refleksi kasus 2 dss

8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS

1/18

1

PENDAHULUAN

1.

Definisi

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue

haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang

disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeniadan diathesis hemoragik.

Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi

(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom

renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang

ditandai oleh renjatan/syok.1, 2

2.

Epidemiologi

WHO (world health organization) menaksir sekitar 50 100 juta infeksi

dengue akan terjadi setiap tahunnya, dan 22.000 kasus meninggal dunia.

Indonesia berada pada urutan ketiga untuk wilayah Asia Tenggara, ditemukan

sekitar 1,2 juta kasus setiap tahunnya dan sebagian besar merupakan penderita

anak. Untuk kota Palu sendiri, angka kesakitan pada tahun 2008 mencapai 269 per

100.000 penduduk, masih sangat tinggi dibanding angka standar nasional (


2/18

2

pejamu. Kapsid dan envelop akan menstimulasi pembentukan antibodi yang akan

menetralisasi virus dengan bantuan komplemen. Sedang protein virus akan

diproses menjadi peptida yang akan dipresentasikan ke Tc/CTC melalui MHC-1.

Infeksi virus ini juga dapat menginduksi perubahan peptida yang diikat MHC-1

yang mengakibatkan kematian sel terinfeksi oleh Tc atau sel NK. Ahirnya protein

envelop virus akan dipresentasikan pada membran sel terinfeksi sehingga sel

menjadi sasaran ADCC atau dihancurkan dengan bantuan komplemen.4,5

4. Penularan

Virus dengue ditularkan ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes

aegyptybetina yang merupakan vektor primer virus dengue. Oleh sebab itu, virus

dengue dianggap sebagai arbovirus(virus yang ditularkan melalui arthropoda)7

Gambar 1. Aedes aegypty

Nyamuk Aedes aegypty betina (gambar 1) akan mengandungvirus dengue

ketika menghisap darah penderita yang sedang terinfeksi virus dengue dalam fase

demam (viremik) akut. Nyamuk betina ini akan mampu menularkan virus setelah

melewati masa inkubasi virus, yaitu 45 hari (maksimum hari) melalui nyamuk

Ae. aegypty setelah gejala pertamanya termanifestasi. Seseorang dengan virus

dengue dalam darahnya dapat mentransmisikan virus ke nyamuk satu hari

sebelum fase febris dimulai dan akan menjadi infeksius hingga hari ke enam

sampai ke tujuh.3, 2


3/18

3

5.

Patofisiologi

Virus dengue yang masuk ke dalam tubuh memiliki masa inkubasi 3 14

hari (rata-rata 47 hari) sementara virus terus bereplikasi pada sel dendritik yang

merupakan target infeksi. Selain sel dendritik, sel lain yang merupakan target

infeksi yaitu sel-sel yang berada pada sistem retikuloendotelial, di antaranya

hepatosit dan sel endotelial, yang menyebabkan produksi mediator-mediator

inflamasi untuk mengatur respon imun humoral maupun selular pada infeksi

primer dan sekunder.1,2,3,4

Gambar 2. Patofisiologi DBD

Pada awalnya akan terjadi perlengketan antara antigen virus dengue dengan

Fc reseptor pada monosit. Kemudian virus akan berfusi melalui permukaan

membran plasma dan menekan RNA ke sitosol. Di dalam sel, virus akan terus

bereplikasi. Setelah itu, virus akan ber-assembledi luar sel dan menginfeksi sel-

sel lain. Hal ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan jumlah sel yang

terinfeksi secara cepat.1,2,3

Namun demikian, mediator inflamasi yang menyebabkan terjadinya SSD

belum ditemukan secara pasti. Data terakhir menunjukkan IL-2 (interleukin-2),

INF- (interferon gamma), dan TNF- (tumor necrosis factor) yang dilepaskan


4/18


5/18

5

pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu

sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES

(reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi

trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan

terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata),

ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga

terjadi penurunan faktor pembekuan.

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit,

sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi

baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor

Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan

permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi,

perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan

faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dankerusakan


6/18

6

dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang

terjadi.

