-'l

YAYASAN SALIM

TNTUK PEfrIOI{OI{ BEASIS1YA BARU / PENGGA]YTI

DATA PRTBADI DA}I PERNYATAAN PEMOHOIT BEASISWA(Harap diisi t{engan : Tulisan Tangan, Huruf Cetak, Lengkap Tanpa Singkatan, Nlenggunakan Tinta Hitam)

Saya lrang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan BEASISWAYAYASAN SALIM.Untuk bahan pedimbangan, saya sampaikan keterangan dan pernyataan di bawah ini :

i'.lama Lengkap / Nama Kecil

.Aiamat di Kota Tempat Kuliah

Alamat Orang Tua i Walii

PENDIDII(4.I{i'Iama Pergun:ari Jinggi Fakultas / Jurusan

Milik Orans Tua / Wah

Perkiraan Lulus (Tahun) :

Nama Sekoieh

AUDARA (Termasuk Diri Se.ndiri)

PekerjaadJabatan

I eraKnlr _-.i.r,

Pendidikan

Terakhir

PAS FO'TO 4x6(2 Lembar)

Lbr direkatkan di sini

l Lbr dilampirkan

Nilai Lulus Rata2

Tem IT

RI1VAYAT PENDIDII{.{N S EBELUM}ryA

*) 2 Semdster Terakhir

PERATI]RA.N BEA.SISIVA, YAYASAN SAIINT

1. PERSYAR.ATANPEMOHONBEASISWA1.1 Mahasiswaprogram Sl.Prguruaa Tinggi Negeri"/Swa-sta(disamakm).1-2 Mahsiswa seresttr L (safu) sampai dmgan semestm 7 $ujuh)-1.J Nilaimimum:

I"3.1. Untrk mahasiswa semesttr l, njlai rata-rata Ujian Nasional (IlJ) dan rryor kelm taal'irit di SMU/sederajat miainum 7.

1.3-2. Uahrl< mahasiswa semester 3 ke atas, rata-rata Iadeks Prestasi Semester CIPS) dua seme ster teralhir mirimum 2,80 ftrkan lndeks Pr-estasi

KumulatiflPK).1.4. Ekonomi orang tu kuraag mampu-1.5. Belun:,rtida& sedaag menerima bemiswa daai pihak lain.1.6. Mendapat rekomendasi dri Dekan atau Wakil Dekat

?. I(EW.AIIBAN "IENERN\,LA.

BEASIS\iUA2.1. Memberikan laporan has.il.j[gd!!g!gp_E9!q-?st9r kepada YAYASAN SAII],1 Laporan hasil studi tersebut harus disahkan oleh Pereuruan

flggg! masiag-masirg. ,;. ..

2.2. Membe{ikan ketmangan lenlkap mengenai idEntitas diri kepada YAYASAN SAIIM dan segera melaporkan kepada YAYASAN SALI}v{ apabilaada pmbahan mengemi identitas did tersebut (mis : alamat, kode pos, nomor telepon, fakultas, dtl).

7..3 " Segera oelaporkan kepada YAYASAN SALIM melalui faftsimile sebefi:m taaggal 15 dalam bulan apabiia ada perubahm nomor rekening.2.4. Segera melapo'rkan kepada YAYASAN SALIM apabila sudahlulus atau sudah tidak melanjutkm kuliah iagi"

2-5. Tidakmetrerimabeasiswadripihaklain. -,.'

2.6" Tidak sedang dalam konlrak atau ikatar dinas d-a-i ilstansi manapun l: ' '-

2"7. N{ematuhi semua peraturar pemberia beasiswa dai YAYASAN SALIM

3. tri.{TANKERJABeasiswa YAYASAN SALIM diberikan TANPA II(ATA-I{ KEF*IA

4" BESARNYABEASISryA4"1. Penerima beasiswa akan menerima beasiswa sebesar Rp. 500,000,00 (Iima ratus ribu rupiah) per bu1m, maksimum 12 buiaa bertsrut-tsrut dalen

sahr Tahun Akademik dm diberikan 3 (tiga) buianan , yaitu November, Febrmi, Mei dan Agustus.

