RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMOJakarta, 25 Januari 2009PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNo. 004/VER/I/2009/RESTRO JT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Marta Sonya, dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Resort Metropolitan Jakarta Timur dengan nomor surat 004/VER/I/2009/RESTRO JT tertanggal 25 Januari 2009, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 25 Januari 2009 pukul 20.00 WIB bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi 08120014 yang menurut surat tersebut adalah:---------------------------Nama: Tn. Petruk-----------------------------------------------------------------------Umur: 29 tahun-------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin: Laki-Laki------------------------------------------------------------------------Warga Negara: Indonesia------------------------------------------------------------------------Pekerjaan: Karyawan-----------------------------------------------------------------------Agama: Islam-----------------------------------------------------------------------------Alamat: Matraman Raya, Jakarta Timur----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar.-----------------------------------------------------------2. Tidak ditemukan sumbatan jalan nafas. Pernafasannya spontan dengan frekuensi delapan belas kali per menit, frekuensi denyut nadi delapan puluh kali per menit dengan isi yang cukup, dan tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air raksa.-------------------------------------------------------------------------------3. Korban mengaku dipukul oleh tetangganya sebanyak 4 kali dengan tangan kosong, pukulan mengenai mata kiri dan bibir pada tujuh jam sebelum masuk rumah sakit. Korban mengaku nyeri pada mata kiri, pipi kiri dan bibir. Penglihatan korban masih jelas.-------------------------------------------------------------------------------------------------4. Tidak terdapat riwayat pingsan, mual/muntah, maupun keluar darah dari hidung dan telinga.-----------------------------------------------------------------------------------------------5. Pada korban ditemukan:-------------------------------------------------------------------------- a. Pada bibir atas sisi kiri, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat memar merah keunguan dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------b. Tampak perdarahan dibawah selaput lendir bola mata kanan sisi kanan dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.---------------------Kesimpulan:-------------------------------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa seorang laki-laki berumur 29 tahun, dan hasil pemeriksaan menunjukkan pada bibir atas kiri dan terdapat pendarahan di bawah selaput lendir bola mata kanan sisi kanan diakibatkan oleh kekerasan benda tumpul.------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Muda Pemeriksa

dr. Marta Sonya