehatan dan atau rujukan ke Fasyankes di negaratetanggadibandingkandenganFasyankesyangmerupakan tujuanrujukandiIndonesia,belumlagipertimbangankualitas Pedoman Sistem Rujukan Nasional 8layanandinegaralainseringkalidiasumsikanlebihbaikdaripada pelayanan fasyankes di Indonesia.SistemKesehatanNasional2009yangselanjutnyadiperbaharui menjadi Sistem Kesehatan Nasional 2012, disusun dengan landasan idiel Pancasila, landasan konstitusionil Undang-Undang Dasar Tahun 1945danlandasanoperasionailUndang-UndangNomor36tahun 2009tentangKesehatan.SelanjutnyaSistemKesehatanNasional 2012sebagaidokumenkebijakanpengelolaanKesehatanakan menjadiacuandalampenyelenggaraanpembangunanKesehatan, sekaligusmempertegasmaknapembangunanKesehatandalam rangka pemenuhan Hak Asasi Manusia. Sistem Kesehatan Nasional yangdisusunjugamemperhatikaninovasiatauterobosandalam penyelenggaraanpembangunanKesehatansecaraluastermasuk penguatan sistem rujukan. Tersusunnya Pedoman Sistem Rujukan Nasional,akanmemperjelaslangkah-langkahdalammembangun sistem rujukan dan pelaksanaan rujukannya, yang dapat difungsikan secaramantapdanberkesinambunganmulaidaripelayanan Kesehatan perseorangan tingkat pertama sampai pada tingkat rujukan yang tertinggi.PelaksanaanSistemRujukanDalamSistemJaminanG. Kesehatan Nasional Dengan adanya UU SJSN dan UU BPJS Kesehatan maka pelayanan Kesehatanperoranganyangadaakandilakukandalamskema jaminanKesehatan.BerdasarkanUUBPJSKesehatan,mulai1 januari2014seluruhpenyelenggaraanjaminanKesehatansosial akan dikelola oleh BPJS Kesehatan. Jaminan Kesehatan yang semula dikelola oleh PT Askes (untuk PNS/Pensiunan), PT Jamsostek (untuk pekerjaswasta),Jamkesmas(untukpendudukmiskindantidak mampu)dananggotaTNI/PolriakandialihkankeBPJSKesehatan. DengandemikianperanBPJSKesehatandalampenyelenggaraan pelayanan Kesehatan,termasuk didalamnya sistem rujukan, sangat besar.BerdasarkanPetaJalanJaminanKesehatanNasional2012-2019ditargetkanbahwapadatahun2019seluruhpenduduk(yang ketika itu jumlahnya diperkirakan 257 juta jiwa) akan dicakup dalam jaminanKesehatanyangdikelolaolehBPJSKesehatan.Dengan Pedoman Sistem Rujukan Nasional 9demikian maka implementasi sistem rujukan akan sangat dipengaruhi oleh jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.DalamjaminanKesehatanadatigapihakyangsalingterkaityaitu (a) peserta yang wajib membayar iuran kepada BPJS Kesehatan dan berhakmemperolehpelayananKesehatandarifasilitaspelayanan Kesehatan; (b) BPJS Kesehatan yang menerima dan mengelola iuran pesertadanmembayarkepadafasilitaspelayananKesehatan;(c) fasilitaspelayananKesehatanyangmemberikanpelayanankepada peserta dan memperoleh pembayaran dari BPJS Kesehatan.Dalam kaitan tersebut ada dua hal penting yang perlu diperhatikan. Pertama,bagaimanasistempenyelenggaraanpelayananKesehatan yangditerapkanolehBPJSKesehatanpadafasilitaspelayanan Kesehatan.Kedua,bagaimanamekanismepembayaranBPJS Kesehatan kepada fasilitas pelayanan Kesehatan.Sesuaidengan(rancangan)PeraturanPresidententangJaminan Kesehatan,pelayananKesehatanyangditerapkanolehBPJS Kesehatanmenganutsistemrujukanyangdimulaidarifasilitas Kesehatandasaryangberperansebagaigatekeeperdanpenapis layananrujukan.FasilitaspelayananKesehatanyangbekerjasama denganBPJSKesehatandiwajibkanmenerapkansistemrujukan. PesertajaminanKesehatanyangberobatkefasilitaspelayanan Kesehatan,pertama-tamaharusdatangkefasilitaspelayanan Kesehatan tingkat pertama atau fasilitas Kesehatan primer. Dalam hal peserta memerlukan pelayanan Kesehatan tingkat lanjutan, fasilitas KesehatantingkatpertamaharusmerujukkefasilitasKesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diaturdalamketentuanperaturanperundang-undangan.Sistem rujukan dikecualikan bagi peserta yang berada di luar wilayah fasilitas Kesehatantingkatpertamaataudalamkeadaankegawatdaruratan medis.PemanfaatanpelayananKesehatanyangtidakdidasarkan padasistemrujukandapatdimasukkandalamkategoripelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.DengandianutnyasistemrujukanolehBPJSKesehatanmaka kepatuhanfasyankesdalammengimplementasikansistemrujukan akan meningkat dan mantap. Dalam mekanisme jaminan Kesehatan, Pedoman Sistem Rujukan Nasional 10BPJSKesehatandapatmemaksafasilitaspelayananKesehatan untukmenerapkansistemrujukandanmemberikanlayananyang berkualitas.BPJSKesehatandapatmendorongfasilitaspelayanan Kesehatanuntukmenerapkansistemrujukan.Apabilafasilitas KesehatantidakmaumenerapkansistemrujukanmakaBPJS KesehatantidakakanmenggunakanfasilitaspelayananKesehatan dalam sistem pelayanan Kesehatan. Peran BPJS Kesehatan dalam mendorong implementasi sistem rujukan tersebut dimungkinkan mengingat BPJS Kesehatan yang membayar kepada fasilitas pelayanan Kesehatan. Mekanisme pembayaran BPJS KesehatankepadafasilitaspelayananKesehatanmengarahpada sistempembayaranprospektif(prospectivepayment).Pembayaran pelayananKesehatanpadafasilitaspelayananKesehatandalam Jaminan Kesehatan SJSN dilakukan dengan mengutamakan prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya yang bertujuan terwujudnya efektivitas dan efsiensi pelayanan Kesehatan. Pola pembayaran yang diimplementasikan adalah pola pembayaran yang bersifat prospektif yaitu:kapitasipadafasilitaspelayananKesehatanprimerdanINA-CBGs(IndonesiaCaseBasedGroups)padafasilitaspelayanan Kesehatan sekunder dan tersier. Padapembayarankapitasi,dimanabesarankapitasimerupakan besaran kapita per orang per bulan, harus memperhitungkan semua jenis pelayanan Kesehatan yang diberikan di fasilitas pelayanan primer sehingga terwujud pembiayaan Kesehatan yang adil. Sedangkan pada pembayarandenganINA-CBGs,dimanadilakukanpengelompokan beberapadiagnosisdanprosedur/tindakanberdasarkanciriklinis dan menghabiskan biaya perawatan yang hampir sama, dihitung biaya (costing) pada fasilitas pelayanan Kesehatan dengan memperhitungkan semuabiayasehinggadiperolehbesarantarifyangmengakomodir semuabiayayangdihabiskandifasilitaspelayananKesehatan. PembayaranINA-CBGsberupapembayaranpaketyangmencakup untukpelayananpemeriksaanmedis,pelayananpenunjang,obat, alatKesehatan,bahanmedishabispakai,biayapemeliharaandan sebagainya,dengandemikianpembayarantidakberdasarkanper pelayanan Kesehatan (fee for services). Dengan diterapkannya pola pembayaran prospektif diharapkan dapat memperkecilkemungkinan terjadinyamoral hazard dibandingkan dengan pola pembayaran fee forservices,dimanapembayarandilakukanatasseberapabanyak Pedoman Sistem Rujukan Nasional 11pelayananKesehatanyangdiberikan.Semakinbanyakpelayanan KesehatanyangdiberikanfasilitaspelayananKesehatan,semakin besar mendapatkan pembayaran.DengansistempembayarankapitasimakaBPJSKesehatan berkepentingan agar fasilitas Kesehatan tingkat pertama atau fasilitas Kesehatan primerakan mengikuti ketentuan sistem rujukan.Jika fasilitasKesehatanprimermerujuksecaraberlebihandantidak proporsional,makaBPJSKesehatanakandirugikankarenaakan banyakmembayarkasus-kasusrujukandifasilitaspelayanan Kesehatansekunderdantertier.OlehkarenaituBPJSKesehatan punyakepentinganuntukmemastikanbahwakasus-kasusyang dirujukadalahkasus-kasusyangmemangbenarharusdirujuk. BPJSKesehatanakanmelakukankontrol,melaluireviewutilisasi (utilizationreview),kepadafasilitaspelayananKesehatantentang kepantasantingkatrujukanyangdilakukanolehmasing-masing fasilitas pelayanan Kesehatan. Dengan demikian untuk pengendalian mutu dan pengenbalian biaya, BPJS Kesehatan memiliki kepentingan untukmemastikanbahwasistemrujukanberjalandenganbaik dalam pelayanan Kesehatan, baik rujukan pasien, spesimen maupun rujukanahli,baiksecaravertikalmaupunhorisontal.Penerapan sistem rujukan mengacu pada tingkat kompetensi fasyankes.Dengan peran yang demikian besar, maka perlu ada koordinasi antara BPJSKesehatandenganDinasKesehatansertafasilitaspelayanan Kesehatan.Impelementasisistempelayananrujukantidakhanya menjadi tanggung jawab pemerintah (cq Kementerian Kesehatan dan DinasKesehatan)tetapijugaBPJSKesehatan.Koordinasitersebut dilakukan baik dalam pengembangan sistem dan prosedur rujukan, pembinaansistemrujukankepadafasilitaspelayananKesehatan maupun dalam pelaporan pelaksanaan sistem rujukan. Pedoman Sistem Rujukan Nasional 12Pedoman