ronald salim - ujian pa hakim

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa – Ronald Salim 406138075

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. MHP

Tempat/ Tanggal Lahir : Gresik, 5 Mei 1984

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Belum bekerja

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Jl. Kaswari HB2 No. 17 Bintaro Jaya Sektor IX Bintaro

Tanggal masuk RS : 27 Oktober 2010

Riwayat Perawatan :

28 Mei 2004 – 1 September 2004 : Pasien pertama kali dirawat di RS khusus Jiwa

Dharma Graha

27 Oktober 2010 - sekarang

Riwayat Pengobatan :

Abilify (aripiprazole) 1 x 15 mg

Clorilex (clozapine) 1x50 mg

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaPeriode 2 Juni – 5 Juli 2014Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1


II . STATUS PSIKIATRI

AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien dilakukan pada tanggal 30 Juni dan 1 , 2 Juli 2014

bertempat di sekitar pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha.

Alloanamnesa didapatkan dari rekam medis dan informasi dari perawat Rumah Sakit

Khusus Jiwa Dharma Graha pada tanggal 1 Juli 2014.

A. Keluhan utamaPasien menyatakan bahwa indikasi pasien dirawat karena mengkonsumsi alkohol,

merokok, kesulitan tidur , memukul orang, dan personal hygiene yang buruk bahkan dia

pergi ke warung depan rumah dengan tidak memakai baju, pada saat di rumah juga, dia

sering telanjang.

Berdasarkan rekam medis, indikasi pasien dirawat karena marah-marah, bertengkar

dengan satpam rumah, bingung, mondar-mandir, tidak bersosialisasi, personal hygiene

buruk, mandi 1 kali dalam seminggu dan tidak mengganti bajunya, pasien juga curiga

berlebih, bicara dan tertawa sendiri, dan memiliki gangguan tidur sekitar 8 bulan.

B. Riwayat penyakit sekarangAutonanamnesa:

Pasien mengaku dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha karena pasien sering

marah-marah, tidak memakai baju, celana bahkan celana dalam saat dirumah,

mengkonsumsi alkohol 2 - 3 botol perhari dan merokok sekitar 1 bungkus perhari ,

memukul orang , kebersihan diri yang buruk dan kehidupan sehari – hari terganggu.

Pasien mengaku anak kelima dari orangtua yang berasal dari Arab Saudi, lahir di

Sydney, Australia. Dan pasien saat ini masih menjadi Warga Negara Australia. Kedua orang

tua pasien telah meninggal, ayah pasien meninggal sebelum pasien lahir dikarenakan

ayahnya yang seorang vegetarian, kehabisan tenaga saat berhubungan suami istri dengan

ibunya, dan ibunya meninggal setelah melahirkan pasien, kemudian pasien pindah ke

Indonesia pada umur 6 tahun dengan alasan ingin merasakan hidup di Indonesia.



Pasien mengaku tinggal dengan orang tua angkat. Keluarga tersebut memiliki lima

orang anak, dan pasien adalah anak yang kelima. Pasien mengatakan keluarga angkat

tersebut tidak berasal dari sanak famili dan tidak ada hubungan keluarga, pasien tidak bisa

menjelaskan secara jelas kenapa bisa mempunyai keluarga angkat, tetapi pasien percaya

salah satu yang menyebabkan dia bertemu keluarga angkat karena campur tangan program

satelit yang merencanakan dan mengatur pertemuan mereka.

Pasien menjalani pendidikan di SDN 02 Menes, Banten, SMP Sumbangsih, Grogol

dan SMA di Keluarga Widuri, Lebak Bulus. Pasien mengatakan tidak pernah tinggal kelas.

