1

BAB 1

PENDAHULUAN

Hemoroid yang lebih dikenal sebagai ambien atau wasir merupakan penyakit yang

sering ditemukan pada masyarakat Indonesia. Sekitar 5% dari populasi umum, 35% dari

penduduk yang berusia lebih dari 25 tahun dan 50% dari penduduk yang berusia 50 tahun

mengalami penyakit hemoroid ini. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat

menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman (Lindseth G,2006).

Hemorrhoid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus

yang berasal dari plexus hemorrhoidalis (Simadibrata M, 2006). Jaringan hemoroid

merupakan struktur anatomis normal pada kanalis anal yang berfungsi untuk membedakan

cairan, feses, dan udara, serta mencegah inkontinensia ani. Hemoroid dikatakan suatu kondisi

medis hanya jika muncul gejala (Allonso-Coello P, 2008).

Hemoroid merupakan pembengkakan submukosa pada lubang anus yang mengandung

pleksus vena, arteri kecil, dan jaringan areola yang melebar, dan ini merupakan suatu dilatasi

yang kronis dari pleksus venanya, dan ditemukan pada posisi jam 3,7,dan 11 pada lubang

anus (Riwanto Ign, 2010).

Tingginya prevalensi hemorrhoid disebabkan oleh beberapa faktor antara lain:

kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan duduk terlalu

lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola buang air besar yang salah,

hubungan seks peranal, kurangnya intake cairan, kurang olah raga dan kehamilan

(Simadibrata M, 2006).

Sebuah penelitian di Amerika Utara pada tahun 2008 menunjukkan bahwa 14,8%

orang dewasa mengalami konstipasi. Angka ini lebih tinggi daripada penyakit kronis lainnya

seperti hipertensi, obesitas, dan diabetes melitus, sementara konstipasi merupakan salah satu

faktor risiko dari kejadian hemorrhoid (Fox-Orenstein, 2008). Penatalaksanaan hemoroid

dibagi atas penatalaksanaan secara medik dan scara bedah tergantung dari derajatnya

(Simadibrata M, 2006).

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Anorektum

Saluran pencernaan berujung pada anorektum.Anorektum tersusun dari lapisan kulit

yang membungkus regio perianal, kanalis ani, dan rectum. Tepi anus, linea dentata, dan

cincin anorektal adalah tiga struktur anatomi yang menjadi pokok bahasan (Simadibrata M,

2006; Zinner MJ, 2007).

Tepi anus atau anal verge adalah batas terluar dari canalis ani dan merupakan

pertemuan antara anus dan kulit perianal. Lokasi persis dari tepi anus ini tidak jelas, tetapi

epitel kulit pada tepi anus ini sedikit sekali mengandung folikel rambut, kelenjar keringat,

dan kelenjar sebasea (Simadibrata M, 2006; Zinner MJ, 2007).

Linea dentata adalah ujung atas kanalis ani, merupakan peralihan epitel mikosa.

Struktur ini merupakan penyatuan dari embrional ectoderm dengan endoderm, dan terletak

kurang lebih 1-1,5 cm diatas ujung anus. Pada zona transisional epitel kolumnar dari rectum

beralih menjadi epitel kuboid, kemudian menyatu dengan epitel skuamosa pada linea dentata

(Simadibrata M, 2006; Zinner MJ, 2007).

Cincin anorektalatau anorectal ring terletak 1-1,5 cm diatas linea dentate, merupakan

batas atas dari kompleks spincter ani dan mudah teraba pada pemeriksaan anus. Kanalis ani

dikelilingi oleh dua lapis kelompok otot.Lapisan otot dalam, yaitu spincter interna adalah

penebalan dari otot polos sirkular yang mengelilingi rectum.Lapisan otot luar, yaitu spincter

externus adalah otot bergaris yang terbagi menjadi tiga bagian, yaitu lapisan dalam,

superficial, subkutaneus.Kanalis ani berawal dari cincin anorectal dan berakhir pada anal

verge. Panjangnya sekitar 2-3 cm (Simadibrata M, 2006; Zinner MJ, 2007).

3

Gambar 2.1 Anatomi Anorektum (Sumber: Grant’s Atlas of Anatomy 12th

Edition, 2009)

Cabang terminal dari arteri mesenterika inferior, yaitu arteri rectalis superior memberi

suplai darah ke rectum bagian atas.Arteri ini kemudian bercabang dua ke kanan dan ke kiri,

lalu bercabang – cabang lagi untuk memvaskularisasi lapisan otot rectum. Arteri rektalis

media berasal dari arteri iliaka interna ( arteri hipogastrika ) mensuplai rectum bagian bawah

dan kanalis ani bagian atas. Arteri rectalis inferior yang berasal dari arteri pudenda interna

menyilang pada fossa ischiorectal untuk mensuplai darah ke muskulus spincter anus

(Simadibrata M, 2006; Zinner MJ, 2007).Arteri-arteri dari anorektum dapat dilihat pada

gambar di bawah ini:

4

Gambar 2.2 Arteri-arteri rektum dilihat dari anterior (Sumber: Grant’s Atlas of

Anatomy 12th Edition, 2009)

Aliran darah balik melalui dua rute. Diatas linea dentate, pleksus hemoroidalis interna

mengalirkan darah menuju vena rektalis superior dan kemudian bermuara ke vena

mesenterika inferior dan system portal. Pleksus hemoroidalis eksterna terletak dibawah linea

dentate, mengalirkan darah ke vena rectalis inferior dan vena rectalis media, kemudian

mengalirkannya ke vena iliaka interna (Simadibrata M, 2006; Zinner MJ, 2007).Vena-vena

dari anorektum dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

5

Gambar 2.3 Vena-vena rektum dilihat dari anterior (Sumber: Netter FH. Atlas of Human

Anatomy 6th edition, 2014)

Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan letaknya dalam kanalis ani dan linea dentate

yang merupakan batas anatomi dan histologi. Hemoroid externa berada di sebelah distal linea

dentata, di atasnya dapat diklasifikasikan sebagai hemoroid interna (OdzeRD, 2009)

Hemoroid interna adalah pelebaran pleksus hemoroidalis internus dan diliputi oleh

mukosa. Cabang-cabang vena ini terletak pada kolum analis pada posisi jam 3, 7, dan 11 bila

dilihat pada pasien dalam posisi litotomi (Riwanto Ign, 2010).

Hemoroid externa adalah pelebaran plexus hemoroidalis eksterna yang terletak pada

pinggir anus. Hemoroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemoroid interna yang

sudah ada. Penting pada klinis terjadi ruptur cabang-cabang vena rectalis inferior, disertai

bekuan kecil darah pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan ini disebut

trombosis hemoroid externa/hematoma perianal. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal

karena ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri (Riwanto Ign, 2010).

Rektum dipersarafi oleh saraf simpatik dan parasimpatik. Otot spincter eksterna dan

levator ani dipersarafi oleh cabang rectalis inferior dari nervus pudenda interna (S2, S3, S4).

Ada 2 tipe saraf pada kanalis ani, yaitu saraf visceral yang terletak superior dari linea dentata

6

dan saraf somatic yang terletak inferior dari linea dentata. Inferior dari linea dentate serta

sensasi kutaneus terhadap rasa panas, dingin, nyeri dan perabaan dipersarafi oleh serabut

aferens nervus rectum inferior. Superior dari linea dentate serta senasi tumpul yang lemah,

dirasakan saat mukosa ditekan atau saat hemoroid interna dilegasi. Hal ini karena adanya

rangsangan pada sebut saraf parasimpatik. Oleh karena itu, hemoroid interna yang berada

superior dari linea dentate biasanya tanpa rasa sakit (Lindseth G,2006; Lowry, 2005).Sistem

inervasi dari anorektum dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Gambar 2.4 Inervasi anorektum dilihat dari anterior(Sumber: Grant’s Atlas of Anatomy 12th

Edition, 2009).

7

Proses defekasi diawali dengan adanya mass movement dari usus besar desenden

yang mendorong tinja ke dalam rektum. Mass movement timbul ± 15 menit setelah makan

dan hanya terjadi beberapa kali dalam sehari. Adanya tinja dalam rektum menyebabkan

peregangan rektum yang menimbulkan rangsangan sensoris pada dinding usus dan pelvis,

sehingga menimbulkan gelombang peristaltik pada usus besar desenden, sigmoid, dan

rektum, mendorong tinja kearah anus. Distensi rektum menimbulkan impuls pada serat-serat

sensoris asendens yang selanjutnya dibawa ke kortek yang menimbulkan kesadaran tentang

adanya distensi. Sementara itu terjadi kontraksi sementara otot lurik sfingter ani eksternus,

puborectal sling (bagian dari muskulus levator ani). Dengan demikian terjadilah reflek yang

disebut reflek inflasi.

2.2 Definisi Hemoroid

Hemoroid merupakan pembengkakan submukosa pada lubang anus yang mengandung

pleksus vena, arteri kecil, dan jaringan areola yang melebar, dan ini merupakan suatu dilatasi

yang kronis dari pleksus venanya, dan ditemukan pada posisi jam 3,7,dan 11 pada lubang

anus. Di dalam kanalis anal terdapat bantalan vaskular khusus yang membentuk massa dan

dilapisi sub mukosa tebal yang tersusun atas pembuluh darah, otot polos serta jaringan ikat

dan elastis. Bantalan ini berada di kuadran lateral kiri, anterior kanan dan posterior kanan dan

kanalis untuk membantu kontinensi anal, maka sering terjadi hemoroid pada daerah tersebut

(Riwanto Ign, 2010).

Gambar 2.5 Lokasi tersering hemoroid interna

(Sumber: World Journal of Gastroenterology 16th Edition, 2012).