Sistem Rujukan Nasional 13BAB IIPENGORGANISASIAN SISTEM RUJUKANOrganisasi dan Pengelolaan dalam Pelaksanaan SistemA. Rujukan Agar sistem rujukan ini dapat dilaksanakan secara efektif dan efsien, makaperludiperhatikanorganisasidanpengelolaannya.Mata rantaikewenangandantanggungjawabdarimasing-masingunit pelayananyangterlibatharusjelas,termasukaturanpelaksanaan dankoordinasinya.Sistemrujukanakanberjalandenganbaikdan harus dapat memberikan manfaat, tidak hanya untuk institusi yang merujuk namun juga untuk institusi yang menerima rujukan, dengan mengutamakan manfaat bagi pasien yang dirujuk. Harus ada sanksi yangdisepakatiolehsemuapihaksehubungandenganpengaturan dalam merujuk. OrganisasiatauLembagayangterlibatdidalamsistem1. rujukanSelain fasilitas pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan langsungkepadapasien,jugaterdapatorganisasiataulembaga yang terlibat di dalam sistem rujukan ini. Organisasi yang terlibat dalam pelaksanaan sistem rujukan adalah:PemilikdanpenyelenggarafasilitaspelayananKesehatana. dengan penanggung-jawabnyaDinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Dinas Kesehatan Propinsi b. KementerianKesehatan,melaluiDirektoratJenderalBinac. Upaya Kesehatan BPJS Kesehatan dengan jejaringnya d. Organisasiprofesitenaga-tenagaKesehatanyangterlibate. dalam pelayanan Kesehatan perseorangan.Lembaga Pendidikan Kedokteran, Keperawatan, Farmasi, danf. lembagapendidikantenagaKesehatanlainnyayangterkait dengan pelayanan Kesehatan perseorangan.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 14Fasyankesdarisemuatingkatsistemrujukansebagai2. simpul-simpul sistem rujukanDieradesentralisasi,peransertadaerahterutamaKabupaten/kota, menjadi sangat penting dalam upaya memfungsikan sistem rujukan yang dibangun sesuai dengan ketentuannya. TitikawaldarisuatuprosesrujukanKesehatanperseorangan kecuali untuk kasus emergensi adalah fasyankes yang difungsikan sebagai Gate keeper, yaitu:PuskesmasdanKlinik-klinikPratamamilikpemerintahdana. swasta, PraktekSwastaDokter/DokterGigidanPraktekDokter/ b. DokterPelayananPrimer,yangberadadalamwilayah administrasi pemerintahan daerah kabupaten/kota.Rujukan selanjutnya akan melalui tahapanawal mula dari sistem rujukan di tingkat Kabupaten/kota dimaksud. Membangun Sistem Rujukan Kesehatan PerseoranganB. dan SupervisinyaPemetaan1.(mapping) wilayah dan alur rujukanUntukdapatmembangunsuatusistemrujukanKesehatan perseorangansecarabaik,mantapdanberkesinambungan, perlu terlebih dahulu dibuat pemetaan wilayah dan alur rujukan dimasing-masingtingkatsistemrujukan,yangselanjutnya digabungkanmenjadisatusistemrujukannasionaldengan satuan-satuansistemrujukandidalamnya.Tugasmelakukan pemetaan(mapping)sistemrujukanditingkatkabupaten/kota menjadi tanggung jawab Dinas Kesehatan Kabupaten/kota, BPJS Kesehatandanjejaringnya(kantorcabang,divre).Sedangkan untuksistemrujukanditingkatpropinsidanyanglebihtinggi, yang bertanggung-jawab melakukan pemetaan (mapping) adalah Dinas Kesehatan Propinsi dan Kementerian Kesehatan khususnya Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan (BUKR).Apabilabelumberhasildilakukanpemetaan(mapping)wilayah dan alur rujukan dalam suatu sistem rujukan timbal balik secara Pedoman Sistem Rujukan Nasional 15berkesinambungan, maka institusi pelayanan medik bersangkut-an,wajibberkonsultasikepadatingkatdiatasnyasecaraberjen-jang.DalamkondisitertentuDirektoratJenderalBinaUpaya Kesehatan (BUK) harus dapat memfasilitasi dan memberikan solusi terbaiknya.SelanjutnyaDitjenBUKjugamempunyaikewajiban memampukandaerahdalammemfungsikansistemrujukandi wilayahnya, secara terkoordinasi dengan pihak-pihak terkait.Agar sistem rujukan dapat dibangun dan selanjutnya difungsikan dengan baik, maka pemetaan (mapping) wilayah dan alur sistem rujukanharusdilakukandengansebaik-baiknyasertateliti, didukung data yang lengkap dan akurat, tentang:Datageografswilayah,datasaranadanprasaranasistema. transportasi; baik transportasidarat, laut dan atau udara Data fasyankes, lokasi dan tingkat kemampuan/kompetensinya b. dalammemberikanpelayananKesehatanperseorangan, dikaitkandenganfungsinyasebagaipusatrujukanmedik pada tingkat dan area wilayahnya.Data ketersediaan sarana, prasarana, peralatan, bahan/obat,c. ketersediaanpembiayaandantenagaKesehatanmenurut jenis dan jumlah serta tingkat pendidikan dan kompetensinya, dikaitkandenganStandarPelayananMinimal(SPM)yang ditentukanuntukfasyankesbersangkutansebagaipusat rujukanditingkatnya,dalammendukungberfungsinya sistem rujukan di wilayahnya.Dataketersediaanperangkatdansistemoperasionalsertad. penguasaanTIK(TeknologiInformasidanKomunikasi) atauICT(InformationCommunicationTecnology),yang memungkinkanuntukdikembangkannyasistemrujukan yangmampumemberikanlayananrujukanjarakjauh/tidaklangsungsecaracepatmelaluitelemedicine,e-health, u-health, khususnya untuk melayani rujukan daerah terpencil danwilayahyangluas,dengankualitasyangtetapdapat dipertanggung-jawabkan.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 16Pembagianwilayahpelayanansistemrujukanmengikuti2. kriteria sebagaimana tersaji pada Bagan 1 berikut ini Propinsi-2 difasilitasi Pusatmemetakan Wilayah dan Alur Sis-tem Rujukan Medis Utama Nasional dan Rujukan Medik Regio-nal Nasional berdasarkan kemudahandankecepatanmerujuksertakompetensiPusatRujukan Utama dan Regional Nasional yang ditetapkan dalam memberikan layanan rujukansecaraberkualitasdanmemuaskanparapengirimrujukandan pasien yang dirujukSeluruhKabupaten&KotadifasilitasiPropinsimasing-2,memetakan WilayahdanAlurSistemRujukanMedisUtamapropinsidanRujukan Medik Regional Propinsi berdasarkan kemudahan dan kecepatan merujuk sertakompetensiPusatRujukanUtamadanRegionalPropinsiyang ditetapkan,dalammemberikanlayananrujukansecaraberkualitasdan memu-askan para pengirim rujukan dan pasien yang dirujukSeluruh kecamatan difasilitasi Kabupaten/Kota masing-2 memetakan Wilayah danAlurSistemRujukanMedisUtamaKabupaten/kotadanRujukanMedik Regional (Rujukan-Antara) Kabupaten/kota (Khusus di wilayah DTPK tertentu atauPerkotaanpadatpenduduk),berdasarkankemudahandankecepatan merujuksertatingkatkompetensiPusatRujukanUtamadanRujukan Regional(Rujukan-Antara)yangditetapkandiwilayahkabupaten/kota dalammemberikanlayananrujukanSpesialistik/SpesialistikTerbatassecara berkualitas dan memuaskan para pengirim rujukan & pasien yang dirujukHasilpemetaan WilayahdanAlurSistemRujukanMedisdimasing-masing daerah administrative dan regional wilayah, harus dikomunikasikan kepada parapemang-kukepentingan(stakeholders)dalampenyelenggaraan pelayananKesehatanper-seorangantingkatpertama,dua,ketiga,dan penanggung-jawab sistem rujukan Bagan 1.Pembagianwilayahdanalursistemrujukanberdasarkan kemudahan dan kecepatan mengakses pusat rujukan medikKementerianKesehatantelahmemilikitoolsdidalamSIRSon-line (SistemInformasiRumahSakitOnLine)yangdapatdimanfaatkan untukmempermudahprosespemetaandanjugamenciptakan keseragaman secara nasional. Untuk itu setiap Fasyankes diwajibkan untukmengisidata-datayangdiperlukan.Penertibandalamhal pengisiantersebutakanmenjaditanggungjawabDinasKesehatan Provinsi masing-masing.