6. Manifestasi Klinik

Manifestasi syok pada anak sebagai:1, 2,3

1. Kulit pucat, dingin, dan lembab, terutama pada ujung jari kaki, tangan, dan

hidung, sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan karena sirkulasi yang

insufisien yang menyebabkan peninggian aktivitas simpatikus secara refleks,

2. Anak yang semula rewel, cengeng, dan gelisah, lambat laun kesadarannya

menurun menjadi apatis, stupor, dan koma. Hal ini disebabkan oleh kegagaln

sirkulasi serebral,

3. Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi cepat dan

lemah sampai tidak dapat diraba oleh karena kolaps sirkulasi,

4. Tekanan nadi menurun menjadi 2 mmHg,

5. Tekanan sistolik pada anak menurun menjadi 80 mmHg,

6.

Oliguria sampai anuria karena menurunnya perfusi darah yang meliputi arteri

renalis.

Tabel 4. Derajat DBD menurut WHO2,3

Derajat Gejala Laboratorium

Derajat I

Demam disertai gejala tidak khas

dan satu-satunya manifestasi

perdarahan adalah uji tourniquet

positif

Leukopenia,

trombositopenia (trombosit

20%)

Derajat II

Derajat I disertai perdarahan

spontan di kulit dan/atau

perdarahan lain

Leukopenia,

trombositopenia, hematokrit

meningkat

Derajat III

Ditemukan tanda kegagalan

sirkulasi, yaitu nadi cepat dan

lemah, tekanan nadi menurun ( 20

mmHg) atau hipotensi disertai kulit

Leukopenia,


meningkat


7/18

7

dingin, lembab, dan pasien menjadi

gelisah.

Derajat IV Syok berat, nadi tidak teraba dan

tekanan darah tidak dapat terukur.

Leukopenia,


meningkat

7. Diagnosis

Patokan diagnosis DBD didasarkan pada gejala klinik dan pemeriksaan

laboratorium.1,2

a. Diagnosis Klinik

Demam berdarah dengue dikarakteristikan dengan 4 manifestasi utama

yaitu demam tinggi, fenomena perdarahan, dan paling sering hepatomegali,

dan gagal sirkulasi. Demam tinggi (> 39oC) terjadi secara mendadak dan

terus-menerus selama 2 7 hari.Manifestasi perdarahan, minimal uji

tourniquet positif dan salah satu bentuk perdarahan lain (petekie, purpura,

ekimosis, epistaksis,perdarahan gusi), hematemesis dan ataumelena.Pembesaran hati sehingga biasanya teraba pada awal fase febris

dengan ukuran yang bervariasi antara 2 4 cm di bawah costae. Syok yang

ditandai oleh nadi lemah dan cepat disertai tekanan nadi menurun (< 20

mmHg), tenanan darah menurun (tekanan sistolik 20 % dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa sebelum

sakit atau masa konvalesen. Klinis DBD sudah dapat didiagnosis bila

ditemukan dua atau tiga patokan klinis pertama disertai trombositopenia dan

hemokonsentasi.1, 2,3


8/18

8

8.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan infeksi dengue didasarkan pada beratnya manifestasi

klinik, yaitu derajat yang diderita.1,2,3,4

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok :2

Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit

secara nasal.

Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya.

Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20

ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian

koloid 10-20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.

Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun

pertimbangkan terjadinya perdarahan yang tidak tampak; berikan transfusi

darah/komponen.

Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai

membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10

ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam

sesuai kondisi klinis dan laboratorium.

Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam.

Ingatlah banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu

banyak daripada pemberian yang terlalu sedikit.


9/18

9

Gambar 4.Flow-chartpenanganan DBD derajat III


10/18

10

LAPORAN KASUS

Seorang bayi laki-laki umur 6 bulan, berat badan 7,5 kg, masuk rumah

sakit dengan keluhan panas sejak 4 hari yang lalu. Panas terus menerus. Tidak

Ada riwayat kejang, tidak batuk, tidak ada riwayat kejang. Pasien juga mengeluh

muntah tiga kali di rumah, muntahnya berupa susu . Pasien juga mengalami

Buang air besa encer warna hijau 3 kali di rumah Buang air kecil lancar.

a. Riwayat penyakit terdahulu : sebelumnya tidak pernah mengalami hal

yang sama

b. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalamai

gejala yang sama seperti

c. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : gelisah dan lemas

BB: 7,5 kg

Status Gizi: 92% (gizi baik)

d. Vital sign

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi:120x/menit Pernapasan :67x/menit