8

Hemoroid juga dapat dikatakan sebagai dilatasi, pembengkakan, atau inflamasi vena

hemoroidalis yang disebabkan oleh berbagai macam pencetus. Faktor- faktor seperti

mengejan saat buang air besar dapat menghambat aliran balik darah vena hemoroidalis

(Simadibrata M, 2006), menyebabkan dilatasi vaskuler, dan kerusakan jaringan penyangga,

juga disebutkan bahwa mengejan mengakibatkan kontraksi lapisan otot dinding rectum

selama defekasi. Semua hal yang menyebabkan susahnya buang air besar juga dapat

digolongkan sebagai faktor predisposisi seperti makanan yang kurang serat yang dapat

mengakibatkan feses keras sehingga sulit dikeluarkan (Simadibrata M, 2006).

2.3 Patofisiologi Hemoroid

Penelitian terbaru menekankan pada besarnya faktor bantalan anus, yang biasanya

terletak diatas linea dentate pada kanalis ani. Bantalan ini tersusun dari tiga lapisan tebal dari

kumpulan vena submukosa yang selalu terletak pada sisi lateral kiri, postero lateral kanan dan

atero lateral kanan. Fungsi bantalan ini belum jelas, namun diketahui bahwa bantalan ini

selalu membesar terisi oleh darah selama defekasi, diduga untuk melindungi kanalis ani dari

abrasi (Riwanto Ign, 201; Lowry, 2005).

Penyebab hemoroid tidak diketahui pasti, konstipasi kronis dan mengejan saat

defekasi mungkin penting.Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder

bantalan pembuluh darah hemoroidalis.Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah

menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan

normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid

yang klasik dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan,

obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa1 (Riwanto Ign, 201; Lowry, 2005).

Drainase daerah anorektal adalah melalui vena-vena hemoroidales superior dan

inferior. Vena hemoroidales superior mengembalikan darah ke vena mesenterika inferior dan

berjalan submukosa dimulai dari daerah anorektal dan berada dalam bagian yang disebut

kolumna Morgagni, berjalan memanjang secara radier sambil mengadakan anastomosis. Bila

ini menjadi varises maka disebut hemoroid interna. Lokasi primer hemoroid interna (pasien

berada dalam posisi litotomi) terdapat pada tiga tempat yaitu anterior kanan, posterior kanan,

dan lateral kiri,mengikuti cabang-cabang vena hemoroidalis superior dan tampak sebagai

pembengkakan globular kemerahan.1 Hemoroid yang lebih kecil terjadi diantara tempat-

tempat tersebut (Mansjoer A, 2002).

Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis

eksterna ( vena hemorroidalis inferior ), terdapat di sebelah distal garis mukokutan ( linea

9

dentate ) di dalam jaringan di bawah epitel anus. Plexus hemorroidalis eksterna mengalirkan

darah dari daerah perineum dan lipatan paha ke peredaran darah sistemik melalui vena illiaka.

2.4 Faktor Resiko Hemoroid (Lindseth G,2006)

Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan

penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu:

Primer

o Keturunan, karena dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis.

o Anatomik dan fisiologi. Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan

pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya

sehingga memudahkan timbulnya timbunan darah.

o Kelemahan dari tonus sphincter ani

Sekunder

o Pekerjaan. Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat

barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

o Umur. Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot

sfingter menjadi tipis dan atonis.

o Endokrin, misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus

(sekresi hormon relaksin) yang dapat melemahkan dinding vena di bagian

anus.

o Mekanis. Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang

meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.

o Pola makan. Diet tinggi serat, seperti buah dan sayur, cukup minum air putih,

hindari makanan pedas akan menurunkan angka kejadian hemoroid.

o Pola defekasi. Kebiasaan mengejan saat defekasi, kebiasaan defekasi dengan

berlama – lama sambil membaca, sering diare, sering konstipasi akan

meningkatkan angka kejadian hemoroid.

o Kehamilan merupakan salah satiu faktor pencetus hemoroid karena terjadi

peningkatan vaskuler daerah pelvis, peningkatan tekanan intra abdominal,

sering kostipasi, dorongan pada bantalan anus saat persalinan.

o Obstruksi vena. Pembendungan dapat terjadi karena dorongan massa faces

yang keras pada vena, atau pada penderita hipertensi portal, dekompensasio

kordis, sirosis hepatis, tromosis, BPH dan tumor rectum.

10

o Peningkatan tekanan intra abdominal, seperti pada saat mengejan akan

mendorong banmtalan hemoroid menjadi prolaps dan juga dapat menjepit

vena intra muscular kanalis ani sehingga terjadi obstruksi.

2.5 Klasifikasi Hemoroid (Lindseth G,2006; Simadibrata M, 2006)

Hemoroid diklasifikasikan menjadi tiga yaitu hemoroid interna, eksterna dan

gabungan.Kedua plexus hemoroid internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar

dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali, bermula dari rectum sebelah bawah dan

anus.

