REFRESHINGANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK SERTA 10 EFLORESENSI PENYAKIT TERBANYAK DI BIDANG DERMATOLOGI

Pembimbing :Dr. S. K Sulistyaningrum, Sp.KK

Disusun Oleh :SARWENDA ANNAS 2009730160

SMF KULIT DAN KELAMIN RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIHPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA20154

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada kami sehingga kami dapat menyelesaikan laporan refreshing dengan judul Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik serta sepuluh efloresensi penyakit terbanyak di Bidang Dermatologi sesuai pada waktu yang telah ditentukan.Salawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, serta para pengikutnya hingga akhir zaman. Laporan ini kami buat sebagai dasar kewajiban dari suatu proses kegiatan yang kami lakukan yang kemudian diaplikasikan dalam bentuk praktik kehidupan sehari-hari.Terimakasih kami ucapkan kepada seluruh pembimbing yang telah membantu kami dalam kelancaran pembuatan laporan ini, Dr. S. K Sulistyaningrum, Sp.KK. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.Kami harapkan kritik dan saran dari para pembaca untuk menambah kesempurnaan laporan kami.

Jakarta, Februari 2016

Penyusun

BAB IPENDAHULUAN

Pada umumnya kontak pertama antara seorang dokter dan pasien dimulai dari anamnesis. Dari sini hubungan terbangun sehingga akan memudahkan kerjasama dalam memulai tahap-tahap pemeriksaan berikutnya. Dalam menegakkan suatu diagnosis anamnesis mempunyai peranan yang sangat penting bahkan terkadang merupakan satu-satunya petunjuk untuk menegakkan diagosis.Kemampuan anamnesis dan pemeriksaan fisik bisa menyingkirkan different diagnosis (dd) yang kemudian menegakkan diagnosis. Ketidakmampuan dalam mencari informasi ketika meng-anamnesa pasien membuat kita tidak bisa menentukan pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk menyingkirkan different diagnosis. Kesalahan mendiagnosis juga berarti kesalahan melakukan terapi yang tepat. Perlu diingat lagi bahwa keterampilan anamnesa sudah memenuhi 70% dalam penegakan diagnosis. Untuk itu buat sejawat yang bekerja di perifer dengan keterbatasan alat pemeriksaan penunjang, ada baiknya mempelajari lagi bagaimana menganamnesa pasien yang baik dan bagaimana melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk menyingkirkan different diagnosis.Tahap-tahap penegakkan diagnosis penyakit kulitPenegakkan diagnosis mudah dilakukan dengan memperhatikan tahap-tahap berikut: 1. Pendekatan terhadap pasien (anamnesis)1. Pemeriksaan kelainan morfologi (deskripsi status dermatologis)1. Teknik-teknik pemeriksaan fisik kulit (tes klinis)Pemeriksaan penunjang (pemeriksaan KOH, sediaan langsung, pewarnaan gram, kultur, tzank test, indeks bakteri dan indeks morfologi, pemeriksaan histopatologis, imunofluoresensi, serologis, radiologis, pemeriksaan genetik, dan biomolekuler

BAB IIPEMBAHASAN

A. ANAMNESISBila pasien datang untuk pertama kali pada dokter, tanyakan keluhan utama yang menyebabkan pasien datang. Hal yang ditanyakan pada pasien :1. Keluhan utama / chief complaint Keluhan utama terdiri dari keluhan subyektif maupun obyektif, lokasi lesi dan waktu atau sejak kapan lesi muncul.a. Subjektif ( gatal, nyeri, baal, panas, gangguan kosmetik, gangguan fungsi berkemih dan duh tubuh)b. Objektif (benjolan, bercak, beruntusan, biduran, lenting, lepuh, koreng)c. Lokasi d. Onset : Akut atau kronis

