REFRESHINGPeritonitis

STASE ILMU BEDAHRSIJ CEMPAKA PUTIH

DISUSUN OLEHKHOIRUNNISA2010730056

Pembimbing: dr. Adriansyah, Sp.B

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015

FRAKTUR TULANG PANJANG

Fraktur adalah patahnya struktur kontunuitas substansi jaringan tulang . kondisi ini meliputi seluruh kerusakan tulang yaitu tulang yang patah beberapa bagian(multifragmentary atau comminuted fracture), fraktur mikroskopik (Ronald et al.2002) .Fraktur merupakan representasi dari gagalnya tulang merespon sebuah trauma baik secara langsung maupun tidak langsung. Fraktur berhubungan dekat dengan luka jaringan lunak (ligamen, tendon dan lain lain),ini bisa terjadi lebih dari retak atau terputar, tapi lebih kepada patah pada bagian tulang dan bergeser . Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan fraktur radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. Fraktur adalah suatu patahan pada kontiunitas struktur tulang. Patahan mungkin tidak lebih dari suatu retakan, suatu pengkisutan atau perimpilan korteks; biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser (Apley dkk, 1995).Muller clasification membagi tulang panjang dalam 3 bagian yaitu proximal, diaphysis dan distal. Cara menyebutkan fraktu menggunakan sistim AO (Arbeitsgemeinschaftfur Osteosynthesefragen). Sangat penting memahami sistem klasifikasi AO. Pada klasifikasi AO angka digit pertama memandakan bagian tulang panjang (humerus = 1, radius atau ulna = 2, femur = 3, tibia atau fibula = 4) and digit angka kedua menandakan bagian tulang mana yang fraktur (proximal=1, middle/diaphysis =2 and distal=3, ankle = 4). Huruf A, B dan C digunakan untuk menandakan tingkatan dan bentuk fraktur A= Simple , B= bertumpuk C=kompleks proximal dan distal: A=extra-articular, B=Partial-articular C=Komplit articular .

Anatomi Tulang Panjang

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

Tulang panjang terdapat pada tangan yaitu humerus, radius, ulna

Penyebab terjadinya frakturTulang bersifat relatif rapuh, meski cukup kuat untuk menahan beban. Fraktur dapat disebabkan karena : 1) kejadian traumaKejadian Fraktur paling banyak terjadi tiba-tiba dan disebabkan karena latihan yang berlebih, termasuk tertabrak, terputar, pembengkokan berlebih atau tertekan. Trauma langsung terjadi pada titik yang bertabrakan, jaringan lunak juga pasti ikut cedera. Contoh kejadian pada trauma langsung adalah kejadian tabrakan pada saat bermain bola. Trauma tidak langsung ditandai dengan tulang patah yang berjarak dengan jaringan lunak yang fraktur yang tidak dapat terhindarkan. fraktur karena trauma tidak langsung biasanya terjadi pada(1) trauma twisting/berputar yang menyebabkan fraktur spiral, (2)bending/ikatan menyebabkan fraktur tranverse, (3)bending dan kompresi yang menyebabkan fraktur separated triangular,(4) kombinasi twisting, bending dan kompresi menyebabkan terjadinya fraktur obliq (5) tekanan yang terjadi pada tendon atau ligamen yang akan menekan bagian dari tulang2) tekanan berlebih yang terus menerusRetak dapat terjadi pada tulang, sama seperti besi dan material lain yang retak bila terjadi penekanan yang berulang dan terus menerus. Kejadian ini sering terlihat pada tibia atau fibula atau metatarsal yang biasanya terjadi pada atlet, penari dan tentara. 3) kelemahan abnormal dari tulang (pathological fracture)Fraktur dapat terjadi karena tekanan normal pada tulang yang lemah biasanya pada tumor, atau pada penderita paget disease yang menyebabkan kerapuhan pada tulang.