2.5.1 Hemoroid Interna

Hemoroid interna adalah pelebaran dari plexus hemorroidalis interna ( terdiri dari

vena hemoroidalis superior dan media ) dimana pleksus hemorroidalis interna ini berada di

atas garis mukokutan ( linea dentate ) atau 2/3 canalis ani bagian atas dan ditutupi oleh

mukosa. Selanjutnya plexus hemorroidalis interna ini mengalirkan darah ke vena porta.

Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada

rektum sebelah bawah. Karena tidak mempunyai inervasi somatic, maka pada umunya

penyakit ini tidak disertai nyeri Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu

kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles

disebut “Three Primary Haemorrhoidal Areas”. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara

ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.

Secara klinis, hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :

Derajat I :

- Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi

- Tanpa disertai rasa nyeri

- Tidak terdapat prolaps

- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang

menonjol ke dalam lumen.

Derajat II :

- Terdapat perdarahan / tanpa perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri ( reposisi spontan )

Derajat III :

- Terdapat perdarahan / tanpa perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong

dengan jari ( reposisi manual )

11

Derajat IV :

- Terdapat perdarahan sesudah defekasi, sering disertai ulkus

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah

direposisi akan keluar lagi)

Tabel 2.1 Derajat Hemoroid Interna (Sumber: Buku Ajar Ilmu Bedah Ed 3, 2010)

Derajat Berdarah Prolaps Reposisi

I + - -

II + + Spontan

III + + Manual

IV + Tetap irreponibel

Perbedaan gambaran derajat hemoroid dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Gambar 2.5 Derajat hemoroid interna

(Sumber: www.dennysantoso.com)

2.5.2 Hemoroid eksterna

Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis

eksterna ( vena hemorroidalis inferior ), terdapat di sebelah distal garis mukokutan ( linea

dentate ) di dalam jaringan di bawah epitel anus. Plexus hemorroidalis eksterna mengalirkan

darah dari daerah perineum dan lipatan paha ke peredaran darah sistemik melalui vena illiaka.

Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada tepi anus yang sebenarnya

merupakan suatu hematom, disebut sebagai hemoroid thrombosis eksternal akut. Bentuk ini

sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung – ujung saraf pada kulit merupakan reseptor

nyeri.

12

Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai, yaitu :

Bentuk hemoroid biasa, tapi letaknya di distal mucocutaneal junction.

Bentuk benjolan hemoroid dengan thrombosis akut.

Bentuk skin tags.

Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya thrombosis yang biasanya disertai

penyulit seperti infeksi, abses perianal. Sedangkan pada penderita bentuk skin tags tidak

mempunyai keluhan, kecuali kalau ada ulcerasi dan infeksi.

2.5.3 Gabungan hemoroid interna dan eksterna

Berasal dari pelebaran plexus hemorroidalis interna dan plexus hemorroidalis

eksterna.Gabungan hemoroid interna dan eksterna ini biasanya terletak di atas dan di bawah

linea dentate.Hemoroid ini sering ditemukan saat pemeriksaan colok dubur.Perbedaan

gambaran hemoroid interna dan eksterna dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Gambar 2.6 Hemoroid interna dan eksterna(Sumber: National Digestive Diseases

Information Clearinghouse, 2008)

2.6 Manifestasi Klinis Hemoroid(Riwanto Ign, 2010; Thornton, SC, 2013)

- Perdarahan. Perdarahan umumnya merupakan keluhan tersering dan tanda pertama

dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah segar menetes

setelah pengeluaran fases ( tidak bercampur dengan fases ), dapat hanya berupa garis

pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau

mewarnai air toilet menjadi merah, tanpa disertai nyeri dan pruritus. Walaupun

berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat

asam. Perdarahan massif terjadi bila bantalan prolaps pecah dan terbendung oleh

spincter. Perdarahan dapat juga timbul diluar defekasi, yaitu pada orang tua dengan

13

bantalan anus yang hanya ditutupi oleh mukosa yang terletak diluar anus, terjadi

akibat tonus spincter yang melemah. Perdarahan ini berwarna merah segar karena

berasal dari lamina propia yang langsung berada dibawah epitel; dan baru terjadi.

Perdarahan luas dan intensif di fleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap

merupakan “darah arteri”. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat

berakibat timbulnya anemia berat.

- Benjolan ( prolaps ). Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat

menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi

pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang

lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk

kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang

mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus

dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami

prolaps menetap. Harus dapat dibedakan dengan thrombosis perianal, skin tag yang

edema, hipertrofi papilla anus dan polip rektum.

