RENCANA KEPERAWATAN

NoDiagnosaNocNic

1Penurunan curah jantungb/d kontraktilitasjantung.DO/DS:-Aritmia, takikardia,bradikardia-Palpitasi, oedem-Kelelahan-Peningkatan/penurunan JVP-Distensi vena jugularis-Kulit dingin dan lembab-Penurunan denyut nadiperifer-Oliguria, kaplari refilllambat-Nafas pendek/ sesak nafas-Perubahan warna kulit-Batuk, bunyi jantung S3/S4-Kecemasan

NOC :Cardiac PumpeffectivenessCirculation StatusVital Sign StatusTissue perfusion: periferSetelah dilakukan asuhanselamapenurunankardiak output klienteratasi dengan kriteriahasil:Tanda Vital dalamrentang normal(Tekanan darah, Nadi,respirasi)Dapat mentoleransiaktivitas, tidak adakelelahanTidak ada edema paru,perifer, dan tidak adaasitesTidak ada penurunankesadaranAGD dalam batasnormalTidak ada distensi venaleherWarna kulit normal

NIC :Evaluasi adanya nyeri dadaCatat adanya disritmia jantungCatat adanya tanda dan gejalapenurunan cardiac putputMonitor status pernafasan yangmenandakan gagal jantungMonitor balance cairanMonitor respon pasien terhadap efekpengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat untukmenghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor adanya dyspneu, fatigue,tekipneu dan ortopneuAnjurkan untuk menurunkan stressMonitor TD, nadi, suhu, dan RRMonitor VS saat pasien berbaring, duduk,atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan danbandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,dan setelah aktivitasMonitor jumlah, bunyi dan irama jantungMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembabankulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanannadi yang melebar, bradikardi,peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahanvital signJelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigenSediakan informasi untuk mengurangistressKelola pemberian obat anti aritmia,inotropik, nitrogliserin dan vasodilatoruntuk mempertahankan kontraktilitas jantungKelola pemberian antikoagulan untukmencegah trombus periferMinimalkan stress lingkungan

2Pola Nafas tidak efektifberhubungan dengan :-Hiperventilasi-Penurunan energi/kelelahan-Perusakan/pelemahanmuskulo-skeletal-Kelelahan otot pernafasan-Hipoventilasi sindrom-Nyeri-Kecemasan-Disfungsi Neuromuskuler-Obesitas-Injuri tulang belakangDS:-Dyspnea-Nafas pendekDO:-Penurunan tekananinspirasi/ekspirasiPenurunan pertukaranudara per menit-Menggunakan ototpernafasan tambahan-Orthopnea-Pernafasan pursed-lip-Tahap ekspirasiberlangsung sangat lama-Penurunan kapasitas vital-Respirasi: < 11 24 x /mnt

NOC:Respiratory status :VentilationRespiratory status :Airway patencyVital sign StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama..pasien menunjukkankeefektifan pola nafas,dibuktikan dengan kriteriahasil:Mendemonstrasikanbatuk efektif dan suaranafas yang bersih, tidakada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,mampu bernafas dgmudah, tidakada pursedlips)Menunjukkan jalan nafasyang paten (klien tidakmerasa tercekik, iramanafas, frekuensipernafasan dalamrentang normal, tidakada suara nafasabnormal)Tanda Tanda vital dalamrentang normal (tekanandarah, nadi, pernafasan)

NIC:Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasiPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atausuctionAuskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahanBerikan bronkodilator :-...Berikan pelembab udara Kassa basahNaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Bersihkan mulut, hidung dan secretTrakeaPertahankan jalan nafas yang patenObservasi adanya tanda tandahipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasienterhadap oksigenasiMonitor vital signInformasikan pada pasien dan keluargatentang tehnik relaksasi untukmemperbaiki pola nafas.Ajarkan bagaimana batuk efektifMonitor pola nafas

3Perfusi jaringankardiopulmonal tidakefektifb/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan venaDS:-Nyeri dada-Sesak nafasDO-AGD abnormal-Aritmia-Bronko spasme-Kapilare refill > 3 dtk-Retraksi dada-Penggunaan otot-otottambahanNOC :Cardiac pumpEffectivenessCirculation statusTissue Prefusion :cardiac, periferalVital Sign StatuslSetelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusijaringan kardiopulmonalteratasi dengan kriteriahasil:Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkanCVPdalam batas normalNadiperifer kuat dansimetrisTidakada oedem perifer danasitesDenyutjantung, AGD, ejeksifraksi dalam batasnormalBunyijantung abnormaltidak adaNyeridada tidak adaKelelahan yang ekstrim tidakadaTidakadaortostatikhipertensiNIC :Monitor nyeri dada (durasi,intensitas dan faktor-faktor presipitasi)Observasi perubahan ECGAuskultasi suara jantung dan paruMonitor irama dan jumlah denyutjantungMonitor angka PT, PTT dan ATMonitor elektrolit (potassium danmagnesium)Monitor status cairanEvaluasi oedem perifer dan denyutnadiMonitor peningkatan kelelahan dankecemasanInstruksikan pada pasien untuktidak mengejan selama BABJelaskan pembatasan intake kafein,sodium, kolesterol dan lemakKelola pemberian obat-obat:analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,vasodilator dan diuretik.Tingkatkan istirahat (batasipengunjung, kontrol stimulasilingkungan)

4Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhantubuhBerhubungan dengan :Ketidakmampuan untukmemasukkan atau mencernanutrisi oleh karena faktorbiologis.DS:-Nyeri abdomen-Muntah-Kejang perut-Rasa penuh tiba-tibasetelah makanDO:-Diare-Rontok rambut yangberlebih-Kurang nafsu makan-Bising usus berlebih-Konjungtiva pucat-Denyut nadi lemahNOC:a. Nutritional status:Adequacy of nutrientb. Nutritional Status : foodand Fluid Intakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama.nutrisi kurangteratasi dengan indikator:Albumin serumPre albumin serumHematokritHemoglobinTotal iron bindingcapacityJumlah limfositKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisi yangdibutuhkan pasienYakinkan diet yang dimakan mengandungtinggi serat untuk mencegah konstipasiAjarkan pasien bagaimana membuatcatatan makanan harian.Monitor adanya penurunan BB dan guladarahMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidakselama jam makanMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, totalprotein, Hb dan kadar HtMonitor mual dan muntahMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringanjaringan konjungtivaMonitor intake nuntrisiInformasikan pada klien dan keluargatentang manfaat nutrisiKolaborasi dengan dokter tentangkebutuhan suplemen makanan sepertiNGT/ TPN sehingga intake cairan yangadekuat dapat dipertahankan.Atur posisi semi fowler atau fowler tinggiselama makanKelola pemberan anti emetik:.....Anjurkan banyak minumPertahankan terapi IV lineCatat adanya edema, hiperemik, hipertonikpapila lidah dan cavitas oval