Pasien lebih suka berdiam diri di kamar untuk belajar dan tidak terlalu tertarik bergaul

dengan teman-teman. Pada saat SMA, pasien tinggal di rumah di daerah Cinere yang

diakuinya dibeli dari uang pemberian kakaknya selama di Australia. Pasien tinggal bersama

dengan seorang pembantu rumah tangga yang bekerja di rumahnya. Pasien mengaku bahwa

sekolah-sekolah tersebut adalah rekomendasi dari Bank.

Setelah itu, pasien berkuliah di Marthin College, Australia dengan jurusan Diploma

1 Teknik Informatika pada tahun 2002 dan menyelesaikannya dalam waktu kurang lebih 6

bulan. Ia mengatakan dapat menyelesaikan dengan cepat karena nilainya yang sempurna

dan tertinggi di kelasnya. Kemudian ia mengambil S1 Teknik Mesin di University Of New

South Wales, dan menyelesaikannya hanya dalam beberapa bulan. Kemudian pasien

menyelesaikan S2 (selama 2 bulan) dan S3 Teknik Mesin (selama 2 bulan) di universitas

yang sama. Ia mengatakan dapat menyelesaikan tahap pendidikan hingga S3 dengan sangat

cepat karena nilainya yang tetap sempurna. Setelah menyeleasikan pendidikan di Australia,

ia pindah ke Indonesia dan tinggal kembali di rumahnya yang di Cinere. Ia mengatakan

menghabiskan kesehariannya dengan bekerja sebagai programmer di rumah.

Pada awalnya, pasien ingin mencoba alkohol dan rokok pada usia 27 tahun dan

merasa enak, segar kemudian menjadi suatu kebiasaan setiap hari selama 9 bulan sebelum

masuk RSKJ Dharma Graha. Kadang pasien juga merasa takut apabila ketahuan oleh

keluarganya jika mengkonsumsi minuman beralkohol, merokok dan melihat kamarnya

berantakan. Pasien juga mencurigai pembantu rumah tangganya bahwa pembantunya

tersebut mengadukan kepada keluarga angkatnya tentang apa yang dilakukan pasien di

rumah.



Oktober 2010, pasien mengatakan dibawa oleh keluarganya ke RS Khusus Jiwa

Dharma Graha. Pasien mengaku dibawa ke rumah sakit karena emosi labil , merokok

berlebihan , konsumsi alkohol , tidak dapat mengurus dirinya sendiri serta orang rumah

menyebutkan pasien berbicara sendiri . Pasien menyangkal berbicara sendiri karena

sebenarnya dia sedang berbicara dengan semacam prototipe wajah manusia yang muncul

dari hardware komputer dengan nama panggilan SATA , wajahnya seperti ke bule – eropa .

Ketika itu pasien kaget dan merasa kesal dengan keluarganya. Pasien mengaku tidak

melawan ketika ditangkap, karena merasa diberikan suntikan obat sehingga pasien menjadi

lemas. Sesampainya di Rumah Sakit Dharma Graha, pasien pasrah dan menjalani perawatan

yang sebagaimana dianjurkan.

Pasien menyangkal pernah dirawat sebelumnya di RSKJ Dharma Graha ( di rekam

medik pasien pernah dirawat pada tahun 2004). Pasien mengatakan bahwa yang ada

dicatatan medis sebelumnya adalah orang yang kebetulan bernama sama dan merupakan

hasil proyeksi (pencitraan) manusia dari satelit. Semua itu dianggapnya hanyalah

kecanggihan teknologi komputer.

Pasien merasa nyaman tinggal di rumah sakit Darma graha ini, dan pasien saat ini

sedang rajin push up tiap pagi, dan berat badannya dapat turun. Menurut pasien dia merasa

hidupnya lebih teratur daripada ketika pasien masih mengkonsumsi alkohol. Pasien

mengatakan bahwa dia sempat berhenti minum obat, dan pada saat berhenti minum obat,

yang dirasakan adalah pikirannya kosong dan ketika sudah minum obat lagi, pasien merasa

normal kembali.