JENIS FRAKTURKetika di dapatkan fraktur , mka kita akan membagi 2 klasifikasi yaitu fraktur terbuka dan fraktur tertutupFraktur terbuka yang sering disebut compound fractureFraktur terbuka apabila kulit diatasnya tertembus sampai ke tulang dan memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai tulang yang patah dan berisiko menimbulkan infeksi. Yang terlihat jelas adalah darah yang keluar hemoragic externalFraktur tertutup atau yang biasa disebut simple fracture Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Jika terdapat luka biasanya tidakberkaitan langsung dengan fraktur. Frakttur tertutup ini memiliki risiko yang rendah terjadinya infeksi karena perdarahan terjadi di dalam hemoragic internal yang menyebabkan kuman dari luar tidak bisa masuk .Fraktur terdiri dari berbagai gambaran tetapi pada praktiknya fraktur tebagi atasFraktur komplitFraktur komplit adalah patahnya tulang sebanyak 2 bagian atau lebih. Jika terjadi fraktur transversal biasanya setelah proses penyembuhan meninggalkan bekas, bagian yang retak biasanya meninggalkan bekas, jika terjadi fraktur obliq atau spiral, pada fraktur ini cenderung masuk dan berpindah . pada fraktur impact , bagian tulang yang patah sangat berimpitan dan tidak sejajar. Comminuted fraktur yaitu fraktur yang terjadi lebih dari 2 fragmen yang patah.Fraktur inkomplitFraktur inkomplit adalah fraktur yang terbagi dan periosteum tetap dalam kontinuitas.Fraktur memiliki berbagai jenis nama berdasrkan tipe fraktur yaitu :

Greenstick - incomplete fracture. Bagian tulang yang patah tidak terpisah semua Transverse tulang yang patah sejarar /transversal. Spiral bagian tulang yang patah mengelilingi area tulang , berputar disekitar luka Oblique tulang yang patah berbentuk miring , menyilang diagonal Compression tulang hancur, karena patahan tulang lebih lebar atau lebih datar Comminuted dimana terjadi 2 atau lebih bagian tulang yang patah

Deskripisi fraktur :Pendekatan secara sistematik yang dibutuhkan:

jenis fraktur

Transverse Spiral Oblique comminuted compression

Lokasi Anatomis

Bagian mana yang patah? Sebelah kanan atau kiri? apakah fraktur dibagian proximal, medial atau distal? apakah intra-articuar atau extra articular

perubahan tempat pada bagian fraktur

Shift Alignment Twist Length

Associated fractures- Dislocation- fraktur terbuka atau tertutup

Contoh pendeskripsian frakturFraktur obliq pada diafisis tibia kanan dengan no displasmentFraktur transversal pada radius distal dengan angulasi dorsal

Pengertian penting Shift hilangnya gasris kortek diaphysis tulang loss of alignment in the cortices of the shaft of the bone resulting onto sideways displacement Angulation hilangnya garis tengah longitudinal diaphysis tulang, bisa garis tengah berubah maju ke depan, belakang atau ke sampingmay be anterior, posterior, medial or lateral Shortening tulang terlihat memendek, dikarenakan fraktur yang lebih dari satu bagiaan atau adanya impaksi/tekanan dari fraktur di bagian lain Rotation - fraktur yang berputasr ke arah luar atau dalam fraktur, biasanya lebih cenderung ke arah dalam fraktur sepanjang garis tengah tulang Undisplaced garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser Impacted fracture fraktur yang merupakan hasil dari terjadinya tekanan pada tulanng sepanjang garis tengah karena dua tulang tidak bersatu

