BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar belakang

Menurut American Thyroid Association, nodul tiroid mengacu pada semua

pertumbuhan abnormal pada sel-sel tiroid menjadi kumpulan massa (benjolan) di

dalam kelenjar tiroid. Walaupun sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak (non-

kanker), namun terdapat kemungkinan sebagian nodul tiroid merupakan keganasan

pada tiroid. Oleh karena itu, evaluasi nodul tiroid dilakukan untuk menemukan kasus

keganasan pada tiroid.( ATA)

Penyakit nodul tiroid umum ditemukan di masyarakat. Risiko untuk

mengalami nodul tiroid diperkirakan sebesar 5-50% bergantung pada sensitivitas

metode yang digunakan dan populasi yang diteliti. Nodul tiroid lebih sering

ditemukan pada wanita dibandingkan pria. Walaupun secara umum sering ditemukan,

namun keganasan kelenjar tiroid hanya sebesar 0.004% dari populasi setiap tahun atau

sebanyak 12.000 kasus baru pertahun. Prevalensi nodul tiroid meningkat secara linier

dengan penambahan usia, pajanan sinar radiasi pengion, dan defisiensi iodium.

Prevalensi ini dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, riwayat radiasi sinar pengion yang

pernah diterima pasien, serta riwayat keganasan tiroid pada keluarga. Anak-anak di

bawah usia 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai risiko keganasan dua kali

lipat dibandingkan usia dewasa. Kelompok usia di atas 60 tahun selain memiliki

prevalensi keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang

lebih berat. (Perkeni,2008) (Dr.alwi)

Proses terjadinya penyakit ini belum dapat diketahui dengan jelas. Terdapat

dugaan bahwa defisiensi yodium dalam diet, penyakit Hashimoto, defek genetik pada

reseptor TSH dan riwayat terapi pada kepala-leher di masa anak-anak, merupakan

faktor predisposisi terjadinya nodul tiroid.(Mayoclinic)

1

I.2. Tujuan

Referat ini ditujukan untuk menambah bahan bacaan dan telaah mengenai

definisi, faktor risiko, gejala klinik, pemeriksaan penunjang, komplikasi penyakit

nodul tiroid. Tulisan ini diharapkan dapat menjadi salah satu bata yang turut

menyusun bangunan ilmu pengetahuan kedokteran.

2

BAB II

PEMBAHASAN

II.1. Definisi Nodul Tiroid

Terminologi nodul tiroid mengacu pada setiap pertumbuhan abnormal yang

membentuk massa pada kelenjar tiroid. Nodul tiroid dapat terjadi pada setiap bagian

dari kelenjar tiroid. Sebagian nodul dapat diraba dengan mudah, sedangkan sebagian

lainnya sulit untuk diperiksa karena letak yang profunda.

II.2. Anatomi & Fisiologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, antara fascia colli medialis dan

fascia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh

darah besar, dan serabut syaraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakhea sambil

melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar

paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid (De Jong &

Syamsuhidayat, 1998).

Tiroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup

cincin trakhea II dan III. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fascia

pretrakhealis sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan

terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk

menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau

tidak (Djokomoeljanto, 2001).

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari arteri thyroidea superior (cabang dari

arteri carotis eksterna) dan arteri thyroidea inferior (cabang arteri subclavia). Setiap

folikel limfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan

sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular (Djokomoeljanto, 2001).

Nodus limfatikus tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis

yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl.

pretrakhealis dan nl. paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. brakhiosefalika dan

ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga

penyebaran keganasan (Djokomoeljanto, 2001).

3

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4). Bentuk

aktif hormon ini adalah Triiodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi

hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid.

Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon

tiroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya

menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoiodotirosin

(MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan

T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid.

Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam

kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur

ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tiroid

(thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-

binding pre-albumine, TPBA) (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4

endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3.

Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati,

ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed

T3, 3,3’,5’ triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme

pada tingkat seluler (Djokomoeljanto, 2001).

Efek metabolisme Hormon Tyroid : (Djokomoeljanto, 2001)

1. Kalorigenik

2. Termoregulasi

3. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi

dalam dosis besar bersifat katabolik

4. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal

meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot

menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat.

5. Metabolisme lipid. T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi

kolesterol dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga

pada hiperfungsi tiroid kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada

hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.

6. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan

hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia.