- Gejala iritasi. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai

pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan

mukus. Sekresi dari mukosa anus disertai perdarahan merupakan tanda hemoroid

interna, yang sering mengotori pakaian dalam, bahkan dapat menimbulkan maserasi

kulit. Skin tags merupakan tanda pernah terjadinya episode komplikasi thrombosis

hemoroid interna.Pruritus ani sebenarnya bukan akibat dari wasir. Rasa gatal bisa

terjadi karena sulit untuk menjaga kebersihan di daerah yang terasa nyeri. Pruritus ani

yang timbul bisa juga disebabkan karena iritasi kulit perianal oleh karena kelembaban

yang terus menerus dan rangsangan anus. (itching and pruritus)

- Nyeri. Nyeri dan rasa tidak nyaman timbul bila ada komplikasi berupa prolaps,

thrombosis, atau akibat penyakit lain yang menyertai seperti fisura ani, abses dan

keganasan. Puncak nyeri biasanya timbul setelah defekasi.

- Anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi akibat perdarahan berulang dengan

kadar hemoglobin hingga dibawah 4%. Karena itu harus dicari sumber perdarahan di

lokasi lain. Perdarahan yang tidak bias dihentikan harus segera dilakukan tindakan

bedah. Anemia yang terjadi karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa

mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak

menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya

mekanisme adaptasi.

14

2.7 Diagnosis Hemoroid

2.7.1 Anamnesis (Riwanto Ign, 2010; Thornton, SC, 2013)

- Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg

membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi (mengejan), pasien sering duduk

berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan.

- Onset dan durasi dari keluhan, termasuk karakteristik nyeri, perdarahan, adanya

penonjolan dari anus, atau perubahan pola defekasi. Perdarahan yang paling

dikeluhkan oleh pasien, dokter harus menyanyakan tentang jumlah, warna dan durasi

perdarahan dari anus. Darah yang lebih gelap atau darah yang bercampur dengan

fases harus mengarahkan kecurigaan pada penyebab perdarahan yang proximal.Pasien

dengan hemoroid eksterna yang disertai thrombosis biasanya mengeluhkan adanya

tonjolan yang sangat nyeri. Rasa ini memuncak pada 48 – 72 jam pertama dan

menurun setelah hari keempat pembentukan thrombus.

- Untuk lebih memudahkan, biasanya keluhan – keluhan ini dapat digolongkan, yaitu :

Tabel 2.2 Anamnesis pada pasien hemoroid

Jenis Hemoroid Anamnesis

Hemoroid

interna

- Perdarahan pada waktu defekasi, biasanya tanpa

disertai rasa nyeri, darah yang keluar berwarna

merah segar

- Berak kadang – kadang bercampur lendir

- Prolaps pada saat defekasi, keluar tonjolan dari

anus. Kadang – kadang bias kembali sendiri

setelah defekasi atau perlu didorong kembali

dengan pertolongan jari. Kadang – kadang prolaps

ini tidak bias dikembalikan.

- Rasa tidak enak di anus atau kadang – kadang

terasa nyeri bila ada penyulit atau adanya infeksi

yang menyebabkan oedema.

- Iritasi kronis di sekitar anus dapat menimbulkan

rasa gatal ( pruritus ani ). Hal ini disebabkan

kelembaban yang terus – menerus akibat

rangsangan mucous.

15

- Anemia sekunder, akibat perdarahan yang terjadi.

Hemoroid

eksterna

- Rasa tidak enak di anus, seperti ada yang

mengganjal ( skin tags)

- Nyeri jarang terjadi. Hanya timbul apabila

hemoroid mengalami thrombosis

- Iritasi kronis bila kulit dalam kondisi lembab.

2.7.2 Pemeriksaan Fisik (Riwanto Ign, 2010; Thornton, SC, 2013)

a. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh

penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.

b. Pada pemeriksaan lokal, penderita dalam posisi lithotomi, miring (sim’s position) atau

posisi menungging (knee chest position) ini yang terbaik.

Gambar 2.7 Posisi litotomi(Sumber: www.medivisuals.com)

Gambar 2.8 Posisi Sim’s(Sumber: www.curezone.org dan www.atitesting.com)

16

Gambar 2.9 Posisi knee-chest(Sumber: :www.atitesting.com)

Evaluasi inspeksi pada daerah anorectal berupa :

Perdarahan atau bekas perdarahan pada anus

Adanya prolpas hemoroid interna ( dengan pasien mengejan ), catat pada posisi

jam berapa

Adanya benjolan pada tepi anus ( hemoroid externa ), mungkin skin tag atau

hemoroid thrombosis

Kelainan anorectal lainnya, misalnya fisura ani, fistel ani dan lain – lain

Pemeriksaan colok dubur sulit untuk dapat meraba adanya hemoroid dan biasanya

tidak nyeri. Pemeriksaan ini penting dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan

penyakit lain terutama carcinoma rectum. Bila terdapat nyeri yang hebat dan adanya

thrombosis perianal maka colok dubur jangan dilakukan. Pada pemeriksaan rectal toucher

dilakukan penilaian adanya massa, konsistensi, mucoid discharge (lendir) atau darah, dan

tonus spincter ani.

