KASUS

PERDARAHAN POSTPARTUM

Oleh:

muhamad Redzuan bin jokiram (030.08.281)

Nadirah Roslan (030.08.)

Pembimbing :

Dr. Rhabbi ,SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM KARAWANG

PERIODE 30 SEPTEMBER 2013 – 7 DESEMBER 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1

PENDAHULUAN

Perdarahan post partum umumnya terjadi oleh karena kehilangan darah setelah kala III

selesai (plasenta telah lahir). Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan oleh karena

sinus-sinus maternalis ditempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan

tersebut tidak banyak, sebab kontraksi dan relaksasi otot-otot uterus menekan pembuluh darah

yang terbuka, sehingga lumen tertutup dan pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah.

Perdarahan post partum merupakan kehilangan darah serius yang paling sering dijumpai

dibagian obstetrik sebagai faktor penyebab langsung kematian ibu. (sekitar seperempat dari

keseluruhan kematian akibat perdarahan obstetrik). Untuk itu perdarahan post partum harus

mendapat perhatian yang lebih serius terutama penatalaksanaannya. Tujuannya agar ibu bersalin

selamat melewati proses bersalin sehingga mencegah terjadinya kematian maternal dan

melahirkan bayi yang sehat. Oleh karena itu diharapkan para penolong persalinan memiliki

pengetahuan tentang bahaya perdarahan post partum.

Presentasi kasus ini dibuat agar dapat menambah pengetahuan tentang perdarahan post

partum terutama yang disebabkan oleh retensio plasenta dan semoga bermanfaat bagi kita selaku

penolong persalinan, selain itu pembuatan presentasi kasus ini juga sebagai salah satu syarat

dalam mengikuti kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan RSUD

Karawang.

2

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

DEPARTEMEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RSUD KARAWANG

Nama Mahasiswa : Muhamad Redzuan bin jokiram (030.08.281)

Nadirah Roslan (030.08.)

Dokter Pembimbing : dr. Rhabbi, Sp OG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 22 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : -

Alamat : Teluk Jambe Tanggal masuk RS: 16 oktober 2013

A. ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis, tanggal 16 oktober 2013 jam 20.50 WIB

Keluhan Utama :

Rujukan Bidan G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan, dengan KPD 12 jam.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien rujukan dari bidan dengan G1P0A0 dengan KPD 12 jam.

G1P0A0 pasien mengaku hamil 9 bulan sebelumnya. Pasien juga mengaku ada keluar air-air

merembes 15 jam SMRS, keluar air warna bening. Pasien mengaku ada mules sejak 3 jam smrs,

mules dirasakan hilang timbul,. Pasien juga mengeluh tidak terdapat keluar lendir dan darah.

Gerakan janin masih dirasakan oleh pasien seperti biasanya. Pasien tidak mengeluh adanya

demam, keputihan dan gigi bolong, pusing, nyeri ulu hati, mual, muntah, pandangan kabur dan

kejang.

HPHT : 6 januari 2013

TP : 13 oktober 2013

UK : 40 minggu

3

ANC : 1x/bulan puskesmas

TT : 2x

USG : terakhir di puskesmas waktu usia kandungan 8 bulan

Menarche : pertama kali usia 15 tahun, haid teratur, GP 2x/hari(penuh) lama haid 7 hari, .

Menikah : 1x, usia 20 tahun.

R.Obstetrik : G1P0A0

1. Hamil ini

Riwayat KB : Pasien tidak pernah menggunakan pil kb apapun sebelum ini.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi, Asma, alergi, DM, tekanan darah tinggi, penyakit jantung, dan riwayat kejang

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga dengan riwayat Abortus (-)

Hipertensi, Asma, alergi, DM, penyakit jantung, dan riwayat kejang disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:

Suami sebagai buruh lepas, Istri sebagai Ibu Rumah tangga.

