KASUS

PERDARAHAN POSTPARTUM

Disusun Oleh:

Christy Suryandari 030.08.0

Dewi Setyowati Widjojo 030.08.076

Dokter Pembimbing :

dr. Rhabbi, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

PERIODE 13 JANUARI 2014 s/d 21 MARET 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul

”PERDARAHAN POSTPARTUM”

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. Rhabbi, SpOG

sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kebidanan dan

Kandungan

di RSUD Karawang periode 13 Januari 2014 s/d 21 Maret 2014

Jakarta, Februari 2014,

(dr. Rhabbi, SpOG)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala nikmat

sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas laporan kasus yang berjudul “PERDARAHAN

POSTPARTUM” ini. Adapun penulisan kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah

satu tugas kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah

Karawang periode 13 Januari 2014 s/d 21 Maret 2014

Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Rhabbi, SpOG

selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan kasus

ini. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang turut serta membantu

penyusunan kasus ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat waktu jika tidak mendapatkan

bantuan dari berbagai pihak.

Demikian kata pengantar ini penulis buat. Untuk segala kekurangan dalam kasus ini,

penulis memohon maaf dan juga mengharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif bagi

perbaikan kasus ini. Terima kasih.

Jakarta, Februari 2014,

(Penulis)

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN 2

KATA PENGANTAR 3

DAFTAR ISI 4

BAB I : PENDAHULUAN 5

BAB II : LAPORAN KASUS

Status Pemeriksaan Pasien 6

Analisa Kasus 12

BAB III : TINJAUAN PUSTAKA

Definisi 15

Epidemiologi 15

Etiologi 15

Faktor Risiko 22

Diagnosis 22

Pencegahan & Management 23

BAB IV : KESIMPULAN 35

DAFTAR PUSTAKA 36

BAB I

PENDAHULUAN

Yang paling dikenal sebagai tiga penyebab klasik kematian ibu disamping infeksi dan

preklampsia adalah perdarahan. Apabila kita berbicara tentang persalinan sudah pasti

berhubungan dengan perdarahan, karena semua persalinan baik pervaginam ataupun

perabdominal (sectio cesarea) selalu disertai perdarahan. Sebagai patokan, setelah persalinan

selesai maka keadaan disebut aman bila kesadaran dan tanda vital ibu baik, kontraksi uterus baik,

dan tidak ada perdarahan aktif/merembes dari vagina. Pada persalinan pervaginam perdarahan

dapat terjadi sebelum, selama ataupun sesudah persalinan. Perdarahan bersama-sama infeksi dan

gestosis merupakan tiga besar penyebab utama langsung dari kematian maternal.1,2

Kematian maternal adalah kematian seorang wanita waktu hamil atau dalam 42 hari

sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan

yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan. Sebab-sebab kematian ini dapat dibagi dalam 2

golongan, yakni yang langsung disebabkan oleh komplikasi-komplikasi kehamilan, persalinan

dan nifas, dan sebab-sebab lain seperti penyakit jantung, kanker, dan lain sebagainya.1

Suatu perdarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak melebihi 500 cc pada

persalinan pervaginam dan tidak lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea. Perlu diingat bahwa

perdarahan yang terlihat pada waktu persalinan sebenarnya hanyalah setengah dari perdarahan

yang sebenarnya. Seringkali sectio cesarean menyebabkan perdarahan yang lebih banyak, harus

diingat kalau narkotik akan mengurangi efek vasokonstriksi dari pembuluh darah.2,3

BAB II

LAPORAN KASUS

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

DEPARTEMEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RSUD KARAWANG

Nama Mahasiswa : Dewi Setyowati Widjojo (030.08.076)

Christy Suryandari (030.08.0)

Dokter Pembimbing : dr. Rhabbi, SpOG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 39 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : -

Alamat : Dusun Jatimulya Tanggal masuk RS :15 Februari 2014

A. ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis, tanggal 16 Januari 2014 jam 06.30 WIB

Keluhan Utama :

Pasien P4A0 datang karena rujukkan bidan dengan perdarahan post partum

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien Ny. M P4A0 datang karena rujukkan bidan dengan perdarahan post partum 1 jam

SMRS. Pasien melahirkan bayi perempuan di rumah bidan dengan berat badan lahir 3000gram,

panjang 48cm, dan ketuban jernih 1,5 jam SMRS. Setelah melahirkan darah keluar terus, darah

yang keluar banyak ±4-5 gelas aqua. Pasien merasa perutnya mulas, badannya lemas, dan pusing

namun pasien masih sadar dan bisa di ajak berbicara. Menurut bidan persalinan berlangsung

selama 30menit dan plasenta lahir lengkap. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Karawang

dengan terpasang infus RL 1 jalur dan suntikan oksitosin 10 IU intramuskular saat bayi lahir.

Lama perjalanan dari rumah bidan ke RSUD Karawang sekitar ± 15 menit. Sesampainya di

rumah sakit pasien di USG dan dibersihkan.

