rkk mata yarsi

7/25/2019 RKK Mata Yarsi

1/7

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS MATA

RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT

Nama Dokter :

dr.

DOKTER SPESIALIS MATA Tada Ta!a :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini

sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau

pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sert"#"ka$"

Universitas : anggal :

!elatihan : anggal : "nstitusi :

S%rat Tada Re!"$tra$" Ko$"& Kedoktera Idoe$"a

#$%&' S!&S")"S * +erlaku hingga tanggal :

Pet%'%k

Ut%k dokter :

uliskan kode untuk dokter menurut permintaansejawat sesuai datar kode untuk dokter yang

tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau

%ewenangan %linis yang diminta harus tercantum

kodenya. !engisian harus lengkap untuk seluruh

%ewenangan %linis yang tercantum. anda tangan

dicantumkan pada akhir bagian " (%ewenangan

%linis. 0ika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

datar %ewenangan %linis ini disetujui, maka harus

mengisi kembali ormulir yang baru.

Ut%k M"tra Ber$tar" :

*ohon melakukan telaah pada setiap kategori dan%ewenangan %linis yang diminta oleh setiap

dokter sesuai dengan kode yang tersedia.

1antumkan persetujuan yang tersedia. !ersetujuan

*itra +estari kepada %omite *edik untuk

pemberian !enugasan %linis (clinical appointment)

dari #irektur 'S" "bnu Sina +ukittinggi 2arsi

Sumatera +arat. +ubuhkan tanda tangan *itra

+estari pada akhir bagian "" (rekomendasi *itra

+estari.

Kode %t%k dokter :

3. %ompetensi sepenuhnya.

4. *emerlukan supervisi.5. idak dimintakan kewenangannya, karena

di luar kompetensinya.

6. idak dimintakan kewenangannya, karena

asilitas tidak tersedia.

Kode %t%k M"tra Be$tar" :

3. #isetujui berwenang penuh.

4. #isetujui di bawah supervisi.5. idak disetujui, karena bukan

kompetensinya.

6. idak disetujui, karena asilitas tidak

tersedia.

Ta!!a& : Me!eta%" Koord"ator SM) Tada Ta!a

Koord"ator SM) :

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

1


2/7

Kate!or" Ke*ea!a

%ewenangan %linis diberikan bagi #okter Spesialis *ata dalam pengelolaan pasien di 'S "slam

"bnu Sina +ukittinggi 2arsi Sumatera +arat berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

D"a!o$a+ T"daka D"m"ta : Rekomeda$" :

*endiagnosa, merawat, melakukan konsultasi dan pengobatan

spesialistik masalah kesehatan mata

*elakukan tindakan/operasi

3. "ncisi 7ordeolum/1hala8ion/bses

4. &9tirpasi !terygium

5. &9tirparsi !terygium dengan gra conjungtiva

6. &9tirparsi ranuloma

;. &9tirpasi cysta conjungtiva

. &ktirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan adne9a

?. @lap conjungtiva

3A. !aracentesa pus/hypema

33. "rigasi #B)

34. 0ahit conjungtiva, kornea, sclera

35. 'eposisi palbebra/ jahit palpebra

36. ngkat jahitan kornea

3;. 'ekanalisasi #B)

3. "11&

3?. &11&

4A. &11& C "$)

43.&11& C '+&%U)&%$*" C "$)

44. S"1S

2


3/7

45. S"1S C "$)

46. S"1S C '+&%U)&%$*" C "$)

4;. #iscisi spirasi

4


4/7

;3. 'eses/ resek otot rektus

;4. @aden operation

;5. 7ammel scheim operation

;6.ransposisi otot

;;. &viscerasi

;. &viscerasi dengan dermis at grat

;?. $perasi !tosis


5/7

6?. &9plant 1ircling / buckle

;A. &vakuasi silikon $")

;3. 'eses/ resek otot rektus

;4. @aden operation

;5. 7ammel scheim operation

;6.ransposisi otot

;;. &viscerasi

;. &viscerasi dengan dermis at grat

;?. $perasi !tosis


6/7

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomeda$" #"S&U0U" #"S&U0U" #&BB

1B

"#% #"S&U0U"

Ta!!a& :

Catata :

Da#tar M"tra Be$tar"

Bo : Bama : Unit %erja / 0abatan : anda tangan :

6


7/7

3. dr. %oordinator S*@ Umum

4. dr.

5. dr.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK + SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomeda$

"

#"S&U0U" #"S&U0U" #&BB

1B

"#% #"S&U0U"

Ta!!a& :

Catata :

%etua %omite *edik,

dr. 7. #jamhari Eainuddin, Sp.*, !h#

%etua Sub %omite %redensial,

dr. 7. Bawa8ir +, Sp.+

7

rkk mata yarsi

Documents