2. Riwayat perjalanan penyakit dan kejadian selama penyakit berlangsung Sejak kapan mulai sakit ( berapa hari, minggu, bulan) Bagaimana dan berupa kelainan apa pada awalnya (merah-merah, bintik-bintik, luka, dsb) Dimana kelainan pertama kali timbul (kaki, kepala, wajah, anggota gerak) Apakah menjalar/tidak, atau hilang timbul Apakah gatal, sakit atau bagaimana Apakah keluar cairan/kering1. Riwayat penyakit sekarang / present illness history :1. Perjalanan penyakit, keluhan tambahan atau keluhan lain terkait keluhan utama, hal yang memperberat dan meringankan keluhan.1. Kronologis timbulnya keluhan atau lesi secara sitematis, berurutan, dan mencakup segala hal yang mendukung diagnosis utama dan menyingkirkan diagnosis banding. Harus ditanyakan tentang durasi (kapan lesi timbul, berlangsung berapa lama, dan kapan-kapan saja lesi muncul ?) ; periodisitas (apakah lesi konstan atau menetap), memburuk pada malam atau musim semi?) ; evolusi (bagaimana perkembangan atau perubahan bentuk lesi ?) ; symptoms atau gejala (pruritus, nyeri, perih,dan mati rasa); keparahan (sangat nyeri atau sangat gatal); faktor pencetus eksaserbasi lesi (sinar matahari, musim dingin, bahan kimia, produk topikal, metal, hubungan dengan menstruasi ataupun kehamilan).Prakonsepsi pasien yaitu pendapat pasien sendiri tentang penyebab gangguan kulitnya dan berusaha keras mempertahankannya misalnya deterjen dan makanan hampir selalu dianggap sebagai penyebab utama timbulnya penyakit kulit.3. Faktor yang mempengaruhi penyakit (menjadi lebih berat atau membaik)4. Faktor genetik5. Riwayat penggunaan obat-obatan6. Faktor atau sumber penularan (bila penyakit infeksi)Anamnesis tidak perlu lebih rinci, tetapi dapat dilakukan lebih terarah pada diagnosa kerja setelah dan sewaktu inspeksi.B. PEMERIKSAAN FISIK1. InspeksiPemeriksaan keadaan umum perlu dicari hubungannya dengan penyakit kulit yang sedang diderita. Pemeriksaan kulit harus dikerjakan ditempat terang, jika perlu dengan bantuan kaca pembesar. Bila ada kelainan tempat lain, perlu dilakukan inspeksi seluruh kulit tubuh pasien. Periksa kuku, rambut dan selaput lendir (mukosa, mulut, mukosa genital dan anal).Pada inspeksi perlu diperhatikan lokalisasi, warna, bentuk, ukuran, penyebaran, batas, dan efloresensi yang khusus. Bila terdapat kemerahan pada kulit ada tiga kemungkinan : Eritema, purpura, dan telangiektasis. Cara membedakkannya yakni ditekan dengan jari dan digeser. Pada eritema warna kemerahan akan hilang dan warna tersebut akan kembali setelah jari dilepaskan karena terjadi vasodilatasi kapiler. Sebaliknya pada purpura tidak menghilang sebab terjadi perdarahan di kulit, demikian pula telangiektasis akibat pelebaran kapiler yang menetap. Cara lain ialah yang disebut diaskopi yang berarti menekan dengan benda transparan (diaskop) pada tempat kemerahan tersebut. Diaskopi disebut positif jika warna merah menghilang (eritema), disebut negatif bila warna merah tidak menghilang (purpura atau telengektasis). Pada telengektasis tampak kapiler yang berbentuk seperti tali yang berkelok-kelok dapat berwarna merah atau biru.2. PalpasiSetelah inspeksi selesai dapat dilakukan palpasi. Pada pemeriksaan ini diperhatikan adanya tanda-tanda peradangan akut atau tidak, misalnya dolor, kalor, fungsio lesa ( rubor dan tumor dapat pula dilihat), ada tidaknya indurasi, fluktuasi, dan pembesaran kelenjar regional maupun generalisata.Setelah pemeriksaan dermatologic (inspeksi dan palpasi) dan pemeriksaan umum selesai dapat dibuat diagnosis sementara dan diagnosis banding.