HPHT : 24 Mei 2013

TP : 28 Februari 2014

UK : 38 minggu

ANC : 1x/bulan di bidan

TT : 2x (UK 4 bulan dan 7 bulan)

USG : -

Menarche : pertama kali usia 13 tahun, haid teratur, GP 2x/hari(penuh), lama haid 7 hari,

Menikah : 1x, usia 25 tahun.

R.Obstetrik : P4A0

1. Perempuan, 17 tahun, paraji, partus spontan pervaginam, BBL tidak ditimbang

2. Laki-laki, 13 tahun,paraji, partus spontan pervaginam, BBL tidak ditimbang

3. Perempuan, 5 tahun, bidan, partus spontan pervaginam, BBL 3600 gram

4. Perempuan, baru lahir, bidan, partus spontan pervaginam, BBL 3000 gram

Riwayat KB : Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi, Asma, alergi, DM, penyakit jantung, dan riwayat kejang disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi, Asma, alergi, DM, penyakit jantung, dan riwayat kejang disangkal.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

KU/KES : TSS/CM

TV : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/mnt, RR : 18x, S: 36,70C

Kesan gizi : cukup

Mata : konjungtiva -/-, sklera ikterik -/-

THT : dalam batas normal

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Jantung : BJ I-II reguler, murmur -, gallop –

Paru : SN vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Perut buncit sesuai kehamilan

Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai atas dan bawah -/-

Status Obstetrik :

TFU : 2 jari di bawah pusat

Inspeksi : V/U tenang, hiperemis (-), perdarahan aktif (-)

Vagina Toucher : portio keras, aksial, pembukaan 1 cm , stol cell (+),

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (15/2/2014 23:38)

Darah Perifer Lengkap (DPL) :

Hb : 9,2 gr/dl

Ht : 37,4%

Leukosit : 19,53 ribu/uL

Trombosit : 245.000/uL

GDS : 76 mg/dl

HbsAg : (-)

ABO : A /+

Bleeding Time : 2 menit

Masa pembekuan : 11 menit

USG

Sisa plasenta ukuran 5x5x6cm

RESUME

Pasien Ny. M P4A0 datang karena rujukkan bidan dengan perdarahan post partum.

Pasien melahirkan dibidan 1jam SMRS. Perdarahan keluar banyak seperti keran. Perdarahan

sebanyak beberapa mangkok. Pasien merasa lemas dan pusing namun pasien masih sadar dan

bisa di ajak berbicara. Pasien kemudian dirujuk dibawa ke RSUD Karawang dengan perjalanan ±

15 menit. Sesampainya di rumah sakit pasien di USG dan dibersihkan.

. Pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran compos mentis. Pada tanda vital didapatkan Tekanan Darah 120/80 mmHg, Nadi

80x/mnt, RR 18x, Suhu 36,70C. Pada pemeriksaan fisik generalisata didapatkan dalam batas

normal.

Pada status obstetri, TFU 2 jari dibawah pusat. Anogenital : Vulva dan uretra tampak

tenang, tidak terdapat perdarahan aktif . Vaginal toucher : portio keras, aksial, pembukaan 1

cm , stolcell (+).

Pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan anemia dengan Hb 9,2 gr/dl dan

leukositosis (19,53 ribu/uL). Dari pemeriksaan USG didapatkan sisa plasenta berukuran

5x5x6cm.

DIAGNOSA KERJA

P4A0 Post Partum Spontan Riwayat HPP ec sisa plasenta.

PENATALAKSANAAN

Observasi TTV, kontraksi, perdarahan

Cek DPL, UL, BT/CT

USG

Uterotonika

Rth/: Evakuasi sisa plasenta, pada , kuret tajam,pasang laminaria 2x12jam.

Uterotonika : Oksiosin 20 IU/500cc RL

FOLLOW UP (16/2/2014)

S : Mulas (+), keluar darah sedikit (+), BAK lancar, BAB (-)

O : KU baik, CM

Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg RR : 16x/m

N : 80x/m S : 36,4 °C

Status generalis : dbn

Status obstetrikus : TFU 2 jari di bawah pusat , kontraksi baik,

I: v/u tenang, perdarahan aktif (-)

Lochia rubra (+)

A : P4A0 post partum spontan Riwayat HPP ec sisa plasenta

P : Observasi TTV, kontraksi, perdarahan

Cek DPL, UL, BT/CT

Evakuasi sisa plasenta

Pasang laminaria 2x12 jam

Uterotonika oksitosin 20 IU/ 500 cc RL

Kuret hari ini

Sedia PRC 1 pack

FOLLOW UP (17/2/2014, pukul 06.00)

S : Mulas (-), keluar darah sedikit (+), BAK lancar, BAB (-)

O : KU baik, CM

Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg RR : 16x/m

N : 84x/m S : 36,5 °C

Status generalis : dbn

Status obstetrikus : TFU 2 jari di bawah pusat , kontraksi baik,

I: v/u tenang, perdarahan aktif (-)

Lochia rubra (+)