Kesan ekonomi menengah ke bawah.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

KU/KES : TSS/CM

TV : TD: 130/80 mmHg, N : 88x/mnt, RR:20x, S: 36,9 C

Kesan gizi : cukup

Mata : konjungtiva -/-, sklera ikterik -/-

THT : dalam batas normal

Leher : KGB ttm, Tiroid ttm

Jantung : BJ I-II reguler, murmur -, gallop –

Paru : SN vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Perut buncit

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-) edema tungkai bawah -/-

4

Status Obstetrik :

TFU : 32cm

DJJ : 150x/menit

His : 2x/10’/20”

Leopold

I : TFU 32 cm diatas simfisis, teraba 2 bagian, satu bagian lunak

dan tidak melenting, satu bagian bulat dan keras

II : kanan teraba bagian keras seperti papan

Kiri teraba bagian keras seperti papan

III : bagian terendah teraba bagian lunak dan tidak melenting,

presentasi bokong

IV : divergen 3/5

Inspeksi : V/U tenang, hiperemis (-), perdarahan aktif (-)

Vagina Toucher : Ostium terbuka, lunak, pembukaan 3 cm , selaput ketuban (-), pres

bokong, bokong turun di hodge I-II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (tanggal 9/9/2013)

Darah Perifer Lengkap (DPL) :

Hb : 11,5 gr/dl (menurun)

Eritrosit : 3,82

Ht : 34,4 %

Leukosit : 11210 /uL

Trombosit : 433.000/uL

GDS : 68 mg/dl

HbsAg : (-)

ABO : O/+

Bleeding Time : 2 menit

Masa pembekuan : 12 menit

5

RESUME

Wanita 22 tahun, pasien rujukan bidan G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan, dengan KPD 12

jam. Pasien mengaku ada keluar air-air merembes 15 jam SMRS, keluar air warna bening, tidak

berbau amis. Pasien juga mengaku ada mules sejak 3 jam smrs, mules dirasakan hilang timbul,.

Pasien juga mengeluh tidak terdapat keluar lendir dan darah. Gerakan janin masih dirasakan oleh

pasien seperti biasanya. Pasien tidak mengeluh adanya demam, keputihan dan gigi bolong,

pusing, nyeri ulu hati, mual, muntah, pandangan kabur dan kejang.

Pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran composmentis. Pada tanda vital, tidak terdapat hipertensi. Pada pemeriksaan thoraks

suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi basah halus. Pada pemeriksaan fisik abdomen

terdapat perut buncit. Pada pemeriksaan fisik ekstremitas dalam batas normal

Status obstetri, TFU 32 cm, DJJ I: 150 x/mnt, His 2 x/10’/20”. Kesan leopold janin

tunggal, presentasi bokong kepala, bagian terbawah sebagian sudah masuk PAP. Anogenital :

Vulva dan uretra tampak tenang, tidak terdapat perdarahan aktif . Vaginal toucher :

Ostium terbuka, lunak, pembukaan 3 cm , selaput ketuban (-), pres bokong, bokong turun di

hodge I-II.

Pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan leukosit sedikit meningkat

DIAGNOSA KERJA

G1P0A0 mengaku hamil 40 minggu, JPKTH, cerviks belum matang, belum inpartu

(pelvic score 3)

KPD 12 jam

oligohidramnion

PENATALAKSANAAN

Observasi TTV, His, DJJ/jam,

Observasi tanda-tanda IIU dan tanda kompresi tali pusat

CTG dan USG

Periksa DPL UL GDS

Tatalaksana :

o Ceftriaxone 1 x 2 gram

6

CTG :

CTG non reassuring SC cito

CTG reassuring induksi pematangan cervix dengan misoprostol / 6jam

Rencana persalinan pervaginam

Terapi misoprostol 25 mcg/PV nilai ulang(04.00)

IVFD line: 20 i.u Oxytocin drip 8 tetes/ menit dalam cairan RL 500 cc

FOLLOW UP

Pada Jam 12.00 WIB Pembukaan lengkap 10 cm Fase aktif

Bayi lahir I. Jam 12.20, Perempuan, BBL 1600gr,PBL 40cm, A/S: 3/5, ketuban jernih, cacat (-),

anus (+), mekonium (+), posisi lahir bokong, lahir dengan spontan breech

Bayi lahir II. Jam 13.45, laki-laki, BBL 2300gr, PBL 44cm, A/S: 2/2, ketuban jernih, cacat (-),

anus (+), mekonium (-), posisi lahir kepala, lahir dengan vakum ekstraksi dan

episiotomi grade II

Jam 14.00 Plasenta lahir spontan lengkap dengan berat 500 gr, ukuran 16x16x1,5 cm.

Perdarahan ± 700 cc, kontraksi uterus lemah.