Pada hemoroid interna biasanya tidak teraba benjolan sebab tekanan vena

didalamnya tidak cukup tinggi, kecuali bila ada penyulit seperti adanya thrombus atau

pembentukan polip. Apabila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang

ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan

Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi

trombosis.Trombus dan fibrosis pada perabaan dirasakan padat dengan dasar yang lebar.

2.7.3 Pemeriksaan Tambahan(Riwanto Ign, 2010; Thornton, SC, 2013)

a. Anoscopy atau Protoscopy :

Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan

dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas

panjang. Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna derajat I dan II,

17

dimana tidak atau belum terlihat penonjolan hemoroid. Melalui pemeriksaan ini

sekaligus dapat dilihat posisi pangkal hemoroidnya. Pada anoskopi dapat dilihat

warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan,

letaknya dan besarnya benjolan.

Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita

disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya.Hemoroid

interna terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol ke dalam lumen. Ukuran,

pembesaran dan penonjolan akan terlihat lebih nyata bila penderita sedikit

mengejan.

Gambar 2.10 Proktoskop(Sumber: www.chirurgie-cim-koblenz.de dan www.dr-

rothenhaeusler.de)

b. Rectoscopy atau Proctosigmoidoscopy:

Pemeriksaan ini perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan

disebabkan oleh proses radang dan proses keganasan ditingkat yang lebih tinggi,

misalnya karsinoma kolon, karsinoma rectum dan lain sebagainya.

c. Pemeriksaan Feces

Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

2.7 Diagnosis Banding Hemoroid

a. Karsinoma colon dan rectum. Kemungkinan dapat teraba massa pada rongga

abdomen, adanya gangguan pola defekasi, perdarahan menetes dan umumnya

berwarna merah tua, disertai lender,. Pada rectal taoucher teraba massa yang

berdungkul.(Abcaria H, 2007).

18

Gambar 2.11 Karsinoma colon(Sumber: www. meetdoctor.com )

b. Fissura ani. Merupakan perlukaan pada mukosa anus, memanjang sejajar sumbu

anus..biasanya tunggal dan terletak di garis tengah posterior. Dapat memberikan

keluhan berak bercampur darah, umumnya minimal, terasa sangat nyeri. Didapatkan

trias khas : ulkus pada anus, hipertrofi papil ( teraba benjolan ) dan sentinel tags

( biasanya pada jam 6 dan 12 )(Abcaria H, 2007).

Gambar 2.12 Fisura ani (Sumber: www.homeouniverse.com)

c. Polip rectum. Merupakan perumbuhan jaringan dari dinding rektum yang menonjol ke

dalam lumen (Elliot M, 2013). Biasanya memberikan gejala perdarahan melalui rectal

disertai lender, dan benjolan. Namun perdarahan bersifat intermiten dan pada

pemeriksaan rectal taoucher teraba massa bertangkai yang lunak dan berpangkal pada

dinding rectum. Lebih sering terjadi pada anak – anak (Lindseth G,2006).

19

Gambar 2.13 Polip rektum(Sumber: www.ahliwasir.com)

d. Perianal kondiloma akuminata. Pada rectal taoucher didapatkan bentukan seperti

bunga kubis dan dapat tumbuh meluas serta tidak mudah berdarah (Lowry, 2005).

Gambar 2.14 Perianal kondiloma akuminata(www.4shared.com)

e. Prolaps recti (procidentia). Tidak didapatkan keluhan nyeri. Bila dilakukan

pemeriksaan, tidak ada kelainan yang dapat ditunjukkan dan hanya tampak apabila

penderita mengejan pada posisi duduk seperti pada waktu defekasi. Didapatkan

permukaan mukosa dengan rugae. Didapatkan pula discharge mucous dan

inkontinensia. Bentuknya sirkumferensial (Elliot M, 2013).

Gambar 2.15 Prolaps rektum(Sumber: www.flickr.com)

2.8 Penatalaksanaan Hemoroid

Terapi hemoroid bertahap mulai dari perbaikan pola hidup hingga operasi, tergantung

dari derajat dan keparahan dari gejala. Menajemen yang ada sampai saat ini tercantum pada

tabel 2.3 di bawah ini (Lohsiriwat V, 2012):

20

2.9.1 Penatalaksanaan medis

Penatalaksanaan medis non farmakologis :

- Penatalaksanaan medis hemoroid ditujukan untuk penderita hemoroid derajat I sampai

III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau pasien menolak

operasi.

- Berupa perbaikan pola hidup perbaikan pola makan dan minum, perbaiki pola atau

cara defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang harus selalu ada

dalam setiap bentuk derajat hemoroid. Perbaikan defekasi disebut Bowel Managemet

Program (BMP) yang terdiri dari diit, cairan serat tambahan, pelicin feses, dan

perubahan perilaku perubahan air besar. Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan

menggunakan posisi jongkok (squatting) sewaktu defekasi. Mengedan dan konstipasi

akanmeningkatkan tekanan vena hemoroidalis dan akan memperparah hemoroid itu

sendiri, dengan posisi menjongkok ini tidak dibutuhkan mengedan yang lebih banyak.

