1

LAPORAN KASUS

Hematemesis Melena

Oleh :

Muhammad Nauval

H1A 007 042

Pembimbing:

dr. Gede Palgunadi, SpPD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2011

2

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Fatmawati

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun

Alamat : Pulau Bungin, Sumabawa.

Suku : Sasak

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : SLTP

Pekerjaan :Pedagang

RM : 029291

Tgl MRS : 2 April 2012

Tgl Pemeriksaan : 9 April 2012

I. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Muntah darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh muntah darah berwarna kehitaman sejak 3 hari SMRS.

pasien mengaku muntah hingga 10 kali pada hari pertama dan kemudian pada hari

ke 2 dan ke 3 mnjadi 3-4x perhari. Muntah berwarna coklat kehitaman,

konsistensi cair, dengan sedikit sisa makanan, jumlah sekitar ±20cc tiap kali

muntah. Muntah di awali dengan nyeri perut yang hilang timbul, dirasakan di ulu

hati. Pasien menyangkal mengkonsumsi obat-obatan tertentu maupun jamu

sebelum terjadi muntah darah. Saat ini pasien tidak pernah mengalami muntah

darah sejak 2 hari terakhir.

3

Pasien juga mengeluhkan BAB kehitaman, berbau busuk terkadang disertai

dengan darah merah gelap yang dirasakan sejak 3 hari SMRS. BAB dengan

frekuensi 4-5 kali/hari, konsistensi cair, berwarna coklat kehitaman, lendir (-),

tidak disertai nyeri, berbau busuk, tidak berbusa jumlah darah sekitar setengah

cangkir setiap kali BAB. BAB juga disertai dengan nyeri perut yang hilang

timbul. Os juga mengeluh nafsu makan menurun sejak ± 3 bulan yang lalu. Makan

3 kali sehari hanya setengah piring setiap kali makan.

Pasien juga mengeluh perutnya semakin membesar sejak 1 minggu terakhir.

Pasien mengatakan awalnya perutnya terasa tidak nyaman, kemudian perlahan-

lahan membesar dan menetap. Pasien mengatakan perutnya membesar dan terasa

mengencang sejak 2 hari yang lalu.

Pasien menyangkal terdapat demam, sakit kepala, pusing seperti berputar

batuk,maupun pilek. Pasien juga mengeluhkan badannya terasa lemas sejak

muntah darah muncul, sehingga pasien hanya dapat beristirahat di tempat tidur.

Pasien menyangkal pernah sakit kuning atau menderita sakit maag sebelumnya.

BAK frekuensi 5-6 kali/hari, berwarna Nyeri BAK (-), anyang-anyangan (-),

kencing bercampur darah (-). Kencing nanah (-), luka atau bisul di kemaluan baik

yang nyeri maupun tidak nyeri disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan :

Pasien pernah dirawat di Puskesmas Alas, dengan diagnosis hematemesis melena, susp. Ulcus peptikum. Dan diberikan terapi cimetidin, antasid dan vit. K.

Riwayat Penyakit Dahulu :

DM (-), HT (-), Asthma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita. Riwayat keluarga dengan DM (-), HT (-), Asthma (-).

Riwayat Pribadidan Sosial :

Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien sering minum kopi dan makan makanan yang pedas. Pasien mengaku tidak merokok dan minum alkohol.

4

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present ( 9 Agustus 2011 )

Kesadaran/GCS : CM/E4V5M6

Keadaan Umum : Sedang

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 kali/menit

Frekuensi Napas : 20 kali/menit

Suhu Aksiler : 36,3 °C

Berat badan50 kg

Tinggi badan155cm

BMI20.81 (normal)

Status General

Kepala : bentuk kepala normal, deformitas (-).

Mata : konjugtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Reflex

pulil +/+; pupil isokor.

Hidung : septum lurus, deformitas (-),deviasi septum (-).

Telinga : bentuk telinga normal, tanda-tanda infeksi (-).

Gigi : tampak plak berwarna kuning pada permukaan

gigi meluas hingga gusi.

Bibir : mukosa bibir kering (+)

Leher : scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-), trakea

ditengah, JVP normal, penggunaan otot SCM (-).

5

Pemeriksaan Thorax

PARU

Inspeksi

Bentuk simetris, Spider nevi (-), kelainan kulit (-). Gerakan pernapasan simetris, ,

penggunaan otot bantu pernapasan (-), hipertrofi otot sternocleidomastoideus

bilateral (-), fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris, deviasi

trakea (-), pembesaran KGB (-), sela iga kanan dan kiri simetris, jenis

pernapasan : abdominothorakal, frekuensi 20 kali per menit.

Palpasi :

Tidak teraba adanya massa (-), krepitasi (-), suhu teraba normal. Pergerakan

simetris, fremitus simetris, nyeri tekan (-).