3. Efloresensi kulitEfloresensi kulit menurut kejadiannya :Efloresensi PrimerEfloresensi SekunderEfloresensi khusus

Makula Eritema Papul Nodula Vesikula Bula Pustula Urtika Tumor Kista Skuama Krusta Erosi Ekskoriasi Ulkus Rhagaden Sikatriks Keloid Abses Likenifikasi Guma Hiperpigmentasi Hipopigmentasi Kanalikuli Milia Komedo Eksantema Roseola Purpura

Morfologi kulit terbagi atas :Lesi menimbulLesi kehilangan jaringanLesi yang rata dengan permukaan sekitarLesi dengan perubahan pada permukaanLesi yang berisi cairanLesi vaskular

Papul Plaq Nodul Kista Wheal Scar Comedo Horn Calcinosis Erosi Ulcer Atrofi Poikiloderma Sinus Striae Burrow Sclerosis Macula Patch Erythema Eritroderma Scale Crust Excoriation Fissure Lichenification Keratoderma Eschar

Vesicle Bulla Pustule Furuncle Abscess PurpuraTelangiektasisEschar

Morfologi yang menonjol Papul adalah penonjolan di atas permukaan kulit, sirkumsrip, berukuran diameter lebih kecil dari cm, dan berisikan zat padat. Bentuk papul dapat bermacam-macam, misalnya setengah bola, contohnya pada eksem atau dermatitis, kerucut pada keratosis folikularis, datar pada veruka plana juvenilis, datar dan berdasar polygonal pada liken planus, berduri pada veruka vulgaris, bertangkai pada fibroma pendulans dan pada veruka filiformis. Warna papul dapat merah akibat peradangan, pucat, hiperkrom, putih, atau seperti kulit di sekitarnya. Beberapa infiltrat mempunyai warna sendiri yang biasanya baru terlihat setelah eritema yang timbul bersamaan ditekan dan hilang (lupus, sifilis). Letak papul dapat epidermal atau kutan. Contohnya pada : tinea versikolor, morbus hansen.

Plak (plaque) adalah peninggian di atas permukaan kulit, permukaannya rata dan berisi zat padat (biasanya infiltrate), diameternya 2 cm atau lebih. Contonya papul yang melebar atau papul-papul yang berkonfluensi pada psoriasis.

Nodus adalah massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan, dapat menonjol. (jika diameter < 1 cm disebut nodulus). Contoh pada prurigo nodularis.

Kista adalah ruangan berdinding dan berisi cairan, sel, maupun sisa sel. Kista terbentuk bukan akibat peradangan, walaupun kemudian dapat meradang. Dinding kista merupakan selaput yang terdiri atas jaringan ikat dan biasanya dilapisi sel epitel atau endotel. Kista terbentuk dari kelenjar yang melebar dan tertutup, saluran kelenjar, pembuluh darah, saluran getah bening, atau lapisan epidermis,. Isi kista terdiri atas hasil dindingnya, yaitu serum, getah bening, keringat, sebum, sel-sel eitel, lapisan tanduk, dan rambut. (seperti pada kista epidermoid).

Urtika adalah penonjolan di atas kulit akibat edema setempat dan dapat hilang perlahan-lahan dalam waktu < 24 jam, misalnya pada dermatitis medikamentosa dan gigitan serangga. Urtikaria yang menetap > 48 jam terdapat pada urtikaria vasculitis. Urtikaria yang setelah menghilang meninggalkan bercak keunguan terdapat pada urtikaria pigmentosa (maculopapular cutaneous mastocytosis).

Parut (sikatriks) adalah jaringan ikat yang menggantikan epidermis dan dermis yang sudah hilang. Jaringan ikat ini dapat cekung dari kulit sekitarnya (sikatriks atrofi), dapat lebih menonjol (sikatriks hipertrofi), dan dapat normal (eutrofi/luka sayat). Sikatriks tampak licin, garis kulit dan adneksa hilang.