Pasien diusahakan tidak banyak duduk atau tidur, banyak bergerak, dan banyak jalan.

Dengan banyak bergerak pola defekasi menjadi membaik. Pasien diharuskan banyak

makan serat antara lain buah-buahan, sayur- sayuran, cereal dan suplementasi serat

komersial bila kurang serat dalam makanannya.

Penatalaksanaan medis farmakologis :

- Bertujuan memperbaiki defekasi dengan menggunakan obat untuk melunakkan feses

sehingga tidak terlalu mengejan saat defikasi dengan demikian resiko terkena

hemoroid berkurang.

- Menggunakan obat untuk meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala pada

anus. Obat ini tersedia dalam dua bentuk yaitu dalam bentuk sopositoria untuk

hemoroid interna dan dalam bentuk salep/krim untuk hemoroid eksterna.

21

2.9.2 Terapi minimal invasive

Dilakukan jika pengobatan farmakologi dan non farmakologi tidak berhasil, tindakan

yang dapat dilakukan diantaranya adalah:

a. Skleroterapi(Riwanto Ign, 2010; Abcaria H, 2007)

Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% phenol dalam

minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang

longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan dalam 24 jam pem.buluh darah

mengalami keradangan steril yang akan menjadi fibrosis dan meninggalkan jaringan

parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang

panjang melalui anoskop.Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka

tidak ada nyeri.Kontraindikasi : hemoroid eksterna karena menimbulkan nyeri yang

hebat.

b. Ligasi gelang karet (menurut Baron) (Simadibrata M, 2006; Riwanto Ign, 2010)

Hemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi

gelang karet Barron.Tujuan : membuat prolaps menjadi nekrosis dan putus tanpa rasa

sakit karena iskemia yang terjadi dalam beberapa hari.Caranya denganbantuan

anoskopi/protoskopi, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau

dihisap kedalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari dalam ligator dan

di tempatkan secara rapat disekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Dengan

adanya nekrosis maka mukosa yang bersama karet akan lepas sendiri dan parut akan

menjadi pangkal hemoroid tersebut. Pada satau kali terapi hanya diikat satu kompleks

hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakuna dalam jarak waktu 2samapai 4

minggu.Penyulit : timbulnya nyeri karena terkenaanya garis mukokutan. Untuk

menghindari penyulit ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis

mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat

terjadi pada waktu hemorid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 sampai 10 hari.

c. Krioterapi ( bedah beku )(Riwanto Ign, 2010)

Terapi hemoroid yang menyebabkan destruksi mukosa yang disebabkan oleh

pendinginan cepat pada suhu rendah sekali diikuti dengan pencairan cepat.

Dianjurkan untuk terapi hemoroid grade I – IV. Tetapi prosedur ini tidak digunakan

lagi, oleh karena destruksi mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.

Hemoroid dibekukan dengan suhu yang rendah sekali.Jika digunakan dengan

cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum,

22

maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan

gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil

yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam

tempat praktek atau klinik.Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada

karsinoma rektum yang ireponibel.

d. Fotokoagulasi inframerah atau Infra Red Coagulation ( IRC )(Abcaria H, 2007)

Digunakan untuk hemoroid yang tidak mengalami prolaps ( grade I ).

Prosedurnya dengan pemusatan radiasi inframerah oleh sebuah fotokonduktor yang

akan menembus jaringan hemoroid dan diubah menjadi panas, sehingga menyebabkan

pembentukan ulkus kecil. Metode ini sama efektifnya dengan skleroterapi, tetapi

realtif mahal dan terdapat resiko perdarahan

2.9.3 Operatif

Hemorroidektomi(Riwanto Ign, 2010)

Prinsip: eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.

Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak

mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika

mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional

(menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser sebagai alat pemotong) dan

bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

2.10 Komplikasi Hemoroid (Lindseth G,2006; Riwanto Ign, 2010)

- Perdarahan. Perdarahan pada hemorrhoid dapat terjadi akibat laserasi plexus vena

hemorroidalis oleh fases yang keras. Bila kronis dapat menyebabkan kronis.

- Infeksi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi ( inkarserata / terjepit )

akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis Laserasi yang terjadi pada

plexus hemorroidalis tersebut dapat terinfeksi oleh kuman – kuman yang banyak

terdapat dalam kanalis analis tersebut. Infeksi yang berat dapat menyebabkan sepsis

perianal dan bisa mengakibatkan kematian.

- Trombosis. Banyak terjadi pada hemoroid eksterna. Dapat juga terjadi pada hemoroid

interna yang mengalami prolaps, yang akan menjadi irreponible sehingga tidak dapat

23

dipulihkan oleh karena kongesti yang mengakibatkan oedema dan thrombosis.

Keadaan ini yang menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.

- Emboli septic. Terjadi melalui system portal dan dapat menyebabkan abses hepar.