A : P4A0 post partum spontan Riwayat HPP ec sisa plasenta

P : Evakuasi sisa plasenta

Uterotonika oksitosin 20 IU/ 500 cc RL

Kuret dan MOW hari ini

(17/02/2014, pukul 08.30-09.30)

- Berlangsung tubektomi pomeroy dan kuretase

Laporan operasi

Nama ahli bedah : dr. Rhabbi, Sp.OG/ dr. Yuwono

Diagnosa pre operasi : sisa plasenta pada P4A0 post partum spontan di luar, cukup anak

Diagnosa post op : P4A0 post kuret dan MOW

Tindakan operasi : kuretase + MOW

Tanggal operasi : 17 Februari 2014

Jam operasi : 08.30

Jam operasi selesai : 09.30

Pasien terlentang dalam analgesia spinal

Dilakukan asepsis antisepsis vulva vagina

Kosongkan kandung kemih

Uterus antefleksi, sondase 17 cm

Dengan klem ovum didapatkan jaringan ± 20cc

Dengan sendok kuret terbesar didapatkan jaringan ±20cc

Perdarahan berhenti, tindakan selesai

Dilakukan asepsis dan antisepsis didaerah operasi

Insisi 1cm di bawah tinggi fundus uteri sepanjang 4cm

Saat dibuka tampak uterus purpuralis

Dengan kedua hak kecil ditampakkan tuba kanan dengan klem alis diraih tuba

kanan hingga fimbrae dilakukan tubektomi pomeroy

Dengan klem alis diraih tuba kiri dilakukan tubektomi pomeroy

Perdarahan tidak ada, alat dan kassa lengkap

Abdomen ditutup lapis demi lapis

Perdarahan 50 cc, urin 300 cc jernih

- Instruksi post op : -observasi TV, kontraksi, perdarahan

Cek DPL post kuret

RL + oksitosin 20 IU/ 8 jam

Metergin 3x1 ampul IV

Ceftriakson 1x2gr

FOLLOW UP (18/2/2014, pukul 06.00)

- S : nyeri bekas operasi (+), BAK lancar, BAB (-), flatus (+)

- O : KU baik, CM

- Tanda Vital : TD : 140/80 mmHg RR : 16x/m

- N : 84x/m S : 36,4 °C

- Status generalis : dbn

- Status obstetrikus : TFU 2 jari di bawah pusat , kontraksi baik,

- I: v/u tenang, perdarahan aktif (-)

- Lochia rubra (+)

- A : P4A0 post partum spontan Riwayat HPP ec sisa plasenta

- P : observasi TV, kontraksi, perdarahan

- Metergin 3x1

- Cefadroxil 3x500mg

- Boleh pulang

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

ANALISA KASUS

Pada pasien ini ditegakkan diagnosa P4A0 post partum spontan dengan HPP ec sisa

plasenta, pada saat pasien datang ke kamar bersalin; dan setelah melahirkan didiagnosa sebagai

HPP ec. sisa plasenta berdasarkan :

1. Riwayat obstetrik P4A0 menunjukkan bahwa ini merupakan kehamilan keempat untuk

pasien, pasien pernah melahirkan 3 anak sebelumnya dan pasien belum pernah keguguran

sebelumnya.

2. HPP ec sisa plasenta berdasarkan:

analisa 4T: Tone : kontraksi baik

Tear : perineum dan porsio intak

Tissue : sisa plasenta (+)

Thrombin: trombosit 245.000

Perdarahan post partum ditegakkan pada pasien ini berdasarkan adanya perdarahan ± 650

cc setelah plasenta lahir. Ini sesuai dengan definisi perdarahan postpartum sebagai kehilangan

darah sebanyak 500 mL atau lebih setelah selesainya kala III.1,2,3 Perdarahan post partum pada

pasien tidak menimbulkan tanda-tanda syok dan tanda vital dalam batas normal.

Potongan-potongan plasenta yang ketinggalan tanpa diketahui, biasanya menimbulkan

perdarahan pasca persalinan lambat. Pada pasien ini didapatkan sisa plasenta berukuran 5x5x6cm

pada pemeriksaan USG.

Retensio plasenta dalam uterus dapat dibagi menjadi empat kelompok:

1. Terpisah tapi tertahan: Di sini tidak ada tenaga yang dalam keadaan normal mendorong

plasenta keluar.

2. Terpisah tapi terperangkap (inkarserata): Konstriksi rahirn yang berbentuk jam-pasir

(hourglass) atau spasme cervix menyebabkan plasenta terperangkap dalam segmen atas

uterus.

3. Melekat tapi dapat dipisahkan (adhesiva): Dalam situasi ini, plasenta tidak dapat terlepas

sendiri dari dinding rahim. Penyebabnya mencakup kegagalan kontraksi-normal dan

retraksi pada kala tiga, defek anatomis dalam uterus, dan abnormaiitas decidua yang

mencegah terbentuknya lempeng pemisahan decidua yang normal.

4. Melekat tapi tidak dapat dipisahkan: Di sini berupa plasenta acreta dengan berbagai

derajat. Decidua normal tidak ada, dan villi chorialis melekat langsung serta menembus

myometrium.