Berdasarkan lokasinya, fraktur dapat mengenai bagian proksimal (plateau), diaphyseal (shaft), maupun distal. Berdasarkan proses osifikasinya, tulang panjang terdiri dari bagian diafisis (corpus/shaft) yang berasal dari pusat penulangan sekunder. Epifisis ini terletak di kedua ujung tulang panjang. Bagian dari diaphysis yang terletak paling dekat dengan epifisis disebut metafisis, yaitu bagian dari korpus tulang yang melebar. Fraktur dapat terjadi di 3 bagian ini.Berpindahnya fragmen tulang dari tempatnya semula disebut displacement. Displacement ini dibagi menjadi 4, yaitu :1. Aposisi (shift)Aposisi merupakan suatu keadaan dimana fragmen tulang mengalami perubahan letak sehingga terjadi perubahan dalam kontak antara fragmen tulang proksimal dan distal. Pada pemeriksaan radiologik, aposisi dinyatakan dalam persentase kontak antara fragmen proksimal dan distal. Jadi, misalnya dari hasil pemeriksaan rontgen terlihat bahwa tidak ada kontak sama sekali antara permukaan fragmen proksimal dengan distal maka dinyatakan aposisi 0%, disebut juga aposisi komplet. Kalau kontak masih terjadi disebut aposisi parsial, misalnya aposisi 80%, berarti 80% permukaan fragmen proksimal masih kontak dengan fragmen distal.

2. AlignmentAlignment merupakan suatu kondisi miringnya fragmen tulang panjang sehingga arah aksis longitudinalnya berubah. Apabila antara aksis longitudinal fragmen proksimal dan distal membentuk sudut maka disebut angulasi. Pada pemeriksaan radiologi, angulasi ini dinyatakan dalam derajat.3. RotasiRotasi adalah berputarnya fragmen tulang pada aksis longitudinalnya, misalnya fragmen distal mengalami perputaran terhadap fragmen proksimal.4. Length (panjang)Length dapat dibagi menjadi 2, yaitu overlapping (tumpang tindihnya tulang) yang menyebabkan pemendekan (shortening) tulang serta distraksi yang menyebabkan tulang memanjang.Ada jenis fraktur yang patahnya tidak disebabkan oleh trauma, tetapi disebabkan oleh adanya proses patologis, misalnya tumor, infeksi, atau osteoporosis tulang. Ini disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang, dan disebut fraktur patologis.Ada juga fraktur, yang biasanya berbentuk fisura, yang disebabkan oleh beban lama atau trauma ringan yang terus menerus yang disebut fraktur kelelahan. Hal ini misalnya terjadi pada tungkai bawah di tibia atau tulang metatarsus pada tentara, penari, atau olahragawan yang sering berbaris atau berlari. Akan tetapi, fisura tulang lebih sering disebabkan cedera.Sehubungan dengan patofisiologi dan perjalanan penyakitnya, fraktur juga dibagi atas dasar usia pasien, yaitu fraktur pada anak-anak, fraktur pada orang dewasa, dan fraktur pada orang tua. Pola anatomis kejadian fraktur dan penanganannya pada ketiga golongan umur tersebut berbeda. Orang tua lebih sering menderita fraktur pada tulang yang osteoporotic, seperti vertebra atau kolum femur; orang dewasa lebih banyak menderita fraktur tulang panjang, sedangkan anak jarang menderita robekan ligament. Penanganan fraktur pada anak membutuhkan pertimbangan bahwa anak masih tumbuh. Selain itu, kemampuan penyembuhan anak lebih cepat dan karena itulah pemendekan serta perubahan bentuk akibat patah lebih dapat ditoleransi pada anak. Pemendekan dapat ditoleransi karena pada anak terdapat percepatan pertumbuhan tulang panjang yang patah. Perubahan bentuk dapat ditoleransi karena anak mempunyai daya penyesuaian bentuk yang lebih besar.Satu bentuk fraktur yang khusus pada anak adalah fraktur yang mengenai cakram pertumbuhan. Fraktur yang mengenai cakram epifisis ini perlu mendapat perhatian khusus karena dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan. Fraktur cakram epifisis ini dibagi menjadi lima tipe.Tipe 1Epifisis dan cakram epifisis lepas dari metafisis, tetapi periosteumnya masih utuh

Tipe 2Periosteum robek di satu sisi sehingga epifisis dan cakram epifisis lepas sama sekali dari metafisis

Tipe 3Fraktur cakram epifisis yang melalui sendi

Tipe 4Terdapat fragmen fraktur yang garis patahannya tegak lurus cakram epifisis

Tipe 5Terdapat kompresi pada sebagian cakram epifisis yang menyebabkan kematian dari sebagian cakram tersebut

Diagnosis FrakturPemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya patah tulang terdiri atas empat langkah: tanyakan (anamnesis, adakah cedera khas), lihat (inspeksi, bandingkan kiri dan kanan), raba (analisis nyeri), dan gerakan (akif dan/atau pasif).1. Riwayat pasienSering kali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa tulangnya patah karena jelasnya keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. Sebaliknya juga mungkin, fraktur tidak disadari oleh penderita dan mereka datang dengan keluhan keseleo, terutama patah yang disertai dislokasi fragmen yang minimal. Dalam persepsi penderita trauma tersebut bisa dirasa berat meskipun sebenarnya ringan, sebaliknya bisa dirasakan ringan meskipun sebenarnya berat.Diagnosis fraktur juga dimulai dengan anamnesis adanya trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma tersebut. Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. Selain riwayat trauma, biasanya didapati keluhan nyeri meskipun fraktur yang fragmen patahannya stabil, kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Banyak fraktur mempunyai cedera yang khas.Perlu ditanyakan mengenai keluhan penderita dan lokasi keluhannya. Keluhan klasik fraktur komplet adalah sakit, bengkak, deformitas, dan penurunan fungsi. Sakit akan bertambah apabila bagian yang patah digerakkan. Deformitas fraktur harus dijelaskan dengan lengkap. Kita harus mengetahui bagaimana terjadinya kecelakaan, tempat yang terkena dan kemungkinan adanya faktor presipitasi fraktur (misal, tumor tulang, dll). Untuk itu, perlu ditanyakan riwayat pasien sebelumnya, apakah pasien mengalami osteoporosis, hipertensi, mengkonsumsi kortikosteroid, dll. Perlu pula diketahui riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dikonsumsi, merokok, riwayat alergi, dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain.2. Pemeriksaan fisika. Inspeksi / lookPada pemeriksaan fisik mula-mula dilakukan inspeksi dan terlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar, pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Adanya luka kulit, laserasi atau abrasi, dan perubahan warna di bagian distal luka meningkatkan kecurigaan adanya fraktur terbuka. Pasien diinstruksikan untuk menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat.b. Palpasi / feelNyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam anamnesis, didapat juga secara objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang patah searah dengan sumbunya. Keempat sifat nyeri ini didapatkan pada lokalisasi yang tepat sama.Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi. Neurovaskularisasi yang perlu diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna kulit, pengembalian cairan kapiler (capillary refill test), sensibilitas.Palpasi harus dilakukan di sekitar lesi untuk melihat apakah ada nyeri tekan, gerakan abnormal, kontinuitas tulang, dan krepitasi. Juga untuk mengetahui status vaskuler di bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Pada tes gerakan, yang digerakkan adalah sendinya. Jika ada keluhan, mungkin sudah terjadi perluasan fraktur.c. Gerakan / movingGerakan antar fragmen harus dihindari pada pemeriksaan karena menimbulkan nyeri dan mengakibatkan cedera jaringan. Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur. Gerakan sendi terbatas karena nyeri, akibat fungsi terganggu (Loss of function).

3. Pemeriksaan penunjangPada pemeriksaan radiologis dengan pembuatan foto Rontgen dua arah 90o didapatkan gambaran garis patah. Pada patah yang fragmennya mengalami dislokasi, gambaran garis patah biasanya jelas. Dalam banyak hal, pemeriksaan radiologis tidak dimaksudkan untuk diagnostik karena pemeriksaan klinisnya sudah jelas, tetapi untuk menentukan pengelolaan yang tepat dan optimal. Sehingga pemeriksaan radiologi untuk fraktur ini dapat digunakan untuk diagnosis, konfirmasi diagnosis dan perencanaan terapi, serta untuk mengetahui prognosis trauma.Pada tulang, panjang persendian proksimal maupun yang distal harus turut difoto. Bila ada kesangsian atas adanya fraktur atau tidak, sebaiknya dibuat foto yang sama dari anggota gerak yang sehat untuk perbandingan. Bila tidak diperoleh kepastian adanya kelainan, seperti fisura, sebaiknya foto diulang setelah satu minggu, retak akan menjadi nyata karena hiperemia setempat sekitar tulang yang retak itu akan tampak sebagai dekalsifikasi.Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari :a. Memuat 2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateralb. Memuat 2 sendi di proksimal dan distal frakturc. Memuat gambaran foto 2 ekstremitas, yaitu ekstremitas yang tidak terkena cedera (pada anak)d. Dilakukan foto sebanyak 2 kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan

Penatalaksanaan FrakturPengelolaan fraktur secara umum mengikuti prinsip pengobatan kedokteran pada umumnya, yaitu yang pertama dan utama adalah jangan cederai pasien (primum non nocere). Cedera iatrogen tambahan pada pasien terjadi akibat tindakan yang salah dan/atau tindakan yang berlebihan. Yang kedua, pengobatan didasari atas diagnosis yang tepat dan prognosisnya. Ketiga, bekerja sama dengan hukum alam, dan keempat, memilih pengobatan dengan memperhatikan setiap pasien secara individu.Enam prinsip umum pengobatan fraktur

1. Jangan membuat keadaan lebih jelek2. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat3. Seleksi pengobatan dengan tujuan khususa. Menghilangkan nyerib. Memperoleh posisi yang baik dari fragmenc. Mengusahakan terjadinya penyambungan tulangd. Mengembalikan fungsi secara optimal4. Mengingat hukum-hukum penyembuhan secara alami5. Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan6. Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual

Untuk frakturnya sendiri, prinsipnya adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa penyembuhan fraktur (imobilisasi). Reposisi yang dilakukan tidak harus mencapai keadaan sepenuhnya seperti semula karena tulang mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan bentuknya kembali seperti bentuk semula (remodeling/proses swapugar). Kelayakan reposisi suatu dislokasi fragmen ditentukan oleh adanya dan besarnya dislokasi ad aksim, ad peripheriam, dan kum kontraktione, yang berupa rotasi, atau perpendekan.Secara umum, angulasi dalam bidang gerak sendi sampai kurang lebih 20-30 derajat akan dapat mengalami swapugar, sedangkan angulasi yang tidak dalam bidang gerak sendi tidak akan mengalaminya. Akan tetapi, rotasi antara 2 fragmen tidak pernah terkoreksi sendiri oleh proses swapugar. Ada tidaknya rotasi fragmen tidak dapat diketahui dari foto Rontgen, melainkan harus diketahui dari pemeriksaan klinis. Cara yang termudah untuk memeriksa rotasi ini adalah dengan membandingkan rotasi anggota yang patah dengan rotasi anggota yang sehat. Pemendekan anggota yang patah disebabkan oleh tarikan tonus otot sehingga fragmen patahan tulang berada sebelah menyebelah. Pemendekan anggota atas pada orang dewasa dan pemendekan pada anggota atas maupun bawah pada anak, umumnya tidak menimbulkan masalah.Macam-macam cara untuk penanganan fraktur :1. Proteksi tanpa reposisi dan imobilisasiDigunakan pada penanganan fraktur dengan dislokasi fragmen patahan yang minimal atau dengan dislokasi yang tidak akan menyebabkan kecacatan di kemudian hari. Contoh cara ini adalah fraktur costa, fraktur clavicula pada anak, dan fraktur vertebra dengan kompresi minimal.2. Imobilisasi dengan fiksasiDapat pula dilakukan imobilisasi luar tanpa reposisi, tetapi tetap memerlukan imobilisasi agar tidak terjadi dislokasi fragmen. Contoh cara ini adalah pengelolaan fraktur tungkai bawah tanpa dislokasi yang penting.3. Reposisi dengan cara manipulasi diikuti dengan imobilisasiIni dilakukan pada fraktur dengan dislokasi fragmen yang berarti seperti pada fraktur radius distal.4. Reposisi dengan traksiDilakukan secara terus menerus selama masa tertentu, misalnya beberapa minggu, dan kemudian diikuti dengan imobilisasi. Ini dilakukan pada fraktur yang bila direposisi secara manipulasi akan terdislokasi kembali di dalam gips. Cara