REFLEKSI KASUSBIDANG ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRSUD PANEMBAHAN SENOPATI

A. PengalamanPasien P1A0 datang melalui IGD dengan rujukan bidan, dengan keterangan keluar darah sejak kemarin malam (23 September 2009) pasca persalinan hari ke-9. Pada waktu partus spontan, plasenta sudah lahir lengkap namun pada saat eksplorasi kesan yang didapatkan tidak bersih. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada perut bawah. Dari hasil USG, diketahui tampak sisa jaringan, uterus membesar ukuran 5x4, tampak sisa placentaB. Masalah yang DikajiBagaimana dapat terjadi retensi sisa plasenta?

C. AnalisisAdapun penyebab atau faktor yang mempengaruhi kejadian retensio plasenta adalah : 1). Fungsionila. His kurang kuat.b. Plasenta sukar terlepas karena mempunyai inersi di sudut tuba, berbentuk plasenta membranasea atau plasenta anularis, berukuran sangat kecil, plasenta yang sukar lepas karena sebab-sebab tersebut diatas disebut plasenta adesiva.2). Patologi anatomisi. Plasenta inkreta, dimana vili korealis tumbuh lebih dalam menembus desidua sampai ke miometrium.ii. Plasenta akreta, yang menembus lebih dalam ke dalam miometrium tetapi belum menembus serosa.iii. Plasenta perkreta, yang menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim.3). Faktor uterusa) Kelainan bentuk uterus (bicornus, berseptum)b) Mioma uterusc) Riwayat tindakan pada uterus yaitu tindakan bedah sesar, operasi uterus yang mencapai kavum uteri, abortus dan dilakukan kuretase yang bisa menyebabkan implantasi plasenta abnormal.4) Umur Umur/usia ibu merupakan salah satu faktor yang memepengaruhi status kesehatan ibu pada masa kehamilan. Ibu hamil dengan umur yang relatif mudah atau sebaliknya terlalu tua cenderung lebih mudah untuk mengalami komplikasi kesehatan dibandingkan dengan ibu dengan kurun waktu reproduksi sehat yakni 20-35 tahun. Hal ini erat kaitannya dengan kematangan sel-sel reproduksi, tingkat kerja organ reproduksi serta tingkat pengetahuan dan pemahaman ibu mengenai pemenuhan gizi pada masa kehamilan. Hubungannya dengan retensio plasenta, dikatakan bahwa angka kejadian retensio plasenta lebih banyak terjadi pada ibu yang berusia muda atau ibu hamil primigravida usia di atas 35 tahun. Menurut Toha (1998) mengatakan bahwa di Indonesia kejadian retensio plasenta banyak dijumpai pada ibu dengan umur muda dan paritas tinggi. Ini dikarenakan banyak wanita Indonesia yang menikah di usia muda sedangkan endometrium belum matang sehingga pada masa pertumbuhannya plasenta akan mengalami hiopertropi (perluasan) dan dapat menutupi sebagian keseluruhan jalan lahir. Makin tua umur ibu maka akan terjadi kemunduran yang progresif dari endometrium sehingga untuk mencukupi kebutuhan nutrisi janin diperlukan pertumbuhan plasenta yang lebih luas (Okti, N 2009).5) Paritas Paritas Ibu pada multipara akan terjadi kemunduran dan cacat pada endometrium yang mengakibatkan terjadinya fibrosis pada bekas implantasi plasenta pada persalinan sebelumnya, sehingga vaskularisasi menjadi berkurang. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan janin, plasenta akan mengadakan perluasan implantasi dan vili khorialis akan menembus dinding uterus lebih dalam lagi sehingga akan terjadi plasenta adhesiva sampai perkreta. Ashar Kimen mendapatkan angka kejadian tertinggi retensio plasenta pada multipara, sedangkan Puji Ichtiarti mendapatkan kejadian retensio plasenta tertinggi pada paritas 4-5 (Joeharno, 2007)6) GraviditasGraviditas adalah jumlah kehamilan seluruhnya yang telah dialami oleh ibu tanpa memandang hasil akhir kehamilan. Graviditas I dan graviditas lebih dari IV mempunyai angka kematian maternal yang lebih tinggi. Ibu yang baru pertama kali hamil merupakan suatu hal yang baru dalam hidupnya sehingga secara psiklogis mentalnya belum siap dan ini akan memperbesar terjadinya komplikasi. Selain itu juga retensio plasenta sering terjadi pada graviditas tinggi hal ini disebabkan karena fungsi alat-alat vital dan organ reproduksi mulai mengalami kemunduran yang diakibatkan semakin rendahnya hormon-hormon yang berfungsi dalam proses kematangan reproduksi.Kehamilan lebih dari tiga kali atau lebih dari empat, menyebabkan rahim ibu teregang dan semakin lemah sehingga rentan untuk terjadinya komplikasi dalam persalinan yang salah satunyan adalah kejadian retensio plasenta (Winkjosastro, 2006).

Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecilan mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta.Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat otot miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tiga. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta :a) Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring.b) Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di corpus; dan adanya plasenta akreta.c) Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.

D. DokumentasiNama Pasien: Ny. Yulianti Usia: 24Alamat: Tulasan, Mulyodadi, BantulPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamPendidikan: SMUNo RM: 48 06 47Masuk RS: 24-09-2012

Keluhan UtamaPasien datang melalui IGD dengan rujukan bidan, dengan keterangan keluar darah sejak kemarin malam (23 September 2009) pasca persalinan hari ke-9.Riwayat Penyakit DahuluDiabetes Melitus, Penyakit jantung, batuk lama, hipertensi disangkalRiwayat Penyakit KeluargaHipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit jantung, Asma disangkal

Riwayat Obstetri, Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan Riwayat sosial: pasien seorang ibu rumah tangga, sehari-hari tidak sering melakukan aktivitas berat, Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak ada riwayat berbaganti-ganti pasangan. Riwayat menstruasi : menstruasi pertama saat usia 14 tahun, siklus teratur tiap bulan, Riwayat pernikahan : pasien menikah 1 kali Riwayat kehamilan : P1A0 Anak pertama : Wanita, 9 hari, lahir spontan di bidan, BL 2500 gram Riwayat KB : Tidak ditanyakan

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 24 September 2012 Kesadaran : compos mentis Keadaan gizi: cukup Status gizi: BB 47 kg TB 155 cm IMT 19,6 Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 80 x/menit Suhu: 36.8 0C Pernafasan: 20 x/menit Status GeneralisMata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterikParu: vesikuler +/+, tidak ada rhonki, tidak ada wheezingJantung: BJ I-II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallopAbdomen: tidak buncit, hati limpa tidak teraba, bunyi usus (+) normal, massa (-), nyeri tekan (-)Ektremitas: akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2Status ginekologiInspeksi:flat,striae(-),linea(-),vulvavaginanormal.Palpasi:kontraksi:(-)Periksa Dalam: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG : tampak sisa jaringan, uterus membesar ukuran 5x4, tampak sisa placentaPemeriksaan Penunjang Darah Leukosit : 15.000 / mm3 Hemoglobin : 12,4 gr %Hematokrit : 23,4% Trombosit : 260.000 / mm3

DAFTAR MASALAHRetensi Sisa Placenta

RENCANA TERAPIKuretase

E. Daftar PustakaDarwis, S. 2003. Metode Penelitian Kebidanan Prosedur, Kebijakan dan Etik. EGC : JakartaFK. UNPAD. 2004. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Ed-2. EGC : JakartaJoeharno. 2007. Retensio Plasenta. http://www.alhamsyah.com. Akses tanggal 28 April 2009Manuaba, IBG.1999. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Arcan : JakartaMochtar, R. 1998. Sinopsis obstetri Fisiolgi Patologi. EGC : JakartaWinkjosastro. 2005. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka : Jakarta

Bantul, 26 Desember 2012Dokter PembimbingCo-Ass

DR. dr. HMA Ashari, Sp. OG (K) FerVitis Finivera S.