KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Michael Tanda tangan

Nim : 11.2014.058

Pembimbing: dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si,

M.Med.

I. IDENTITAS PASIENs

Nama : Tn.S

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Agus Salim RT 1 RW 6 Jekulo, Kudus

Tanggal pemeriksaan : 11 September 2015

No CM : 316xxx

PASIEN DATANG KE RS

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan, dituntun oleh keluarga / dengan kursi roda

Diantar oleh keluarga : ya/tidak

II. SUBJEKTIF

Alloanamnesis, tanggal 11 September 2015 jam 11.25 WIB.

1. Keluhan Utama: Kaki kanan gemetar setiap sedang istirahat sejak 10 bulan SMRS.

2. Riwayat Penyakit sekarang

Os mengatakan 10 bulan SMRS kaki kanannya kanan tiba – tiba gemetar

dengan sendirinya. Awalnya gemetar hanya sedikit, kemudian mulai mengganggu

aktivitas. Os merasakan gemetar muncul terus-menerus di saat istirahat. Os tidak tahu

apa yang menjadi penyebabnya. Os mengatakan gemetar pada kaki sebelah kanannya

akan berhenti selama ditahan dengan tangannya.

Gemetar akan berkurang ketika Os melakukan aktivitas. Os mengatakan untuk

memulai berjalan cukup sulit,4 langkah pertama Os terasa lambat dan setelah itu Os

dapat berjalan dengan baik. Os masih bisa mengendarai motor sendirian.

Os mengatakan 6 bulan SMRS kaki kiri Os mengalami keluhan yang serupa,

kaki kiri Os mulai gemetar tanpa sebab yang diketahui. Dialami saat Os beristirahat,

dan akan menghilang bila melakukan aktivitas, tetapi gemetar yang dirasakan tidak

separah kaki kanan Os. Os mengatakan berjalan menjadi tidak seimbang setelah kaki

kiri Os mengalami gemetar.

Rasa kesemutan pada tangan dan kaki disangkal. Tidak ada sakit kepala, mual

dan muntah. Tidak ada kesulitan berbicara. Tidak ada penurunan kesadaran. Riwayat

jatuh, terpeleset atau kecelakaan lainnya disangkal. Os tidak memiliki alergi makanan

maupun obat-obatan. Os tidak memiliki keluhan seperti mudah berkeringat, rasa

berdebar-debar, rasa cepat lelah, penurunan berat badan yang bermakna, maupun

keluhan mengenai adanya benjolan di leher. Os juga menyangkal adanya riwayat

penyakit stroke sebelumnya.

Os mengatakan BAB setiap 2 hari sekali dan teratur. Os suka makan sayur dan

buah-buahan dan tidak suka makan jeroan, gorengan, dan daging. Os sehari-harinya

tidak mengalami kesulitan tidur.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kencing manis dan darah tinggi tidak diketahui

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan seperti pasien

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak memiliki riwayat kencing manis

Os tidak memiliki riwayat darah tinggi

Os tidak memiliki riwayat trauma pada daerah kepala

5. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

Sosial : Baik

Ekonomi : Cukup

Pribadi : Wajar, tidak ada gangguan kepribadian

III.OBJEKTIF

1. Status Presens

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 M6 V5

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 18 x/menit

Suhu : 36,80C

TB : 167 cm

BB : 84 kg

IMT : 30,02

Pain Scale : -

Kepala : Normocephali, mask-like face (+)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid

Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut : Datar, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, tremor kruris dextra (+)

2. Status Psikikus

Cara berpikir : Wajar

Perasaan hati : Wajar

Tingkah laku : Wajar

Ingatan : Baik

3. Status Neurologis

Kepala

i. Bentuk : Normocephali

ii. Nyeri tekan : (-)

iii. Simetris : Simetris

Leher

i. Sikap : Simetris

ii. Pergerakan : Baik

iii. Kaku kuduk : Tidak ditemukan

Nervus kranialis

i. N. Olfaktorius (N.I) Kanan Kiri

Subjektif Normosmia Normosmia

Dengan bahan tidak dilakukan

ii. N. Optikus (N.II) Kanan

Kiri

Tajam penglihatan tidak dilakukan tidak dilakukan

Lapangan penglihatan normal normal

Test ishihara tidak dilakukan tidak dilakukan

Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan

iii. N. Okulomotorius (NIII) Kanan Kiri

Sela mata normal normal

Pergerakan bulbus normal normal

Strabismus tidak ada tidak ada

Nistagmus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

Pupil Besar 3mm 3 mm

Bentuk bulat bulat

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks konsensual (+) (+)

Diplopia (-) (-)

iv. N.Trokhlearis (N.IV) Kanan Kiri

Pergerakan mata normal normal

(ke bawah-keluar)

Sikap bulbus normal normal

Diplopia (-) (-)

v. N.Trigeminus (N.V) Kanan Kiri

Membuka mulut Simetris, tidak ada bagian yang

tertinggal

Mengunyah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kornea tidak dilakukan tidak dilakukan