Jadi dapat disimpulkan, perdarahan post partum pada pasien ini disebabkan adanya sisa

plasenta. Penanganan retensio plasenta dapat dilakukan dengan manual plasenta (Sarwono,

2002).

Ini sesuai dengan penatalaksanaan HPP akibat sisa plasenta yaitu:

Beri infus oksitosin 20 -40 IU dalam 1 L cairan kristaloid

Lakukan eksplorasi digital atau lakukan aspirasi vakum

manual/dilatasi dan kuretase

Beri antibiotika profilaksis

Penanganan retensio plasenta berupa pengeluaran plasenta dilakukan apabila plasenta

belum lahir dalam 1/2-1 jam setelah bayi lahir terlebih lagi apabila disertai perdarahan.

Tindakan penanganan retensio plasenta :

1.   Bila plasenta tidak lahir dalam 30 menit sesudah lahir, atau terjadi perdarahan sementara plasenta

belum lahir, lakukan :

a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar

serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat,

apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi

darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah.

b.   Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9%

(normal saline) sampai uterus berkontraksi.

c.   Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin

untuk mempertahankan uterus. Pastikan bahwa kandung kencing kosong dan tunggu terjadi

kontraksi, kemudian coba melahirkan plasenta dengan menggunakan peregangan tali pusat

terkendali

d.   Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta.

            Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc,

retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep

tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.

Manual plasenta :

1)   Memasang infus cairan dekstrose 5%.

2)   Ibu posisi litotomi dengan narkosa dengan segala sesuatunya dalam keadaan suci hama.

3)   Teknik : tangan kiri diletakkan di fundus uteri, tangan kanan dimasukkan dalam rongga rahim

dengan menyusuri tali pusat sebagai penuntun. Tepi plasenta  dilepas - disisihkan dengan tepi

jari-jari tangan - bila sudah lepas ditarik keluar. Lakukan eksplorasi apakah ada luka-luka atau

sisa-sisa plasenta dan bersihkanlah. Manual plasenta berbahaya karena dapat terjadi robekan

jalan lahir (uterus) dan membawa infeksi

e.   Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang

(cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta

dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena

dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.

f.    Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat

uterotonika melalui suntikan atau per oral.

g.   Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.

Atau :

1. Coba 1-2 kali dengan perasat Crede.

2. Mengeluarkan plasenta dengan tangan (manual plasenta).

3. Memberikan transfusi darah bila perdarahan banyak.

4. Memberikan obat-obatan misalnya uterotonika dan antibiotik.

Penatalaksanaan Setelah Plasenta Lahir

Fundus harus selalu dipalpasi setelah plasenta lahir untuk memastikan bahwa uterus

berkontraksi dengan baik. Apabila uterus tidak keras, massase fundus diindikasikan. Biasanya

oksitosin 20 U dalam 1000 ml Ringer laktat atau saline normal yang diberikan secara intravena

dengan kecepatan sekitar 10 ml/mnt ditambah masase uterus untuk mendapatkan kontraksi yang

efektif. Oksitosin jangan pernah diberikan dalam bolus tanpa diencerkan karena dapat terjadi

hipotensi yang serius atau aritmia jantung.

Turunan Ergot

Apabila oksitosin yang diberikan melalui infus cepat tidak efektif, dapat diberikan

metilergonovin, 0,2 mg I.M atau I.V. Obat ini dapat merangsang uterus berkontraksi cukup kuat

untuk menghentikan perdarahan.

Prostaglandin

Turunan 15-metil dari prostaglandin F2α (karboprost trometamin) disetujui oleh Food and

Drus Administration (FDA) sebagai obat untuk atonia uteri. Dosis awal yang direkomendasikan

adalah 250 µg (0,25 mg) yang diberikan secara intramuskular, dosis ini dapat diulang dengan

interval 15 sampai 90 menit dengan batas maksimal 8 dosis.

Karboprost menimbulkan efek samping pada sekitar 20 % wanita. Berdasarkan urutan

yang tertinggi antara lain; diare, hipertensi, muntah, demam, flushing, dan takikardia.

.

Rencana Edukasi:

Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang komplikasi yang mungkin

terjadi akibat perdarahan dan rencana tindak lanjutan untuk kuretase apabila

perdarahan tidak dapat diatasi.

Siapkan rujukan untuk pemberian transfusi darah

Intervensi informed consent untuk tindakan kuretase.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Perdarahan pascapersalinan atau perdarahan postpartum adalah perdarahan yang masif

yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir,dan jaringan sekitarnya

dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena hamil ektopik

dan abortus.3-5

Definisi lain menyebutkan perdarahan postpartum adalah perdarahan atau hilangnya

darah sebanyak lebih dari 500cc pada persalinan pervaginam yang terjadi setelah anak lahir baik

sebelum, selama, atau sesudah kelahiran plasenta dan lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea.3,5

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : 4,6-9

a. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam

setelah anak lahir.

b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi antara 24 jam dan

6 minggu setelah anak lahir.