Komedo (Black head) adalah ruam kulit berupa bintik-bintik hitam yang timbul akibat proses oksidasi udara terhadap sekresi kelenjar sebasea dipermukaan kulit, seperti acne. Kalsinosis adalah deposit kalsium di dermis atau subkutan yang keras, seperti nodul berwarna keputihan, dengan atau tanpa perubahan pada permukaan kulit.

Lesi yang dangkal Erosi adalah kelainan kulit yang disebabkan oleh kehilangan jaringan yang tidak melampui stratum basal. Contoh bila kulit digaruk sampai stratum spinosum akan keluar cairan serous dari bekas garukan. Misalnya pada dermatitis kontak.

Ulkus adalah hilangnya jaringan yang lebih dalam dari ekskoriasi. Ulkus dengan demikian mempunyai tepi, dinding, dasar, dan isi. Termasuk erosi dan ekskoriasi dengan bentuk linier ialah fisura atau rhagades, yakni belahan kulit yang terjadi oleh tarikan jaringan di sekitarnya, terutama terlihat pada sendi dan batas kulit dengan selaput dasar. Kerusakan kulit (epidermis dan dermis) yang memiliki dasar, dinding, tepi dan isi. Misal ulkus tropikum, ulkus durum.

Atrofi adalah berkurangnya ukuran sel, jaringan, organ atau bagian dari tubuh. Atrofi epidermis tampak mengkilat, hampir transparan, tipis dan keriput. Contoh penyakit dermatitis kontak alergik.

Sinus adalah hubungan dari ruang supuratif yang dalam antara satu dengan yang lain pada permukaan kulit. Sinus berisi pus, cairan atau keratin yang mengalir ke permukaan ketika ada sebuah saluran. Sering terdapat pada kulit kepala, leher, aksilla, pangkal paha, dan rektum. Contohnya : hidradenitis supuratif.

Burrow adalah terowongan yang berkelok-kelok yang meninggi di epidermis superfisial yang ditimbulkan oleh parasit. Contoh : Burrow pada skabies. Striae adalah depresi linear kulit dengan panjang beberapa cm dan terbentuk dari perubahan kolagen yang menyebabkan peregangan kulit. Contohnya : striae gravidarum, striae atrofikans.

Lesi setinggi permukaan kulit Makule adalah efloresensi primer yang berbatas tegas, hanya berupa perubahan warna kulit tanpa perubahan bentuk, seperti pada tinea versikolor, morbus Hansen, melanoderma, leukoderma, purpura, petekie, ekimosisA. Hiperpigmentasi, pigmen melaninB. Biru, bayangan melanositC. Eritema, vasodilatasi kapilerD. Purpura, ekstravasai eritrosit

Bercak / patch: lesi mendatar pada kulit atau membran mukosa dengan warna yang berbeda dengan sekitarnya. Biasanya > 0.5 cm. Contoh : Vitiligo.

Eritema : kemerahan pada kulit atau membran mukosa yang berkaitan dengan pelebaran pembuluh darah pada dermis pars papilare dan retikulare.

,

Lesi dengan perubahan pada permukaan

Skuama adalah lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. Skuama dapat halus sebagai taburan tepung, maupun lapisan tebal dan luas sebagai lembaran kertas. Dapat dibedakan, misalnya pitiriasiformis (halus), psoriasiformis (berlapis-lapis), iktiosiformis (seperti ikan), kutikular (tipis), lamelar (berlapis), membranosa atau eksfoliativa (lembaran-lembaran), dan keratolitik (terdiri atas zat tanduk).Skuama halus tidak dapat dilihat langsung, jadi harus direnggangkan / digores. Sedangkan skuama kasar dapat dilihat dengan jelas.

Krusta adalah onggokan cairan darah, kotoran, nanah, dan obat yang sudah mongering di atas permukaan kulit, misalnya pada impetigo krustosa, dermatitis kontak. Krusta dapat berwarna hitam (pada jaringan nekrosis), merah (asal darah), atau cokelat (asal darah, nanah, serum).

