refleksi kasus pediatri dss

16
REFLEKSI KASUS SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN DENGUE SYOK SYNDROM Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak Disusun Oleh: RIENTY RAHMAWATI 012116506 Pembimbing: dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A 1

Upload: rie

Post on 08-Jul-2016

53 views

Category:

Documents


10 download

DESCRIPTION

dss Refleksi kasus pediatri dss

TRANSCRIPT

Page 1: Refleksi kasus pediatri dss

REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN DENGUE SYOK SYNDROM

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh: RIENTY RAHMAWATI

012116506

Pembimbing:dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG2015

1

Page 2: Refleksi kasus pediatri dss

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Rienty RahmawatiNIM : 012116506Fakultas : KedokteranUniversitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )Tingkat : Program Pendidikan Profesi DokterBagian : Ilmu Kesehatan AnakJudul : Seorang Anak Perempuan dengan Dengue Syok Syndrom

Demak, Oktober 2015Mengetahui dan Menyetujui

Pembimbing Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A

1

Page 3: Refleksi kasus pediatri dss

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : An. A. R

Umur : 9 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Bonangrejo, Bonang

Bangsal : Dahlia

Masuk RS : 27 September 2015

Nama Ayah : Tn. P

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Karyawan swasta

Pendidikan : SMP

Nama Ibu : Ny. T

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

B. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu penderita di bangsal Dahlia RSUD Sunan

Kalijaga dilakukan pada 29 September 2015, dengan dilengkapi catatan

medis.

a. Keluhan Utama : Demam

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien demam 3 hari, demam muncul mendadak, dirasakan terus

menerus sepanjang hari, tidak menggigil. Pasien dibawa ke bidan, diberi

penurun panas. Demam hanya turun jika diberi penurun panas tapi

2

Page 4: Refleksi kasus pediatri dss

kemudian demam tinggi lagi. Pasien juga mengeluh mual dan muntah,

muntah 2 kali sedikit, yang dimuntahkan yang dimakan. Badan terasa

lemas, sakit kepala dan merasa nyeri di ulu hati. Tidak ada nyeri otot.

Tidak ada ruam. Buang air kecil sedikit dan buang air besar tidak ada

keluhan. Tidak buang air besar bercampur darah atau berwarna hitam.

Muncul bintik-bintik merah di kulit. Pasien tidak pernah mimisan,

tidak pernah mengalami gusi berdarah. Pasien dan anggota keluarga

lainnya tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria. Pasien

mengaku suka jajan sembarangan di lingkungan sekitar sekolah.

Tetangga pasien ada yang sedang sakit demam berdarah.

Anak dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Sunan Kalijaga anak

terlihat lemah, seluruh ekstremitas terasa dingin, nafas cepat. Buang air

besar tidak cair atau berwarna hitam, muntah warna hitam tidak ada,

kemudian diberi oksigen masker 5 lt/menit, dipasang infus RL. RL

guyur 400 cc dua kali dan diberikan gelofusin 200 cc dalam 1 jam.

Kemudian diperiksa darah rutin dan hasilnya Hb 14,8 gr%; Ht 34 %;

Leukosit 7.170 uL; Trombosit 16.000 uL, lalu pasien dirawat di bangsal

dahlia.

Selama perawatan 2 hari di RS syok sudah teratasi, tapi anak masih

tampak lemas, demam sudah tidak ada, anak sulit makan, dan minum,

anak masih mengeluh sakit kepala.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Anak baru pertama kali sakit seperti ini hingga dirawat di rumah sakit.

Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian ke

daerah endemis malaria disangkal. Riwayat suka jajan sembarangan diakui

terutama dilingkungan sekitar rumah dan sekolah. Riwayat alergi obat

disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

3

Page 5: Refleksi kasus pediatri dss

Tetangga ada yang sedang sakit demam berdarah.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu sebagai ibu rumah tangga.

Memiliki 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan

jamkesda.

Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang

f. Riwayat Imunisasi :

Ibu lupa imunisasi diberikan pada usia berapa, namun mengaku kartu

imunisasi terisi penuh.

Kesan : Anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap tanpa disertai

bukti KMS.

g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

• BBL = 3200 gram

• PB = ibu lupa

• BB sekarang = 21 kg

• TB = 130 cm

• Tersenyum spontan umur 2 bulan

• Tengkurap dan angkat kepala ibu lupa

• Duduk dengan bantuan umur 7 bulan

• Merangkak ibu lupa

• belajar berjalan umur 12 bulan

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia

h. Riwayat Makan dan Minum

ASI diberikan sejak lahir sampai 1 tahun, ASI ekslusif sampai 6

bulan.

4

Page 6: Refleksi kasus pediatri dss

Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu

ditambah roti milna.

Mulai usia 12 bulan, anak diberi nasi lunak.