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 17Pengembangan pusat-pusat rujukan 3. Darihasilpemetaantersebut,untuksuatukesatuanwilayah tertentudengantingkatkompetensinyamasing-masing,secara terkoordinasidapatdisusunsistemrujukansekaligusalur rujukannya,danselanjutnyadikomunikasikansecarajelas kepada semua pihak berkepentingan, terutama untuk fasyankes pemberi layanan asuransi Kesehatan sosial, agar dapat dijelaskan kepada para pesertanya (PMK 001/2012, pasal 5 ayat 1). Di setiap regional dari suatu wilayah administrasi pemerintahan (Kabupaten/kota,Propinsi,Nasional)yangletaknyastrategis danmudahdiaksesdariwilayahsekitarnyasertapusat-pusat administratifpemerintahan,dimungkinkanuntukdibangun pusat-pusat rujukan medik yang mudah diakses untuk merujuk kasusdariwilayahsekitarnyasertadapatmenampungrujukan darisuatusistemrujukan(RegionalKabupaten/kotadan Kabupaten/kota,RegionalPropinsidanPropinsi,Regional Nasional dan Nasional).Prosesrujukandapatdilaksanakanbaiksecarafsiklangsung mengirim pasien atau specimen, maupun melalui Telemedicine/ e-health/u-health,denganbantuanTIK/ICT,dandifungsikan secaraberkesinambungan,sebagaimanadigambarkandalam Bagan 2.Untukdapatmemfungsikansuatufasyankessebagaipusat rujukan seperti diharapkan dengan kompetensi sesuai tingkatan masing-masing dalam suatu sistem rujukan, perlu ditetapkan:StandarPelayananMinimal(SPM)sesuaiketentuanuntuka. FasyankessebagaiPusatRujukanditingkatnyadanatau regulasi/peraturaninternalRumahSakit/Hospitalbylaws). PimpinanFasyankesbersangkutanbertanggung-jawabatas terpenuhinya SPM sesuai persyaratan sebagai pusat rujukan medik di tingkatnya.SPO(StandarProsedurOperasional)Fasyankesdenganb. sistemrujukannya,sertamekanismepelaksanaanrujukan, langsung ataupun dengan bantuan TIK/ICTSumberdayastandar(Sarana,Prasarana,AlatdanBahan,c. Tenaga, serta Dana), yang akan mendukung penyelenggaraan Pedoman Sistem Rujukan Nasional 18pelayananmedikdanpenunjangmediksebagaifasyankes yangmampumemberikanlayananrujukansesuaidengan ketentuannyasebagaimanatercantumdalamPeraturan MenteriKesehatanNomor340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifkasi Rumah Sakit.SistemManajemen,didukungSistemInformasiyangdapatd. difungsikan dengan baikSistemRujukandapatdigambarkansepertipadabagan4. berikut dibawah ini:Sistem rujukan yang melibatkan banyak fasyankes a. Dalam bagan 2 berikut, rujukan emergensi akan berjalan sesuai kebutuhanlayanankegawat-daruratansaatitu,sedangkan rujukankonvensionilakanberlangsungsecaraberjenjang, diikuti rujukan baliknya, sebagaimana diuraikan berikut ini: Pedoman Sistem Rujukan NasionalPage 16 b.SPO (Standar Prosedur Operasional) Fasyankes dengan sistem rujukannya, serta mekanisme pelaksanaan rujukan, langsung ataupun dengan bantuan TIK/ICT c.Sumberdayastandar(Sarana,Prasarana,AlatdanBahan,Tenaga,serta Dana),yangakanmendukungpenyelenggaraanpelayananmedikdan penunjangmediksebagaifasyankesyangmampumemberikanlayanan rujukansesuaidenganketentuannyasebagaimanatercantumdalam PeraturanMenteriKesehatanNomor340/MENKES/PER/III/2010tentang Klasifikasi Rumah Sakit. d.SistemManajemen,didukungSistemInformasiyangdapatdifungsikan dengan baik 4.Sistem Rujukan dapat digambarkan seperti pada bagan berikut dibawah ini: a.Sistem rujukan yang melibatkan banyak fasyankes. Dalam bagan 2 berikut, rujukan emergensi akan berjalan sesuai kebutuhan layanan kegawat-daruratan saat itu, sedangkan rujukan konvensionil akan berlangsungsecaraberjenjang,diikutirujukanbaliknya,sebagaimana diuraikan berikut ini:

RS KELAS A TINGKAT NASIONAL RS KELAS B TINGKAT PROPINSI RS KELAS B/C(+) TKT REGIONAL KAB/KOTA RS KELAS A/B(+) TKT REGIONAL PROPINSI RS KELAS C TINGKATKAB/KOTA RS KELAS D/D PRATAMA/ PUSKESMAS RAWAT INAP PUSKESMAS TANPA RAWAT INAP R U J U K A N E M E R G E N S I RUJUKAN KO N V E N S I OI N I L Bagan 2. Sistem Rujukan Pada Banyak FasyankesRS KELAS A/B(+) TKT REGIONAL PROPINSIPedoman Sistem Rujukan Nasional 19Keterangan Bagan 2:Pada tingkat Regional Kabupaten/kota di Kecamatan1) yang letaknya paling strategis untuk dapat difungsikan sebagai Pusat Rujukan Medik Spesialistik-Terbatas/PusatRujukan-AntarauntukberbagaiKlinik(Puskes, Pemerintah,Swasta)darisatuwilayahtangkapan/catchmentareasistemrujukan,ataukhususdi Kabupaten DTPK, yang mana pusat rujukan tersebut dapatberupaRSKelasDPratamaatauPuskesmas denganFasilitasRawatInap,karenaletaknyajauh dari pusat rujukan spesialistik Kabupaten/kota.PusatrujukanmedikSpesialistikdiKabupaten/ 2) kota,berupaRSKelasC/RSKelasD,termasuk Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM).PusatrujukanmedikSpesialistikRegionalPropinsi,3) berupaRSKelasBNonPendidikandiKabupaten/kota, PusatrujukanmedikSpesialistik Umum/Khususdi4) PropinsiberupaRSKelasBPendidikan,termasuk Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) dan Balai Besar Kesehatan Mata Masyarakat (BBKMM).RS Kelas A di Propinsi, sebagai pusat rujukan regional 5) PusatrujukanmedikNasionalKelasA,Umumdan6) Khusus, berada di tingkat nasional.Bagan2diatasmenunjukkanbahwasistemrujukan dapat berlangsung berjenjang begitu pula dengan rujukan balik.Fasyankestempatrujukandapatmenentukan apakahpasiendapatdirawatolehfasyankestersebut, dirujukkefasyankesyanglebihmampu,ataudirujuk balik ke fasyankes yang merujuk disertai dengan saran-sarandanataupunobatyangdiperlukanuntukkasus-kasustertentu.Alurrujukanbalikdapatlangsungke fasyankesyangpertamakalimenerimapasien(gate keeper)apabilafasyankespadastratayanglebihtinggi menilaidanmenyatakanpasienlayakuntukdilayani ataupun dirawat disana.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 20Sistem rujukan antar dua fasyankes b. Pedoman Sistem Rujukan NasionalPage 18 b.Sistem rujukan antar dua fasyankes. SUPERVISOR Bagan 3 Sistem Rujukan antar 2 fasyankes SetiapfasilitaspelayananKesehatandapatberlakusebagaiperujukatau InitiatingfacilityataupunsebagaiterujukatauReceivingfacility.Standar masing-masing pelayanan Kesehatanrujukan dapat dilihat pada lampiran 1. Fasyankesdalambagan3diatastidakdilihatberdasarkanstratadalam Kelasifikasi fasilitas pelayanan Kesehatan. Dalam rangkaian sistem rujukan antar2fasyankes,terdapatkomponen-komponensistemrujukan,yaitu: Input, proses dan Output. Keterangan Bagan 3 : 1)Input dan Output Bagan3 berikut menggambarkan peran masing-masing komponen dari suatusistemrujukanantardua(2)fasyankes.FasyankesAdapat berperansebagaiinputdanFasyankesBberperansebagaioutputpada prosesrujuk,sebaliknyaFasyankesBberperansebagaiinputdan Fasyankes A berperan sebagai output pada proses rujuk balik.DalampelaksanaansistemrujukandiIndonesia,setiapfasilitas pelayananKesehatandikategorikankedalamsalahsatudari3tingkat pelayananKesehatanperseorangansebagaimanadisebutkandalam pasal2ayat1,PMKNo.001/Tahun2012.Setiapfasilitaspelayanan INPUT OUTPUT OUTPUTINPUT B A PROSES RUJUK SUPERVISOR PROSES RUJUK BALIK Bagan 3 Sistem Rujukan antar 2 fasyankesSetiapfasilitaspelayananKesehatandapatberlakusebagai perujukatauInitiatingfacilityataupunsebagaiterujuk atauReceivingfacility.Standarmasing-masingpelayanan Kesehatan rujukan dapat dilihat pada lampiran 1. Fasyankes dalam bagan 3 di atas tidak dilihat berdasarkan strata dalam Kelasifkasi fasilitas pelayanan Kesehatan. Dalam rangkaian sistemrujukanantar2fasyankes,terdapatkomponen-komponen sistem rujukan, yaitu: Input, proses dan Output.Keterangan Bagan 3:Input 1) dan OutputBagan3berikutmenggambarkanperanmasing-masing komponendarisuatusistemrujukanantardua(2) fasyankes.FasyankesAdapatberperansebagaiinput danFasyankesBberperansebagaioutputpadaproses rujuk,sebaliknyaFasyankesBberperansebagaiinput danFasyankesAberperansebagaioutputpadaproses rujuk balik. DalampelaksanaansistemrujukandiIndonesia,setiap fasilitas pelayanan Kesehatan dikategorikan kedalam salah satudari3tingkatpelayananKesehatanperseorangan sebagaimana disebutkan dalam pasal 2 ayat 1, PMK No. 001/Tahun2012.SetiapfasilitaspelayananKesehatan Pedoman Sistem Rujukan Nasional 21baik sektor publik maupun privat, harus mengklarifkasi tingkatdanperanmasing-masingdalamsistempenye-lenggara pelayanan Kesehatan perseorangan. Tabel 1.Klasifkasi fasilitas pelayanan Kesehatan dalam sistem rujukanJenjang RujukanPengertianFasilitas Pelayanan Kesehatan Monitoring dan Evaluasi olehFasyankes Tingkat Pertama (Ayat 2, Ps 2 dan 3)Mampu memberikan pelaya-yanan Kesehatan Perseora-ngan/Medik Tk. Pertama di-laksankan oleh dokter/ dok-ter gigi dan khusus untuk pe-layanan maternal & neonatal phisiologis dan kondisi ter-tentu ditolong Bidan1.Klinik Puskes (di Pus kesmas & Pusk. TT)2.Klinik Pratama (Pe merintah & Swasta)3.Praktek PerseoranganDr/Drg4.RS SakitPratama1.Ka. Dinkes Kab/ kota2.Organisasi Profesi Cabang Kab/ kotaFasyankes Tkt dua (Ayat 2, Pasal 4)Mampu memberikan layan-an Kesehatan perseorangan spesialistikRS Kelas D atau1. Kelas CRS Kelas B Non2. Pendidikan, (Milik Pemerintah ABRI/POLRI/BUMN, Swasta Kadinkes Prop. 1. Organisasi2. profesi cabang pro-pinsiFasyankes Tkt tiga (Ayat 2, Pasal 5)Mampu memberikan layanan Kesehatan per seorangan Sub spesialistikRS kelasB1. Pendidikan/A, di Propinsi, RS A Rujukan2. Uta-ma Umum/ Khusus Nasional, di PusatDir. BUKR 1. Dirjen BUK,2. Organisasi pro- 3. fesi, Institusi Pendd 4. Dimasing-masingtingkatdarisuatusistemrujukan, DinasKesehatandaritingkatbersangkutan,harus mendatanama-namatenagaKesehatanyangberhak atauberwenangmelayanipasiendalamUpaya Kesehatan Perseorangan (UKP) di Fasyankes wilayahnya sesuaidenganketentuannya,sertatenagaKesehatan penggantinyaapabilatenagaKesehatanberwenang tersebut berhalangan.