4

7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus

traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare,

gangguan faal hati, anemia defesiensi besi dan hipotiroidisme.

.

II.3. Patofisiologi

Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan

dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid,

sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan nodul

tiroid (Mulinda, 2005)

Defisiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan

peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan

hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini

terus menerus, akan terbentuk hipertrofi kelenjar tiroid (struma). Penyebab defisiensi

hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan

goitrogen (Mulinda, 2005).

II.4. Etiologi

Nodul tiroid sebagian besar disebabkan oleh neoplasma jinak (non-kanker),

selain itu 1% nodul tiroid disebabkan kanker tiroid. Jenis tersering dari nodul tiroid

non-kanker adalah nodul koloid dan neoplasma follikuler. Nodul yang memproduksi

hormon tiroid melebihi kebutuhan tubuh disebut autonomous nodule, hal ini akan

bermanifestasi menjadi keadaan hipertiroidisme. Sedangkan jika nodul terisi cairan

atau darah disebut sebagai kista tiroid.

Penyebab sebagian besar nodul tiroid non-kanker belum dapat diketahui.

Seorang pasien dengan sindrom hipotiroidisme biasanya disertai dengan nodul tiroid,

hal ini biasanya disebabkan oleh penyakit inflamasi Hashimoto’s disease. Defisiensi

yodium dalam diet sehari-hari dapat menyebabkan kelenjar tiroid membentuk nodul.

(ATA)

II.5. Klasifikasi Nodul Tiroid

5

Mayoritas nodul tiroid bersifat asimptomatik. Sebagian besar pasien dengan

nodul tiroid dalam keadaan eutiroid, sementara itu 1% lainnya dalam keadaan

hipertiroidisme atau tirotoksikosis. Keluhan biasanya berasal dari desakan pada leher

atau nyeri jika terjai perdarahan spontan pada nodul. Anamnesis tentang gejala

hipotiroidisme atau hipertiroidisme sangat penting untuk pasien dengan nodul tiroid,

riwayat penyakit tiroid autoimun dalam keluarga ( misalnya Hashimoto thyroiditis,

Graves’ Disease ), karsinoma tiroid dan Sindrom Gardner. Jenis-jenis nodul tiroid

tercantum dalam tabel 1.

Nodul koloid adalah tipe tersering dan jarang berisiko menjadi keganasan.

Sebagian besar adenoma folikuler bersifat jinak, sebagian lagi menunjukkan

gambaran karsinona folikuler. Tiroiditis kadang bermanifestasi dalam bentuk nodul

(gambar 1). Karsinoma tiroid biasanya teraba sebagai nodul soliter. Jenis terbanyak

dari nodul tiroid ganas adalah karsinoma papiler (gambar 2). Beberapa “red flags”

yang mengindikasikan adanya keganasan pada tiroid tercantum pada tabel 2.

Gambar 1. Tiroiditis Limfositik. Dua cluster sel folikuler jinakDengan latar belakang sel-sel limfosit. Pewarnaan Diff-Quick.

6

Gambar 2. Aspirasi Jarum Halus pada nodul tiroid menunjukkan mikrofragmen karsinoma tiroid. Pewarnaan Papanicolaou.

II.6. Gejala Klinik

Pada umumnya nodul tiroid bersifat asimtomatik (tidak ada gejala) ketika

nodul tersebut pertama kali ditemukan. Umumnya, pasien dengan nodul tiroid datang

berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil

pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala

mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer,

1996). Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya

yang keras (Tim penyusun, 1994). Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila

7

timbul perdarahan di dalam nodul (Noer, 1996).Keganasan tiroid yang infiltrasi

nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau (Tim penyusun, 1994).

Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher

sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar

getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau

penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma

tiroid pada kranium (Tim penyusun, 1994).

II.7. Pemeriksaan Fisik

Anamnesis sangatlah pentinglah untuk mengetahui patogenesis atau macam

kelainan dari nodul tiroid. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan

banyak tetangga yang sakit seperti penderita (endemik). Apakah sebelumnya

penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan

suhu tubuh (tiroiditis kronis). Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama

dengan penderita (karsinoma tiroid tipe meduler) (Tim penyusun, 1994). Pada status

lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai (Mansjoer, 2001)(APF):

1. jumlah nodul, diffusa atau terlokalisasi

2. Permukaan nodul rata atau noduler

3. konsistensi lunak atau padat

4. Mobilisasi, dapat digerakkan atau terfiksasi

5. nyeri pada penekanan : ada atau tidak

6. pembesaran gelenjar getah bening

Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan

bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit

di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi.

