Skenario 6wanita 27 tahun dengan keluhan ada benjolan di leher kiri, berkelompok. benjolan ini dirasakan agak sakit terutama kalau ditekan. riwayat sakit TB paru disangkal. batuk-batuk kronik disangkal. Dari mahasiswa diharapkan :1. Mengerti jalannya KGB leher ?2. Mengerti biasanya benjolan region leher itu apa penyebabnya ?3. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan ?4. Pasien-pasien yang mempunyai resiko untuk mendapatkan Karsinoma Tiroid ?5. Pembagian karsinoma Tiroid ?6. Stadium karsinoma Tiroid ?7. DD benjolan leher ?Jawaban 1. PEMBAGIAN KELENJAR LIMFESekitar 75 buah kelenjar limfe terdapat pada setiap sisi leher, kebanyakan berada pada rangkaian jugularis interna dan spinalis assesorius. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor adalah kelenjar limfe pada rangkaian jugularis interna.Kelenjar limfe servical dibagi ke dalam gugusan superficial dan gugusan profunda. Kelenjar limfe superficial menembus lapisan pertama fascia servical masuk kedalam gugusan kelenjar limfe profunda. Meskipun kelenjar limfe nodus kelompok superficial lebih sering terlibat dengan metastasis, keistimewaan yang dimiliki kelenjar kelompok ini adalah sepanjang stadium akhir tumor, kelenjar limfe nodus kelompok ini masih signifikan terhadap terapi pembedahan. Kelenjar limfe profunda sangat penting sejak kelenjar-kelenjar kelompok ini menerima aliran limfe dari membran mukosa mulut, faring, laring, glandula saliva dan glandula thyroidea sama halnya pada kepala dan leher.Hampir semua bentuk radang dan keganasan kepala dan leher akan melibatkan kelenjar getah bening leher bila ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di leher, perhatikan ukurannya, apakah nyeri atau tidak, bagaimana konsistensinya, apakah lunak kenyal atau keras, apakah melekat pada dasar atau kulit. Menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center Classification, kelenjar getah bening leher dibagi atas 5 daerah penyebaran.

Gambar daerah penyebaran kelenjar limfe leher Keterangan :I. Kelenjar yang terletak di segitiga submentale dan submandibulaeII. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar getah bening jugularis superior, kelenjar digastrik dan kelenjar servikalis posterior.III. Kelenjar getah bening jugularis di antara bifurkatio karotis dan persilangan Musculus omohioid dengan musculus sternokleidomastoideus dan batas posterior musculus sternokleidomastoideus.IV. Grup kelenjar getah bening di daerah jugularis inferior dan supraklavikulaV. Kelenjar getah bening yang berada di segitiga posterior servikal.

Setiap sisi leher memiliki 75 kelenjar limfe Gambar Penyebaran kelenjar limfe di kepala dan leherKeterangan : Kelenjar limfe occipitalis : terletak diatas os occipitalis pada apeks trigonum cervicalis posterior. Menampung aliran limfe dari kulit kepala bagian belakang. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. Kelenjar limfe retroaurikular : terletak di atas permukaan lateral processus mastoideus. Mereka menampung limfe sebagian kulit kepala di atas auricula dan dari dinding posterior meatus acusticus externus. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. Kelenjar limfe parotid : terletak pada atau di dalam glandula parotis. Menampung limfe dari sebagian kulit kepala di atas glandula parotis, dari permukaan lateral auricula dan dinding anterior meatus acusticus externus, dan dari bagian lateral palpebra. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. Kelenjar submandibular : terletak sepanjang bagian bawah dari mandibula pada kedua sisi lateral, pada permukaan atas glandula submandibularis dibawah lamina superfisialis. Menerima aliran limfe dari struktur lantai dari mulut. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. Kelenjar submental : terletak dibawah dari mandibula dalam trigonum submentale. Menerima aliran dari lidah dan cavum oral. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe submandibularis dan cervicalis profundi. Kelenjar supraclavicular : terletak didalam cekungan diatas clavicula, lateral dari persendian sternum. Menerima aliran dari bagian dari cavum toraks dan abdomen.

2. Penyebab benjolan di leher :a. Anterior : kista : kista tiroid, submental dermoid. Solid : Goiter difusse (Tirotoksikosis, autoimun tiroiditis), Goiter nodular soliter ( folikular adenoma, malignan tumor) multinodular (tirokosikosis) goiter yang nyeri (subakut tiroiditis) b. Lateral kista (kista brachial, laryngocel, kista hyngroma solid (tumor badan carotid, lymphoma, neurofibroma)c. Salivary nyeri ( mump, parititis, parotitis sufuratif akut) tidak nyeri (tumor salivary pleomorphic adenoma, adenolimpoma, adenokarsinoma)

3. Pemeriksaan Penunjang Fungsi Kelenjar Tiroid: TSH, T3 dan T4 Sidik kelenjar tiroid FNA USG CT scan atau MRI Kadar VMA (Vanillyl Mandelic Acid), katekolamin, CEA, kalsium, dan kalsitonin.Histopatologi Jinak dapat berupa toksik, nontoksik, dan inflamasi. Ganas: Limfoma Karsinoma Differentiated Sel Folikular Papillary Ca: multisentrik, prognosis baik Follicular Ca: invasi kapsular dan vaskular Sel Parafolikular (Sel C) Medullary Ca: metastasis limfatik Sporadis: unilateral Familial: bilateral, MEN II A-B Anaplastik: Anaplastic Ca; prognosis sangat buruk

