Slide 1

Hemorrhage Post Partum (HPP)/Perdarahan Pasca Persalinan (PPP)R. AfriliantiDefinisiPerdarahan atau hilangnya darah 500 cc pada persalinan pervaginam atau >1000 cc pada sectio cesareaPerdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasentaEpidemiologi5 - 8 % HPP pasca persalinan pervaginamHPP dapat menyebabkan kematian ibu45 % pada 24 jam pertama setelah bayi lahir68 73 % dalam 1 minggu setelah bayi lahir82 88 % dalam2 minggu setelah bayi lahir

EtiologiPerdarahan dari tempat implantasi plasentaPerdarahan dari laserasi atau traumaGangguan koagulasi (jarang)Hipotoni Atonia uteriGeneral anastesiManipulasi yang berlebihan Distensi uterus berlebihanPartus lama partus macet/kasepInfeksi uterusMultiparitasRiwayat atonia Sisa plasentaRetensio plasentaPlasenta acreta, inkerta, perkretaEpisiotomi yang melebar (vaginal hematoma)Ruptur spontan pada perineum, vagina atau serviksTrauma persalinan buatan (forceps, vakum, versi ekstraksi)Ruptur uteriInversio uteriTrombofiliaSindroma HELLP (hemolysis, elevated enzim liver, and low platelet count)HipofibrinogeniaIdiophatic thrombocytopenic purpura (ITP)Disseminated Intravaskuler Coagulation (DIC)Retensio plasenta

KlasifikasiPerdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) terjadi 24 jam pertama (biasanya pada atonia uteri, laserasi/trauma persalinan)Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) setelah 24 jam persalinan (sisa plasenta)Tanda dan gejalaPerdarahan pervaginamKonsistensi rahim lunakFundus uteri naik (normalnya 2-3 jari dibawah umbilikus postpartum)Tanda-tanda syok hipovolemik (takikardi, pucat, akral dingin, takipnea, hipotensi)DiagnosisPerdarahan hanya merupakan gejala, harus segera mencari sebab dari perdarahan.1. Anamnesis2. Pemeriksaan fisik3. Pemeriksaan penunjang Hal-hal penting untuk mendiagnosis HPPPalpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus? Seberapa tinggi fundus uteri?Memeriksa plasenta dan ketuban: apakah lengkap atau tidak?Melakukan eksplorasi kavum uteri: sisa plasenta, robekan uterusInspekulo: robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecahPemeriksaan laboratorium: BT, HbpenatalaksanaanAtonia uteriMemasang venous line dan memberikan oksigenMerangsang kontraksi uterus dengan cara:Masase fundus uteri, merangsang puting susuPemberian uterotonik: oksitosin drip 2 ampul/500 ml RL (RL 1 nya kosongan) atau turunan ergot (methylergonovine) 0,2 mg IM atau analog prostaglandin (carboprost tromethamine) 0,25 mg IM masih tidak ada di indonesia, jd digantikan dengan mesoprostol suppositoria 400 g rektal (2-3 tablet)

Jika pemberian oksitosik tidak berespon:Kompresi bimanual (internal, eksternal)Panggil bantuanPasangan IV 2 jalur (pemberian kristaloid+oksitosin, tranfusi darah)Mulai transfusi darah (darurat: donor universal tipe O)Eksplorasi cavitas uteri secara manual untuk mencari fragmen plasenta yang tertinggal atau laserasi

6. Inspeksi serviks dan vagina secara menyeluruh untuk mencari laserasi7. Pasang kateter foley untuk memantau urine output sebagai parameter untuk perfusi ginjal dan mengosongkan VU untuk kompresi manual8. Mulai resusitasi volumeCairan kristaloid pertama 1500-2000 ml (3-4 kolf), kalau tidak berespon dapat diberikan koloid 1500 ml (3 kolf)

Bila semua tindakan itu gagal:Ligasi arteria uterina atau arteri ovarikaOperasi ransel B-Lynch (penjahitan kompresi uterus)Packing uterusHisterektomi (supravaginal, total abdominal)

Operasi ransel B-Lynch

Packing uterus: (balon kateter)- Dipertimbangkan pada perempuan HPP refrakter ec. atonia uteri dan berharap dapat mempertahankan kesuburannya- Ujung kateter foley ukuran 24F dengan balon 30 ml dimasukkan kedalam kavitas uteri dan diisi dengan 60 80 ml salin.- Ujung terbuka memungkinkan drainase uterus terus-menerus.2. Robekan jalan lahirSemua sumber perdarahan terbuka harus di klem, di ikat, dan luka di tutup dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti.Teknik penjahitan memerlukan asistensi, anastesi lokal, penerangan lampu yang cukup serta spekulumPerhatikan kedalaman luka3. Retensio plasentaEksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual/digital atau kuretPemberian uterotonikAnemia transfusi darah sesuai keperluan

4. Inversio uterusBiasanya persalinan yang ditolong oleh dukun kampung karena cara peregangan plasenta yang salahInversio uteri ditandai dengan:Syok karena kesakitan (syok neurogenik)Perdarahan banyak bergumpalDi vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekatPenatalaksanaanMemanggil bantuan anastesi dan memasang venous line (untuk mengganti cairan dan pemberian obat)Memberikan tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yang terbalik sehingga dapat direposisi manualDidalam uterus, plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan dari rahim dan sambil memberikan uterotonika IV/IM, tangan tetap dipertahankan agar konfigurasi uterus normal dan tangan operator baru dilepaskan4. Pemberian antibiotika dan transfusi darah sesuai keperluan5. Inversi bedah dilakukan jika jepitan serviks yang keras menyebabkan manuver diatas tidak bisa dikerjakan6. Rujukan: dengan cara menutup endometrium yang inversio dengan kassa yang dibasahi NaCl rujuk

PencegahanPersiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi penyakit kronis Mengenal faktor predisposisi HPP seperti multiparitas, makrosomia, anak kembar, hidramnion, bekas seksio, ada riwayat HPP sebelumnya dan kehamilan resiko tinggiPersalinan harus selesai dalam 24 jam dan pencegahan partus lamaKehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukanKehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukunMenguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi HPP dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinyareferensiCunningham GF, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, et al. Obstetrical hemorrhage. In: William obstetric. 23th edition. USA: The McGraw-Hill Companies; 2010. p: 757-804Karkata MK. Perdarahan pascapersalinan (PPP). Dalam: Buku Ilmu Kebidanan Sarwonio Prawirohardjo. Edisi ke-4. Jakarta: Bina Pustaka Sarwonio Prawirohardjo; 2013. p: 522-529