2. EPIDEMIOLOGI

2.1 . Insiden 7,8

Perdarahan post partum yang dapat menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam

pertama setelah bayi lahir, 68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82-88% dalam dua

minggu setelah bayi lahir. Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam

yaitu 5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan

pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan

darah yang hilang setelah persalinan.

2.2. Peningkatan angka kematian di Negara berkembang 9

Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal ini

disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya

layanan operasi.

3. ETIOLOGI

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan post partum, faktor-faktor

yang menyebabkan perdarahan post partum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio

plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.4,5,7. Kausalnya dibedakan atas :

1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

a. Hipotoni sampai atonia uteri

Akibat anestesi

Distensi berlebihan (gemelli, anak besar, hidramnion)

Partus lama, partus kasep

Partus presipitatus/ partus terlalu cepat

Persalinan karena induksi oksitosin

Multiparitas

Korioamniositis

Pernah atonia sebelumnya

b. Sisa plasenta

Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

Plasenta susenturia

Plasenta akreta, inkreta, perkreta

2. Perdarahan karena robekan

a. Episiotomi yang melebar

b. Robekan pada perineum , vagina, dan serviks

c. Ruptura uteri

3. Gangguan Koagulasi

a. Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada kasus

trombofilia, sindroma HELLP,

Penyebab perdarahan postpartum akibat atonia uteri 50% - 60%, retensio plasenta 16% -

17%, sisa plasenta 23% - 24%, laserasi jalan lahir 4% - 5% , kelainan darah 0,5% - 0,8%

(Mochtar, 1995).

3. 1. Tone Dimished : Atonia uteri

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil

sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di kontrol oleh

kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang

mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium

tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada

palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan

memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang

sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan

postpartum.

Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi : 7-9

Manipulasi uterus yang berlebihan,

General anestesi (pada persalinan dengan operasi ),

Uterus yang teregang berlebihan :

o Kehamilan ganda

o Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 – 5000 gram )

o polyhydramnion

Kehamilan lewat waktu

Partus lama

Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus )

Anestesi yang dalam

Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia)

Plasenta previa

Solutio plasenta

Gambar 1. Atonia Uteri

3. 2. Tissue

a. Retensio plasenta

b. Sisa plasenta

c. Plasenta acreta dan variasinya.

Bila plasenta tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai

retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau

plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan

pertolongan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus.

Disebut sebagai plasenta akreta apabila implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch

layer, disebut sebagai plasenta inkreta bila plasenta sampai menembus miometrium dan disebut

plasenta perkreta bila vili korialis sampai menembus perimetrium.

Faktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas seksio

sesarea, pernah kuret berulang, dan multiparitas. Bila sebagian kecil dari plasenta masih

tertinggal di dalam uterus disebut rest placenta dan dapat menimbulkan PPP (perdarahan pasca

persalinan) primer atau (lebih sering) sekunder. Proses kala III didahului dengan tahap

pelepasan/separasi plasenta akan ditandai oleh perdarahan pervaginam (cara pelepasan Duncan)

atau plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak keluar pervaginam (cara pelepasan Schultze),

sampai akhirnya tahap ekspulsi, plasenta lahir. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum

terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat

menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan

segera melakukan plasenta manual, meskipun kala uri belum lewat setengah jam.

Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan

plasent manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan

pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi

rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke

dalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anemia yang

ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi transfusi darah sesuai dengan keperluannya.

Gambar 2. Retensio Plasenta

Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

- kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva )

- Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai

miometrium – sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta – perkreta )

Gambar 3. Perlekatan Plasenta

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh

tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi

lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta

(inkarserasio plasenta). Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus

perdarahan postpartum.

Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa

retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan

ataupun pada perdarahan post partum sekunder. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak

perlu dilakukan dilatasi dan curettage.

3. 3. Trauma

Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir :

a. Ruptur uterus

Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain

grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan

induksi oxytosin. Ruptur uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya.

Gambar 4. Ruptur Uteri

b. Inversi uterus

Pada inversi uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri

sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri.

Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

Inversi uterus dapat dibagi :

- Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.

- Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.

- Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina.

Klasifikasi prolapsus uteri

-Tingkat I : Uterus turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vagina

-Tingkat II: uterus sebagian besar keluar dari vagina

-Tingkat III : Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan inversio vagina

(prosidensia uteri)

Gambar 5. Pembagian Klasifikasi Inversio Uteri

Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri

yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari

dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada

tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai.

Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam

vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15

– 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.

Gambar 6. Reposisi uteri pervaginam

Gambar 7. Reposisi uteri dengan laparotomi

c. Perlukaan jalan lahir

Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena

persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan

dengan vacum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi

pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan

akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa

jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok.

Gambar 8. Derajat Laserasi

d. Vaginal hematoma

Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai arteri atau

vena yang besar jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika

ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episiotomi.

Perdarahan yang terus terjadi dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan

dari laserasi ataupun episiotomy.