Suhu:37,60 C

Kepala

Wajah : bulat, Normocepal

Deformitas : tidak ada kelainan

Rambut : hitam

Mata : - konjungtiva : tidak anemis

- Sclera: tidak ikterik

-

Pupil : isokor Leher

Kelenjar GB : tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening

Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

JVP : normal

Massa lain : tidak terdapat massa lain


11/18

11

Dada

Inspeksi :simetris dada kiri dan kanan

Palpasi :vokal premitus normal

Perkusi :sonor

Auskultasi : bunyi napas vesikuler, tidak terdapat bunyi tambahan

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak pada ICS V linea

midclavicularis

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V midclavicularis

Perkusi : jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler

Perut

Inspeksi : simetris, gerakan perut mengikuti jalan napas

Auskultasi : paristaltik meningkat

Perkusi : tympani

Palpasi : tidak ada massa, hepar membesar 3 jari dibawah subcostae.

Anggota gerak

Atas : akral dingin, tidak ada udem

Bawah : akral dingin, tidak ada udem

e. Pemeriksaan khusus

Tidak ada pemeriksaan khusus yang dilakukan

f. Resume

Seorang bayi laki-laki umur 6 bulan, berat badan 7,5 kg, masuk

rumah sakit dengan keluhan panas sejak 4 hari yang lalu. Panas terus

menerus. Tidak Ada riwayat kejang, tidak batuk, tidak ada riwayat kejang.

Pasien juga mengeluh muntah tiga kali di rumah, muntahnya berupa susu .

Pasien juga mengalami Buang air besa encer warna hijau 3 kali di rumah

Buang air kecil lancar.


12/18

12

g.

Diagnosis kerja

Dengue Syok Sindrom

h. Pemeriksaan lab sebelum di guyur: darah lengkap

-

WBC : 7,2 103/mm3

- HGB :17,5 g/dl

- HCT :50,5 %

- PLT :35 103/mm3

i.

Penatalaksanaan

Guyur 200 cc

Nadi kecil, akral dingin

Guyur 200 cc

Nadi kecil, akral dingin

Guyur 100 cc

Nadi kuat angkat, akral hangat

14 tetes/menit


13/18

13

-

Pemeriksaan lab setelah di guyur :

- WBC : 8 103/mm3

- HGB :15,4 g/dl

-

HCT :43,8 %

- PLT :111 103/mm3

Medikamentosa

- O2 0,5-2 liter/menit

-

IVFD Asering, 14tetes/menit (makro)

- Ceftriaxone 200/12jam/IV (Skin test)

- Dexametason 1,5 mg/8jam/IV

-

Sanmol drop 3xo,7 cc (kalau perlu)

- pasang kateter

Radologi : tidak dilakukan pemeriksaan radiologi

EKG : tidak dilakukan pemeriksaan EKG

Pemeriksaan lain : tidak ada pemeriksaan lain yang

dilakukan.


14/18

14

FOLLOW UP

1.

Perawatan hari ke 2, Rabu 2 April 2014

- Subjek : panas ada, kejang 2 kali, tidak ada batuk, ada sesak, tidak

muntah, perut kembung, buang air besar 1 kali encer warna hitam dan

buang air kecil lancer (100 cc)

- Lab:

WBC : 1,8

Hb : 11,1 g/dl

Hematokrit : 26,6 %

Trombosit : 197

- Objek : Nadi 130 kali/menit, cepat dan tidak teratur , akral dingin dan

keadaan gelisah dan lemas, pernapasan 76 kali/menit, suhu 38,3 C,

hepar teraba 3 jari dibawah subcosta.

-

Asasment: dengue syok sindrom- Planning:

- O2 0,52 liter/menit

- IVFD Asering 14 tetes/menit

- Ceftriaxone 200 mg/ 12 jam/IV

- Adona 2 cc/8 jam/IV

- Sanmol drop 3xo,7 cc (kalau perlu)

- Apialys drop 1x0,6 cc

- Catatan : observasi tanda vital dan urin

2. Perawatan hari ke 3, kamis 3 Maret 2014

- Subjek : panas tidak ada, tidak ada batuk, tidak muntah, tidak sesak,

buang air besar encer warna hitam 2 kali dan warna hijau I kali dan

buang air kecil lancar (420 cc) .