Ekskoriasi bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil, maka akan terlihat darah yang keluar selain serum. Kelainan kulit yang disebabkan oleh hilangnya jaringan sampai ujung stratum papilaris sehingga kulit tampak merah disertai bintik-bintik perdarahan. Ditemukan pada dermatitis kontak dan eksima.

Rhagade/fissure adalah belahan-belahan kulit dengan dasar yang sangat kecil/dalam misal pada keratoskisis, keratodermia.

Likenifikasi adalah penebalan kulit sehingga garis-garis lipatan/relief kulit tampak lebih jelas, seperti pada prurigo, neurodermatitis.

Lesi berisi cairan Vesikel : gelembung berisi cairan dengan ukuran 0.5 cm.

Bula : vesikel dengan ukuran yang lebih besar.

Pustul : gelembung yang sirkumsrip di epidermis yang berisi pus.

Abses : akumulasi material purulen di dermis atau subkutan dan biasanya pusnya tidak terlihat dari permukaan kulit.

Lesi Vaskular -Purpura : ekstravasasi dari eritrosit dari pembuluh darah kutaneus ke dalam kulit atau membran mukosa. -Telangiektasis : dilatasi persisten dari pembuluh kapiler pada permukaan dermis yang terlihat halus, terang, kemerahan non-pulsatil.-Eschar : nekrosis daerah kutaneus akibat oklusi pembuluh darah di kulit akibat inflamasi.

4. Sifat EfloresensiUkuranGambarBentukLokalisasi

Miliar (sebesar kepala jarum pentul) Lentikular (sebesar kacang hijau-jagung) Numular (sebesar uang logam 100 rupiah) Plakat (sebesar uang logam 100 rupiah) Linear (garis lurus) Sirsinar/anular (melingkar) Arsinar (bulan sabit) Polisiklik (bunga) Korimbiformis (efloresensi besar dikelilingi efloresensi kecil). Bundar Lonjong Serpiginosa Herpetiformis Konfluen Iris Solitar (hanya satu lesi) Multiple (lesi banyak) Regional (menyerang satu regio Diskrit Simetris Bilateral Unilateral Universal Generalisata

Pemeriksaan Rambut Kehilangan rambut (alopesia).a. Alopesia areata : adalah kebotakan yang terjadi setempat-setempat dan berbatas tegas, umumnya terdapat pada kulit kepala namun juga dapat mengenai daerah berambut lainnya.b. Alopesia universalis adalah kebotakan yang mengenai seluruh rambut yang ada pada tubuh.c. Alopesia totalis adalah kebotakan yang mengenai seluruh rambut kepala Hirsutisme : Pertumbuhan rambut yang berlebihan pada wanita dan anak-anak pada tempat yang merupakan tanda seks sekunder, misalnya kumis, janggut dan cambang. Hipertrikosis : adalah penambahan jumlah rambut pada tempat-tempat yang biasanya juga ditumbuhi oleh rambut.

Pemeriksaan Kuku Koilonikia : kuku tipis dan berbentuk cembung dengan pinggir yang meniggi. Dapat dijumpai pada penyakit anemia def. Fe, pajanan asam kuat, hipertiroid, nail patella syndrome, raynaud disease. Onikauksis : kuku menjadi menebal tanpa kelainan bentuk. Dapat disebabkan oleh trauma, infeksi jamur, penyakit darier, psoriasis, defek ektodermal. Onikogrifosis : Kuku berubah bentuk dan menebal seperti cakar. Dapat disebabkan oleh trauma neuropati perifer. Hiperkeratosis subungual : disebabkan karena gangguan inflamasi yang menyebabkan keratinisasi abnormal kuku distal dan hyponychium dengan akumulasinya dibawah lempeng kuku. Penyebab tersering pada psoriasis, onikomikosis, trauma, dermatitis atopik dan kontak.

GAMBARAN KHAS PENYAKIT1. Tinea Versikolor Regio punggung tampak makula hipopigmentasi berukuran lentikular sampai plakat berbatas tegas, sebagian diskret, sebagian konfluens, dan diatasnya terdapat skuama halus.