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 22Asas keadilan harus dijalankan dengan menyeimbangkan kekuatan, dan untuk regio Provinsi yang dalam wilayahnya terdapatregioyanglebihlemah,wajibuntukmembuat kebijakan khusus untuk memeratakan kekuatannya.Proses 2) Setiaprujukanyangdikirimbaiksecaralangsung sebagaimanagambarandalambagan2dan3diatas, maupunmelaluibantuanperangkatTIK/ICTdalam suatusistemrujukanyangdibangundandisepakati, wajibdijawabolehpusat-pusatpenerimarujukan (Fasyankes terujuk)sesuai tingkatannya dalam wilayah dan alur rujukan bersangkutan, mulai dari pusat rujukan regional/rujukan-antara kabupaten/kota, sampai dengan pusatrujukanKesehatanperseoranganutamatertinggi Nasional di tingkat pusat.DengandibangunnyasistemrujukanKesehatan perseorangan sebagaimana disebutkan, Dinas Kesehatan dan Tim BPJS Kesehatan bersama fasyankes dalam sistem rujukanpadatingkatannya,wajibmelibatkanprofesi yangterkaityangakandiperankansebagaiSupervisor, atauakandisebutsebagaiBinwasTeknisPerujukan, yangbertanggung-jawabmelakukanpembimbingan, pemantauandanpengawasanprosesrujukandariluar fasyankes,untukmencegahdanmenjagaterhadap kemungkinan terjadinya tindakan pelanggaran dari profesi yang tergabung dalam sistem rujukan di tingkatnya. Selanjutnya,hal-halberikutperludiperhatikandalam proses pelaksanaan rujukan serta rujuk baliknya:Alasan melakukan rujukan a) Fasyankes bersangkutan mengalami keterbatasan(1) sumberdaya(sarana,prasarana,alat,tenaga, anggaran/uang) dan kompetensi serta kewenang-anuntukmengatasisuatukondisi,baikyang sifatnya sementara ataupun menetap.PasientertentumembutuhkanpelayananKese- (2) hatanspesialistik/subspesialistik,tambahan Pedoman Sistem Rujukan Nasional 23pelayananataupelayananyangberbedayang tidak dapat diberikan di fasyankes perseorangan bersangkutan,termasukdiantaranyakasus dengan kondisi emergensi.Pasienmembutuhkanpelayananrawatinap(3) danpenatalaksanaanselanjutnya,sementaradi fasyankes semula tidak tersedia.Untuk melayani pasien tertentu, dibutuhkan per- (4) alatandiagnostikdanatauterapetik,sementara di fasyankes bersangkutan tidak tersedia.Uraian dan urutan kegiatan fasyankes pada peranb) sebagai perujukPadaPasien(1)emergensi,diterimadiIGD fasyankes rujukan bersangkutan, sesuai urutan penanganan:providerberwenangakansegeramemeriksa(a) pasiensecarateliti,sesuaiprosedurdan menetapkan diagnosis pasien, secarasimultanmenanganidanmenstabil- (b) kankondisipasiensesuaiprosedurtetap/SPO pelayanan pada fasyankes ditingkatnya, dan berkomunikasi dengan fasyankes tujuan rujukan untuk memastikan pasien dapat di-terimaditempatrujukanyangtepatdalam waktuyangcepattanpaharusmengikuti jenjang rujukan secara konvensinal, sebagai-mana digambarkan dalam bagan 2 sebelum-nya. Fasyankesperujuksedapatmungkinjuga(c) berkonsultasidalammepersiapkanpasien rujukandenganfasyankesrujukan,untuk persiapan dan ketepatan merujuk pasien.mencatat secara lengkap setiap pemeriksaan,(d) pelayanan/ tindakan, dalam dokumen rekam medik serta register pasien di IGD Pedoman Sistem Rujukan Nasional 24Memberikanpenjelasankepadapasien/ (e) keluargatentangpenyakitnya,alasan/perlunyapasiendirujuk,kemanaakan dirujuk,risikoapabilatidakdirujuk,dan keuntungan bila dirujuk, persiapan keluarga dalammerujukpasien,danpenjelasanatas berbagaipertanyaanpasien/keluarga,dan lain-lain. Keputusanakhirmerujukpasienadapada(f) pasien/keluarga,menyetujuirencana rujukanataupunmenolak,yangdinyatakan denganpembubuhantandatanganpada format Informed Concent oleh pasien/keluarga yangberwenangmewakili,danprovider Kesehatan yang berwenang menangani pasien bersangkutan. Dalam hal pasien atau keluarga menolak dirujuk, diminta untuk mengisi form penolakanyangtelahtersedia,danpasien pulang paksa atau dirawat di fasyankes.Mempersiapkandokumenrujukan(g) selengkapnya,yangmemuattentang identitaslengkappasien,hasilpemeriksaan awal,pelayanan/tindakanyangsudah dilaksanakan,follow-upatashasiltindakan prarujukandankondisiakhirkeadaan pasien pra rujukan, sedangkan form rujukan dapatmenjadisaranakomunikasiduaarah proses rujukan.Fasyankesseharusnyaselalusiapdengan(h) sarana transportasi rujukan berikut peralatan medis untuk pasien rujukan emergensi serta petugaspendampingrujukanyaitutenaga Kesehatan yang mampu melakukan resusitasi dan atau tindakan emergensi di perjalanan. Apabila fasyankes dalam sistem rujukan telah(i) dilengkapiperangkatTeknologiKomunikasi Informasi(ICT)sepertitelemedicine, e-health,u-health,makaprosesrujukan Pedoman Sistem Rujukan Nasional 25dapatmemanfaatkanteknologidimaksud, sehinggamemberikemudahanbagibanyak pihakmendukungkelancaranproses rujukan, termasuk dalam mengatasi kendala geografdankesulitanlainnyayangtidak memungkinkan pasien dapat dirujuk ataupun dalam kondisi pasien tidak transportable.Pada pasien(2)non emergensiUntukpasientertentu,baikpadapasien(a) yangbarudatang,pasiensetelahberulang ditangani di unit rawat jalan, ataupun pasien dari unit rawat inap, atas hasil pemeriksaan ataupunhasilfollowuppenanganan penyakitnya,kemungkinanmembutuhkan layanan di fasilitas rujukan tingkat diatasnya untuk menuntaskan masalahnya.Pasiendenganindikasirujukanuntuk(b) penyakityangditemukandantidakmampu ditanganidifasyankeskarenaberbagai keterbatasan,dipersiapkanuntukdirujuk kefasyankesrujukanyanglebihmampu/lebihbaikmenanganipenyakitnya/masalah Kesehatan nya, baik melalui prosedur rujukan horisontal ke fasyankes lain setingkat maupun rujukanvertikalkefasyankesrujukan dengankemampuanlebihtinggi.Rujukan horisontal secara internal di fasyankes yang samatidakakandiuraikandisini,karena sudahmerupakanSPOpenangananpasien di satu fasyankes.Prosesselanjutnyaadalahmempersiapkan(c) rujukanmengikutiprosedurrujukankasus nonemergensi,mulaidenganpenjelasan sesuaiprosedurinformedconcentsebagai m-ana telah dijelaskan, petugas yang berwenang menanganipasiendanpasien/keluarga yangberwenangmewakilipasien,akan menandatangani format informed concent, baik Pedoman Sistem Rujukan Nasional 26ketikapasien/keluargamenyetujuiataupun menolak rencana rujukan. Petugas yang berwenang akan mempersiapkan(d) suratrujukanuntukpasien/keluargayang menyetujuiuntukdirujuk,disertairesume hasil pemeriksaan, penanganan/pengobatan yangtelahdiberikan,danmasalah/kendala yang dihadapi dalam penanganan pasien. Untuk pasien yang diperkirakan perlu rawat(e) inap,fasyankesperujukperlumemastikan tempat tersedia di fasyankes rujukan.Fasyankesperujukdapatmenyediakan(f) transportasirujukanuntukmengantarkan pasienkefasyankestujuanrujukan,atau keluargadapatmembawasendiripasien rujukan,tanpaharusdidampingipetugas fasyankes perujuk.Uraian dan Urutanc)Kegiatan Fasyankes Pada Peran Sebagai TerujukPersiapan menerima rujukan. (1) Menerimainformasitentangadanyapasien(a) yang akan dirujuk dengan kejelasan kondisi pasien, emergensi atau non emergensiMemastikan kepada pengirim rujukan bahwa(b) pasien dapat diterima dan dilayani di tempat rujukan, terutama tersedianya tempat rawat inap apabila diperlukanApabila karena sesuatu sebab tenaga dokter(c) spesialisyangdiharapkanakanmenerima rujukan sedang tidak berada ditempat, atau fasilitas dan atau alat tidak dapat difungsikan untukmelayanirujukanataupuntempat rawatinap,makafasilitasterujukharus menjelaskankepadafasilitaspengirim rujukankondisisenyatanya,danberusaha memberi solusi atau alternatif terbaik untuk mengatasi permasalahan pasiennya.