rekam_medik

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMAN

Nama : Zulfikar Umur : 34 tahunJenis kelamin : Laki-laki No.CM : 2417/14Alamat : Peuniti Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama:Mata kanan merahKeluhan tambahan:Gatal RPS:Pasien datang dengan keluhan mata kanan merah sejak 2 hari lalu. Mata merah disertai pengeluaran sekret berwarna kekuningan, sehingga pasien terbangun pada pagi hari dengan mata tidak bisa dibuka karena sekret memenuhi kelopak mata. Pasien juga mengeluh nyeri pada matanya. Mata gatal disangkal, riwayat trauma pada mata disangkal. Demam disangkal.RPO:disangkalRPD:Riwayat sakit dengan keluhan yang sama (-)RPK:disangkalObjektifVital sign: TD : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7˚CPemeriksaan fisik:- Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-),hiperemis (+/-),sekret

(+/-)- T/H/M: dbn/dbn/dbn- Thorax:

I : simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : strem fremitus kanan = kiriP : sonor dikedua lapangan paruA : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

- Jantung:I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba ICS VP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : LMCSA : BJ I > BJ II

- Abdomen:I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani kesan normal A : peristaltik kesan normal

- Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)

AssesmentKonjungtivitis Bacterialis OD

Terapi - Gentamisin tetes mata 2x2

tetes (OD)- Ibuprofen 3x200 mg- CTM 2x4 mg

Planning Edukasi- Hindari mengucek-ngucek dan

menggaruk mata- Makan makanan sehat dan

bergizi, serta buah dan sayur- Memakai pelindung mata

Dokter pembimbing I

dr. Laura MachnumNip. 19801221 200904 2 004

Dokter Pembimbing II

dr. Nurul FajriNip. 19820202 201103 2 001

Kepala UPTD Puskesmas Baiturrahman

Nurmiati, SP. MKMNip. 19770422 200012 2 001


Nama :Nurima Umur : 28 tahunJenis kelamin :Perempuan No.CM : 1819/14Alamat :Peuniti Tanggal Pemeriksaan : 26 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama:BatukKeluhan tambahan:PilekRPS: Pasien datang dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu, batuk tidak berdahak. Pasien juga mengeluh bahwa pasien sakit kepala sakit kepala terasa seperti denyut-denyut, sakit dirasakan pada seluruh bagian kepala. Pasien juga mengeluh pilek atau hidung berair yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu juga, riwayat demam (+) dirasakan pasien.RPO : disangkalRPD:disangkal. RPK:disangkalObjektifVital sign: TD : 110/80 mmHg Nadi : 89 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,8˚CPemeriksaan fisik:- Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-), hiperemis (-/-)- T/H/M: dbn/sekret/dbn- Thorax:





AssesmentISPA

Farmakologis:- Paracetamol 3x500 mg- Ambroxol 3x30 mg- CTM 2x4 mg- Vitamin B complex 3x1

Non Farmakologis :- Penjelasan tentang penyakit

dan pengobatan kepada pasien.- Mengkonsumsi makanan

yang tinggi protein - Mengkonsumsi buah-buahan

dan sayuran- Menjelaskan kepada pasien

untuk istirahat yang cukup

Dokter pembimbing I







Nama :Linda Umur :47 tahunJenis kelamin :Perempuan No.CM :1358/14Alamat :ADT Tanggal Pemeriksaan :23 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama:Perut kembungRPS:Pasien datang dengan keluhan perut kembung yang dirasakan 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku bahwa perut kembungnya timbul jika pasien terlambat makan dan kadang terasa cepat kenyang, pasien juga mengeluh ada perasaan mual. Pasien juga mengeluhkan demam sejak tadi malam. Muntah disangkal.RPO : disangkalRPD:disangkalRPK:disangkal

ObjektifVital sign: TD : 110/80 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,8˚CPemeriksaan fisik:- Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-), hiperemis (-/-)- T/H/M: dbn/dbn/dbn- Thorax:





AssesmentDyspepsia tipe like dismotility

Farmakologis:- Lansoprazole 1x30 mg

(15’ AC)- Domperidon 2x10 mg

(15’ AC)- Paracetamol 3x500 mg


Makan teratur dan kurangi makan – makanan yang pedas

Dokter pembimbing I







Nama : Yusdinan Umur : 42 tahunJenis kelamin : Laki No.CM : 2452/14Alamat : Peuniti Tanggal Pemeriksaan : 16 oktober 2014

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama:Sakit kepalaRPS: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sekitar 2 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan seperti berdenyut dan hilang timbul. Sakit kepala menghilang saat pasien istirahat, sakit kepalanya pada sebelah kepala. Demam (-), batuk (-), mual (-), muntah (-). Riwayat trauma kepala dan kejang disangkal.RPD:Hipertensi dan DM disangkalRPK: disangkalRPO:disangkalObjektifVital sign: TD : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7˚CPemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-).- T/H/M : dbn/dbn/dbn- Thorax:





Assesment Cephalgia

Farmakologis:- Ibuprofen 3x200 mg- Vitamin B complex 3x1Non Farmakologis :- Penjelasan tentang penyakit

dan pengobatan kepada pasien.- Mengkonsumsi makanan

yang tinggi protein - Mengkonsumsi buah-buahan

dan sayuranMenjelaskan kepada pasien untuk istirahat yang cukup.

Dokter pembimbing I







Nama :Abdullah Ali Umur : 78 tahunJenis kelamin :Laki-laki No.CM : 204/14Alamat :Neusu Aceh Tanggal Pemeriksaan : 26 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama: Nyeri di lutut kiriKeluhan tambahan: -RPS:Pasien datang dengan keluhan nyeri di lutut sebelah kiri yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan semakin memberat apabila pasien banyak jalan dan bergerak. Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah minum obat namun hanya sebentar. Bengkak-bengkak di sendi disangkal.RPD : disangkalRPO : pasien tidak mengingat nama obatRPK :disangkalRKS : disangkalObjektifVital sign: TD : 130/ 90 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7˚CPemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-).- T/H/M : dbn/dbn/dbn- Thorax:




- Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)Status Lokalis : tanda peradangan (-), krepitasi (-), range of movement terbatas, nyeri (+).

Assesment Osteoatritis

Terapi:- Natrium diclofenac 2x50 mg- Vit.Bcompleks 3x1

Planning Edukasi- Penjelasan tentang penyakit dan

pengobatan kepada pasien.- Mengkonsumsi sayur-sayuran dan

buah-buahan- Menjelaskan kepada pasien untuk

istirahat dan mengurangi aktivitas lutut.- Menganjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan lab kolesterol ulang

Dokter pembimbing I







Nama :Rosmiati Umur : 57 tahunJenis kelamin :Perempuan No.CM : 2127Alamat :Blower Tanggal Pemeriksaan : 26 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama: Nyeri menelanKeluhan tambahan: Demam dan batukRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 5 hari yang lalu, disertai demam dan batuk kering. Pasien mengeluhkan demam yang dirasakan membaik dengan minum paracetamol, disertai dengan batuk tidak berdahak sejak 1 hari yang lalu.RPD : Hipertensi dan DM disangkalRPO : Minum obat paracetamolRPK : DisangkalObjektifVital sign: TD : 110/ 70 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,8˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-)- Telinga/Hidung/ : Dbn/Dbn- Mulut : Hiperemis (+), T1-T1

- Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

- Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II

- Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normalA : Peristaltik kesan normal

- Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentFaringitis

Terapi:- Amoxicillin 3x500 mg - Paracetamol 3x500 mg - Ambroxol 3x30 mg- CTM 2x4 mg- Vitamin B complex 3x1 - Dexamethason 2x0,5 mg

Planning Edukasi- Penjelasan tentang penyakit

dan pengobatan kepada pasien.

- Makan makanan yang sehat dan bergizi serta tidak mengkonsumsi yang berminyak.

- Istirahat yang cukup.- Menjaga oral hygene.