Pasien meyakini bahwa makanan kemasan lebih sehat dibanding makanan fresh

dikarenakan adanya kandungan ozone pada setiap makanan kemasan yang membuat pasien

merasa lebih fresh dan segar , selain itu makanan kemasan diyakini diproses dengan

komputerisasi yang dikontrol dari jarak jauh . Bahan dasar produk kemasan juga misalkan

ikan , susu sapi , yogurt sudah diarahkan secara genetik sehingga menjadi lebih sehat untuk

dikonsumsi . Pasien juga mengatakan bahwa keju diproduksi langsung dari puting sapi ,

pasien mengetahui hal tersebut dengan membaca banyak buku . membaca selama masa

studinya. Pasien mengatakan bila tidak memakan produk kemasan maka perasaannya tidak



enak , pembuangannya menjadi macet , sehingga selama studi di Australia , pasien selalu

mengkonsumsi produk makanan kemasan.

Alloanamnesa :

Menurut keterangan perawat dan catatan medis, pasien dijemput kedua kali oleh

petugas RS Khusus Jiwa Dharma Graha dengan keluhan emosi labil, merokok berlebihan,

konsumsi alkohol 3 botol perhari, kamar ditemukan dalam keadaan berantakan, tidak dapat

mengurus dirinya sendiri, curiga berlebihan kepada orang-orang disekitarnya, merasa orang

disekitarnya membicarakan pasien dan tidak mempercayai pasien.

Saat masuk rumah sakit perawatan diri kurang pasien jarang mandi, masih menarik

diri, pasien tidak mau keluar kamar, jika keluar kamar hanya untuk makan saja masih suka

berbicara sendiri, menggunakan istilah-istilah aneh, pasien mengatakan dia dapat berbahasa

planet, saat berbicara jalan cerita pasien melompat-lompat dari satu ide ke ide lainnya,

pasien mengatakan ingin diet dan ingin kurus.

Pasien sekitar awal tahun 2012 mulai mengikuti aktivitas dan mulai dapat

bersosialisasi walaupun masih terkesan pasif . Namun untuk saat ini pasien sudah tidak

merokok sama sekali.

C. Riwayat penyakit sebelumnya1. Riwayat Penyakit Psikiatri

Alloanamnesa:

Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha sejak 28 Mei

2004 – 1 September 2004. Menurut rekam medis, gejala timbul sejak bulan Oktober 2003,

emosi pasien tak terkendali, marah-marah s/d agresif, menampar dan menendang ibu dan

kakak perempuannya, gangguan tidur selama kurang lebih delapan bulan, personal hygiene

buruk dan menarik diri. Pasien pernah dibawa berobat ke dr.R, ahli neurologi di RS

Fatmawati, kemudian ke dr.Y, ahli jiwa dan dirujuk ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha



tanggal 28 Mei 2004. Kemudian dengan melihat perbaikan dan kondisi pasien yang mulai

stabil dan desakan dari keluarga akhirnya pasien dipulangkan pada bulan September 2004.

Riwayat perawatan :

o Pasien pertama kali dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha pada tanggal 28 Mei

2004 sampai dengan 1 September 2004.

o Kemudian di rawat lagi tanggal 27 Oktober 2010 sampai sekarang.

2. Kondisi medis umum

Menurut auto-anamnesa, pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala.



3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )

Pasien mengaku mengenal rokok dan alkohol saat usia 27 tahun, selama ketika

berada di rumah di Cinere, selama 9 bulan pasien sering mengkonsumsi rokok dan alkohol.

Pasien merokok 1 bungkus setiap hari dan minum minuman beralkohol (Bir) 3 botol

sedang/hari, merek alkohol yang sering di minum Heineken dan Carlsberg. Namun sekarang

tidak pernah meminumnya lagi. Pasien juga menyangkal pernah menggunakan obat-obat

terlarang.

4. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kelainan mental.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat masa kecil

a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.

Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu

pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan.

b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya secara normal.

Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.

c. Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun).

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Pasien bersekolah di

SDN 02 Menes, Pandeglang, pasien tidak pernah tinggal kelas.

d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).

Pasien menempuh pendidikan SMP Sumbangsih, Grogol, kemudian melanjutkan

studinya di SMA Keluarga Widuri, Lebak Bulus. Saat SMA pasien tidak mengikuti kegiatan



ekstrakurikuler karena dia ingin fokus untuk masuk ke universitas di Australia. Pasien lebih

suka menyendiri.

2. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Setelah menyelesaikan pendidikan SMAnya, pasien melanjutkan kuliah di Marthin

College Australia (namun tidak selesai).

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengaku bahwa dia membantu menjadi programer di perusahaan kakaknya.

c. Riwayat psikoseksual/perkawinan

Pasien belum menikah dan tidak pernah melakukan hubungan seksual di luar nikah.

Riwayat tertarik terhadap sesama jenis disangkal. Pasien juga mengaku belum pernah

berpacaran.

d. Riwayat keagamaan

Pasien beragama Islam, berasal dari keluarga taat beragama. Pasien mengaku masih

melakukan sholat, kecuali sholat subuh dan pasien jarang membaca Al-Quran. Pasien

menganggap bahwa agama merupakan pedoman hidup.

e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan

dengan pihak berwajib.

f. Riwayat aktivitas sosial

Pasien menghabiskan waktu sehari-hari dengan mengikuti kegiatan-kegiatan di

rumah sakit. Pasien mempunyai beberapa teman, dan lumayan sering mengobrol dengan

teman-temannya dan pasien lainnya di RS Dharma Graha.

g. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang

Sosioekonomi dalam keadaan menengah- ke atas.



h. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara.

Genogram

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

i. Riwayat situasi hidup sekarang

Pasien merasa nyaman tinggal di RSKJ Dharma Graha, dan sudah mulai dapat

bersosialisasi dengan penghuni lainnya. Pasien juga mau untuk mengikuti kegiatan yang

diadakan.

j. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien tahu bahwa dirinya sedang dirawat di rumah sakit jiwa, tetapi menurut pasien ia

berada di RS marah ke pembantu, kamar berantakan, pengeluaran banyak, dan tidak

memakai pakaian saat dirumah, sehingga pembantunya mengatakan kepada keluarga



angkatnya tentang pasien. Pasien mengaku bisa beradaptasi dengan lingkungan dan

penghuni RS yang lain

k. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup.

Pasien ingin segera keluar dan bekerja khususnya di bidang IT dan mesin. Pasien

ingin berkumpul bersama keluarga angkatnya kembali, lalu pasien juga memiliki keinginan

untuk menikah.

l. Persepsi keluarga terhadap pasien

Tidak ada persepsi dari keluarga karena keluarga pasien tidak dapat dihubungi.

IV. STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum1. Penampilan

Pria, usia 30 tahun, berpenampilan sesuai usianya, terlihat agak gemuk, rambut

sangat pendek, menggunakan kaos putih polos dan celana pendek berwarna cream.

Rambut lurus pendek cepak warna hitam. Pasien juga memakai sandal berwarna

hitam. Sikap tenang, kontak mata terbatas, ekspresi muka terbatas. Secara umum

perawatan diri cukup baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien bersikap sopan dan duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan dan

hiperaktivitas.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien kooperatif dan tidak curiga terhadap pemeriksa.

B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)1. Mood : eutimik

2. Afek : tumpul



3. Keserasian : serasi

C. Bicara Pasien berbicara cukup spontan dalam menjawab pertanyaan, artikulasi jelas, lancar.

Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, volume suara cukup, komunikasi non-verbal

sangat kurang, dan isi pembicaraan dapat dimengerti.