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 27Mengantisipasi kedatangan pasien, memper- (d) siap kankelengkapanperalatanyang diperlukanpadakasusemergensi,format-formatyangdiperlukandalampelayanan, sertarencanatindak-lanjutnyatermasuk tempat perawatan setelah disimpulkan pasien perlu rawat inap.Menerimapasienrujukandanmenindak- (2) lanjutinyasesuaidenganproseduroperasional serta kondisi dan kebutuhan pelayananSelanjutnya, memberikan pelayanan berupa: (3) Pemeriksaanawaldanlanjutansesuai(a) kondisi/kebutuhan pasienMelengkapi rekam medik pasien dan mencatat(b) hasil pemeriksaan, diagnosis dan pelayanan/tindakan medik yang dilaksanakan.Pada pasien tertentu, setelah ditangani sesuai(c) SPO diputuskan untuk: mengembalikanpasienkepadainstitusiyangmengirimrujukan,dengansaran rencanatindaklanjut,biasanyapada pasienrujukannonemergensitertentu, ataumenindak-lanjutipenangananpasienmelaluipelayananrawatjalandan observasi,sebelumpasiendirujukbalik ke fasyankes perujuk, ataumerawatpasien,untukpelayananpengobatan dan atau tindakan medik di fasilitas pelayanan medik rujukan, Mengevaluasidanmenyimpulkanhasil(4) pelayanan/tindakan selama pasien berada dalam pelayananfasyankesrujukan,baiksebagai pasienrawatinapataupunpasienrawatjalan, melalui pemantauan/ pengamatan kondisi pasien serta catatan pelayanan dalam rekam medik dan selanjutnya memutusan untuk:Pedoman Sistem Rujukan Nasional 28Tetap merawat pasien di fasyankes rujukan,(a) dilanjutkandenganpenangananpemulihan mengikuti rencana yang disusun, atau Mengeluarkanpasiendariperawatantetapi(b) masihmenindaklanjutidenganpelayanan rawatjalandifasilitasrujukan,sebelum dikembalikan ke fasilitas pengirim rujukan.Mengirimkembalipasiendengan(c) memberikanumpanbalik/feedbackkepada fasilitaspelayananKesehatanyangsemula mengirim pasien, dengan informasi diagnosis akhirpenyakitnya,pelayanan/tindakan yangdilakukannya,kesimpulanhasilatas pelayanan/tindakan yang dilakukan, tindak-lanjut pelayanan yang masih harus diberikan, dan rencana follow-up selanjutnya. Merujuk pasien ke fasyankes yang lebih tinggi(d) ataufasilitaspelayananrujukanyanglebih tepat, karena hasil follow up disimpulkan tidak dapatditanganidifasyankesbersangkutan, disertaisuratrujukanyangdilampiridata lengkap,beruparesumepelayanandi fasyankesselamapasiendilayanisebagai pasienrawatinapataurawatjalan,untuk mengatasimasalah/penyakitnya,dapat berupakonsultasipenangananataupun memindahkanpenanganandanperawatan pasien selanjutnya.Rekammedikatassemuakasusyangditerima,(5) dilayani,dirujukbalikdanataudirujukke fasilitaspelayananKesehatanlainnya,harus dikelolasecarabaik,lengkap,tidakhilang, karena akan digunakan sebagai data/informasi, untukmengevaluasiprosespenyelenggaraan pelayananKesehatanpasienbersangkutan ataupun keperluan manajemen pelayanan pasien secarakeseluruhandifasyankesbersangkutan, dan rencana tindak-lanjutnya.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 29Uraian dan Urutan d) Kegiatan Binwas Teknis Perujukan (Supervisor)Memantau dan menilai proses pengiriman rujukan: (1) Dari jumlah kasus yang akan dirujuk, dinilai: (a) Tingkatkeberhasilanmemotivasipasien dan keluarga untuk menyetujui pelaksa-naan rujukanPersentase atas ketepatan diagnosis darikasus yang dirujuk, dibandingkan dengan diagnosis dari fasyankes rujukanKetepatan tindakan pra rujukan,Ketepatan waktu merujuk, dan ketepatantujuan rujukan Proses pendampingan rujukan dan pela- yanan yang diberikan.Da (b)ri jumlah kasus yang dirujuk:Berapapersenbenar-benarmelakukanrujukankelokasiyangdisarankan(cek di fasilitas pelayanan rujukan)Bilatidakketempatpasiendikirimkan,pernahkan dicari sebabnya Dariyangmelakukanrujukan,berapapersenlaporkembalimembawabalasan rujukanDarihasilevaluasidiridifasilitaspengirimrujukan,berapapersenmasih terjadikesenjanganketepatandiagnosis dan atau persiapan pra rujukanDarikasusyangperlutindaklanjutatas(c) saran dari fasilitas rujukan:Berapapersendatangkembaliuntukdilayani di fasilitas pengirim rujukanMasalahdanhambatanapayangdijumpai dalam menindak-lanjuti saran-saran yang diberikanPedoman Sistem Rujukan Nasional 30Konsistensidankepatuhanmenindak- lanjutisaranyangdiberikanfasilitas pelayanan rujukanKemampuan dan ketelitian mencatat danmendokumentasikansetiappelayanan/tindakanyangdilakukanpadapasien, baik yang dirujuk maupun yang kembali dari rujukanKemampuanmemanfaatkandatadaninformasiyangada,untukperbaikan dan peningkatan kualitas pelayanan dan rujukan.Atashasilpenilaianyangdilakukanmelalui(d) supervisidanpengamatanlangsungkinerja petugas di fasyankes perseorangan dan atau secarakeseluruhanatashasilpenilaian akreditasi fasyankes,dapat disusun rencana pembinaan petugas, berupa:Tindak-lanjutpembinaanpetugasKesehatanmelaluipembinaandanatau pembekalan,berdasarkankesenjangan kemampuan teknis (technical quality of the outcome)danataukemampuanproses pelaksanaan pelayanan secara memuaskan (Functional quality of the process).Programpelatihandanataupraktekkerja/magangbagipetugas,sesuai kebutuhannya.Pemberianumpanbalik/ (e)feedbackkepusat, hanya untuk mengevaluasi secara garis besar proses pengembangan sistem rujukanAtas hasil kompilasi yang dikumpulkan di pusat,(2) dapatdibahasupaya-upayaperbaikandalam proses pengembangan sistem rujukan, sekaligus perbaikandanpeningkatankualitasteknik (technicalqualityoftheoutcome)dankualitas proses pelayanan (fuctional quality of the process). Pedoman Sistem Rujukan Nasional 31Sehingga citra/image penyelenggaraan pelayanan dansistemrujukanmenjadilebihbaiksampai dengan prima (excellent). Koordinasi rujukan antar sarana Kesehatan3) Fasyankes Pengirim Rujukan (Perujuk) a) Untukmemberikankepastianbahwamerujuk(1) pasien adalah berupaya untuk dapat memberikan layanan yang lebih baik dan sekaligus bertujuan untuk menjaga keselamatan pasien, mempercepat prosespenyembuhandanpemulihannya,maka sebelummelakukanrujukanfasilitaspelayanan Kesehatanperseorangansebagaifasilitas perujuk, harus menghubungi fasyankes terujuk, melaluiperangkatkomunikasiyangtersedia dantermudahdigunakan,memastikanbahwa fasyankesterujukdapatdansiapmenerima pasien yang akan segera dirujuk. Melaluijejaringperangkatkomunikasi,fasilitas(2) pengirimrujukanjugadapatmemintasaran untukmempersiapkanpasiendalamperjalanan menujufasilitasrujukan,denganmenjelaskan status/kondisi pasien saat itu, hasil pemeriksaan danpelayanan/tindakansertaobatyangsudah diberikan. Apabilafasyankesperseorangansudahdapat(3) memanfaatkan TIK/ICT, melalui prosedur rujukan telemedicine/e-health,makainformasitentang kondisiumumdanspesifkpadapasienyang akandirujuksudahterlebihdahuludilaporkan, ataudimintakansaran-sarankepadaterujuk, sehingga tindakan pra rujukan dapat dilakukan dengan benar. Rujukanpasienharusdisertaidengansurat(4) pengantarrujukan,denganmenggunakan formatkhususpengirimanpasienrujukan, untukdisampaikankepadapenanggung-jawab penerima pasien di fasilitas pelayanan Kesehatan perseorangan dimana pasien akan dirujuk. Pedoman Sistem Rujukan Nasional 32Fasyankes Penerima Rujukan (Terujuk) b) Fasilitasterujukwajibmemberikaninformasi(1) mengenaikesiapanfasilitasmenerimarujukan, antara lain adanya tenaga yang kompeten untuk melayani,didukungadanyasarana,prasarana, obat dan peralatan lainnya, yang akan digunakan dalampelayanansebagaimanatujuanpasien tersebut di rujuk. Fasilitasterujukjugadiharuskanmemberi(2) informasikepadaperujukmengenaiperkem-bangan keadaan pasien setelah selesai diberikan pelayanan,yangdisampaikansecaratertulis melaluisuratjawabanrujukanbalik.Selain keterangan mengenai kondisi dan terapi pasien, suratjawabanrujukanbalikjugaharusberisi saran untuk pembinaan teknis maupun sistem/manajemen bagi perujuk. Pembiayaan C. PembiayaanKesehatanpadapelayananKesehatandifasilitas1. pelayananKesehatandalamstrukturisasisistemrujukanpada penyelenggaranJaminanKesehatandalamSJSNdilakukan dengan mengutamakan prinsip-prinsip kendali biaya dan kendali mutuyangbertujuanterwujudnyaefektivitasdanefsiensi pelayanan Kesehatan. Pola pembayaran yang terpilih dalam implementasi SJSN adalah2. polapembayaranyangbersifatprospektifyaitukapitasipada fasyankesperseorangantingkatpertamadanINA-CBGpada fasyankes tingkat dua dan tiga (sekunder dan tersier).Pada pembayaran kapitasi, dimana besaran kapitasi merupakan3. besarankapitaperorangperbulan,harusmemperhitungkan semuajenispelayananKesehatanyangdiberikandifasilitas pelayananprimersehinggaterwujudpembiayaanKesehatan yangadil.SedangkanpadapembayarandenganINA-CBG, dimanadilakukanpengelompokanbeberapadiagnosisdan prosedur/tindakanberdasarkanciriklinisdanmenghabiskan