Dokter pembimbing I







Nama :Yusmadiana Umur : 46 tahunJenis kelamin :Perempuan No.CM : 0175/14Alamat :Neusu Aceh Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama: Nyeri sendi di kaki kananKeluhan tambahan: Kaku dileherRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri sendi di kaki kanan yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, disertai kekakuan dileher terutama pada pagi hari. RPD : Hipertensi dan DM disangkalRPO : disangkal RPK : disangkalObjektifVital sign: TD : 110/80mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,9˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-).- Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn- Thorax:

I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)


- Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal


Assesment Rheumatoid Arthritis

Terapi:- Natrium diclofenac 2x50 mg- Vitamin B complex 3x1

Planning Edukasi.- Menjelaskan pada pasien

tentang penyakit dan pengobatan.

- Istirahat yang cukup- Makan makanan yang bergizi- Olahraga ringan seperti senam

pagi hari.

Dokter pembimbing I







Nama :Akbari Umur : 50 tahunJenis kelamin :Laki-laki No.CM : 1119/14Alamat :Peuniti Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama: Pusing dan sakit kepalaKeluhan tambahan: Kaku dileherRPS: Pasien datang dengan keluhan pusing dan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu, pasien datang untuk kontrol ulang habis obat. pasien mengeluhkan juga mengeluhkan terasa kaku pada daerah leher. RPO : DisangkalRPD : Hipertensi (+) sejak 3 tahun yang laluRPK : Ayah pasien HT (+)ObjektifVital sign: TD :140/90 mmHg Nadi : 74 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,6˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-).- Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn /Dbn- Thorax:





Assesment Hipertensi Stage I

Terapi:- Amlodipine 1x5 mg - Betahistin 2x6 mg - Vitamin B complex 3x1


dan pengobatan kepada pasien.- Mengurangi makanan yang

berkarbohidrat dan berlemak.- Mengkonsumsi banyak

sayuran dan buah seperti apel, pepaya atau peer.- Mulai coba untuk berolahraga

ringan seperti jogging atau berenang.

Dokter pembimbing I






HT (+)

Laki-Laki

Perempuan

Pasien


Nama : Taufik Kurrahman Umur : 2 tahunJenis kelamin : Laki-laki No.CM : 0375/14Alamat : Peuniti Tanggal Pemeriksaan : 23 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningAnamnesisKU :MencretKT :DemamRPS :Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu, frekuensi >3x, dengan volume + 50 cc setiap kali mencret, konsistensi air tanpa ampas, BAB bercampur darah atau lendir disangkal. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 hari yang lalu. Mual dan muntah tidak dikeluhkan, BAK lancar.RPD :disangkalRPK :disangkalRPO :disangkalObjektifVital sign: Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7˚C BB : 11,7 kgPemeriksaan fisik:- Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-)- T/H/M: dbn/dbn/dbn- Thorax:



- Abdomen:I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympani kesan normal A : peristaltik meningkat (+)

- Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)Turgor kembali cepat

AssesmentGastro Entritis (GE)

Terapi:- Cotrimoxazole syr 2xcth 1- Paracetamol syr 3xcth 1- Oralit sachet II


dan pengobatan kepada pasien.- Menjelaskan pada ibu pasien

beri anak minum lebih sering.

Dokter pembimbing I







Nama : Safrianti Umur : 22 tahunJenis kelamin : Perempuan No.CM : 1562/14Alamat : Blower Tanggal Pemeriksaan : 23 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama: BatukKeluhan tambahan: Demam dan nyeri menelan.RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk berdahak, kental dan berwarna putih. Demam juga dikeluhkan, bersifat naik turun dan ada minum obat paracetamol. Keluhan disertai nyeri menelan. Keluhan dirasa memberat jika pasien minum air dingin. RPO : Minum obat paracetamolRPD : disangkalRPK : disangkalObjektifVital sign: Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,6˚C BB : 53 kg Pemeriksaan fisik:- Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-)- Telinga/Hidung : Dbn/Dbn- Mulut : T2-T2, hiperemis (+)- Thorax:





AssesmentTonsilitis Akut

Terapi:- Cefadroxyl 2x500 mg - Glyceril Guaiacolate

3x100 mg - Loratadine 2x10 mg- Vitamin B-Complex 3x1- Dexamethason 2x0,5 mg


pengobatan kepada pasien.- Menganjurkan pasien untuk

menghindari minuman dingin dan hindari makanan berminyak.- Menjaga oral hygene.- Istirahat yang cukup.