ini dilakukan pada fraktur dengan otot yang kuat, misalnya fraktur femur.5. Reposisi diikuti dengan imobilisasi dengan fiksasi luarUntuk fiksasi fragmen patahan tulang, digunakan pin baja yang ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian pin baja tadi disatukan secara kokoh dengan batangan logam di luar kulit. Alat ini dinamakan fiksator ekstern.6. Reposisi secara non operatif diikuti dengan pemasangan fiksasi dalam pada tulang secara operatifMisalnya reposisi fraktur collum femur. Fragmen direposisi secara non-operatif dengan meja traksi, setelah tereposisi, dilakukan pemasangan pen ke dalam collum femur secara operatif.7. Reposisi secara operatif diikuti dengan fiksasi patahan tulang dengan pemasangan fiksasi internaIni dilakukan misalnya, pada fraktur femur, tibia, humerus, atau lengan bawah. Fiksasi interna yang dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum tulang panjang, bisa juga berupa plat dengan sekrup di permukaan tulang. Keuntungan reposisi secara operatif adalah bisa dicapai reposisi sempurna dan bila dipasang fiksasi interna yang kokoh, sesudah operasi tidak perlu lagi dipasang gips dan segera bisa dilakukan mobilisasi. Kerugiannya adalah reposisi secara operatif ini mengundang resiko infeksi tulang.8. Eksisi fragmen fraktur dan menggantinya dengan prosthesisDilakukan pada fraktur collum femur. Caput femur dibuang secara operatif dan diganti dengan prostesis. Ini dilakukan pada orang tua yang patahan pada collum femur tidak dapat menyambung kembali.Pengelolaan fraktur terbuka perlu memperhatikan bahaya terjadinya infeksi, baik infeksi umum (bakteremia) maupun infeksi terbatas pada tulang yang bersangkutan (osteomyelitis). Untuk menghindarinya perlu ditekankan disini pentingnya pencegahan infeksi sejak awal pasien masuk rumah sakit, yaitu perlu dilakukannya debridement yang adekuat sampai ke jaringan yang vital dan bersih. Diberikan pula antibiotik profilaksis selain imunisasi tetanus. Selain itu, lakukan fiksasi yang kokoh pada fragmen fraktur. Dalam hal ini, fiksasi dengan fiksator eksterna lebih baik daripada fiksasi interna.

KOMPLIKASI1. Komplikasi UmumSyok, koagulopati difus dan disfungsi pernapasan dalam waktu 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren 2. Komplikasi localKomplikasi lokal dapat muncul dini, yaitu kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, dan kronik/lanjut apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma. a. Komplikasi akut : Infeksi pada tulang, kompartemen sindrom, nerve injury, visceral injury, fraktur blister, plaster sores Infeksi pada frakturInfeksi dapat terjadi melalui 3 jalur: Fraktur terbuka yang disertai luka yang terpajan ke lingkungan luar Fraktur yang disertai hematoma, di mana bakteri dibawa oleh aliran darah Infeksi pasca operasi. Infeksi pada fraktur dapat dibagi menjadi infeksi luar (superfisial) dan infeksi dalam.Pada infeksi luar, penanganan dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik dan pembersihanserta mengelola luka dengan baik. Jika infeksi terjadi di dalam, maka drainase pus,pembersihan jaringan nekrotik dan mengelola luka merupakan penanganan yang baik.Pemberian antibiotik juga dapat dilakukan, namun tidak semua antibiotik memiliki spektrumyang tepat. Sebaiknya dilakukan analisis mikroorganisme sebelum pemberian antibiotik.

