refleksi kasus pediatri dss
DESCRIPTION
dss Refleksi kasus pediatri dssTRANSCRIPT
REFLEKSI KASUS
SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN DENGUE SYOK SYNDROM
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
Disusun Oleh: RIENTY RAHMAWATI
012116506
Pembimbing:dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG2015
1
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Rienty RahmawatiNIM : 012116506Fakultas : KedokteranUniversitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )Tingkat : Program Pendidikan Profesi DokterBagian : Ilmu Kesehatan AnakJudul : Seorang Anak Perempuan dengan Dengue Syok Syndrom
Demak, Oktober 2015Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak
Pembimbing
dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A
1
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama : An. A. R
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Bonangrejo, Bonang
Bangsal : Dahlia
Masuk RS : 27 September 2015
Nama Ayah : Tn. P
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SMP
Nama Ibu : Ny. T
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita di bangsal Dahlia RSUD Sunan
Kalijaga dilakukan pada 29 September 2015, dengan dilengkapi catatan
medis.
a. Keluhan Utama : Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien demam 3 hari, demam muncul mendadak, dirasakan terus
menerus sepanjang hari, tidak menggigil. Pasien dibawa ke bidan, diberi
penurun panas. Demam hanya turun jika diberi penurun panas tapi
2
kemudian demam tinggi lagi. Pasien juga mengeluh mual dan muntah,
muntah 2 kali sedikit, yang dimuntahkan yang dimakan. Badan terasa
lemas, sakit kepala dan merasa nyeri di ulu hati. Tidak ada nyeri otot.
Tidak ada ruam. Buang air kecil sedikit dan buang air besar tidak ada
keluhan. Tidak buang air besar bercampur darah atau berwarna hitam.
Muncul bintik-bintik merah di kulit. Pasien tidak pernah mimisan,
tidak pernah mengalami gusi berdarah. Pasien dan anggota keluarga
lainnya tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria. Pasien
mengaku suka jajan sembarangan di lingkungan sekitar sekolah.
Tetangga pasien ada yang sedang sakit demam berdarah.
Anak dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Sunan Kalijaga anak
terlihat lemah, seluruh ekstremitas terasa dingin, nafas cepat. Buang air
besar tidak cair atau berwarna hitam, muntah warna hitam tidak ada,
kemudian diberi oksigen masker 5 lt/menit, dipasang infus RL. RL
guyur 400 cc dua kali dan diberikan gelofusin 200 cc dalam 1 jam.
Kemudian diperiksa darah rutin dan hasilnya Hb 14,8 gr%; Ht 34 %;
Leukosit 7.170 uL; Trombosit 16.000 uL, lalu pasien dirawat di bangsal
dahlia.
Selama perawatan 2 hari di RS syok sudah teratasi, tapi anak masih
tampak lemas, demam sudah tidak ada, anak sulit makan, dan minum,
anak masih mengeluh sakit kepala.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak baru pertama kali sakit seperti ini hingga dirawat di rumah sakit.
Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian ke
daerah endemis malaria disangkal. Riwayat suka jajan sembarangan diakui
terutama dilingkungan sekitar rumah dan sekolah. Riwayat alergi obat
disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.
3
Tetangga ada yang sedang sakit demam berdarah.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu sebagai ibu rumah tangga.
Memiliki 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan
jamkesda.
Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang
f. Riwayat Imunisasi :
Ibu lupa imunisasi diberikan pada usia berapa, namun mengaku kartu
imunisasi terisi penuh.
Kesan : Anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap tanpa disertai
bukti KMS.
g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
• BBL = 3200 gram
• PB = ibu lupa
• BB sekarang = 21 kg
• TB = 130 cm
• Tersenyum spontan umur 2 bulan
• Tengkurap dan angkat kepala ibu lupa
• Duduk dengan bantuan umur 7 bulan
• Merangkak ibu lupa
• belajar berjalan umur 12 bulan
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia
h. Riwayat Makan dan Minum
ASI diberikan sejak lahir sampai 1 tahun, ASI ekslusif sampai 6
bulan.
4
Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu
ditambah roti milna.
Mulai usia 12 bulan, anak diberi nasi lunak.
Sampai sekarang : Nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan /
ayam) 3 x sehari 1 piring habis dimakan. Buah jarang diberikan
Kesan : ASI eksklusif
Kualitas baik. Kuantitas baik
i. Riwayat Perinatal :
1. Pemeliharaan Perinatal
Periksa kandungan : setiap bulan, TT 2X
Penyakit kehamilan : (-), perdarahan selama kehamilan (-)
Obat yang diminum : vitamin
Jamu-jamuan : (-)
2. Riwayat Kelahiran
Lahir di : bidan
Ditolong oleh : bidan
Lama dalam kandungan: 39 minggu
Jenis partus : spontan
BB waktu lahir : 3200 gram
PB waktu lahir : ibu lupa
Anak ke dua dari dua bersaudara.
j. Riwayat KB orang tua
Ibu dan Ayah tidak menggunakan KB.