2. Ptiriasis RoseaRegio abdominalis sinistra, terdapat makula eritematous anular dan solitar, berbentuk lonjong dengan tepi meninggi dan bagian sentral berskuama halus. Disekitar lesi tersebut terdapat multiple papul eritema yang menyebar.

3. Tinea KorporisRegio thorakalis dekstra sampai abdominal lateralis dextra, tampak multiple makula yang berkonfluens berwarna hiperpigmentasi dengan tepi aktif dan penyembuhan sentral.

4. Dermatitis SeboroikRegio nasalis dan oralis tampak lesi makula eritematosa yang ditutupi oleh papul-papul miliar berbatas tegas, dan terdapat skuama halus diatasnya. Predileksi : kulit kepala, belakang telinga, alis mata, cuping hidung, ketiak, dada, antara skapla dan daerah suprapubis.5. Dermatitis AtopikDA infatil (2bulan-2 tahun)Regio bucalis bilateralis dan regio mentalis tampak papul miliar eritematous berbatas tegas disertai skuama kasar pada bagian atas lesi. Predileksi : kedua pipi, kepala, badan, lipat siku, lipat lutut.

DA anak (3- 10 tahun)Regio dorsum pedis bilateral tampak lesi papul miliar yang berkonfluens berbatas tegas disertai likenifikasi dengan skuama kasar diatasnya. Predileksi : tengkuk, lipat lutut, lipat siku.

DA dewasa (13-30 tahun)Regio femoralis dan tibialis fleksor bilateral tampak lesi eritematous berukuran miliar-numular berbatas tidak tegas sebagian diskret, sebagian konfluens, diatasnya terdapat krusta berbentuk bundar hiperpigmentasi berbatas tidak tegas berukuran miliar-lentikuler.Predileksi : tengkuk, lipat lutut, lipat siku dan punggung kaki.

6. PsoriasisRegio genu bilateral tampak plak eritematosa lentikuler yang berkonfluens dengan gambaran linear-arsinar, berbatas tegas ditutupi oleh skuama kasar berwarna putih mengkilat.Predileksi : siku, lutut, kulit kepala, telapak kaki dan tangan, punggung, tungkai atas dan bawah serta kuku.7. Eritema MultiformieRegio manus hingga carpalis sinistra terdapat multiple plak eritematosa berbentuk bundar, lentikular dengan vesikel pada bagian tengahnya (target cells).

8. Herpes SimpleksRegio bucalis sinistra tampak multiple vesikel berkonfluens berukuran lentikular, batas tegas dengan dasar dan pinggiran eritem.

9. Herpes ZosterRegio abdomen posterior dekstra tampak vesikel yang berkonfluens dengan ukuran lentikuler-numular, batas tegas dengan dasar kulit eritematous.

10. VariselaTampak multiple vesikel distribusi generalisata, berukuran miliar-lentikuler , berbatas tegas, dikelilingi makula eritem pada pinggir lesi.

11. SSJ (Sindrom Steven-Johnson) / NET (Nekrolisis Epidermal Toksisk)

Tampak makula eritema generalisata berukuran miliar hingga numular berbatas tegas.

12. SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome)Pada regio abdominalis hingga inguinal terdapat multiple bercak eritematus berukuran nummular berbatas tegas dengan pinggiran skuama kasar.

DAFTAR PUSTAKA

Budimulja Unandar. Mikosis. Dalam : Djuanda Adhi,editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ketujuh. Morfologi dan Cara Membuat Diagnosis. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran dan Kesehatan ; 2015. Hal. 47.Garg. Amit & Levin. Nikki. A. & Bernhard. Jeffrey.D. In : Wloff Klaus et al, editors. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. Eight Edition. United States: McGraw-Hill Companies ; 2010. Chapter 5, Structure of Lesions and Fundamentals of Clinical Diagnosis ; p.30-41.DA Burns, B Stephen, Cox Neil, G christopher. Rooks Textbook of Dermatology. 8th edition. United Kingdom: Wiley-Blackwell Publishing, 2010.