Sampai sekarang : Nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan /

ayam) 3 x sehari 1 piring habis dimakan. Buah jarang diberikan

Kesan : ASI eksklusif

Kualitas baik. Kuantitas baik

i. Riwayat Perinatal :

1. Pemeliharaan Perinatal

Periksa kandungan : setiap bulan, TT 2X

Penyakit kehamilan : (-), perdarahan selama kehamilan (-)

Obat yang diminum : vitamin

Jamu-jamuan : (-)

2. Riwayat Kelahiran

Lahir di : bidan

Ditolong oleh : bidan

Lama dalam kandungan: 39 minggu

Jenis partus : spontan

BB waktu lahir : 3200 gram

PB waktu lahir : ibu lupa

Anak ke dua dari dua bersaudara.

j. Riwayat KB orang tua

Ibu dan Ayah tidak menggunakan KB.

C. PEMERIKSAAN FISIK

(Tgl. 29 September 2015 di bangsal Dahlia RSUD Sunan Kalijaga)

a. Keadaan umum : tampak lemah, sianosis (-)

b. Status umum

5

Page 7: Refleksi kasus pediatri dss

Umur : 9 tahun

BB : 21 kg

PB : 130 cm

c. Kesadaran : composmentis

d. Tanda Vital :

Nadi : 64 x/menit, isi dan tegangan kurang

RR : 24 x/menit

Temperatur : 36,7 C aksiler

e. Keadaan tubuh

Anemik : (-)

Sianotik : (-)

Ikterik : (-)

Turgor : kembali cepat

Tonus : normotoni

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Kulit : petechie (-)

Oedema : (-)

Cerebral : kejang (-)

Dyspnoe : (-) retraksi (-)

f. Kepala

kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, ikterik -/-, edem

palpebra -/-

Hidung : napas cuping (-), epistaksis (-), secret (-)

Telinga : normotia, sekret (-)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)

Rongga mulut : faring hiperemis (-), T1-T1

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

g. Dada

Paru

Inspeksi : simetris, retraksi (-)

6

Page 8: Refleksi kasus pediatri dss

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi :

suara dasar : vesikuler +/+

suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS,

tidak kuat angkat, dan tidak melebar

Perkusi :

Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS

Batas atas : SIC II LPS sinistra

Batas kanan : SIC II LPS dextra

Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi : timpani

Palpasi : Nyeri tekan (+) daerah epigastrium

Hepar : pembesaran (-)

Lien : pembesaran (-)

h. Anggota gerak

Superior Inferior

Akral dingin - / - - / -

Sianosis - / - - / -

Oedem - / - - / -

Capp. Refill < 2” < 2”

Ptekie - / - - / -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

7

Page 9: Refleksi kasus pediatri dss

a. Lab darah

Darah Rutin Nilai Normal 27/9/2015 28/9/2015 29/9/2015 Hemoglobin 12 g/dL 14,8 12,2 11,6

Leukosit 4.500 – 13.500 uL 7.170 13.380 14.900 Hematokrit 34 – 40 % 34 32,8 31,4

Trombosit 150 – 450 x 103

uL 16.000 19.000 54.000

Kesan : trombositopenia

b. Rontgen thorax

Pada hemithorax kanan tampak perselubungan homogen dengan

PEI ±37,5

Kesan :

Efusi pleura kanan dengan pei 37,5

G. DIAGNOSIS SEMENTARA

8

Page 10: Refleksi kasus pediatri dss

- Febris 6 hari

DD : dengue syok sindrom

Demam tifoid

H. DIAGNOSIS KERJA

Dengue Shock Sindrome

o Diagnosis utama : Dengue Shock Sindrome

o Diagnosis komorbid : -

o Diagnosis komplikasi : -

o Diagnosis gizi : gizi baik

o Diagnosis sosial ekonomi : kurang

o Diagnosis Imunisasi : imunisasi dasar sulit dinilai

o Diagnosis Pertumbuhan : normoweight, perawakan normal, gizi baik

o Diagnosis Perkembangan : Sesuai umur

G. INITIAL PLAN

a. Assesment : Dengue Shock Sindrome

Dx : Subyektif : -

Obyektif : -

Tx :

O2 masker 5 lpm

• Infus RL 20 tpm

• Paracetamol syrup 3x2cth

• Sukralfat syrup 3x2cth

Mx : Kondisi Umum

Tanda Vital

Tanda-tanda syok (akral dingin, nadi lemah cepat, capillary refill

>2 detik)

9

Page 11: Refleksi kasus pediatri dss

Darah rutin tiap 12 jam untuk pengawasan perkembangan dan

fluktuasi jumlah trombosit, hemoglobin, dan hematokrit.

Tanda-tanda perdarahan (epistaksis, hematemesis, melena,

petechie).

Ex :

- Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak mengalamai demam

berdarah fase shock sehingga terapi yang dilakukan adalah

terapi oksigen, pemberian cairan, dan pengawasan. Pemberian

cairan dilakukan lewat infus dan dipantau secara ketat.

- Menjelaskan rencana program pemeriksaan bahwa anak akan diambil darahnya setiap hari untuk mengetahui perkembangan penyakit maupun perbaikan kondisi.

- Berkerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda bahaya seperti sakit perut, nyeri tekan pada perut, muntah terus-menerus, perdarahan mukosa (mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik di kulit seperti digigit nyamuk), penumpukan cairan (sesak, kelopak mata bengkak, perut membesar), lemah, kaki dan tangan dingin, buang air kecil berkurang.

- Menganjurkan agar anak banyak makan dan minum

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

10