Kemudian dilakukan bimanual plasenta selama ±1/2jam, dan diberikan metergin 0,2mg IM

oksitosin per rektal 400mg, 3x pemberian dan oksitosin tablet 200mg 2xpemberian

Laporan Kompresi Manual

Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan

Kosongkan kandung kemih dengan kateter

Pakai sarung tangan

Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah dengan menggunakan

kasa asepsis

Kompresi bimanual interna:

Tangan kanan operator masuk secara obstretik sampai ke forniks anterior lalu tangan

digenggam dan menekan forniks anterior Sedangkan tangan kiri berada diluar diatas

fundus uteri menekan bagian fundus, fundus didekatkan ke serviks

7

Jika uterus berkontraksi, keluarkan tangan 1-2 menit, tetapi jika uterus tidak berkontraksi,

teruskan kompresi bimanual interna hingga 5menit

Berikan infus cairan RL dengan oksitosin 20IU/500cc habis dalam 10 menit

Rencana Edukasi:

Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang komplikasi yang mungkin

terjadi akibat perdarahan dan rencana tindak lanjutan apabila perdarahan tidak

dapat diatasi dengan kompresi bimanual

Siapkan rujukan untuk pemberian transfusi darah dan persiapan laparatomi

Intervensi informed consent untuk tindakan kompresi bimanual

FOLLOW UP ( tgl 10/9/2013)

S : Mules (+), perdarahan (-), nyeri ulu hati (-), nyeri kepala (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

O : Tanda Vital : TD : 110/80 RR : 20 x

N : 84x S : 36,8 °c

Status generalis : dbn

Status obstetrikus : TFU 1 jari bawah pusat , kontraksi baik, perdarahan (-)Lochia rubra (+).

A : P1 post partus matures spontan +Vakum ekstraksi + PEB + atonia uteri

P : Observasi TTV, kontraksi, perdarahan

Diet TKTP

Mobilisasi aktif

Hygiene vulva / vagina

Motivasi ASI / KB

Rawat ruangan

Th/ - Cefadroxil 3 x 500mg

- as. Mefenamat 3 x 500mg

- Adalat oros 2x600mg

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

8

ANALISA KASUS

Pada pasien ini ditegakkan diagnosa G1P0A0 hamil 40 minggu, JPKTH, cerviks belum matang,

belum inpartu, KPD 12 jam, oligohidramnion berdasarkan:

1. Riwayat obstetrik G1P0A0 menunjukkan bahwa ini merupakan kehamilan pertama untuk

pasien, pasien tidak pernah melahirkan sebelumnya dan pasien belum pernah keguguran

sebelumnya. Kehamilan 40 minggu telah ditegakkan berdasarkan hari pertama haid

terakhir yaitu pada tanggal 6 januari 2013.

2. Janin tunggal presentasi kepala hidup ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik abdomen

dengan palpasi Leopold, dengan bagian teratas teraba bagian lunak dan tidak melenting.

Kanan teraba bagian yang keras seperti papan, kiri teraba bagian keras seperti papan, dan

bagian bawah teraba lunak tidak melenting. Presentasi bokong juga ditentukan dari

pemeriksaan vaginal toucher yang didapatkan adanya bokong. Dan auskultasi

menggunakan Doppler didapatkan denyut jantung janin I: 160 dpm,

3. Belum inpartu, cerviks belum matang ditegakkan berdasarkan tidak adanya tanda-tanda

inpartu yaitu keluhan mules-mules, keluar lendir dan darah dari jalan lahir.Pada

pemeriksaan dalam status obstetri didapatkan yang ditandai dengan adanya pembukaan

serviks 3 cm,kenyal.

4. Ketuban pecah dini 12 jam ditegakkan berdasarkan

5. Oligohidramnion ditegakkan berdasarkan

Pada pasien ini di lakukan tatalaksana, berupa :

a. Rencana Diagnostik

Observasi TTV, His, DJJ/jam,

Observasi tanda-tanda IIU dan tanda kompresi tali pusat

CTG dan USG

Periksa DPL UL GDS

b. Rencana Terapi

o Ceftriaxone 1 x 2 gram

CTG :

9

CTG non reassuring SC cito

CTG reassuring induksi pematangan cervix dengan misoprostol / 6jam

Rencana persalinan pervaginam

o IVFD line: 20 i.u Oxytocin drip 8 tetes/ menit dalam cairan RL 500 cc

c. Edukasi

Edukasi kepada pasien dan keluarga bahwa pengobatan untuk tekanan darahnya

yang tinggi adalah dengan mengakhiri persalinan.