Dokter pembimbing I







Nama :Millata Umur : 8 bulanJenis kelamin :Perempuan No.CM : 77/14Alamat :Peuniti Tanggal Pemeriksaan : 23 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama:DemamKeluhan tambahan:Batuk pilekRPS: Pasien datang dibawa ibunya dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, ibu sudah memberikan paracetamol syr namun keluhan tidak berkurang dan demam bertambah parah. demam terus menerus tidak naik turun. Ibu juga mengeluhkan anak mulai batuk pilek sejak 1 hari yang lalu.RPO : disangkalRPD:disangkal. RPK:disangkalObjektifVital sign: Nadi : 92 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 37,8˚C BB : 8,3 kgPemeriksaan fisik:- Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-)- T/H/M: dbn/sekret/dbn- Thorax:





AssesmentCommond Cold

Farmakologis:- Cefadroxyl syr 2x cth 1- Paracetamol syr 3x cth 1- GG 100 mg No. II

CTM 4 mg No. IIVit. C 50 mg No. IImf da in pulv dtd No. X3 dd pulv 1


dan pengobatan kepada ibu pasien.- Hindari anak dari keluarga yg

sedang sakit.- Pastikan anak selalu dalam

pengawasan ketat orang tua selama sakit.

Dokter pembimbing I







Nama :Nurhasanah Umur :33 tahunJenis kelamin :Perempuan No.CM :2021/14Alamat :Ateuk Munjeng Tanggal Pemeriksaan :26 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama:Nyeri pinggangKeluhan tambahan:Kebas pada telapak tangan dan kakiRPS:Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang sudah dialami sejak 1 tahun yang lalu dan memberat dalam 3 bulan terakhir. Nyeri dirasakan menjalar ke paha hingga betis kedua kaki. Pasien juga mengeluhkan kebas pada telapak tangan dan kaki sejak 3 hari yang lalu. RPD :Riwayat sakit dengan keluhan seperti ini sebelumnya (+)RPO:Piroxicam 10 mgRPK:disangkalRKS:Pasien sering mengangkat yang berat-beratObjektifVital sign: TD : 110/80 mmHg Nadi : 82 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,6˚CPemeriksaan fisik:- Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-), hiperemis (-/-)- T/H/M: dbn/dbn/dbn- Thorax:





AssesmentLow Back Pain

Farmakologis:- Piroxicam 1x10 mg- Ranitidin 2x150 mg

(sebelum makan)- Vitamin B Complex 3x1


kepada pasien- Tidak mengangkat beban

berat- Makan makanan yang sehat

dan bergizi

Dokter pembimbing I







Nama : Abdul Muin Umur : 50 tahun Jenis kelamin : Laki-laki No.CM : 1864/14Alamat : Peuniti Tanggal Pemeriksaan : 23 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama: Nyeri jari tangan sebelah kananKeluhan tambahan: Nyeri pinggang dan lututRPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri jari sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, disertai nyeri pinggang dan dikedua lutut, memberat bila pasien sedang beraktivitas. RPO : DisangkalRPD : Menderita DM sejak 3 tahun yang lalu Hipertensi (-)RPK : Ayah DM (+)ObjektifVital sign: TD :120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,9˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-).- Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn /Dbn- Thorax:





AssesmentDiabetes Melitus Tipe II + Dislipidemia

Hasil Laboratorium(Maret 2015)Glukosa puasa :216Glukosa 2 jam PP :265Cholestrol Total :223Trigliserida :174

Terapi:- Glibenclamid 1x5 mg - Simvastatin 1x10 mg- Vitamin B-Complex 3x1


dan pengobatan kepada pasien.- Mengurangi makanan yang

berkarbohidrat dan berlemak.- Mengkonsumsi banyak

sayuran dan buah seperti apel, pepaya atau peer.- Mulai coba untuk berolahraga

ringan seperti jogging atau berenang.