4.2. Dana beasiswa tersebut diberikm melalui rekeniag BCAlBank DanamonlBank Permata,{Bank CIMB Niaga alas naf,a mahasiswa ym.g

bemmgkutm.

5. PERPAI'TJANG.{NBI1AS]SWA,5"1" Perpanjangaa beasiswa atas permintaan mahasi*.r7a rlapat diberikan apabila rata-rata Ildels kestasi Semester @S) 2 semester terakhir minimrrm

280.5.2- Perpmjmgan beasiva rl"pat diberikan bskdi-kali sampai mahasiswa yang bersangd;utm lulus S 1 atan aaksimal gamlai deflgan semesta 10

(sepuluh), selama yang basaagkutan meo.enuhi Pers]'amte

6. PENGITE].iIrA}iBEAIISWABe*iswa dihentikm bilam.ana :

6.1. Nlahasiswa penerima besiswa sudah lulus atau sudah melampaui sanest€r L0 (sepuluh) atau tidak melanjutkan kuliah 1agi.

6.2. Mahasiswa penaima beciswa tidak memenuhi persyaratan dan kewajibaonya-6.3. Pihak Perguruaa Tinggi mengajukan pemrohouan atau rekomendasi kepa& YAYASAN SAIIM untuk menghentikan penerimeqn bemiswa

dengm alasan yang kut-6,4. Masa pembaian beasiswa telah selesai dan tidak diperpmjamg"6-5. Mahasiswa pencima beciswa tidak membarikm ketrangao yang beaar pada waktu pengajuan permohonan (pada wakhr mengisi formulir

permohonan Beasiswa YAYASAN SALII,D atau selma menerima beasiswa.

Dalam hal ini, ss1ai1 penghentian beasiswa, mahasiswa yaag bersmgkrtao w{ib mengembalikan seluruh beasiswa yang pemah diterima kepadaYAYASAN SALIM

1-, PROSEDIJRPERMOHONANBEASISWA7 "1" Permohonan Banr

Mahasiswa yang meatbutuhkan beasiswa, mengisi I'ormulir Permohonan Beasiswa YAYASAN SALIM dengan melampirkan :

7.1-1. Surat rekomendasi Dekan atau Wakil Dekan lnng menyatakan ekonomi orang tB tidak mampu dffi. mahasiswa tidak menerima

beasiswa dai pihali laia-'1.L.2. Fotocopy laporan hasil studi 2 (dm) semesttr terekhir vang disahkan oleh Pmguruan Tinggi" Untuk mahasiswa ssoester 1 (sahr),

fotooopy rapor kelas tmkhir, Surat Ketamgan Hasil Ujian Nasional (SKHUID SMU/sedrajat yang disahkan oleh Kepaia Sekolah

masiag-masing.7.L.3- Fotooopy Karhr Taada Peoduduk STP)7.1,"4. Fotocopy kert'u mahasiswa7.1.5. Fotooopy kartu keluaga ormg lua'1.L.6- Pro foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lemba

i-2- PrmohonmPapanjmgmMahasiswa yang membutuhkan beasiswa, meagisi Formulir Pernohonan Papanjaagaa Basiswa YAY.{SA}I- SALM dengan melmpirkan :

7 "2.1. Surat rekomendssi Dekao atau Wakil Dekan rmntk perpanjangan beasiswa-

7 .Z-2. Fotooopy iaporan hasil studi 2 (dua) smesta terakhir yang disahkan oleh Pergr.rruan Tirggi masing-masiag.'7.3. Sural permohonao b#u atau permohonm perpanjangaa dikirimkan ke :

YAYASAN SALIMDivisi PendidicanWisma Indosemea LL 9

J1. Jend Sudirma. Kzv.70-'17Jakd'ta - 12910FuNo. :(021) 7278 6161

7.4. Rektor dan mahasiswa yug bersmgkr*an al<an dibaitahu sacra tatuiis oleh YAYASAN SALIvI mengenai keputuun dikabulk:n 212s fidekdikebul(ar:1ya prmohonan beroiswa / perpmjmgan treasiwa ta^sebul-

Keputusaa YAYASAN SALL\4tidak dapat dig*gg* gugat oleh pihakaanq)url---ooooo--

3iaya Hidup dan Pendidikan ditanggung oleh : Ayah / Ibu / Saudara Kandung i Wali +)