Pemeriksaan ultrasonography pada pasien ini ditujukan untuk memantau keadaan janin.

Ultrasonografi dapat mengetahui volume likuor, pergerakan bayi apakah aktif seperti biasanya,

memonitor CTG (Cardiotocograph) dan memonitor jantung bayi menggunakan doppler.

Pada tanggal 9 September 2013, 6 jam setelah masuk Rumah Sakit, terjadi pembukaan

lengkap 10 cm, masuk fase aktif. dan dilakukan persalinan per vaginam dengan spontan Bracht

pada bayi I. 1 jam kemudian, Bayi II lahir di lakukan ekstraksi vakum. Plasenta lahir spontan

lengkap 15 menit setelah bayi kedua lahir. Perdarahan ± 700 cc, setelah lahir plasenta dilakukan

masase fundus uterus, didapatkan kontraksi uterus lemah, kemudian dilakukan bimanual plasenta

selama ±1/2jam, dan diberikan metergin 0,2mg IM oksitosin per rektal 400mg, 3x pemberian dan

oksitosin tablet 200mg 2xpemberian. Perdarahan masih berlangsung, kontraksi masih lemah,

kemudian dilakukan kompresi bimanual.

Laporan Kompresi Manual

o Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan

o Kosongkan kandung kemih dengan kateter

o Pakai sarung tangan

o Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah dengan

menggunakan kasa asepsis

o Kompresi bimanual interna:

Tangan kanan operator masuk secara obstretik sampai ke forniks anterior lalu

tangan digenggam dan menekan forniks anterior Sedangkan tangan kiri berada

diluar diatas fundus uteri menekan bagian fundus, fundus didekatkan ke serviks

10

o Jika uterus berkontraksi, keluarkan tangan 1-2 menit, tetapi jika uterus tidak

berkontraksi, teruskan kompresi bimanual interna hingga 5menit

o Berikan infus cairan RL dengan oksitosin 20IU/500cc habis dalam 10 menit

Rencana Edukasi:

Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang komplikasi yang mungkin

terjadi akibat perdarahan dan rencana tindak lanjutan apabila perdarahan tidak

dapat diatasi dengan kompresi bimanual

Siapkan rujukan untuk pemberian transfusi darah dan persiapan laparatomi

Intervensi informed consent untuk tindakan kompresi bimanual

Setelah dilakukan kompresi bimanual, perdarahan berhenti, kontraksi baik. Tanda-tanda

vital dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda syok.

Diagnosis Kerja pada pasien: Perdarahan post partum et causa atonia uteri pada P1 Post

partus maturus spontan + KPD 12 jam, oligohidramnion

1. Perdarahan post partum et causa atonia uteri

Perdarahan post partum ditegakkan pada pasien ini berdasarkan adanya

perdarahan ± 700 cc setelah plasenta lahir. Ini sesuai dengan definisi perdarahan

postpartum sebagai kehilangan darah sebanyak 500 mL atau lebih setelah

selesainya kala III.1,2,3 Perdarahan post partum pada pasien tidak menimbulkan

tanda-tanda syok dan tanda vital dalam batas normal. Atonia uteri pada pasien ini

didapatkan adanya kontraksi yang lemah yang menimbulkan perdarahan setelah

plasenta lahir. Ini juga sesuai dengan definisi atonia uteri keadaan lemahnya tonus

atau kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan

dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Selain itu atonia

uteri didefinisikan pula sebagai kegagalan uterus untuk berkontraksi dalam 15

detik setelah dilakukan rangsangan taktil fundus uteri. Pada pasien juga telah

dilakukan masase fundus uteri, dan tetap perdarahan berlangsung dan kontraksi

lemah.

Atonia uteri pada pasien ini dapat disebabkan oleh a kelelahan karena persalinan

lama bayi .

Faktor resiko terjadinya atonia uteri antara lain:

1. regangan rahim yang berlebihan karena kehamilan gemelli, polihidroamninon,

atau anak terlalu besar

11

2. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep

3. kehamilan grande-multipara

4. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis dan menderita penyakit menahun

5. Mioma uteri yang menggangu kontraksi rahim

6. IIU

7. ada riwayat atonia uteri sebelumnya

Jadi dapat disimpulkan, perdarahan post partum pada pasien ini disebabkan atonia

uteri,

2. Penatalaksanaan perdarahan post partum pada pasien ini setelah plasenta lahir,

dilakukan masase fundus, perdarahan masih berlangsung, kontraksi uterus lemah

dilakukan bimanual plasenta selama ±1/2jam, dan diberikan metergin 0,2mg IM

oksitosin per rektal 400mg, 3x pemberian dan oksitosin tablet 200mg

2xpemberian. Perdarahan masih berlangsung setelah pemberian oksitosik,

kontraksi masih lemah, kemudian dilakukan kompresi bimanual.

