ren pra zainal

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : An. Z Tgl Pengkajian : 21 September 2015No. Reg : 11251667 Diagnosa Medis : Tumor Batang otak

No TglDiagnosa

KeperawatanTujuan & Kriteria hasil Intervensi

1 21/09/2015 Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d tumor otak

NOC : Tissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama 7 x 24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:

Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi

dan orientasi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri

kepala

NIC :Cerebral Edema Management

Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan

dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri

kepala Monitor level kebingungan dan orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi

pasien dan order medis

IMPLEMENTASI KEPERAWATANNama klien : An. ZNo. Reg : 11251667

No TglDiagnosa

KeperawatanJam Implementasi Evaluasi Hasil

1 22/09/2015 Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d tumor otak

09.00 WIB Memonitor TTV Memonitor AGD, ukuran pupil,

ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Memonitor adanya diplopia, pandangan

kabur, nyeri kepala Memonitor level kebingungan dan

orientasi Memonitor tonus otot pergerakan Memonitor tekanan intrkranial dan

respon nerologis Mencatat perubahan pasien dalam

merespon stimulus Memonitor status cairan

S: - Keluarga mengatakan klien sudah

tidak muntah lagi dan terus menerus meminta pulang

O:- Klien masih tampak tremor- Kekuatan otot:

1 5 1 5

- TTV: N: 130x/menit S: 36,6 RR: 34x/ menit

- Mata kiri klien tampak juling-

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi (rencana kemoterapi sebelum tindakan pembedahan)

CATATAN PERKEMBANGAN KLIENNama klien : An. ZNo Reg : 11251667

No. dx Hari/Tgl EVALUASI

1 24 September 2015

S:Ibu klien mengatakan pasien saat kemoterapi muntah – muntahO:

- Klien muntah- Klien tampak gelisah dan rewel- S : 36,8 N: 125x/ menit

A:Masalah Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan Intervensi dengan mengobservasi efek samping dari kemoterapi dan memonitor TTV klien setiap satu jam sekali



No TglDiagnosa


2 21/09/2015 Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan Neuromuskular

NOC : Mobility Level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC : Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan

lihat respon pasien Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan

bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

berikan bantuan jika diperlukan

IMPLEMENTASI KEPERAWATANNama klien : An. ZNo. Reg : 11251667

No TglDiagnosa


2 22/09/2015 Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan Neuromuskular

10.00 WIB Memonitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien

Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

Memberikan alat Bantu jika klien memerlukan.

Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

S: - Keluarga mengatakan klien sudah

tidak muntah lagi dan terus menerus meminta pulang

- Kelluarga mengatakan klien terus rewel dan meronta-ronta dengan berguling dan memukul-mukul bed dengan kaki kirinya.

O:- Klien masih tampak tremor- Kekuatan otot:

1 5 1 5




P: Lanjutkan intervensi (rencana kemoterapi sebelum tindakan pembedahan)

CATATAN PERKEMBANGAN KLIENNama klien : An. ZNo Reg : 11251667


2 23 September 2015

S:- Ibu klien mengatakan pasien masih belum bisa berjalan apalagi kalau belum dilakukan operasi- Ibu klien mengatakan optimis jika anaknya selesai operasi, klien dapat kembali berjalan seperti semula dan mata

kirinya juga tidak akan juling lagi

O:- Klien tampak gelisah dan rewel- S : 36,5 N: 128x/ menit- Klien tampak meminta bantuan orang tuanya saat duduk dan kadang meminta gendong- Saat perawat mengkaji kekuatan otot pada kaki dan tangan kanan hasilnya:

1 5 1 5

A:Masalah Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan Intervensi dengan mengobservasi ADL klien



No TglDiagnosa


21/09/2015 NOC :

● Knowledge : Personal Safety

● Safety Behavior : Fall Prevention

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama….klien tidak

mengalami trauma karena jatuh dari

bed dengan kriteria hasil:

- Keluarga klien dapat

mengawasi keamanan klien

- Penggunaan alat pengaman

agar pasien tidak jatuh

NIC :Environmental Management safety▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan

kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

▪ Memasang side rail tempat tidur▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien.▪ Membatasi pengunjung▪ Memberikan penerangan yang cukup▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan▪ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : An. ZNo. Reg : 11251667

No TglDiagnosa


3 22 September 2015

Resiko Jatuh b.d Penurunan kekuatan ekstremitas bawah

13.00 WIB ▪ Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya▪ Memasang side rail tempat tidur▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman

dan bersih▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang

mudah dijangkau pasien.▪ Membatasi pengunjung▪ Memberikan penerangan yang cukup▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani

pasien.▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan▪ Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan▪ Berikan penjelasan pada keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

S: - Kelluarga mengatakan klien terus

rewel dan meronta-ronta dengan berguling dan memukul-mukul bed dengan kaki kirinya.

- Keluarga mengatakan akan terus mengawasi klien dan duduk di samping klien secara bergantian menjaganya.

O:- Keluarga tampak mengerti dengan

penjelasan perawat- Terpasang side rail pada tempat tidur

klien- Klien masih tampak tremor- Kekuatan otot:

1 5 1 5




P: Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama klien : An. ZNo Reg : 11251667


S: - Kelluarga mengatakan klien masih terus rewel dan meronta-ronta dengan berguling dan memukul-mukul bed

dengan kaki kirinya.- Keluarga mengatakan masih akan terus mengawasi klien dan duduk di samping klien secara bergantian

menjaganya.

O:- Terpasang side rail pada tempat tidur klien- Klien masih tampak tremor- Kekuatan otot:

1 5 1 5


- Mata kiri klien tampak juling dan mengalami gangguan penglihatan


P: Lanjutkan intervensi

ren pra zainal

Documents