Ket nai oera men ra aAvah Ibu

Nama Lengkap

Masih hidup (Ya / Wafat tanegai)

Alamat Lenskao

No. Teieoon Kode Pos

UsiaPekeriaan Terakhir 1 Pegawa Neseri i BLD4N +) 1 Pegawai Negeri

2 Peeawa Swasta 2 Pegawai Swasta

3 T}'Ii / POLRI *) 3 TM/POLRI+)4 Dokter / Dokrer Gisi *) 4 Doller / Dokler Gisi *

5 Petaai / Nelayan +) 5 Petani i Nelavan *)

6 Guru / Dosen *) 6 Guru / Dosen *)

7 Pedasans 7 Pedasane

8 Wiraswasta 8 Wiraswasta

9 Pensiunan / Purnawirawan +) 9 Pensiunan / Purnawirawan *)

i0 Lain-iain 10 Lain-lain

Jabatan Terakhir

Panekat / Golonsan

Instansi / Perusahaan

Deoartemen (untuk Pee.Neeen / BUMN)Pendidikan Tertinesi (Luius / Tidak)Penghasilan per bulan (rata-rata)

Penghasilan tambahan **)

etera meNama Lenskao Usia

Alamat Lenekao

Nr:. Teleoon Kode PoJ T

Hubungan densan Anda

Pekeriaan Terakhir I Peearvai Neeeri / BIIN,IN * I Pesawai Neseri

2 Pegarvai Swasta 2 Peeawai Swasta

3 TNl/POLRI *) 3 TNI / POLRI +)

4 Dolcter i Dokter Gisi *) 4 Dokter / Dokter Giei *)

5 Petani / Nelayan *) 5 Petani / Nelayan *)

6 Guru / Dosen +) 6 Guru / Dosen *)

7 Pedagaag 7 Pedaeane

8 Wiraswasta 8 Wiraswasta

9 Pensiunan / Pumawirawan *) 9 Pensiunan / Purnawirawan *

10 Lain-lain 10 Lain-lain

Jabatan Terakhir

Panekat / Golongan

Instansi / Perusahaan

Departemen (untuk Pee.Neseri / BUlvlt'I)Peudidikan Tertinesi [u1us i Tidak.

Penghasilan per bulan (rata-rata)

Penehasilan tambahan **j

nai Wali

*) Coret yang tidakperlu.*o) Penghasilan tambahan adalah penghasilan di luar gaji (unh:k pegawai) atau penghasilan sampingaa.

K

a

'll

T{UR.SUS i TRAIN*{GBidang 1

Jenis

Petryeienggara Tempat I Kota Lama

Kursus

Tahun Dibiayai oieh

PENGETdHUAN BAHASA ASrNG : {Diisi dengaq ; BaiESekali, tsai[ cukup, atau Kurang)lvlacam Bahasa Mendengar Mennbaca Berbicara Menulis

AKTTYITAS OR.GANISASI SAMP..AJ SAAT ININama Macam Keeiatan Jabatan Tahrm

BEASIS'1ryA YANG FERNAII DITERIMAPemberi Tahun JumIah Alasau Penghentian

Beasiswaurohondi@A/BankDanamorr/BankCIMBNiaga/BankPermataNama (Efarus atas nama sendiri)NomorRekening

Kautor Cabang

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Bilamana saya menerima beasiswa dari YAYASAN SALIM, saya tidak akan menerima beasiswa dariYayasan / Instansi iain.

2. Saya telah membaca dan memahami PERAT{.IRA}I BEASISWA YAYASAN SAIIM dan bersed.ia rnemaffipera[ran tersebut.

3. Keierrngandiatasadalahbenardanjikadikemudianhari ternyata keterangan tersebut tidali benar, makabeasiswa yang telah saya terima akan segera saya kembalikan sepenuhnya kepada YAYASfu\ SAIIM.

Kota: Tanggal :

Dengan ini kami merekomendasikaa mahasiswa

tersebut di atas unhrk menerima

beasiswa dari Yayasan Selim.

Dekan,

N$na Jelas

Pemohon,

Tanda tangaa danNama Jelas