C. PEMERIKSAAN FISIK
(Tgl. 29 September 2015 di bangsal Dahlia RSUD Sunan Kalijaga)
a. Keadaan umum : tampak lemah, sianosis (-)
b. Status umum
5
Umur : 9 tahun
BB : 21 kg
PB : 130 cm
c. Kesadaran : composmentis
d. Tanda Vital :
Nadi : 64 x/menit, isi dan tegangan kurang
RR : 24 x/menit
Temperatur : 36,7 C aksiler
e. Keadaan tubuh
Anemik : (-)
Sianotik : (-)
Ikterik : (-)
Turgor : kembali cepat
Tonus : normotoni
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : petechie (-)
Oedema : (-)
Cerebral : kejang (-)
Dyspnoe : (-) retraksi (-)
f. Kepala
kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, ikterik -/-, edem
palpebra -/-
Hidung : napas cuping (-), epistaksis (-), secret (-)
Telinga : normotia, sekret (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)
Rongga mulut : faring hiperemis (-), T1-T1
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
g. Dada
Paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
6
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi :
suara dasar : vesikuler +/+
suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS,
tidak kuat angkat, dan tidak melebar
Perkusi :
Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kanan : SIC II LPS dextra
Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : timpani
Palpasi : Nyeri tekan (+) daerah epigastrium
Hepar : pembesaran (-)
Lien : pembesaran (-)
h. Anggota gerak
Superior Inferior
Akral dingin - / - - / -
Sianosis - / - - / -
Oedem - / - - / -
Capp. Refill < 2” < 2”
Ptekie - / - - / -
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
7
a. Lab darah
Darah Rutin Nilai Normal 27/9/2015 28/9/2015 29/9/2015 Hemoglobin 12 g/dL 14,8 12,2 11,6
Leukosit 4.500 – 13.500 uL 7.170 13.380 14.900 Hematokrit 34 – 40 % 34 32,8 31,4
Trombosit 150 – 450 x 103
uL 16.000 19.000 54.000
Kesan : trombositopenia
b. Rontgen thorax
Pada hemithorax kanan tampak perselubungan homogen dengan
PEI ±37,5
Kesan :
Efusi pleura kanan dengan pei 37,5
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
8
- Febris 6 hari
DD : dengue syok sindrom
Demam tifoid
H. DIAGNOSIS KERJA
Dengue Shock Sindrome
o Diagnosis utama : Dengue Shock Sindrome
o Diagnosis komorbid : -
o Diagnosis komplikasi : -
o Diagnosis gizi : gizi baik
o Diagnosis sosial ekonomi : kurang
o Diagnosis Imunisasi : imunisasi dasar sulit dinilai
o Diagnosis Pertumbuhan : normoweight, perawakan normal, gizi baik
o Diagnosis Perkembangan : Sesuai umur
G. INITIAL PLAN
a. Assesment : Dengue Shock Sindrome
Dx : Subyektif : -
Obyektif : -
Tx :
O2 masker 5 lpm
• Infus RL 20 tpm
• Paracetamol syrup 3x2cth
• Sukralfat syrup 3x2cth
Mx : Kondisi Umum
Tanda Vital
Tanda-tanda syok (akral dingin, nadi lemah cepat, capillary refill
>2 detik)
9
Darah rutin tiap 12 jam untuk pengawasan perkembangan dan
fluktuasi jumlah trombosit, hemoglobin, dan hematokrit.
Tanda-tanda perdarahan (epistaksis, hematemesis, melena,
petechie).
Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak mengalamai demam
berdarah fase shock sehingga terapi yang dilakukan adalah
terapi oksigen, pemberian cairan, dan pengawasan. Pemberian
cairan dilakukan lewat infus dan dipantau secara ketat.
- Menjelaskan rencana program pemeriksaan bahwa anak akan diambil darahnya setiap hari untuk mengetahui perkembangan penyakit maupun perbaikan kondisi.
- Berkerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda bahaya seperti sakit perut, nyeri tekan pada perut, muntah terus-menerus, perdarahan mukosa (mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik di kulit seperti digigit nyamuk), penumpukan cairan (sesak, kelopak mata bengkak, perut membesar), lemah, kaki dan tangan dingin, buang air kecil berkurang.
- Menganjurkan agar anak banyak makan dan minum
H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
10