Gambar 9. Episiotomi

3. 4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat,

kelainan pembekuan darah bisa berupa :

Hipofibrinogenemia

Trombocitopeni

Idiopathic thrombocytopenic purpura

HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count )

Disseminated Intravaskuler Coagulation

Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit

4. FAKTOR RESIKO

Riwayat perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko

paling besar untuk terjadinya perdarahan postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan

untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui

karena dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum : 8,9

1. Grande multipara

2. Perpanjangan persalinan

3. Chorioamnionitis

4. Kehamilan multiple

5. Injeksi Magnesium sulfat

6. Perpanjangan pemberian oxytocin

5. DIAGNOSIS

Dapat disebut perdarahan post partum bila perdarahan terjadi sebelum, selama, setelah

plasenta lahir.

Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan postpartum :

1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol

2. Penurunan tekanan darah

3. Peningkatan detak jantung

4. Penurunan hitung sel darah merah ( hematokrit)

5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum

Diagnosis perdarahan postpartum dapat digolongkan berdasarkan tabel berikut ini :

GEJALA DAN TANDA TANDA DAN GEJALA LAIN

DIAGNOSIS KERJA

Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah anak lahir

Syok Bekukan darah pada serviks atau posis terlentang akan menghambat aliran darah ke luar

Atonia uteri

Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi dan keras

Pucat Lemah Menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta lengkap

Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi dan keras

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan segera (P3)

Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

Tertinggalnya sebagian plasenta atau ketuban

Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi masa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)

Neurogenik syok Pucat dan limbung

Inversio uteri

Sub-involusi uterus

Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus

Perdarahan

Lokhia mukopurulen dan berbau

Anemia

Demam

Endometristis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak)

Late postpartum hemorrhage

Perdarahan postpartum sekunder

Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai

penyebabnya.6 Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan

sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa

perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi

banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.4

Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah,

nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada perdarahan sebelum

plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio

plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi

setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma

jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada

atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa

plasenta atau laserasi jalan lahir.

Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum: 4

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak

3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :

a. Sisa plasenta dan ketuban

b. Robekan rahim

c. Plasenta succenturiata

4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.

5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lain-lain.

6. PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN

6. 1. Pencegahan Perdarahan Postpartum

Perawatan masa kehamilan4

Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka

akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu

bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik.

Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi

atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.

Persiapan persalinan 7

Sebelum dilakukan persalinan dilakukan pemeriksaan fisik untuk menilai keadaan

umu serta tanda vital, juga pemeriksaan laboratorium untuk menilai kadar Hb, golongan

darah, dan bila memungkinkan sediakan darah untuk persiapan transfuse. Pemasangan cateter

intravena dengan ukuran yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk

pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi.

Persalinan 7

Setelah bayi lahir, lakukan massase uterus dengan arah gerakan circular atau maju

mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massase yang berlebihan

atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa

mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan

menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan

postpartum.

Penanganan Aktif Kala Tiga

Pemberian suntikan oksitosin

o Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain kepada ibu untuk diberi ASI

28

o Letakkan kain bersih diatas perut ibu

o Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain

o Memberitahukan pada ibu ia akan disuntik

o Selambat-lambatnya dalam waktu dua menit setelah bayi lahir, segera suntikan

oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar

Melakukan penegangan tali pusat terkendali

o Berdiri disamping ibu

o Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua persalinan pada tali

pusat sekitar 5-10 cm dr vulva

o Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat dibawah

tulang pubis, gunakan tangan lain untuk meraba kontraksi uterus dan menahan

uterus pada saat melakukan peregangan pada tali pusat, tangan pada dinding

abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas (dorso-kranial) korpus.

o Tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan dengan itu, lakukan

penekanan korpus uteri kea rah bawah dan cranial hingga plasenta terlepas

dari tempat implantasinya

o Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat

dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan

teruskan penegangan tali pusat. Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk

meneran agar plasenta terdorong ke introitus vagina. Tetap tegang ke arah

bawah mengikuti arah jalan lahir.

o Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, teruskan kelahiran plasenta

dengan menggunakan kedua tangan. Pegang plasenta dengan kedua tangan

rata dengan lembut putar plasenta hingga selaput terpilin

o Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan

selaput ketuban

o Jika terjadi selaput robekan pada selaput ketuban saat melahirkan plasenta,

dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama

Melakukan massase fundus uteri

o Letakkan telapak tangan pada fundus uteri

o Jelaskan tindakan ini kepada ibu dan mungkin merasa tidak nyaman

29

o Dengan lembut gerakkan tangan secara memutar pada fundus uteri, agar

uterus berkontraksi. Jika tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan

penatalaksaan atonia uteri

o Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh

o Periksa uterus setelah satu hingga dua menit memastikan uterus berkontraksi

dengan baik, jika belum diulangi rangsangan taktil fundus uteri

o Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca

persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.

Gambar 10. Penanganan Aktif Kala Tiga

Kala tiga dan Kala empat7

Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study

memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat

oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden

terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien dengan

kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan. Pemberian

oxytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian

perdarahan postpartum sebesar 40%.