Ini sesuai dengan penatalaksanaan HPP akibat atonia uteri yaitu:

Penatalaksanaan Setelah Plasenta Lahir

Fundus harus selalu dipalpasi setelah plasenta lahir untuk memastikan bahwa

uterus berkontraksi dengan baik. Apabila uterus tidak keras, massase fundus

diindikasikan. Biasanya oksitosin 20 U dalam 1000 ml Ringer laktat atau saline

normal yang diberikan secara intravena dengan kecepatan sekitar 10 ml/mnt

ditambah masase uterus untuk mendapatkan kontraksi yang efektif. Oksitosin

jangan pernah diberikan dalam bolus tanpa diencerkan karena dapat terjadi

hipotensi yang serius atau aritmia jantung.

Turunan Ergot

Apabila oksitosin yang diberikan melalui infus cepat tidak efektif, dapat diberikan

metilergonovin, 0,2 mg I.M atau I.V.. Obat ini dapat merangsang uterus

berkontraksi cukup kuat untuk menghentikan perdarahan.

12

Prostaglandin

Turunan 15-metil dari prostaglandin F2α (karboprost trometamin) disetujui oleh

food and Drus administration sebagai obat untuk atonia uteri. Dosis awal yang

direkomendasikan adalah 250 µg (0,25 mg) yang diberikan secara intramuskular,

dosis ini dapat diulang dengan interval 15 sampai 90 menit dengan batas

maksimal 8 dosis.

Karboprost menimbulkan efek samping pada sekitar 20 % wanita. Berdasarkan

urutan yang tertinggi antara lain; diare, hipertensi, muntah, demam, flushing, dan

takikardia.

Perdarahan Yang Tidak Responsif Terhadap Oksitosik

Apabila perdarahan tetap terjadi setelah dilakukan rangsangan taktil fundus uteri

atau masase uterus, maka segera lakukan kompresi bimanual interna (kompresi

bimanual Hamilton). Tehnik ini berupa pemijatan pada bagian posteror uterus

dengan tangan yang terletak di abdomen dan pemijatan dengan kepalan tangan

yang lain melalui vagina bagian anterior uterus.

Setelah dilakukan kompresi bimanual, perdarahan minimal, kontraksi uterus baik,

TFU 1 jari di bawah pusat, kemudian dilakukan perineoraphy untuk menutupi

robekan perineum yang dapat menyebabkan perdarahan.

13

BAB IV

KESIMPULAN

Perdarahan postpartum merupakan penyebab kehilangan darah serius yang paling sering

dijumpai di bagian obstrtrik. Merupakan faktor penyebab langsung kematian ibu. Perdarahan

post partum paling sering disebabkan oleh atonia uteri . Untuk itu perlu diperhatikan lebih serius

mengenai penanganan perdarahan post partum secara tepat agar dapat ibu bersalin selamat

melewati proses bersalin dan mencegah kematian maternal khususnya di Indonesia. Karena itu

diharapkan kepada para penolong persalinan agar memiliki pengetahuan serta kemampuan yang

baik tentang perdarahan post partum dan penatalaksanaannya agar tujuan kita tercapai.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.Gary, Norman F. Gant, et all. Williams Obstetrics international edition. 21 st

edition. Page 619-663.

2. Wainscott, Michael P. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com.

14,August 2013.

3. Smith, John R , Barbara G. Brennan. Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com.

August 13, 2013.

4. ALARM International. Hemorrhage in Pregnancy. 2nd edition. Page 49-53.

5. Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifudin, Triatmojo Rachimhadhi. Ilmu Kebidanan.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.Jakarta. 2002

6. www. General Java Online. Maternal & Neonatal Health. OBSTETRIC & NEONATAL

EMERGENCY.

7. http://www.pregnancyinfo.net . PostPartum Hemorrhage.

8. Arias, Fernando. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2nd edition. Mosby

Year Book.1993

9. htpp://www.WHO.int. Managing Complication in Pregnancy and Childbirth.

15