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi auditorik : disangkal

2. Halusinasi visual : ada , melihat prototipe wajah manusia yang keluar dari

....................................hardware komputer

3. Halusinasi taktil : disangkal

4. Ilusi : disangkal

5. Derealisasi : disangkal

6. Depersonalisasi : ada, pasien merasa bahwa dirinya yang tahun 2004 ada di

RSKJ Dharma Graha itu bukan pasien, tetapi tiruan proyeksi manusia yg mirip

dirinya yang berasal dari satelit.

E. Pikiran1. P roses Pikir :

Produktivitas : cukup

Kontinuitas pikiran : terganggu sirkumstansial

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi Pikir :

Waham bizzare : ada (ada sebuah tiruan yang sangat mirip dirinya

yang merupakan proyeksi dari satelit , menggunakan

komputer dalam banyak bidang, misalnya pertanian,

peternakan,dll)



Waham kebesaran : ada (pasien meyakini ia dapat menyelesaikan

pendidikan S1, S2 dan S3 dalam waktu 1 tahun)

Gagasan bunuh diri : tidak ada

Phobia : tidak ada

Obsesi dan Kompulsi : tidak ada

3. Bentuk Pikir

Asosiasi longgar : ada

Flight of ideas : tidak ada

Inkoherensi : tidak ada

Ekolalia : tidak ada

Ambivalensi : tidak ada

Neologisme : ada ( Nikkei )

F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan

Compos mentis, kesiagaan baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan,

dan mempertahankan perhatian dengan baik.

ii. Fungsi kognitif

1. Orientasi

a. Waktu : baik, pasien mengetahui jam saat wawancara dan mengetahui

tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.

b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RS

Dharma Graha.

c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang

memeriksanya, dan perawat, dan nama teman-temannya.

2. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat

tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman waktu sekolah.



b. Daya ingat jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat kejadian

beberapa bulan sebelumnya.

c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan kegiatan

apa yang dilakukan tadi pagi dan dapat menyebutkan makanan tadi

pagi.

d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik dua

kata yang diucapkan pemeriksa.

3. Konsentrasi dan Perhatian

Baik. Pasien dapat menghitung 100-7 sebanyak 5 kali. Pasien dapat

mengeja dengan urutan terbalik huruf-huruf pada kata INDONESIA dan

PRESIDEN dengan tepat.

4. Kemampuan membaca dan menulis

Baik. Pasien dapat menuliskan biodata dan membaca tulisannya

dengan baik.

5. Kemampuan visuospasial

Baik. Pasien dapat menggambarkan jam bulat lengkap dengan semua

angka beserta jarumnya dan menunjukkan jam saat wawancara

berlangsung.

6. Pikiran abstrak

Baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa “ ada udang dibalik batu.”

7. Inteligensi dan kemampuan Informasi

Baik. Pasien bisa menyebutkan nama pemimpin partai Nasdem yaitu

Surya Paloh. Pasien juga dapat mengetahui bahwa Surya Paloh adalah

pemilik Metrotv. Pasien juga bisa menyebutkan nama presiden RI saat ini

yaitu SBY.

G. Pengendalian ImpulsPasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak

melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.



H. Daya Nilai dan Tilikan1. Daya Nilai

Daya Nilai Realita:

o Discriminitive insight : terganggu

o Discriminative judgement : baik

o Kesadaran : compos mentis

Daya Nilai Sosial : baik, pasien bersikap ramah terhadap dokter, perawat, dan teman-teman sekamarnya.

2. Tilikan

Insight terganggu, derajat 1. Pasien tidak mengakui memiliki gangguan psikiatri.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS

Secara umum pasien tidak dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status InternisKeadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : Baik

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 80 kg

IMT : 28,3 kg/mm2

Suhu : 36,5°C

Pernafasan : 16 x / menit

Nadi : 85 x / menit

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg



B. Pemeriksaan Fisik Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam cepak sedikit

............................beruban, tidak mudah dicabut

Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak ada luka

Jantung :

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat

angkat

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru :

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran

o Perkusi : timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Extremitas : edema (-), deformitas (-), akral hangat



Kesan : Pemeriksaaan internis dalam batas normal.

C. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik : baik

Motorik : baik

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis : -/-

Refleks fisiologis : +/+

Tanda efek ekstrapiramidal : tremor -, bradikinesia -. rigiditas - , gerak involunter -, akatisia -

Kesan : Pemeriksaaan neurologis dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, Tn. MH, laki-laki berusia 30 tahun, beragama Islam, belum menikah, belum

bekerja, pendidikan terakhir SMA, dirawat di RSKJ Dharma Graha sejak Oktober 2010.

Sebelumnya pernah dirawat dari Mei 2004 sampai dengan September 2004.

Riwayat timbulnya gejala sejak Oktober 2003, pasien berkuliah di Australia. Pasien

tidak dapat beradaptasi dan tidak menyelesaikan perkuliahannya.

Pasien dijemput oleh petugas RSKJ Dharma Graha karena emosi labil, merokok

berlebihan, konsumsi bir 2-3 botol perhari, kamar ditemukan dalam keadaan berantakan,

tidak dapat mengurus dirinya sendiri. Saat dijemput pasien menolak dan melawan.



Pasien mencurigai pembantu rumah tangganya bahwa pembantunya tersebut

mengadukan kepada keluarga angkat pasien tentang apa yang dilakukan pasien di rumah,

sehingga keluarganya tahu jika pasien tidak benar.

Pasien mengaku berkuliah di Australia dan menyelesaikan studi D3, S1, S2 dan S3-

nya dalam waktu 1 tahun (menurut pasien). Pasien mengaku perancang semua komputer

Lenovo.

Pasien menyangkal pernah dirawat di RSKJ Dharma Graha sebelumnya, Pasien

mengatakan bahwa yang ada dicatatan medis sebelumnya adalah orang yang kebetulan

bernama sama dan merupakan hasil proyeksi (pencitraan) dari satelit. Pasien juga

menyangkal dikatakan berbicara sendiri , pasien mengaku bahwa saat itu dia sedang

berbicara dengan prototipe seperti manusia yang berasal dari hardware komputer.

Saat ini pasien dalam keadaan tenang, terlihat pendiam, mengikuti kegiatan yang

diadakan di RS. Saat diajak berbicara dengan pemeriksa pasien kooperatif, isi pembicaraan

kadang melompat-lompat dan berputar-putar, dan terkadang menggunakan istilah-istilah

baru.

Dari status mental didapatkan : mood eutimik, afek tumpul , serasi, gangguan

persepsi yaitu halusinasi visual, proses pikir terganggu (sirkumstansial), isi pikir (waham

kebesaran, waham bizzare), bentuk pikir terganggu (asosiasi longgar, neologisme), tilikan

derajat 1, reabilitas terganggu, status fisiologis dan neurologis dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang

secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan

suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial

pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan

jiwa.



Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan

menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :

AXIS I :I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara

klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :

1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita

2. Lingkungan (keluarga) mengeluh

3. Adanya gejala psikopatologi (waham dan halusinasi)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS

II. Berdasarkan :

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi : Baik

3. Daya ingat : Baik

4. Kemunduran intelektual : Tidak ada

5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa

atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

6. Tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA yang jarak waktunya relevan

terhadap timbulnya keluhan psikiatri.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-

ORGANIK.

III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa, didapatkan :

1. Waham kebesaran : pasien sudah dapat menyelesaikan D3 Teknik

informatika, S1, S2 dan S3 teknik mesin di Australia dalam waktu 1 tahun.

Pasien mengaku merancang semua komputer Lenovo.