30

Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir.

Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan

kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras,

tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke

abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta

dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secara hati-hati. Apabila dalam

pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari

bagian-bagian kecil dari sisa plasenta.

Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk “ manual

plasenta “ ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila 30

menit setelah bayi lahir plasenta belum dilahirkan manual plasenta harus dilakukan

tanpa ditunda lagi, tidak menunggu plasenta lahir secara spontan.

Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yang

dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun

episiotomi segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi

dengan baik.

6. 2. Manajemen Perdarahan Postpartum

Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah

menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.8,9

Terapi pada pasien dengan perdarahan postpartum mempunyai 2 bagian pokok : 9

A. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan

Pasien dengan perdarahan postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan

volume sirkulasi darah ke organ – organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan

tanda-tanda vital pasien.

Pastikan dua kateter intravena ukuran besar untuk memudahkan pemberian cairan dan

darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.

Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer laktat

Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell

Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine

(dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)

B. Manajemen penyebab perdarahan postpartum

Tentukan penyebab perdarahan postpartum :

Atonia uteri

31

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan

lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus

teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras

dan pemberian oksitocin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus

dan memudahkan tindakan selanjutnya.

Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di

belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan

pada fornix anterior.

Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin dan kompresi

bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.

Gambar 11. Kompresi Bimanual Interna

Gambar 12. Kompresi Bimanual Eksterna

Retensio plasenta

Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut

sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan penanganan aktif kala tiga

bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Pada retensio plasenta,

32

sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian

plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan

kala tiga) dan harus diantisipasi dengan melakukan plasenta manual, meskipun kala plasenta

belum lewat setengah jam.

Gambar 13. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

Gambar 14. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus

Gambar 15. Mengeluarkan plasenta

33

Sisa plasenta

Sebagian kecil dari plasenta yang tertinggal dalam uterus disebut sisa plasenta.

Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun

massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi ke dalam rahim

dengan cara manual/digital atau kuret. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya,

akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok.

Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi

lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica.

Pemberian antibiotik spectrum luas setelah tindakan eksplorasi dan manual removal.

Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan

untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterovaginal juga cukup berguna untuk

menghentikan perdarahan selama persiapan operasi .

Gambar 16. eksplorasi ke dalam rahim

Trauma jalan lahir

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi

dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari

perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah

diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir

dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai.

34

Hematoma jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh

darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan insisi dan drainase. Apabila

hematom sangat besar curiga sumber hematoma karena pecahnya arteri, cari dan lakukan

ligasi untuk menghentikan perdarahan.

Gangguan pembekuan darah

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya ruptur uteri, sisa plasenta dan

perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab

perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah

pengganti (trombosit,fibrinogen).

Terapi pembedahan

o Laparatomi

Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah tergantung

operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasi

uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat ruptur uteri ataupun hematoma.

Reparasi tergantung tebal tipisnya ruptur. Pastikan reparasi benar-benar menghentikan

perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan

keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah pembedahan

ditemukan uterus intak dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi

bimanual disertai pemberian uterotonica.

o Ligasi arteri

Ligasi uteri uterine

Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus

karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak ada

gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.

Ligasi arteri ovarii

Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan

Ligasi arteri iliaca interna

Efektif mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia

dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis.

Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah

histerektomi.

o Histerektomi

35

Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari

uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal

histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak

begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim,

servix,fornix vagina.

Rekomendasi pencegahan dan manajemen perdarahan post partum menurut FIGO:

Pencegahan :

1. Oksitosin

Merupakan profilaksis pertama, pemberian pada menit pertama setelah persalinan

10 IU/mL atau 5 IU bolus perlahan.

2. Ergometrin / Metilergometrin

0,2 mg IM pada menit pertama setelah persalinan.

3. Misoprostol

600 mirkrogram oral pada menit pertama setelah persalinan, bila oksitosin tidak

tersedia.

Manajemen :

1. Oksitosin

10 IU IM atau 5 IU bolus perlahan atau 20-40 IU/L drip

2. Misoprostol

800 mikrogram sublingual

3. Ergometrin / Metilergometrin

0,2 mg IM dapat diulang 2-4 jam dengan dosis maksimum 1 mg/hari

4. Syntometrin

Kombinasi dari oksitosin 5IU dan ergometrin 0,5 mg. pemberian IM

5. Carbetocin

100 mikrogram IM atau IV

6. Carboprost

0,25 mg IM setiap 15 menit (maksimum 2 mg per hari)

Tabel. 1. Obat Uterotonika , menurut USAID

Obat Cara Kerja dan Efek Samping

36

Keefektifitasan

Oksitosin

(ekstrak hipofisis

anterior)

Onset : 2- 3

menit

Lama kerja :

15- 30 menit

Belum diketahui kontraindikasinya untuk

pemakaian pasca persalinan

Tidak ada/minimal efek samping

Jika untuk induksi persalinan, jangan gunakan

oksitosin sebelum 6 jam setelah pemberian dosis

misoprostol

Misoprostol

(E1 analog

prostaglandin)

