STATUS RESPONSI

Oleh:Indah Fitriani C11.04.2002Dani Farid A C11.04.0035

I. Keterangan umumNama : Tn. DJenis kelamin : PriaUmur : 49 tahunPekerjaan : Tidak bekerjaPendidikan : SLTAStatus pernikahan : MenikahTanggal masuk RS : 15 November 2005Tanggal pemeriksaan : 17 November 2005

II. Keluhan utama Mencret

III. Anamnesis khusus (autoanamnesis, 17 November 2005)Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh BAB mencret

sebanyak 5-6 kali dalam sehari. Jumlah kadang banyak, kadang sedikit, berwarna kuning, encer, tanpa disertai darah maupun lendir. Mencret disertai dengan mual-mual dan muntah sebanyak 2-3 kali dalam sehari berisi cairan dan sisa makanan, tanpa disertai darah. Keluhan disertai perut yang terasa mulas, badan yang terasa lemah dan nafsu makan berkurang. Perut dirasakan agak kembung, namun tidak ada keluhan perut membesar. Penderita tidak merasa panas badan. Keluhan mata berwarna kuning dan BAK berwarna coklat seperti air teh pekat ada, namun tidak diperhatikan sejak kapan (hanya dikatakan bersamaan dengan mencret). Tidak ada keluhan BAK menjadi jarang atau berkurang.

Riwayat adanya batuk-batuk lama, batuk berdarah, sering keringat malam tidak ada. Keluhan panas badan lama yang hilang timbul dan penurunan berat badan ada, namun tidak diukur.

Tidak ada riwayat sering sulit BAB atau sering BAB mencret. Tidak ada benjolan data BAB atau BAB berdarah menetes-netes. Riwayat dirawat di RS atau operasi di perut sebelumnya tidak ada.

Empat tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita diketahui menderita hepatitis C saat pemeriksaan kesehatan untuk melamar pekerjaan. Penyakit serupa dalam keluarga tidak ada. Penderita tidak memiliki riwayat meminum alkohol, transfusi darah, pakai jarum suntik bergantian, maupun pembuatan tatto jarum sebelumnya. Tidak ada keluhan perut membesar maupun bengkak di kaki. Tidak ada riwayat BAB hitam atau muntah berwarna hitam. Tidak ada riwayat BAB mencret yang lama sebelumnya. Tidak ada riwayat batuk lama atau batuk berdarah, maupun sering keringat malam. Tidak ada riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau batuk berdarah atau menderita penyakit paru maupun mendapat pengobatan yang menyebabkan kencing berwarna merah.

IV. Keterangan tambahan Penderita telah dirawat selama 2 hari di R.13, telah mendapat pengobatan berupa :

Bedrest, infuse dextrose 5%, Ciprofloxacin 2x500 mg per oral dan Omeprazole 1x20 mg IV.

V. Pemeriksaan fisik (17 November 2005)

A. Kesan umum1. Keadaan umum

Kesan sakit : tampak sakit sedangKesadaran : kompos mentisGizi : kurang

2. Tanda vitalTekanan darah : 130/70 mmHgNadi=HR : 80 x/menit, irama regular, tipe equal, isi cukupRespirasi : frekuensi 24x/menit, tidak cepat dan tidak dalam, corak

pernapasan thorakoabdominal Suhu : 36,2°C

B. Pemeriksaan khusus1. Kepala

Rambut : hitam, tidak kusam, tidak rontokMata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (kuning tua)

Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+Telinga : tidak ada kelainan Hidung : pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)Bibir : sianosis perioral (-), mukosa keringLidah : basah, frenulum linguae ikterik

2. LeherKulit : spider naevi (-), ikterik (-)JVP : 5+2 cm H20KGB : tidak terabaTrakea : di tengah

3. ThoraksThoraks depana. Inspeksi

Bentuk umum : simetrisPergerakan : simetrisSpider naevi : (-)Alopecia pectoralis : (-)Gynaecomasti : (-)Ictus cordis : tak tampak

b. PalpasiIctus cordis : teraba di ICS V linea mid clavicularis sinistra, tidak

kuat angkat, thrill (-)Vokal fremitus : kiri=kanan

c. PerkusiBatas Paru-Hepar : ICS V kanan, peranjakan 2 cmParu-paru : sonor, kiri=kananJantung : batas kanan : linea sternalis dextra

batas kiri : linea mid clavicularis sinistra batas atas : ICS 3 sinistra

d. AuskultasiParu-paru : vokal resonans normal kiri=kanan

vesicular breath sound kiri=kanan ronkhi -/-, wheezing -/-

4. Abdomena. Inspeksi

Bentuk : datarUmbilikus : tidak menonjolKulit : venektasi (-), ikterik (-)

b. PalpasiDinding perut : lembutTurgor : cukupNyeri tekan : (-)Hepar : tidak terabaLien : tidak terabaFenomena adonan roti : (-)

c. PerkusiRuang traube : kosongPekak samping : (-)Pekak pindah : (-)Fenomena papan catur : (+)

d. AuskultasiBising usus : meningkat

5. EkstremitasSuperior : akral hangat, kulit kering

spider naevi (-) palmar eritem +/+ liver nail +/+ clubbing (-) flapping tremor (-) edema (-)

Inferior : akral hangat liver nail +/+ clubbing (-) edema (-) KGB inguinal tidak teraba