Sheet1RINGKASAN MASUK DAN KELUARRM 1RUMAH SAKIT UMUM ATMEDIKA PALOPOJALAN. ANDI DJEMMA NO. 6 KOTA PALOPO

Nama Pasien:Nomor Dokumen Medik : Tanggal Lahir:Agama :SexPendidikan:1. Lk2. PrPekerjaan:Peserta PHB : No. Alamat Lengkap:Asuransi Lain :Cara penerimaan melalui: 1. URJ2. IGDStatus Perkawinan1. Belum Kawin3. Langsung TP2RN 4. Langsung Ruang Rawat2. Kawin3. JandaCara Masuk Dikirim Oleh :4. Duda1. Dokter :5. Dibawah Umur2. Puskesmas:3. RS Lain:4. Instansi Lain :5. Kasus Polisi6. Datang SendiriNama PenanggungTanggalTanggalBulanTahunJawab Pembayaran:MasukNama/AlamatJam :Keluarga Terdekat:TanggalTanggalBulanTahunBag./SpesRuang RawatKelasKeluarJam :Diagnosis MasukLama Dirawat :Haridiagnosis Utama:Akhir dan KodeKomplikasi :

Penyebeb Luar Cedera & Keracunan/Morfologi Neoplasma :Nama Operasi / Tindakangol. OperasiJenis AnastesiTanggalNo. Kode

Infeksi Nosokomial:Penyebab Infeksi:

Imunisasi yang pernah didapat: 1. BCG2. DPT3. PolioPengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir :4. TFT5. DT6. Campak

Imunisasi yang diperTransfusi Darah :Ccoleh selama dirawat:

Keadaan Keluar: 1. SembuhCara Keluar :4. Mati < 48 Jam2. Belum Sembuh1. Diijinkan Pulang5. Mati > 48 Jam3. Membaik2. Pulang Paksa/Permintaan Sendiri4. Lari3. Dirujuk ke 5. Pindah RS LainCara Pembayaran :1. Membayar Umum 2. Keringanan3. Asuransi 4. Gratis : Askes Kartu Sehat Asuransi Lain Ket Tidak MampuDokter Yang Merawat :Tanda Tangan :

Sheet2DAFTAR PENGAMPRAAN OBAT BULAN :NOURAIANJUMLAH OBAT & KELENGKAPAN KETERANGANKEFARMASIAN12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940Pengelola Gudang Obat Petugas( )( )

Sheet3LAPORAN BULANAN PENGGUNAAN OBATBULAN :NONAMA OBATSTOK AWALPENERIMAANPERSEDIAANPEMAKAIANSISA STOKKET123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445