Kompartemen SindromKompartemen Sindrom adalah suatu sindrom yang terjadi karena beberapa hal, bias disebabkan oleh fraktur, di mana terjadi peningkatan tekanan intrakompartemen sehingga terjadi iskemia jaringan. Peningkatan tekanan ini disebabkan oleh terisinya cairan ke dalam kompartemen (fascia), dan tidak diikuti oleh pertambahan luas/volume kompartemen itu sendiri. Cairan tersebut dapat berupa darah atau edema yang disebabkan oleh fraktur. Dengan meningkatnya tekanan intrakompartemen (interstitial) yang melampaui tekanan perfusi kapiler (pembuluh darah), akan menyebabkan aliran darah yang seyogyanya mensuplai oksigen dan nutrisi ke jaringan menjadi tidakadekuat (kolaps). Hal ini akan memicu terjadinya iskemia jaringan, yang menyebabkan edema sehingga tekanan intrakompartemen tersebut akan semakin meningkat. Bila hal initidak diatasi, maka iskemia yang terjadi akan menimbulkan kematian jaringan dan nekrosis,yang pada akhirnya dapat mengancam nyawa.Secara umum terdapat beberapa tanda (sign) untuk sindroma kompartemen, yang disingkat menjadi 5P: Pain (nyeri), yang sering ditemukan dan terjadi di awal sindrom Parestesia, yaitu gangguan pada saraf sensorik Paralisis, yaitu gangguan motorik yang ditemukan setelah beberapa waktu Pallor, yaitu pucat pada kulit akibat berkurangnya suplai darah Pulselessness, yaitu kehilangan denyut arteriCara untuk mengatasi hal ini adalah dengan teknik fasciotomi, suatu tindakan operatifuntuk membebaskan cairan yang terperangkap di dalam kompartemen.b. Komplikasi kronik : nekrosis vaskular,delayed union, non-union, malunion, pertumbuhan terhambat (pada anak), Myositis ossificans, tendinitis, ruptur tendon, kompresi saraf, nerve entrapment, kontraktur, osteoarthritis MALUNIONMalunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.Etiologi : Fraktur tanpa pengobatan Pengobatan yang tidak adekuat Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya traumaGambaran klinis Deformitas dengan bentuk yang bervariasi Gangguan fungsi anggota gerak Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitasPemeriksaan radiologisPada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal.

Pengobatan KonservatifDilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur yangbaru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic. Operatif Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anakanak DELAYED UNIONDelayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah)

Etiologi Vaskularisasi pada ujungujung fragmen yang kurang Reduksi yang tidak adekuat Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen. Waktu imobilisasi yang tidak cukup Infeksi Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis) Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler) Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi Fiksasi interna yang tidak sempurna Delayed union yang tidak diobati Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmenGambaran klinis Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan Terdapat pembengkakan Nyeri tekan Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur Pertambahan deformitasPemeriksaan radiologi Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur Gambaran kista pada ujungujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.Pengobatan Konservatif : Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 23 bulan. Operatif :Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna danpemberian bone graft. NONUNIONDisebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 68 bulan dan tidak didapatkankonsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjaditanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis.Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung ujung fragmen tulang. HipertrofikUjungujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephants foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga biasanya hanyadiperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft Atrofik (Oligotrofik)Tidak ada tandatanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil danbulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid jugadiperlukan pemasangan bone graft.Etiologi Sama dengan delayed unionGambaran klinis Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebutpseudoarthrosis. Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada. Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.Pemeriksaan radiologi Terdapat gambaran sklerotik pada ujungujung tulang Ujungujung tulang berbentuk bulat dan halus Hilangnya ruangan meduler pada ujungujung tulang Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung(psedoarthrosis).Pengobatan Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femurDAFTAR PUSTAKA

Apley, Graham et al. 1995. Apley sistem of Orthopaedics and Fractures. Butterworth- Heinemann : London.Brinker, Mark R, Miller. 1998. Fundamental of Orthopaedic Fourth Edition. W.B. Saunders Company : UKMcRae, Ronald, Max Esser. 2002. Practical Fracture Treatment. Churchill Livingstone :UK.Anwar, Rahij Et al. 2008. Clasification and Diagnosis in orthopaedic Trauma Cambridge : UK