RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.Diagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial ditandai dengan hasil echocardiography : fungsi diastolik LV menurun gr II, TD : 160/100 x/menitSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama x24jam pasien diharapkan dapat memenuhi criteria hasil :

NOC label

Cardiopulmonary status

1. Tekanan systole dan diastole dalam batas normal pada skala 5

2. Tekanan perifer dalam batas normal pada skala 5

3. Denyut apical dalam batas normal pada skala 5

4. Ritme jantung normal pada skala 5

5. RR normal pada skala 5

6. Tidak ada sesak napas pada skala 5

7. Ritme pernapasan normal pada skala 5

8. Indeks jantung normal pada skala 5

Fluid overload severity

1. Tidak ada edema pada kaki pada skala 5

2. Tidak ada asites pada skala 5

3. Tidak ada edema menyeluruh pada skala 5

4. Tidak ada kelemahan pada skala 55. Tidak ada peningkatan tekanan darah pada skala 5

NIC label :

Cardiac care

1. Monitor tanda dan gejala dari penurunan curah jantung

2. Monitor TTV secara teratur

3. Monitor kardivaskular status

4. Monitor tanda dari disritmia

5. Kenali tanda dari peningkatan tekanan darah

6. Kolaborasi pemberian terapi obat antihipertensi

7. Monitor aktivitas yang ditoleransi

8. Beritahu pasien bila ada perasaan tidak nyaman pada dada

Airway management

1. Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi yang optimal

2. Anjurkan perlahan lahan nafas dalam 3. Auskultasi adanya suara napas tambahan

4. Berikan terapi oksigen

5. Monitor RR dan status oksigenasi

6. Administrasikan bronkodilator, jika diperlukan Electrolyte management : Hiperkalemia

1. Monitor peningkatan potassium serum

2. Monitor fungsi ginjal

3. Kolaborasi pemberian diuretic

4. Monitor status cairan, intake dan output

5. Berikan makanan yang rendah potassium

6. Monitor dari keracunan digitalis

7. Monitor level potassium setelah diberikan diuretic

NIC Label >>Cardiac Care1. Menunjukkan penurunan fungsi jantung

2. Menunjukkan keadaan umum pasien

3. Mengetahui kondisi tingkat keparahan jantung

4. Disritmia dan irama jantung menggambarkan kondisi jantung

5. Gangguan pada tekanan darah menunjukkan adanya gangguan pada hemodinamik

6. menurunkan beban kerja jantung

7. mengetahui aktivitas klien yang masih dapat ditoleransi.

8.mengetahui ketidaknyamanan

Airway management

1. Posisi dapat memaksimalkan ventilasi

2. Nafas dalam untuk memaksimalkan pernapsan

3. Mengetahui adanya suara napas tambahan dan menentukan intervensi yang tepat4. Memaksimalkan ventilasi pasien

5. Mengetahui tingkat perkembangan atau keadaan pasien

6. Bronkodilator untuk memlebarkan jalan napasElectrolyte management : Hiperkalemia1. Mengetahui kadar potassium serum pasien

2. Mengetahui keadaan fungsi ginjal pasien

3. Mengurangi edema pada pasien

4. Memastikan balance cairan pasien

5. Mengurangi asupan potassium pasien

6. Mengetahui adanya keracunan digitalis

7. Mengetahui keefektifan terapi

2Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membran aveolar-kapiler ditandai dengan Gas Darah Arteri abnormal, PH artery abnormal,sianosis,nafas cuping hidung,dan gelisah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x 24 jam diharapkan pertukaran gas adekuat dengan kreteria hasil :

NOC label Respiratory status

RR normal (skla 5) Ritme respiratory normal (skala 5) Kedalaman nafas normal (skala 5) Akumulasi sputum tidak ada (skala 5)Respiratory status :Gas exchange

Tekanan parsial karbondioksida pada darah arteri normal (skala 5)

pH arteri normal (skala 5)

Tidak terjadi sianosis (skala 5)NIC label Respiratory Monitoring

1. Monitor laju ritme dari nafas

2. Monitor suara nafas tambahan seperti snoring

3. Monitor peningkatan kelelahan

4. Monitor peningatan kegelisahan, dan kekurangan oksigen

5. Monitor sekresi dari sistem pernafasan pasien

6. Berikan terapi perawatan nebulizer sesuai kebutuhan7. Oxigen therapy

7. Bersihkan skresi mulut hidung dan trakea sesuai kebutuhan

8. Memeberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan

9. Monitor aliran oksigen

10. Monitor kerusakan kulit dari gesekan dengan selang oksigen1. Untuk mengetahui status pernapasan pasien

2. Untuk mengetahui apabila adanya kelainan pada saluran pernapasan

3. Utuk memantau keadaan fisik pasien

4. Untuk memantau dan mengurangi kecemasan dari pasien

5. Untuk memantau adanya sekret pada saluran napas klien

6. Untuk mengencerkan dan mempermudah sekret keluar dari saluran pernapasan

7. Untuk mempermudah jalan napas

8. Mengatasi terjadinya defisit O2

9. memastikan kebutuhan oksigen yang sesuai untuk klien

10. mencegah terjadinya iritasi pada kulit

3Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan ketidaknyamanan setelah beraktivitas, dispnea setelah beraktivitas.

Setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24 jam, diharapkan pasien dapat mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dengan kriteria hasil:

NOC LABEL :

Activity Tolerance

Kemampuan bernapas pada saat beraktifitas

Cardiopulmonary status

Tidak ada Dispnea saat aktivitas ringan

Energy conservation

Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat

Tingkat daya tahan kuat untuk beraktivitas

Menyadari keterbatasan energi

NIC label Activity Therapy

1. Kaji respon emosi, psikologi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas

2. Penggunaan teknik relaksasi (misalnya distraksi, visualisasi) selama beraktivitas

Energi Management

3. Pantau respon Kardiorespirasi terhadap aktivitas (misalnya takikardia, disritmia lainnya, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, dan laju pernafasan)

4. Instruksikan pasien / signifikan lainnya untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan yang membutuhkan penurunan aktivitas

5. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahanNIC Label : Self Care Assistance-ADL

6.Bantu kebutuhan klien dalam perawatan diri

7.Anjurkan pada keluarga untuk membantu ADL klienNIC label Activity Therapy

1. Untuk mengetahui pengaruh dari respon emosi, psikologi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas pasien.

2. Teknik relaksasi dapat membantu merelakskan otot diafragma sehingga sesak yang dirasakan saat beraktivitas dapat berkurang.

Energi Management

3. Untuk memantau tingkat intoleransi klien terhadap aktivitas yang dilakukan.

4. Untuk mencegah terjadinya sesak pada klien.

5. Pengaturan aktivitas pada klien diperlukan untuk mencegah kelelahan dan sesak pada klien.6. Membantu memenuhi adl klien

7. Keluarga merupakan orang terdekat klien yang dapat menjamin keamanan dan keselamatan klien