4. Faktor Resiko Kanker Tiroid : jenis kelamin & usia : untuk alasan-alasan yang tidak jelas kanker tiroid lebih sekitar 3x lipat terjadi pada wanita drpd pria. kanker tiroid dapat terjadi pada setiap orang dalam berbagai usia tetapi kebanyakan kasus ca toroid papiler & folikuler ditemukan dalam orang usia antara 20-60 tahun. makanan rendah yodium : kanker tiroid folikuler kebanyakan terjadi ditempat-tempat diseluruh dunia, dimana orang-orangnya rendah yodium. makanan yang rendah yodium juga banyak meningkatkan resiko terkena Ca Tiroid Papiler jika seseorang juga terekspor radioaktif. Radiasi : terekspos radiasi merupakan sebuah resiko yang terbukti untuk kanker tiroid. sumber-sumber radiasi antara lain : pengobatan medis tertentu dan PLTN atau senjata nuklir.mendapat pengobatan radiasi di kepala atau leher pada masa anak-anak merupakan faktor resiko untuk kanker tiroid. faktor keturunan atau genetik : beberapa kondisai yang diwariskan berhubungan dengan jenis-jenis kanker tiroid yang berbeda-beda seperti medulary tiroid cancer ( MTC) apabila pasien memiliki gejala disfagia, sesak nafas, perubahan suara. nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras, ada pembesaran kelenjar getah bening leher dan ada tanda-tanda metastasis jauh, maka akan lebih beresiko untuk menjadi keganasan. 5. Papillary Thyroid Ca Paling sering (80%Keganasan tiroid) Terjadi pd usia yg lebih muda (puncak: dekade 3-4) Wanita>> Riwayat radioterapi H&N Multisentrik (80% kedua lobus) Sekresi tiroglobulin Penyebaran KGB regional 37-65% Prognosis tergantung: Ukuran tumor Usia Stadium Histologis Metastase KGB & jauh Adanya sel anaplastik Jenis kelamin Secara Histologi: a. Struktur papilare b. Folikel c. Kalsifikasi d. Psammoma bodiese. Vakuola intranuklear (orphan Annie-eyed) Terapi: Total tiroidektomi + (neck dissection) Nodul isolated, 40 thn Wanita > 2x Histologi: Invasi kapsular & pemb darah Metastase KGB 5 YSR =70% 10 YSR= 10% Metastase jauh (+) 5 YSR= 20%

Hurthle Cell Tumor Varian follicular Ca Predominan hurthle cell (oxyphilic, Askanazy) Prognosis > buruk TSH reseptor, tiroglobulin DNA aneuploid

Medullary Thyroid Ca 5-7% keganasan tiroid Berasal dari sel C Produksi kalsitonin & CEA Kalsifikasi 5 & 10 YSR: 50-80% Familial: MEN IIA: Phechromocytoma, hiperparatiroid MEN IIB: neurofibromatosisHistologi: Sel bulat, kecil Amiloid kalsifikasi Terapi: Tiroidektomi total + Central neck dissection Radiasi Kemoterapi

Anaplastic Thyroid Ca Paling lethal Usia > 65 thn Histologi: Giant cell Spindle cell Small cell: Responsif thd radioterapi Prognosis buruk Rata2 durasi survival: 3-6 bulan Transformasi dari well-diff ca Terapi: tdk ada yg efektif Limfoma Tiroid Primer atau Sekunder Primer: NHML tipe histiositik Onset puncak: dekade ke-7 Wanita >> Hub dgn Hashimoto thyroiditis Antitiroid antibodi (+) Prognosis: Perluasan penyakit Hanya mengenai tiroid 5 YSR: 75-85% dgn radioterapi Abnormalitas kromosom (+) Sarkoma: Jarang Angiosarkoma Liposarkoma (akibat radiasi) Prognosis buruk Metastase Ca: Limfatik Ekstensi langsung struktur sekitar (laring, dll) Hematogen: ginjal, colon, payudara, melanoma

6. Klasifikasi klinis TNM edisi 6 . 2002 T : Tumor Primer Tx : tumor primer tidak dapat dinilai T0 : tidak ada tumor primer T1 : tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang & masih terbatas pada tiroid. T2 : tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm dan masih terbatas pada tiroid. T3 :L tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm, masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi extra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4 a : tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid & menginvasi : jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esophagus, nervus laringeus recurens. T4 b : tumor menginvasi vasia prevertebra, pembuluh medias tinal atau arteri karotis. T4 a : intrathyroidal anaplastyc carcinoma surgically resectable T4b : extrathyroidal anaplastyc carcinoma surgically unresectable

N : Kelenjar Getah Bening Regional Nx : kelenjar getah bening tidak dapat dinilai No : tidak didapat metastasis kelenjar getah bening N1 : terdapat metastasis ke KGB N1a : Metastasis pada KGB cervical level VI (pretrakeal & para trakeal termaksud prelaringeal & delphian) N1b : Metastasi pada KGB cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke KGB mediastinal atas / superior.

M: Metastasis Jauh Mx : metastasis jauh tidak dapat dinilai Mo : tidak terdapat metastasis jauh M1 : terdapat metastasis jauh.

Staging Tumor Tiroid Stage I: T1 N0 M0 Stage II: T2 N0 M0 Stage III: T2 N0 M0 T1, T2, T3 N1a M0 Stage IVA : T1, T2, T3 N1b M0 T4a N0, N1 M0 Stage IVB : T4b Tiap N M0 Stage IVC : Tiap T Tiap N M1

7. Karsinoma Laring, Limfoma Hodgkin, Limpoma NonHodgkin, goiter, adenoma tiroid, struma nodular, tiroiditis sub akut, tiroiditis limfositik kronik (hasimoto desease), tiroidits fibrosa, karsinoma nasofaring, TB kelenjar, lymphoma malignum, limfadenitis koli, karsinoma kelenjar saliva.