Dokter pembimbing I






DM (+)

Laki-Laki

Perempuan

Pasien


Nama : Raisa Umur : 8 TahunJenis kelamin : Perempuan No.CM : 0149/14Alamat : Peuniti Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama: Bercak putih di paha kananKeluhan tambahan:GatalRPS:Pasien datang dengan keluhan timbul bercak putih sejak 1 bulan yang lalu disertai rasa gatal terutama bila berkeringat di paha kanan. Pasien tidak ada keluhan mati rasa atau kurang rasa pada bercak putih tersebut. Riwayat luka sebelumnya tidak ada, riwayat bercak merah sebelumnya tidak ada.

RPD :DisangkalRPO :DisangkalRPK :DisangkalObjektifVital sign: Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,0˚C BB : 17,7 kg Pemeriksaan fisik:- Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-)- Telinga/Hidung/Mata: dbn/dbn/dbn- Thorax:





Status Dermatologis:Regio femoralis anterior dekstra. Makula: hipopigmentasi, multipel, bentuk bulat-tidak teratur, diameter 0,2-0,4cm, permukaan skuama halus warna putih.

AssesmentPitiriasis Vesikolor

Terapi:- Ketoconazol cream 2% (oles

sesudah mandi)- CTM 3x4 mg


pengobatan kepada pasien- Hindari faktor predisposisi

(lingkungan lembab, olahraga yang banyak berkeringat)

- Menjaga kebersihan diri

Dokter pembimbing I







Nama : Umi Salamah Umur : 48 TahunJenis kelamin : Perempuan No.CM : 2749/14Alamat : Seutui Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama:Kulit kering Keluhan tambahan:Gatal pada tangan RPS: Pasien datang dengan keluhan kering dan gatal pada tangan sejak 2 minggu yang lalu. Gatal dirasakan hilang timbul. Sebelumnya pasien memakan udang terlalu banyak, setelah itu baru timbulnya kemerahan dan gatal. Awalnya hanya di tangan kiri saja kemudian timbul ke tangan kanan.

RPD : Riwayat sakit dengan keluhan seperti ini sebelumnya (-) RPO : DisangkalRPK : DisangkalObjektifVital sign: TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5˚CPemeriksaan fisik:- Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-)- Telinga/Hidung/Mata: dbn/dbn/dbn- Thorax:





Status Dermatologis:Regio manus dextra dan sinitra, bentuk dan susunan tidak khas, batas tegas, dan ukuran plakat

AssesmentDermatitis Kontak Alergika ec Seafood

Terapi:- Bacitrasin cream 2x sehari- CTM 3x4 mg- Vitamin B Complex 3x1


pengobatan kepada pasien- Hindari faktor pencetus alergi

yang dapat menimbulkan gejala dan memperberat keluhannya

- Menjaga kebersihan diri

Dokter pembimbing I







Nama :Sauna Umur : 4,5 tahunJenis kelamin :Perempuan No.CM : 0140/14Alamat :Kp. Baro Tanggal Pemeriksaan : 25 oktober 2014

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama:BatukKeluhan tambahan:Demam, pilekRPS:Pasien datang dibawa ibunya dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 5 hari yang lalu keluhan dirasakan semakin memberat, pasien juga mengeluhkan demam dan pilek, demam dirasakan hilang timbul ketika pasien minum obat.RPD :DisangkalRPO :Paracetamol syrRPK :DisangkalObjektifVital sign: Nadi : 102 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,8˚C BB : 11 kgPemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-).- T/H/M : dbn/sekret/hiperemis- Thorax:



- Abdomen:I : simetris(+), soepel (+)P : nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : tympaniA : peristaltik kesan normal


AssesmentInfeksi Saluran Pernapasan Atas

Terapi:- Amoxicillin syrup 3xcth1- Paracetamol syr 3 x cth 1- Ambroxol 30 mg tab No II- CTM 4 mg No II m.f da in pulv dtd No X ∫3 dd pulv 1

Planning Edukasi- Makan makanan yang sehat

dan bergizi.- Istirahat yang cukup dan

banyak minum air putih- Menutup mulut saat batuk.

Dokter pembimbing I



dr. Nurul FajriNip.19820202 201103 2 001

Dokter Pembimbing III

dr. Muhammad Rinaldi Sufri800/SPK/1748A/2014



rekam_medik

Documents