2.11 Prognosis Hemoroid

Dengan terapi yang tepat, dan sesuai indikasi pasien hemoroid yang simptomatik dapat

menjadi asimtomatik. Secara keseluruhan prognosa hemoroid adalah baik. Prognosis

kambuhnya penyakit hemoroid sebagian besar tergantung pada keberhasilan mengubah

kebiasaan buang air besar penderita. Memperbanyak serat dalam diet, mengurangi waktu

yang dibutuhkan untuk buang air besar, semuanya akan mengurangi lama waktu mengejan

dalam posisi jongkok. Modifikasi perilaku ini merupakan langkah paling penting dalam

mencegah kekambuhan hemoroid.

24

BAB 3

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Hemoroid adalah distensi vena di daerah anorektal. Sering terjadi namun kurang

diperhatikan kecuali kalau sudah menimbulkan nyeri dan perdarahan. Istilah hemoroid lebih

dikenal sebagai ambeien atau wasir oleh masyarakat. Akibat dari adanya hemoroid adalah

timbulnya rasa tidak nyaman. Hemoroid bukan saja mengganggu aspek kesehatan, tetapi juga

aspek kosmetik bahkan sampai aspek sosial. Hemoroid mengakibatkan komplikasi,

diantaranya adalah terjadi trombosis, peradangan, dan terjadi perdarahan. Hemoroid juga

dapat menimbulkan cemas pada penderitanya akibat ketidaktahuan tentang penyakit dan

pengobatannya.

3.2 Saran

Perlu penyuluhan yang intensif tentang penyakit, proses penyakit dan pengobatannya

pada penderita hemoroid. Menginformasikan perubahan gaya hidup dengan berolahraga,

minum air putih, konsumsi sayur dan buah-buahan, bila ada luka di dubur maka rendam

dengan kalium permanganat, menghindari sikap dan lama duduk waktu BAB.

.

25

DAFTAR PUSTAKA

Abcaria H, 2007, Shackelfords Surgery of The Alimentary Tract 6th Edition, WB Saunders,

USA.

Allonso-Coello P, Guyatt GH, Heels-Ansdell D, Johanson JF, Lopez-Yarto M, et al, 2008,

Laxative for the Treatment of Hemorrhoids, The Cochrane Collaboration, John

Wiley & Sons, Ltd, Barcelona.

Buntzen, Steen et al, 2012, Diagnosis and treatment of haemorrhoids, Danish Medical

Journal, Denmark.

Elliot M, 2013, Polyps of the Colon and Rectum, Merck Manual Handbook,

http://medicastore.com/penyakit/501/Polip_Di_Usus_Besar_&_Rektum.html,

diakses pada tanggal 30 Mei 2014.

Fekdstein, Ariel et al, 2009, Hemorrhoids, Gastroenterology Consultants of San Antonio,

Deparetemen of Pediatric Gastroenteroloy and Nutrition & Departement of Cell

biology, Cleveand.

Ganz, Robert, 2013, The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids: A Guide for

Gastroenterologist, American Society of Colon and Rectal Surgeons, Minnesota,

Jacobs, Danny, 2014, Hemorrhoids, The New England Journal of Medicine, Massachusetts.

Lindseth G, 2006, Gangguan Usus Besar In: Price S, Wilson L, eds, Patofisiologi: Konsep

Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi ke-6, EGC, Jakarta, page 456-468.

Lohsiriwat V, 2012, Hemorrhoids: From Basic Pathophysiology to Clinical Management,

World Journal of Gastroenterology 16th Edition, Baishideng.

Lowry, Stephen F, 2005, Learning Surgery The Surgery Clerkship manual, Springer, USA,

page 469-485.

Mansjoer A, et al, 2002, Kapita Selekta Kedokteran Jilid IIEdisi 3, Media Aesculapius,

Jakarta, page 321-324.

Odze RD, Goldblum JR, 2009, Surgical Pathology of GI Tract, Liver, Biliary Tract, and

Pancreas, Saunders Elsevier, Philadelphia, page 736-741.

Ohning, Gordon, 2009, Definitive Therapy for Internal Hemorrhoids-New Oppurtunities and

Options, Reviews in Gastroenterological Disorder vol. 9 no. 1 2009, Los Angeles.

Riwanto Ign, 2010, Usus halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum In: Sjamsuhidajat R, Jong

WD, eds, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-3, EGC, Jakarta, page 788-792.

26

Sarles, Harry, 2013, Approach to Hemorrhoids : A Primer for Gastroenterologists,

Gasroenterology & Endoscopy News, Texas.

Simadibrata M, 2006, Hemoroid In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S, Simadibrata

M, eds, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Interna Publishing, Jakarta, page 397-399.

Thornton, SC, 2013, Hemorrhoids, In: Geibel J, eds, Medscape,

http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview#showall, diakses pada

tanggal 30 Mei 2014.

Zinner MJ, 2007, Maingots Abdominal Operations 11th Edition, Mc Graw-Hill, USA, page

1221-1225.