Perkusi:

Sonor di dapatkan pada seluruh lapangan paru kanan dan kiri. Batas paru dan

hepar normal di ICS 5, batas paru jantung normal.

Auskultasi :

Vesikuler +/+ di seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-.

COR

Inspeksi : iktus kordis tampak pada ICS 5 linea midklavikula sinistra.

Palpasi : iktuskordis di ICS 5, padalinea midklavikulasinistra.

Perkusi :

Batas atas : linea parasternal sinistra spatium intercostal 3

Batas kanan : linea parasternal dekstra

Batas kiri : Spatium intercostal 4 linea midklavikula sinistra

Batas bawah : Spatium intercostal 5 linea midklavikula sinistra

6

Auskultasi : S1, S2 ,tunggal regular, murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaan Abdomen :

inspeksi :distensi (+), dilatasi vena superfisial (+), hernia (-), peristaltic usus

tidak tampak, pulsasi aorta abdominalis (-).

Auskultasi : BU (+) normal 12 kali per menit.

Perkusi : timpani di semua kuadran abdomen.

Palpasi : Nyeri tekan (+) di epigastrium, nyeri tekan lepas (-), hepar, renal,

lien tidak teraba.

Tes undulasi (+), redup beralih (+)

Rectal tussae:

• Inspeksi : permukaan kulit dbn, massa (-), benjolan (-), jejas (-)

• Tonus spinchter ani normal, mukosa anus licin, massa (-), nodul (-),

ampula recti normal, saat hanscoon dikeluarkan tampak feces warna

cokelat muda, konsistensi lunak, darah segar (-), lendir (-).

Pemeriksaan Ekstremitas :

Akral hangat, edema tungkai (-), eritema palmaris (-), sianosis (-), clubbing

finger (-).

Pemeriksaan Genitourinaria :

Tidak dilakukan.

7

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Parameter 02-04-2012 07-04-2012 Range

WBC 10.670 7.33 4,0-11,0

LYM 2170 725

GRA 71800 973

LYM% 20.3% 9.89% 25-33%

GRA% 76.6 % 13.3% 50-70%

PLT 323.000 266.000 150.000-400.000

RBC 2,57 3.57 4,5-5,5

HB 6,5 10.0 11,5-16,5

HCT 20,30 34.7 37-45%

MCV 79,30 97.1 82-92

MCH 25,40 28.1 27-31

MCHC 32,00 28.9 32-37

Pemeriksaan Kimia darah (02-04-2012)

Perimeter 02-04-2012 Range GDS : 121 <200 mg/dl

Creatinin : 0,6 0,6-1,1 mg/dl

Ureum 30 6-26 mg/dl

SGOT 373 <40

SGPT 115 <41

HbsAg (+) (-)

8

Tumor Marker:

Marker Nilai Range

AFP 4200ng/ml < 0,15 ng/ml

USG ABDOMEN:

Massa di lobus kanan diameter 12cm, cirrosis hepatis (+), hipertensi portal

(+) acites (+), lien membesar.

ENDOSKOPI:

Esophagus: varises esophagus (+), Cable stone appearance

Gaster : cardia, corpus, antrum dan pylorus tampak edema

Duodenum : tampak normal

Lain-lain : tampak normal

DIAGNOSA

Anemia sedang normositik normokromik e.c. Hematemesis Melena ec.

Hipertensi portal ec. Cirrosis hepatis

Hepatoma ec. Cirrosis hepatis ec. Infeksi HBV

Acites e.c. hipertensi portal ec. Cirrosis hepatis

PENATALAKSANAAN

Rencana Terapi :

Infus NaCl 0,9% 20tpm

Ceftriaxone 1gr/hari

Propranolol 10mg 2x1

Curcuma 3x1

Inj. Asam tranexamat 500mg/8 jam

9

Inj. Vitamin K/8 jam

Spinorolactone 100mg/hari

Tranfusi whole blood 1 kolf/hari

Rencana pemeriksaan :

1. Darah lengkap

2. Albumin serum

3. Bilirubin serum

4. Pungsi acites analisis cairan acites.

Rencana Monitoring :

Evaluasi keluhan, vital sign.

Pasang NGT untuk monitoring perdarahan UGI.

Rencana edukasi :

1. Asupan makanan bergizi dan seimbang.

2. Diet rendah garam 40-60 meq/hari.

PROGNOSA

Dubia ad Malam

Tgl S O A P

10/04/

2012

Mual(+),

muntah (-),

perut

membesar(+),

TD:110/80

N:80x/menit

Tax: 36,3o C

RR: 20x/mnt

Anemia sedang

normositik

normokromik e.c.

Hematemesis Melena

ec. Hipertensi portal ec.

Cirrosis hepatis

Infus NaCl 0,9%

20tpm

Ceftriaxone 1gr/hari

Propranolol 10mg

2x1

Curcuma 3x1