biaya perawatan yang hampir sama, dihitung biaya (costing) pada Pedoman Sistem Rujukan Nasional 33fasilitaspelayananKesehatandenganmemperhitungkansemua biaya sehingga diperoleh besaran tarif yang mengakomodir semua biaya yang dihabiskan di fasilitas pelayanan Kesehatan. Pembayaran INA-CBG berupa pembayaran paket yang memenuhi4. semuajenispelayananyaitupemeriksaanmedis,pelayanan penunjang, obat, alat Kesehatan,bahan medis habis pakai, biaya pemeliharaandansebagainya,dengandemikianpembayaran tidak berdasarkan per pelayanan Kesehatan (fee for services).Denganditerapkannyapolapembayaranprospektifdiharapkan5. fasyankes,makaterjadinyamoralhazarddiharapkanlebih sedikitdibandingkandenganpolapembayaranfeeforservices, dimana pembayaran dilakukan atas seberapa banyak pelayanan Kesehatan yang diberikan. SemakinbanyakpelayananKesehatanyangdiberikanoleh6. fasyankes,akansemakinbesarmendapatkanpembayaran, sehingga unsur efsiensi sudah tidak terwujud. Strukturbiayaharusdiperjelassecaraadil,dalamkomponen7. biaya harus dimasukkan biaya barang habis pakai, honor tenaga Kesehatan dan transportasi rujukan. Biaya transportasi rujukan merupakanbagiandarijasapelayananyangmenjaditanggung jawab pihak penjamin (Askes, Jamkesmas, Jamkesda, Jamsostek dan Assuransi lain). Bagipasienkorbankecelakaanlalulintas,biayarujukan8. ditanggungolehPTAsuransiJasaRaharjasesuaidengan ketentuan yang berlaku di perusahaan asuransi tersebut. Diupayakan, jangan sampai sistem penyelenggaraan yang dikelola9. olehBPJSKesehatanmengorbankankepentinganprovider/tenaga Kesehatan serta penyelenggara pelayanan Kesehatan.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 34Pedoman Sistem Rujukan Nasional 35BAB IIITATACARA PELAKSANAAN SISTEM RUJUKANTata Laksana Sistem Rujukan Pada Fasyankes TingkatA. PertamaProses rujukan dalam sistem rujukan di fasyankes tingkat dua terdiri atasprosesmerujukkefasyankestingkatduaataupunfasyankes rujukan-antarakepuskesmasperawatan,RSKelasDPratamadan RSKelasD,sertamenerimarujukanbalikvertikaldarifasyankes tingkat dua. Proses di fasyankes tingkat pertama tersebut dijelaskan sebagai berikut:Rujukan Dari Fasyankes Tingkat Pertama ke Tingkat Dua 1. PasiendenganmasalahKesehatan/penyakityangberobatke fasilitaspelayananKesehatanperseorangantingkatpertama, milik pemerintah ataupun swasta dan memenuhi kriteria/alasan untukdirujuk,akandirujukkeFasilitasrujukanterdekatyang mampumemberikanlayananyangdibutuhkanpasien,sebagai solusi atas penyakit/masalah Kesehatan nya, seperti di Unit Rawat Inap Puskesmas daerah terpencil, atau RS kelas D Pratama, atau RSKelasD,atauRSKelasC,denganmempertimbangkanjenis penyakitnyadankondisiumumnya,sertakemudahanuntuk mengakses fasyankes rujukan terdekat. PasienyangtelahdilayanidiFasyankestingatpertamasesuai dengankebutuhandalammengatasimasalah/penyakitnya, apabiladapatdiselesaikansecaratuntasdifasyankesrujukan, harus dikembalikan ke fasyankes yang merujuk, disertai resume proses dan hasilpelayanan serta saran-saran tindak lanjutnya. Akan tetapi bila ternyata di fasyankes rujukan dipertimbangkan pasienharusdirujukkefasyankesyanglebihmampu, makaprosedurrujukankasusdilaksanakansesuaidengan Pedoman Sistem Rujukan Nasional 36ketentuannya.Prosesrujukankasusdarifasyankestingkat pertamakefasyankesrujukanduadanrujukanbaliknya, digambarkan sebagai berikut:Proses merujuk pasien a. Syarat merujuk pasien 1) Pasienyangakandirujuksudahdiperiksa,dan disimpulkan bahwa kondisi pasien layak serta memenuhi syarat untuk dirujuk, tanda-tanda vital (vital sign) berada dalam kondisi baik/stabil serta transportable, memenuhi salah satu syarat berikut untuk dirujuk:Hasilpemeriksaanpertamasudahdapatdipastikana) tidak mampu diatasi secara tuntas di fasyankesHasilpemeriksaanfsikdenganpemeriksaanb) penunjangmedisternyatapasientidakmampu diatasi secara tuntas ataupun tidak mampu dilayani karena keterbatas kompetensi ataupun keterbatasan sarana/prasarana.Memerlukanpemeriksaanpenunjangmedisyangc) lebihlengkap,tetapipemeriksaanharusdisertai pasien yang bersangkutan.Apabila telah diobati di fasyankes tingkat pertama dand) atau dirawat di fasyankes perawatan tingkat pertama diPuskesmasperawatan/RSDPratama,ternyata masihmemerlukanpemeriksaan,pengobatan,dan atauperawatandifasyankesrujukanyanglebih mampu,untukdapatmenyelesaikanmasalah/ Kesehatan nya dan dapat dikembalikan ke fasyankes perujuk.Prosedur standar merujuk pasien 2) Prosedur klinis: a) Pada kasus non emergensi, maka proses rujukan(1) mengikutiprosedurrutinyangditetapkan. ProviderKesehatanyangberwenangmenerima pasien di fasyankes tingkat pertama, melakukan anamnesa,pemeriksaanfsikdanpemeriksaan penunjangmedikyangmampudilakukandi Pedoman Sistem Rujukan Nasional 37fasyankestingkatpertama,untukmenentukan DiagnosaUtama/DiagnosisKemungkinan,dan DiagnosisBanding,disertaikelengkapankode diagnosis untuk fasyankes tingkat pertama2.Dalamkondisipasiensaatkedatangandalam(2) kondisi emergensi dan membutuhkan pertolongan kedaruratanmedik,petugasyangberwenang segeramelakukanpertolongansegera(prosedur lifesaving)untukmenstabilkankondisipasien difasyankes,sesuaidenganStandarProsedur Operasional (SPO)Menyimpulkan bahwa kasusnya telah memenuhi(3) syaratuntukdirujuk,sebagaimanatercantum padasalahsatukriteriadalamsyaratmerujuk pasien diatas.Untuk mempersiapkan rujukan, kepada pasien/ (4) keluargaperludiberikanpenjelasandengan bahasayangdapatdimengertipasien/keluarga, daninformedconcentsebagaibagiandari prosedur operasional yang sangat erat kaitannya dengan prosedur teknis pelayanan pasien harus dilakukan. Penjelasan diberikan berkaitan dengan: (5) Penyakit/masalahKesehatanpasiendan(a) kondisi pasien saat ini, Tujuan dan pentingnya pasien harus dirujuk, (b) Kemana pasien akan dirujuk, (c) Akibatataurisikoyangmungkinterjadi(d) padakondisiKesehatanpasienataupun keluarga/lingkungannyaapabilarujukan tidakdilakukan,dankeuntunganapabila dilakukan rujukan, Rencanadanprosespelaksanaanrujukan,(6) serta tindakan yang mungkin akan dilakukan di fasyankes rujukan, 2Kode diagnosis pada fasyankestingkat pertama, akan mengikuti ICPC (International Clasifcation of Primary Care), bila-mana Kementerian Kesehatan telah memberlakukan.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 38Hal-halyangperludipersiapkanolehpasien/ (7) keluarga,Penjelasan-penjelasanlainyangberhubungan(8) denganprosesrujukantermasukberbagai persyaratansecaralengkap,untukmemberi kesempatan kepada pasien/keluarga mengambil keputusansecaracerdasdalammengatasi penyakit/masalah Kesehatan pasien. Putusanakhiratasrencanapelaksanaan(9) rujukansepertidijelaskan,adapadapasien/keluargasendiri,apakahyangberkepentingan setuju ataukah menolak untuk dirujuk ke salah satufasyankesrujukansesuaidenganalur sistemrujukanyangditetapkan3.Kesepakatan akhiratashasilpenjelasandinyatakandengan pembubuhantanda-tanganduabelahpihak dalam format Informed concent sesuai prosedur. Ataspersetujuanrujukandaripasien/keluarga,(10) providerberwenangmempersiapkanrujukan dengan memberikan tindakan pra rujukan sesuai kondisipasiensebelumdirujukberdasarkan SPO.Menghubungi kembali unit pelayanan di fasyankes(11) tujuanrujukan,untukmemastikansekali lagibahwapasiendapatditerimadifasyankes rujukanatauharusmenunggusementara ataupun mencarikan fasyankes rujukan lainnya sebagai alternatif.3Bila pasien/keluarga tidak sepakat dengan saran rujukan sesuai alur sistem rujukan yang sudah ditetapkan, maka ketika sistem pembiayaan SJSN sudah diterapkan, pasien sebagai peserta sistem pembiayaan SJSN akan kehilangan haknya, untuk dicakup kedalam pembiayaan sistem; Kemungkinanlainadalahpasien/keluargamenolahuntukdirujukkarenaberbagaialasan,walaupunsebenarnyame-merlukan rujukan.