resume stroke perdarahan
DESCRIPTION
Stroke PerdarahanTRANSCRIPT
RESUMESTROKE PERDARAHAN
OLEH:
Galuh Puspa Ayu W011011137LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD DR SOETOMO SURABAYA
2014STATUS PENDERITA
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. NQUsia
: 47 tahun
Jenis Kelamin
: PerempuanAgama
: Islam
Alamat
: Surabaya
Status Marital
: Sudah menikahTanggal Pemeriksaan: 22 April 2014Tanggal MRS
: 20 April 2014ANAMNESIS
Keluhan Utama: Kelemahan setengah badanRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien mendadak mengalami kelemahan setengah badan sebelah kanan sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Disamping itu, pasien juga merasakan ketebalan/kesemutan di setengah badan sebelah kanan. Sebelumnya pasien juga mengalami pelo dan bicara ngelantur pada saat aktivitas. Pasien riwayat mengonsumsi pil KB selama 7 tahun dan sekarang memakai spiral. Tidak didapatkan nyeri kepala (-), mual (-), dan mutah (-), BAB dan BAK dalam batas normal.Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+) sejak tahun 2007 tidak terkontrol, tx : amlodipinRiwayat Diabetes Mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-)
Tidak pernah stroke sebelumnyaRiwayat Penyakit KeluargaOrang tua pasien meninggal dikarenakan Diabetes Mellitus dan hipertensiPEMERIKSAAN FISIK
Status Interna Singkat
Vital Sign
:
Tekanan Darah140/90 mmHg
Nadi
85x/menit
RR
20x/menit
TemperaturafebrisKepala/Leher
: anemia (-) ikterus (-) sianosis (-) dyspneu (-)
Thoraks
: simetris, retraksi (-)
Cor
S1S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)
Pulmo
vesikuler +/+, ronkhi -/- wheezing -/-
Abdomen
: supel, bising usus normal. Hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas
: akral hangat kering merah, edema --/--
Status Psikiatri Singkat
Afek/emosi
: adekuat
Proses berpikir: tdeInteligensi
: tdePersepsi
: tdeKemauan
: tdePsikomotor
: tdeStatus Neurologi
Kesan umum
Keadaan: lemah
Kesadaran: baik GCS 456Pembicaraan: orientasi baikKepala
: besar normal, simetris
Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk: -
Laseque: -
Kernig
: -
Brudzinski I: -
Brudzinski II: -
Brudzinski III: -
Brudzinski IV: -
Saraf Kranialis
Nervus I :
kanan
kiri
Hyposmia/anosmia
tde
tde
Parosmia
tde
tde
Halusinasi
tde
tde
Nervus II:
kanan
kiri
Visus
>2/60
>2/60Yojana penglihatan
normal
normalMelihat warna
tde
tdeFunduskopi
tde
tde
Nervus III,IV,VI:
kanan
kiri
Kedudukan bola mata
tengah
tengah
Pergerakan bola mata
Ke nasal
+
+
Ke temporal
+
+
Ke atas
+
+
Ke bawah
+
+
Ke temporal bawah +
+Eksoftalmus
-
-
Ptosis
-
-
Pupil
bulat isokor
bulat isokorLebar
3mm
3mm
Perbedaan Lebar
-
-
Refleks cahaya langsung +
+
Refleks cahaya konsensuil +
+Reaksi akomodasi
+
+Reaksi konvergensi
+
+Nervus V:
kanan
kiri
Cabang motorik
Otot masseter
simetris kri-kanan
Otot temporal
tde
tde
Otot pterygoideus tde
tdeCabang sensorik
N V1
hipesthesi
+
N V2
hipesthesi
+
N V3
hipesthesi
+Refleks kornea langsung +
+
Refleks kornea konsensuil +
+
Nervus VII:
kanan
kiri
Waktu diam:
Kerutan dahi
simetris kiri-kanan
Tinggi alis
simetris kiri-kanan
Sudut mata
simetri kiri-kanan
Lipatan nasolabial
dangkal
normalWaktu bergerak
Mengerut dahi
simetris kiri-kanan
Menutup mata
simetris kiri-kanan
Bersiul
tde
Lipatan nasolabial
dangkal
normalPengecapan 2/3 depan lidah
tdeHiperakusis
menurun
normalSekresi air mata
tdeNervus VIII:
kanan
kiri
Vestibular:
Vertigo
-
-
Nistagmus
-
-
Tinnitus
tde
Tes kalori
tde
Cochlear:
Weber
tde
Rinne
tde
Schwabach
tde
Nervus IX,X:
Motorik:
Suara
dalam batas normal
Menelan
dalam batas normal
Posisi arcus pharynx
di tengah, simetris
Posisi uvula
di tengah simetrisSensorik:
Pengecapan 1/3 belakang lidah
tde
Refleks oculo-cardiac
tde
Refleks carotico-cardiac
tde
Refleks muntah
normal
Refleks palatum molle
tde
Nervus XI:
kanan
kiri
Mengangkat bahu
normal
normal
Memalingkan muka
normal
normalNervus XII:
Kedudukan lidah waktu istirahat
ke kiriKedudukan lidah waktu gerak
ke kananAtrofi
-Fasikulasi/tremor
-Kekuatan menekan bagian dalam pipilebih kuat kiri
Sistem Motorik:
Lengan:
kanan
kiri
Abduksi lengan atas
5-
5
Fleksi sendi pergelangan tangan
4
5Ekstensi sendi pergelangan tangan
4
5Membuka jari-jari tangan
5-
5Menutup jari-jari tangan
5-
5Tungkai:
kanan
kiri
Fleksi artikulus coxae
3
5Ekstensi sendi lutut
3
5Plantar fleksi pedis
4
5Dorso fleksi pedis
4
5
Tonus Otot:
kanan
kiri
Hipotoni
-
-Spastik
-
-Rigid
-
-
Gerakan Involunter:
Resting tremor
negatifIntention tremor
negatifKoordinasi:
Jari tangan-jari tangan: dalam batas normalJari tangan-hidung
: dalam batas normalPronasi-supinasi
: dalam batas normalTumit-lutut
: tdeGait/station
: tdeSistem Sensorik:
Rasa eksteroseptik
Tangan
kanan
kiri
Rasa nyeri superfisial
menrun
dbn
Rasa raba ringan
menrun
dbn
Rasa suhu
menrun
dbn
Tungkai
Rasa nyeri superfisial
menrun
dbn
Rasa raba ringan
menrun
dbn
Rasa suhu
menrun
dbnRasa proprioseptik
Tangan
kanan
kiri
Rasa getar
menrun
dbn
Rasa tekan
menrun
dbn
Rasa nyeri tekan
menrun
dbn
Rasa gerak dan posisi
dbn
dbn
Tungkai
Rasa getar
menrun
dbn
Rasa tekan
menrun
dbn
Rasa nyeri tekan
menrun
dbn
Rasa gerak dan posisi
dbn
dbnRasa enteroseptik
kanan
kiri
Referred pain
tde
tdeRasa kombinasi
kanan
kiri
Stereognosia
dalam batas normal
Barognosia
dalam batas normal
Graphestesia
dalam batas normal
2-point tactile discrimination
dalam batas normal
Sensory extinction
dalam batas normal
Loss of body image
dalam batas normalFungsi Luhur:
Afasia
: -Apraksia
: -Agraphia
: -Akalkulia
: -Alexia
: -Finger agnosia
: -Right-left disorientation: -Refleks-refleks:
kanan
kiri
Refleks fisiologisRefleks dinding perut
menurun
Refleks biceps
+3
+2Refleks triceps
+2
+2Refleks patella
+2
+2Refleks Achilles
+2
+2Refleks patologis
Lengan
Hoffman-Tromner
-/-
-/-Tungkai
Babinski
+
-Chaddock
-
-
Oppenheim
-
-
Rossolimo
-
-
Gordon
-
-
Schaeffer
+
-
Mendel-Bechterew
-
-
Stransky
-
-Gonda
-
-Refleks primitif
Palmomental refleks
-
Susunan saraf otonom
Miksi
: dalam batas normalDefekasi
: dalam batas normal
Sekresi keringat: dalam batas normal
Columna vertebralis
Kifosis, lordosis, skoliosis: -
Gibbus
: -
Tumor
: -
Nyeri ketok
: -
RESUME
Ny. NQ mendadak mengalami kelemahan setengah badan sebelah kanan sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Disamping itu, pasien juga merasakan ketebalan/kesemutan di setengah badan sebelah kanan. Sebelumnya pasien juga mengalami pelo dan bicara ngelantur pada saat aktivitas. Lipatan nasolabial kanan pada pasien lebih dangkal dibandingkan kiri dan pada saat pasien menjulurkan lidah, posisi lidah ke sisi kanan. Penurunan pendengaran pada telinga kanan. Didapatkan lateralisasi dextra pada pasien, refleks fisiologis biseps meningkat dan refleks patologis babinski dan schaeffer positif.PROBLEM LIST
Anamnesa:
1. Kelemahan setengah badan sebelah kanan2. Kesemutan di setengah badan sebelah kanan
3. Bicara peloPemeriksaan fisik:
1. Lateralisasi dextra
2. Lipatan nasolabial kanan dangkal
3. Penurunan pendengaran telinga kanan
4. Refleks fisiologis biceps meningkat
5. Refleks patologis babinski dan scaeffer positfSiriraj stroke score:(2.5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0.1 x tekanan darah diastole) (3 x tanda atheroma) 12
(2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 150) (3 x 0) 12
= 3DIAGNOSIS
KLINIS
Hemiparese dextra
Hipesthesia dextra
Hipoakusis dextra
Facial and lingual palsy dextra tipe central
HipertensiTOPIS
Subcortex sinistraETIOLOGIS
Stroke perdarahanDIAGNOSA BANDING
Stroke infarkSEKUNDER
Hipertensi emergency
PLANNING
Diagnostik
EKG
Foto Thorax AP
CT Scan tanpa kontras
Periksa darah lengkap, gula darah puasa / 2 JPP, profil lipid, asam urat, FH, RF, faal hemostasis, BGA, albumin, serum elektrolit.TerapiUMUM
Perhatikan / stabilkan 6B
Head and trunk up 30Infus RA 2 flash / 24 jam KHUSUSIrbesartan 150 mg 0 0 p.oNicardipin 0,5-1 mcg/kgBB/menitRanitidine 2 x 1 amp i.v
Vit. B Complex 3 x 1 tab p.oMonitoring
GCS, Vital sign, keluhanEdukasi
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit, rencana tindakan dan terapi yang akan dilakukan, komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis pasien tersebut.