Onset : 3-5

menit)

Konsentrasi

tertinggi dalam

darah pada 18-

34 menit

Lama kerja 75

menit

Belum diketahui kontraidikasinya untuk

pemakaian pasca persalinan

Efek samping : menggigil dan kenaikan suhu

tubuh sementara

Syntometrin

(kombinasi dari

5IU oksitosin dan

0,5 mg ergometrin)

Kombinasi

kerja cepat

oksitosin dan

kerja

ergometrin

yang terus-

menerus

Kontraindikasinya sama dengan ergometrin (pada

wanita yang mempunyai riw.hipertensi,

preeklamsi, eklamsi, penyakit jantung, dan

plasenta inkarserata)

Hanya digunakan pada pasca persalinan

Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan

TD meningkat

Ergometrin

(Preparat Ergot)

Onset : 6- 7

menit (IM)

Lama Kerja : 2-

4 jam

Kontraindikasi pada wanita yang mempunyai

riw.hipertensi, preeklamsi, eklamsi, penyakit

jantung, dan r. retensi plasenta .

Hanya digunakan pada pasca persalinan

Menyebabkan kontraksi kuat uterus-resiko

plasenta inkarserata

Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan

hipertensi.

Jangan digunakan bila obat sudah berubah warna

Tabel 2. Pemakaian Oksitosin pada Penanganan Aktif Kala III

37

Dosis dan Rute IM = 10 unit

Wanita yang terpasang jalur IV = 10 IU IM

atau 5 IU bolus perlahan

Yang Harus Diperhatikan dan Kontraindikasi Sebelum pemberian oksitosin, pastikan tidak

ada bayi kedua. Bila sudah diberi oksitosin,

namun ternyata ada bayi kedua,

kemungkinan bayi kedua terperangkap di

uterus sangat kecil resikonya

Tabel 3. Pemakaian Oksitosin pada Manajemen Perdarahan Postpartum

Dosis dan Rute IV = infus 20 unit dalam 1 L cairan infus

dengan 60 tetes per menit

IM = 10 unit

Dosis Lanjutan IV = infus 20 unit dalam 1 L cairan infus

dengan 40 tetes per menit

Dosis Maximum Tidak lebih dari 3 L cairan infus+oksitosin

Yang Harus Diperhatikan dan Kontraindikasi Jangan diberikan dalam bolus

Tabel 4. Pemakaian Misoprostol pada Manajemen Perdarahan Postpartum

Dosis Maksimum dan Rute Rectal = dosis singel 1000 mcg

Oral = dosis singel 600 mcg

Sublingual = dosis singel 800 mcg

Dosis Lanjutan Belum diketahui

Yang Harus Diperhatikan dan Kontraindikasi (-)

BAB IV

38

KESIMPULAN

Perdarahan adalah salah satu penyebab utama langsung kematian maternal, terutama

di Negara yang kurang berkembang perdarahan merupakan penyebab terbesar kematian

maternal.

Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih

pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio cesarean. Perdarahan dapat

terjadi secar massif dan cepat, atau secara perlahan – lahan tapi secara terus menerus.

Perdarahan hanyalah gejala, harus dicari tahu penyebabnya untuk memberikan

pertolongan sesuai penyebabnya. Diagnosis yang tepat menentukan tindakan yang harus

segera diambil. Waktu memiliki peranan yang amat penting,pasien perdarahan post partum

akan jatuh dalam kondisi syok hipovolemik dalam waktu <20 menit tanpa penanganan.

Kerjasama antar pelayanan kesehatan secara signifikan dibutuhkan untuk mengurangi jumlah

kematian maternal karena perdarahan pasca persalinan.

DAFTAR PUSTAKA

39

1. Wiknjosastro, H.Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat cetakan Kedua. Jakarta :Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008

2. Cunningham F G, Gant NF. Williams Obstetri. Edisi ke-21. Volume 2. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC. 2011

3. Gabbe. Obstretics – Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. London: Churchil

Livingstone, Inc. 2002

4. Mochtar, R. Sinopsis Obstetris. Edisi Kedua Jilid Satu. Jakarta: EGC. 1998

5. Mansjoer, A, et all. Perdarahan Pasca Persalinan. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke tiga

Jilid Pertama. Jakarta, Media Aesculapius FKUI. 2002.

6. DeCherney, A H. Nathan, L. Curren Obstretric & Gynecologic Diagnosis & Treatment.

Ninth edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2003

7. The International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and Treatment of

Postpartum Hemorrhage in Low Resourse Settings. FIGO Guidelines. International Journal

Gynecology and Obstetrics 2012; 117: 108-118

8. World Health Organization. WHO recommendations for the preventiom and treatment of

postpartum haemorrhage. WHO Guidelines 2012.

9. United Stated Agency International Development. Fact Sheets: Uterotonic Drugs for the

Prevention and Treatment of PostpartumHemorhage. Prevention od Postpartum Hemorrhage

Initiative 2008: 1-10

40