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 39Untukpasiengawatdarurat,dalamperjalanan(12) rujukankefasyankesyangdituju,harus didampingi provider yang kompeten dibidangnya yangdapatmemantaukondisipasiensekaligus mengambil tindakan segera bilamana diperlukan, dan sedapat mungkin selalu menjalin komunikasi denganfasyankestujuanrujukan.Bagipasien bikangawatdarurat,perjalananrujukantidak perlu didampingi petugas Kesehatan Selamaperjalananpasiengawat-darurat,(13) dalamkendaraanpengantarpetugasKesehatan pendampingrujukanperlumelengkapi kebutuhan obat dan peralatan medis/emergensi yangdiperkirakandibutuhkanpasienselama dalam perjalanan rujukanKendaraanPuskesmasKelilingatauambulans(14) danProviderpendampingrujukanharustetap menunggupasiendiIGDtujuansampaiada kepastianpasientersebutmendapatpelayanan dankeputusanapakahharusdirawatinap ataurawatjalandiFasyankesrujukan,atau dapatdipulangkanlangsungdengansaran-sarantindak-lanjutpenangananolehfasyankes perujuk.Apabila tersedia perangkat Teknologi Komunikasi(15) (Radiomedik)/TeknologiInformasiKomunikasi (TeleMedikine/e-health/u-health)dalamsuatu SistemRujukan,dapatdimanfaatkanuntuk kelancaran merujuk pasien:Untuk mendapatkan saran-saran dalam mem- (a) persiapkan rujukan pasien, melakukan tinda-kan pra-rujukan, sebelum pasien dirujuk,Proses konsultasi melalui Radio-komunikasi(b) MedikataupunTeleMedikine/e-Health,dapat dilanjutkanselamaperjalananrujukanke fasyankes rujukan bila pasien dapat dirujuk (transportable), Pedoman Sistem Rujukan Nasional 40Bila kondisi pasien (c) tidak dapat dirujuk (tidak transportable),ataukondisigeografstidak memungkinkanmelakukanrujukansegera, maka fasyankes rujukan dapat memberikan saran atas permintaan rujukan dari fasyankes perujuk,danataupanduanatastindakan yangterpaksaharusdilakukansegerapada pasien bersangkutan.Langkah-langkah dan ketentuan melakukan(d) rujukanmenggunakanperangkatteknologi dimaksud akan diatur tersendiri, melengkapi pedoman sistem rujukan.Prosedur administratif rujukan b) Dilakukansejalandenganprosedurteknispada(1) pasien,Melengkapi catatan rekam medis pasien, setelah(2) tindakanuntukmenstabilkankondisipasien pra-rujukan, Setelahproviderberwenangmemberikan(3) penjelasansecaralengkapdanpasien/keluarga telahmemberikankeputusanakhir,setuju ataupunmenolakuntukdirujuk,makaformat informedconcentsecaraproseduradministratif rujukanharusdichekulangkelengkapannya, antaralainadanyatandatangandua-belah pihak, provider berwenang dan pasien/keluarga, baikbagipasien/keluargayangsetujudirujuk maupun yang menolak untuk dirujuk.Selanjutnyaformat(4)informedconcentyangtelah ditanda-tangani tersebut disimpan dalam rekam medik pasien bersangkutan. Bila telah digunakan perangkat TIK/ICT, format informed concent dapat dilengkapidenganfoto,rekamanpembicaraan proses pengambilan keputusan, dan lainnya.Apabilapasien/keluargasetujuuntukdirujuk,(5) maka fasyankes perujuk membuat surat rujukan pasien rangkap 2 (form 1).Pedoman Sistem Rujukan Nasional 41Lembar pertama dikirim ke fasyankes rujukan(a) bersama pasien.Lembar dua disimpan sebagai arsip, bersama(b) rekam medik pasien bersangkutan.Mencatatidentitaspasienpadabukuregister(6) rujukan pasien, Administrasi pengiriman pasien harus diselesai (7) kan, ketika pasien akan segera dirujuk.Prosedur operasional merujuk pasien c) Menyiapkansaranatransportasirujukan,dan(1) akan lebih baik bila dilengkapi dengan perangkat komunikasiradioataupunTIK/ICTyangdapat menghubungkanfasyankestujuanrujukan denganfasyankes-fasyankesperujuktermasuk PuskesmasKeliling/Ambulansyangsedang berjalan merujuk pasienSetibapasiendifasyankespenerimarujukan,(2) bilaselanjutnyadiputuskanbahwapasien akanditanganidiFasyankesrujukan,maka providerpendampingrujukansecaraformal akan menyerahkan tanggung-jawab penanganan pasienpadaproviderberwenangdifasyankes rujukan.Tindak Lanjut Atas Rujukan-Balik dari Fasyankes Tingkat2. DuaProsedur klinis a. Menerimakembalirujukanbalikdifasyankestingkat1) pertama,darifasyankestingkatdua,dapatdilakukan sebagai berikut:Fasyankestingkatpertamaseharusnyasudaha) menerimainformasitentangrencanarujukanbalik pasiendarifasyankesterujuk,melaluiperangkat komunikasiyangtersedia(telephon,radio-medik, TIK/ICT, dan lainnya), Atas informasi yang didapat dari surat rujukan balikb) yang diserahkan pasien/keluarga, fasyankes tingkat Pedoman Sistem Rujukan Nasional 42petama, menyusun rencana tindak lanjut pelayanan pasienberdasarsaran-sarandalamsuratjawaban rujukan balikDilakukannya pelayanan pasien rujukan balik sesuaic) rencana Menindak-lanjutisaranfasyankesrujukanyangd) berkaitandenganpenyakit/masalahKesehatan pasienyangkemungkinanberkaitanataupun berdampakterhadapKesehatanmasyarakatdan Kesehatan lingkungannyaDalam memantau kondisi perkembangan Kesehatane) pasien,makadokterdantenagakeperawatanserta tenagaKesehatanlainnyadifasyankestingkat pertama, akan berkolaborasi dalam pelayanan tindak-lanjut pasien dan lingkungannya, baik pelayanan di fasyankes tingkat pertama ataupun tindak lanjutnya di rumah pasien.Padawaktuyangditentukanuntukpasienrujukanf) balikyangharusdirujukulang,fasyankestingkat pertama mempersiapkan pasien/ keluarganya untuk dapat dirujuk ulang ke fasyankes rujukanApabilaTIK/ICTtelahdimanfaatkan,penerimaang) kembali pasien rujukan balik akan lebih mudah serta cepat,sehinggatindaklanjutpelayananakanlebih mudah disusun dan diikuti pelaksanaannya.Atas pasien yang dinyatakan kurang/tidak tepat dirujuk,2) dantelahdilayanidifasyankestingkatduasebelum dirujuk balik, diupayakan untuk :Mengevaluasidiriatasketelitiandalammelakukana) pemeriksaan dan menegakkan diagnosis Mengetahui batasan-batasan yang ditetapkan untukb) pelayananditingkatpertamadanbatasanuntuk merujukMelaporkan dan berkonsultasi kepada Dinas Kesehatanc) Kabupaten/kota, bilamana dianggap perluAtas pasien yang pulang paksa dan telah dilaporkan oleh3) fasyankes tingkat dua:Pedoman Sistem Rujukan Nasional 43Pasien yang dirujuk, setelah mendapatkan pelayanana) diklinik,dalamperiodepelayananrawatjalan, ataupunselamaperioderawatinap,kemungkinan dapatkeluardarifasyankesdenganpulangpaksa karena berbagai alasan.Atas informasi yang diperoleh dari fasyankes rujukan,b) provider Kesehatan tingkat pertama perlu menelusuri/melacakkeberadaanpasienpulangpaksatersebut danmengetahuialasanmengapapasien/keluarga memilih untuk pulang paksaBerupaya untuk membantu pasien/keluarga mencaric) solusi terbaik atas masalah yang dihadapi sehubungan dengankejadianpulangpaksatersebut,sekaligus mengevaluasidanmemperbaikipenyelenggaraan pelayanansekaligussistemrujukannyapada fasyankestingkatpertamadanrujukan.Kejadian tersebutperlumenjaditopikbahasandalamrapat koordinasi.Ataspasienyangmeninggal,tergantungpenyebab4) kematiannya dan saran dari fasyankes rujukan:Dilakukan telusur/identifkasi masalah untuk kasusa) tertentuyangdipandangperluuntukdiketahui latarbelakangmasalahnya,dalamupayapromotif dan preventif di keluarga maupun dikomunitasnya/dimasyarakatnya,sepertimisalnyafenomena3 T(erlambat) pada kematian maternal, yaitu Terlambat mengambil keputusan di keluarga, Terlambat dalam transportasirujukandanTerlambatmendapatkan pertolongandifasyankesrujukan,termasuk penyakit-penyakit lainnya khususnya dalam kondisi emergensi.Untuk kondisi tertentu dapat ditindak-lanjuti denganb) pelayananKesehatanpadakeluarga,kelompokdan masyarakat serta lingkungannya Kematianakibatpenyakitmenular,perlusegerac) dilaporkansejakpasiendidiagnosis,dankhusus untuk kematian tertentu, pemulasaran jenazah perlu dijelaskan pada keluarga Pedoman Sistem Rujukan Nasional 44Kasus kematian akan menjadi topik bahasan dalamd) rapat bulanan fasyankes perujuk, fasyankes terujuk, maupunrapatkoordinasi,danbilamanadipandang perlu menjadi topik bahasan lintas sektoral.Kasuskematianpasienrujukandenganpenyakit- e) penyakitmenularyangperludiberitahukankepada fasyankestingkatpertamabukanhanyadari fasyankes tingkat dua melainkan juga dari fasyankes tingkat tiga. Ataspasienyanghilangberdasarkanlaporandari5) fasyankesrujukan,perludilakukantelusuroleh penanggung-jawabwilayahbinaandifasyankestingkat pertama puskesmas ataupun fasyankes tingkat pertama non puskesmas lainnya.Prosedur administratif b. Dilakukansejalandenganprosedurteknispadapasien1) rujukan balik:Melengkapicatatanrekammedisdankeperawatana) pasien semula saat dirujuk, dengan:Catatandaribalasansuratrujukanbalik(1) fasyankes rujukanCatatandaripelayanantindaklanjutyang(2) dilakukan fasyankes tingkat pertama atas saran yangdiberikandalamsuratbalasanrujukan balikMemasukkandalamregisterpelayananpasienb) sebagaidokumentasisertabahanpenyusunan laporan fasyankes perujuk.Membuatlaporanpenyelenggaraansistemrujukan,c) khususnya rujukan balik pasien dari fasyankes dua dan lainnyaDatayangberhubungandenganpengirimanpasien2) rujukandandatatentangpasienrujukanbalik,akan menjadibahanuntukmelakukanevaluasikinerjabaik secaramandirimaupundenganbantuansupervisor, dalam rangka perbaikan dan peningkatan kinerja.