Walaupun palpasi adalah metode relevan dalam pemeriksaan fisik kelenjar

tiroid, namun hal ini tidak sensitif dan kurang akurat karena tergantung pada

keterampilan dan pengalaman pemeriksa. Nodul berdiameter kurang dari 1 cm

biasanya tidak teraba, kecuali jika nodul tersebut terletak pada pars anterior kelenjar

tiroid. Lesi yang lebih luas lebih mudah untuk dipalpasi kecuali nodul yang terletak

pada pars posterior kelenjar tiroid. Selain palpasi kelenjar tiroid, pemeriksaan kelenjar

limfe pada kepala-leher sebaiknya dilakukan. Indikator keganasan tiroid adalah

8

benjolan yang padat dan terfiksasi, limfadenopati pada regio cervikal, diameter nodul

lebih dari 4 cm atau suara serak. (APF)

Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk

penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.Pada palpasi harus

diperhatikan:

lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya)

ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)

konsistensi

mobilitas

infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar

apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian

yang masuk ke retrosternal)

II.8. Diagnosis

Pada tahun 1996, organisasi Thyroid Nodule Task Force of the American

Association of Clinical Endocrinologists dan American College of Endocrinology

memformulasikan pedoman penatalaksanaan untuk pasien dengan nodul tiroid.

Formulasi ini dibuat sebagai evaluasi diagnosis dan penatalaksanaan nodul tiroid.

Gambar 3 adalah algoritma diagnostik dalam penatalaksanaan nodul tiroid.

9

II.9. Pemeriksaan Penunjang

II.9.1. Evaluasi Laboratorium

Pemeriksaan TSH sebaiknya dilakukan pada pasien dengan gejala

hipotiroidisme atau tirotoksikosis (gambar 4). Jika kadar TSH dalam batas normal,

maka aspirasi nodul dapat dipertimbangkan. Jika level TSH rendah, maka diagnosis

mengarah ke hipertiroidisme. Sedangkan jika level TSH meningkat, maka dapat

ditegakkan suatu diagnosis hipotiroidisme. Kadar kalsitonin diperiksa pada pasien

dengan riwayat karsinoma tiroid dalam keluarga. Tes fungsi tiroid sebaiknya tidak

digunakan untuk membedakan nodul tiroid jinak dan ganas. T4, antibodi antitiroid

peroksidase dan pemeriksaan tiroglobulin kurang bermakna dalam menentukan

10

apakah nodul tiroid bersifat jinak atau ganas, tetapi pemeriksaan ini dapat membantu

diagnosis penyakit Graves atau tiroiditis Hashimoto.

II.9.2. Pemeriksaan sidik tiroid(Mansjoer, 2001)

Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi,

dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi

Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium

radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :

nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan

sekitarnya.

Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada

sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini

berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

11

II.9.3.Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk

kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak. Kelainan-

kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :

kista

adenoma

kemungkinan karsinoma

tiroiditis

II.9.4. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)

Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap cairan

secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul (Noer, 1996).

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi

aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya penyebaran sel-

sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil negatif palsu karena

lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang

kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

II. 9.5. Termografi

Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat

dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada

keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Hasilnya disebut panas apabila

perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9o C dan dingin apabila <>o C. Pada penelitian

Alves didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini

paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.

II.9.6. Petanda Tumor

Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum.

Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rataa-rata 323

ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

12

II.10. Penatalaksanaan

Setiap nodul tiroid yang dicurigai mengandung sel-sel kanker harus

ditatalaksana secara pembedahan oleh seorang ahli bedah yang berpengalaman.

Prosedur pembedahan kelenjar tiroid dinamakan tiroidektomi. Sebagian besar

keganasan tiroid dapat disembuhkan dan jarang mengancam kehidupan. Setiap nodul

tiroid yang tidak dihilangkan harus dievaluasi secara teliti, melalui pemeriksaan nodul

setiap 6-12 bulan atau diobati dengan preparat levotiroksin untuk menekan

pertumbuhan nodul.

13

BAB III

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

1. Feld S., Garcia M., AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and

Management of Thyroid Nodules.1996.

2.

14