15/18

15

- Lab:

WBC : 10,8

Hb : 15,8 g/dl

Hematokrit :: 38,5 %

Trombosit : 102

- Objek : Nadi 128 kali/menit, teraba kuat angkat, akral hangat dan

keadaan umum tidak gelisah, pernapasan 60 kali/menit, suhu

37,20C.

-

Asasment: dengue syok sindrom

- Planning:

- IVFD Ring As 14 tetes/menit

-

Ceftriaxone 250 mg/ 12 jam/IV

- Adona 2 cc/8 jam/IV stop

- Sanmol drops 3x0,7 cc (kalau perlu)

-

Apialys drop 1x0,6 cc

-

Anjuran : boleh minum sedikit-sedikit

Catatan : Observasi tanda vital dan urin

3. Perawatan hari ke 4, Jumat 4 Maret 2014

- Subjek : panas tidak ada, tidak ada batuk, tidak muntah, tidak sesak,

buang air besar biasa dan buang air kecil lancar.

- Objek : Nadi 128 kali/menit, teraba kuat angkat, akral hangat dan

keadaan umum tidak gelisah, pernapasan 52 kali/menit, suhu

37,20C..

- Asasment: dengue syok sindrom

- Planning:

- IVFD Ring As 14 tetes/menit

- Ceftriaxone 250 mg/ 12 jam/IV

- Sanmol drops 3x0,7 cc (kalau perlu)

-

Apialys drop 1x0,6 cc


16/18

16

-

Anjuran : boleh minum sedikit-sedikit

Catatan : Observasi tanda vital dan urin

Pasien masih di rawat di ICU karena keadaan umum

sudah mulai stabil,, sudah tidak gelisah, dan nadi kuat angkat.


17/18

17

DISKUSI

Seorang bayi laki-laki umur 6 bulan, berat badan 7,5 kg, masuk rumah

sakit dengan keluhan panas sejak 4 hari yang lalu. Panas terus menerus. Tidak

Ada riwayat kejang, tidak batuk, tidak ada riwayat kejang. Pasien juga mengeluh

muntah tiga kali di rumah, muntahnya berupa susu . Pasien juga mengalami

Buang air besa encer warna hijau 3 kali di rumah Buang air kecil lancar.

DBD adalah penyakit infeksi akut yang ditandai dengan demam tinggi

(>39oC) terjadi secara mendadak dan terus-menerus selama 2 7 hari dengan

gejala tambahan berupa nyeri kepala, nyeri otot/tulang, malaise, konstipasi.

Pada pemeriksaan fisik terlihat pasien gelisah, akral dingin, kulit lembab

dan nadi cepat. Didapatkan adanya pembesaran hepar 3 jari dibawah subcostae.

Manifestasi perdarahan yang ditemukan pada DBD minimal uji tourniquet

positif dan salah satu bentuk perdarahan lain (petekie, purpura, ekimosis,epistaksis, perdarahan gusi), hematemesis dan atau melena. Pembesaran hati

biasanya teraba dengan ukuran yang bervariasi antara 2 4 cm di bawah arcus

costae.

Sesuai dengan DBD derajat 3 ditemukan tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi

cepat dan lemah, tekanan nadi menurun ( 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin,

lembab, dan pasien menjadi gelisah.

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya hemokonsentrasi,

namun terlihat adanya peningkatan. Terjadinya penurunan kadar leukosit dan

trombosit sesuai dengan laboratorium DBD derajat 3 yaitu Leukopenia,

trombositopenia, hematokrit meningkat.


18/18

18

DAFTAR PUSTAKA

1.

Antonius H.Pudjiadi Dkk, pedoman pelayanan medis IDAI,ed 1 :2009

2.

WHO. Demam berdarah dengue. 2nded. Jakarta: EGC; 1999

3. Segianto S. Demam Berdarah Dengue. Edisi 2; 2006

4. Ilmu Kesehatan Anak vol. 2., Fakultas Kedokteran Indonesia .

5.

Nelson Ilmu Ksehatan Anak. Vol 2. Edisi 15: 2000

refleksi kasus 2 dss

Documents