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 45Prosedur operasionalc. Setiappasienyangdirujukkefasyankesyanglebih1) mampuperludipantaukemajuan/penanganannyadi fasyankestujuanrujukan,sehinggafasyankestingkat pertamamengetahuikondisipasienyangdirujukdan berupayauntuktahukapanakandirujukbalikdari fasyankestingkatdua,dalamkondisibagaimana,yang datanya dapat diperoleh dari fasyankes rujukan. Dengandemikianfasyankestingkatpertamasiap2) menerima kembali rujukan balik pasien yang dikirimkan sebelumnya.Fasyankestingkatpertamabersama fasyankestingkatkeduamemfasilitasipasiendalam proses rujukan balik pasienMemfasilitasiberfungsinyasistemrujukansecara3) timbalbalikberkesinambunganmelaluipemantauan penyelenggaraan rujukan pasien dan rujukan baliknya TatalaksanaSistemRujukanPadaFasyankesTingkatB. DuaProsesrujukandalamsistemrujukandifasyankestingkatdua terdiri atas proses menerima rujukan dari fasyankes tingkat pertama, melayanipasiennya,melakukanrujukanhorisontalkefasyankes setingkat, rujukan vertikal ke fasyankes tingkat tiga, serta menerima rujukan balik horisontal dan vertikal, dan merujuk balik ke fasyankes tingkat pertama. Proses rujukan dalam sistem rujukan di fasyankes tingkat dua tersebut dijelaskan berikut ini.Prosedur Klinis. 1. Menerima pasien rujukan dari fasyankes tingkat pertamaa. dan tindak lanjutnya.Atas komunikasi yang dibangun bersama fasyankes perujuk melaluiteknologikomunikasiyangtersedia,telahdiketahui kondisi pasien, sehingga memungkinkan pasien akan dapat dilayani di fasyankes rujukan, untuk hal tersebut fasyankes rujukan akan mempersiapkan diri menerima pasien dengan sebaik-baiknya, selanjutnya melayani sesuai dengan kondisi pasien pada saat kedatangannya, untuk pasien non emergensi Pedoman Sistem Rujukan Nasional 46atau emergensi. Pasien yang dirujuk akan diterima di fasyankes rujukan,sesuaijenisrujukannyaakansegeradilayani menurut standar prosedur operasional (SPO) yang berlaku di fasyankes bersangkutan. Pasien non emergensi akan dilayani diKlinikFasyankesrujukansesuaitujuanpadajambuka yang telah ditentukan setelah melalui prosedur administrasi untuk pelayanan klinik sedangkan pasien emergensi dilayani di IGD yang harus siap melayani 24 jam/7 hari. Pasien non emergensi1) Sesuai SPO pasien akan mendapatkan pemeriksaana) untuk menetapkan diagnosis awal, dan disimpulkan bahwa:Sebenarnya tidak/belum ada indikasi untuk meru- (1) juk pasien ke fasyankes rujukan, akan tetapi: Pasientetapdilayani,untukselanjutnya(a) pasienakandirujukbalikkefasyankes perujuk disertai penjelasan dan saran-saran. ApabilapasienadalahpesertaAsuransi(b) Sosial,pasienakantetapdilayanidan proseduradministrativedanpembiayaan yangdijalankansesuaipedomandalam Asuransi Sosial.Sudahadaindikasiuntukmerujukpasien,se- (2) hing ga:Fasyankesmenindak-lanjutidenganpen- (a) jelasan tentang kondisi pasien, penyakitnya, pemeriksaan yang akan dilakukan, kemung-kinan pelayanan atau tindakan yang diperlu-kan berdasarkan hasil pemeriksaan, keputusanakhirtentangakandilaksana- (b) kannyapelayanandanatautindakan,ada ditanganpasien/keluarganya,yangbaru dianggapsyahsetelahditanda-tanganinya format Informed concent oleh pasien/ keluarga dan provider Kesehatan berwenang.Setelahadapersetujuandaripasien/keluargadanb) telah ditanda-tanganinya format informed concent oleh Pedoman Sistem Rujukan Nasional 47duabelahpihakberkepentingan,makapelayanan dilakukansesuaiSPOdifasyankesrujukan,mulai darikelengkapanpemeriksaandanpelayanan/tindakan yang diperlukan.Atas dasar semua hasil pemeriksaan yang diperoleh,c) danpelayananatautindakanyangdiberikanserta follow-upatashasilnya,spesialisyangmelayanidi fasyankes tingkat dua akan memutuskan:Pasiendapatsegeradirujukbaliklangsungke(1) fasyankesperujuk,disertaipenjelasankepada pasiendansuratjawabanrujukanuntuk fasyankesperujuk,sebagaimanadiuraikan sebelumnya:Penjelasan kepada pasien/keluarga, tentang: (a) Berbagaisarankepadapasien/keluargayang harus dipatuhi pasien dan keluarga sehubungan dengan penyakitnya Tanggung-jawabpasiendankeluargadalammenindak-lanjutipenanganan penyakitnyaMenyerahkansuratrujukanbalikkefasyankes perujuk (tingkat pertama)Informasimelaluisuratjawabanrujukan(b) balikkepadafasyankestingkatpertama, tentang:Resumesemuahasilpemeriksaandandiagnosis penyakitnya, Pelayanan/tindakan yang sudah diberikan, Obat-obatan yang diberikan,Saran-saran tindak-lanjut berupa: Pelayananpasiendifasyankesperujukuntukpasiennyasendiri dankeluarganya,bilamanamasih diperlukanPelayanandifasyankesperujukbagikomunitasataumasyarakat danlingkungannya,sepertikasus penyakitmenular/tidakmenular Pedoman Sistem Rujukan Nasional 48tertentu,yangperluditindak-lanjuti dengan survailans.Saranuntukmengirimkanrujukanulangpadakasustertentuyang memerlukan follow-upSemuadokumenpelayananpasiendisimpan(2) dalamflerekammedisdifasyankesrujukan, sebagai arsip.Kemun (a)gkinanpasiendianjurkanuntuk meneruskankunjunganrawatjalandi fasyankes rujukan, sebelum dirujuk balik ke Fasyankes perujuk, dengan pertimbangan:Pasienmasihmemerlukanbeberapa(b) peme ri k saanyanglebihlengkap,namun dipertimbangkan bahwa kondisi pasien tidak perlu dirawatSelanjutnya,apabilapemeriksaansudah(c) lengkap,dandiagnosistelahditegakkan menuruthasil-hasilpemeriksaan,pengo-batan/tindakanmedissudahdiberikan, danhasilpemantauanterhadapKesehatan pasienmemungkinkanuntukdilayanidi fasyankes tingkat pertama, maka pada waktu yangditetapkanpasiendapatdirujukbalik ke fasyankes perujukProsedur selanjutnya sebagaimana tercantum(d) dalam butir rujukan balik pasien yang dirujuk.Padapasienyangmenjalanipelayananrawat(3) jalan,dalamfollow-upselanjutnyadiputuskan untuk mendapatkan layanan rawat inap sebagai kelengkapan pelayanannya, karena:Hasil-hasil pemeriksaan, pelayanan dan atau(a) tindakan selama rawat jalan dan observasinya mengindikasikanuntukditindak-lanjuti dengan pelayanan yang lebih intensif di rawat inap.Pedoman Sistem Rujukan Nasional 49Penangananrawatinapakanlebih(b) memudahkanbagikeduabelahpihak, pasien dan Tim inter-profesi yang menangani kasusnya, termasuk mempermudah prosedur rujukan internal di fasyankes yang sama.Layanan rawat inap akan mulai dilaksanakan(c) setelahpasien/keluargamemperbaharui kesepakatan atas semua rencana yang telah dibuatsebelumnyadalaminformedconcent sesuai prosedur.Pasienakanmendapatkanpelayanandanatau(4) tindakanyangdilakukanuntukmengatasi penyakit/masalahKesehatannya,sampai akhirnyapasiendikeluarkandarirumahsakit (fasyankes tingkat dua), dengan berbagai alasan: Penyakitnyasudahberhasildiatasisecara(a) tuntas,pasiensudahdiperbolehkan meninggalkanrumahsakitdalamkeadaan sembuh, dan akan dirujuk balik ke fasyankes yangsemulamerujuk,melaluiprosedur mengembalikan pasien rujukanPenyakitnyasecaraumumsudahberhasil(b) diatasidantidakperlulagiharusdirawat-inapnamunmasihharusditindak-lanjuti melalui pelayanan rawat jalan di rumah sakit ini untuk menyelesaikan pengobatannya Sebagianpenyakitnyasudahdapatdiatasi(c) akantetapiuntukmasalahlainnyabelum dapatdiatasikarenaadanyaketerbatasan kemampuanfasyankesrujukan,sehingga pasienperludirujukkefasyankestingkat dua(rumahsakit)rujukanhorisontalyang lebihmampumengatasisebagianmasalah yang belum terselesaikanSetelahdilayanidanataudilakukantindakan(5) sebagaimana tertuang dalam kesepakatan kedua belahpihakpadaformatinformedconcent, Pedoman Sistem Rujukan Nasional 50fasyankesrujukanmasihmenghadapimasalah danhambatandalammenanganikasusnya, dandipandangperluuntukmenindak-lanjuti penanganan pasien dengan merujuk ke fasyankes tingkat tiga yang lebih kompeten. Uraian tentang rujukanpasienkefasyankestingkattigaakan diuraikan pada bagian lain.Pasienkarenaberbagaialasanataupunpertim- (6) bangan, memutuskan untuk pulang paksa, yang dapat terjadi karena:Program