Waham bizarre : Pasien mengatakan bahwa yang ada dicatatan medis tahun

2004 sebelumnya adalah orang yang kebetulan bernama sama dan

merupakan hasil proyeksi (pencitraan) dari satelit. Pasien juga dapat

menggunakan kode-kode pada komputer untuk pertanian, peternakan,



mengendalikan pesawat terbang tanpa pilot, membuat rem angin untuk

mobil.

2. Halusinasi visual: pasien mengaku berbicara dengan prototipe manusia yang

keluar dari hardware komputer

3. Berlangsung lebih dari 6 bulan.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA

IV. Berdasarkan adanya :

Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizophrenia

Waham kebesaran, waham bizzare

Halusinasi auditorik

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak menonjol.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA PARANOID

(F20.0). Diagnosis Banding : gangguan waham menetap (F22)

V. Berdasarkan perjalanan penyakitnya, maka dapat disimpulkan bahwa pasien

menderita SKIZOFRENIA PARANOID BERKELANJUTAN (F20.x0)

AXIS II :Berdasarkan auto-anamnesa, tidak ditemukan data secara klinis yang cukup

bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan

diagnosis untuk axis II.

AXIS III :Berdasarkan auto-anamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis tidak ditemukan

penemuan bermakna mengenai keadaan kondisi medik umum yang berhubungan dengan

keadaaan pasien.

AXIS IV :Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaPeriode 2 Juni – 5 Juli 2014Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 19


Tidak ditemukan masalah psikososial dan lingkungan dalam 1- 2 tahun ini . Tetapi

berdasarkan rekam medis, terdapat stressor psikososial dalam hal ketidakmampuan pasien

dalam beradaptasi dan menyelesaikan perkuliahan selama berpendidikan di luar negeri.

AXIS V:Global Assessment of Functioning (GAF) scale : 50-41 (beberapa disabilitas dalam

hubungan dengan realita dan komunikasi, kesulitan dalam fungsi sosial , okupasional , cara

berbicara sirkumstansial)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F20.x0 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan

Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosa

Axis III : Tidak ada diagnosa

Aksis IV : Tidak ada diagnosa

Axis V : GAF 50 - 41 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, kesulitan dalam fungsi sosial , okupasional , cara berbicara sirkumstansial )

IX. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik : tidak ada masalah

2. Psikologik :

Gangguan persepsi : halusinasi visual

Proses / bentuk pikir : asosiasi longgar, neologisme, sirkumstansial

Isi pikir : waham kebesaran, waham bizzare

Mood dan afek : afek tumpul

Tilikan : derajat 1, RTA terganggu

3. Lingkungan dan Sosioekonomi :



Berdasarkan rekam medis, pasien merasa tidak mampu untuk beradaptasi dan

menyelesaikan pendidikannya di luar negeri.

X. FORMULASI TERAPI

A. Psikofarmaka Anti psikosis : Aripiprazole 1x30 mg

Clozapine 1x50 mg

B. Non psikofarmakaa. Psikoterapi: supportive therapy

i. Pengawasan minum obat

ii. Memberi dukungan kepada pasien

b. Terapi Psikososial:

i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai keadaan dan penyakit pasien. Dan keluarga pasien jangan memberikan tekanan yang berlebihan kepada pasien.

c. Behavioural Therapy:

i. Pasien diajak untuk berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan yang diadakan.

C. RENCANA TATALAKSANA LAINAnjuran pemeriksaan: Pantau pertambahan berat badan

Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

o Fungsi hati: SGOT, SGPT

o Pemeriksaan jumlah sel darah putih setiap bulan

XI. PROGNOSISKepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaPeriode 2 Juni – 5 Juli 2014Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 21


A. Faktor yang Meringankan

Faktor pencetus jelas

Faktor pendukung baik (keluarga)

Gejala positif

B. Faktor yang Memberatkan

Onset usia muda

Tidak menikah

Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan buruk

Gejala negatif

Riwayat melakukan tindakan penyerangan

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Qua ad sanationam : Dubia ad malam


ronald salim - ujian pa hakim

Documents