Sensibilitas simetris kanan dan kiri

vi. N. Abdusen (N.VI) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral normal normal

Diplopia (-) (-)

vii. N.Facialis (N.VII) Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Simetris

Menutup mata Dapat dilakukan

Memperlihatkan gigi Simetris

Bersiul Tidak dilakukan

Perasaan lidah 2/3 anterior Tidak dilakukan

viii. N.Vestibulo-Kokhlearis(N.VIII) Kanan Kiri

Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Suara berisik Dapat mendengar Dapat mendengar

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

ix. N. Glosofaringeus (N.IX) Kanan Kiri

Perasaan lidah belakang Sulit dinilai

Gag refleks Tidak dilakukan

x. N. Vagus (N.X) Kanan Kiri

Arcus pharynx Simetris

Bicara Disartria (-)

Menelan Disfagia (-)

xi. N. Aksesorius (N.XI) Kanan Kiri

Mengangkat bahu Normal Normal

Menoleh ke kanan-kiri Dapat menahan dorongan

dan menahan dorongan

xii. N. Hipoglossus (N.XII) Kanan Kiri

Pergerakan lidah Simetris, tidak ada deviasi

Tremor lidah Tidak ada

Artikulasi Disartria (-)

d. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan

a. Motorik

i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk : normal

iii. Bentuk columna vertebralis : normal

iv. Pergerakan columna vertebralis : sulit dinilai

b. Sensibilitas

Taktil : baik

Nyeri : baik

Thermi : tidak dilakukan

Diskriminasi : baik

Lokalisasi : tidak dilakukan

c. Refleks

Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan

Refleks kremaster : tidak dilakukan

2. Anggota Gerak Atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan bebas bebas

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

Tonus normotonus normotonus

Atrofi normotrofi normotrofi

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri baik baik

Thermi tidak dilakukan

Diskriminasi tidak dilakukan

Lokalisasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

Tromner-Hoffman - -

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan Cogwheel phenomen(+) Cogwheel phenomen(+)

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

Tonus normotonus normotonus

Atrofi normotrofi normotrofi

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri baik baik

Thermi Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan

Lokalisasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Patella ++ ++

Achilles ++ ++

Babinski - -

Chaddock - -

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : lambat dan kaku (bradikinesia)

Tes Romberg : tidak dilakukan

Disdiadokokinesia : ( - )

Ataksia : ( - )

Rebound Phenomenon : sulit dinilai

Dismetria : ( - )

d. Gerakan-gerakan Abnormal

Tremor : resting tremor (+) regio kruris kanan

Miokloni : ( - )

Khorea : ( - )

e. Alat Vegetatif

Miksi : berfungsi baik

Defekasi : berfungsi baik

f. Pemeriksaan Tambahan

Tidak dilakukan

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Laki – laki usia 65 tahun datang ke poliklinik saraf dengan keluhan utama kaki

tremor pada ekstremitas kanannya sejak 10 bulan SMRS. Tremor muncul di saat

istirahat (resting tremor). Gemetar akan berhenti selama ditahan dengan tangannya.

Os sulit untuk memulai berjalan, terutama 4 langkah pertama yang terasa

lambat (bradikinesia). 6 bulan SMRS ektremitas bawah kiri Os mengalami tremor.

Dialami saat Os beristirahat, dan akan menghilang bila melakukan aktivitas (resting

tremor). Gaya jalan Os menjadi tidak seimbang (postural imbalance).

Objektif :

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 M6 V5

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 18 x/menit

Suhu : 36,80C

Pain Scale : -

Ekspresi wajah : mask-like face (+)

Ekstremitas : Resting tremor regio kruris dextra

Status Neurologis

Anggota gerak bawah:

- Cogwheel phenomen pada kedua tungkai

Gerakanabnormal:

- Resting tremor pada tungkai kanan

Koordinasi, gait, dan keseimbangan :

- Bradikinesia

- Postural imbalance

V. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik :

- mask-like face

- resting tremor

- cogwheel phenomenon (rigiditas)

- bradikinesia

- postural imbalance

Diagnosis topik : Degenerasi Ganglia Basalis

Diagnosis etiologik : Parkinson disease

VI. RENCANA AWAL

Masalah

Pasien datang dengan kaki kanan gemetar sejak 10 bulan SMRS

Assesment

Parkinson disease

Penatalaksanaan

Non medikamentosa

- Fisioterapi 3-6 kali seminggu

Medikamentosa

- Carbidopa/Levodopa 10/100 mg No.X 1x1/hari

Edukasi

- Menjelaskan tentang penyakit Parkinson secara singkat kepada pasien

- Motivasi fisioterapi secara teratur

- Menjelaskan jika pasien beresiko jatuh, sehingga perlu suasana yang aman di rumah,

seperti berikan pegangan besi pada kamar mandi supaya tidak terpeleset

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam